status case choi

32
BAB I STATUS PEDIATRIK I. IDENTIFIKASI a. Nama : An. AA b. Umur : 6 tahun 6 bulan c. Jenis Kelamin: Laki-laki d. Nama Ayah: Tn. Ad e. Nama Ibu : Ny.Rn f. Bangsa : Sumatera g. Alamat : Jln. Demak Gang BersamaNo.1085 Palembang h. Dikirim oleh : RS Muhammadiah i. MRS Tanggal: 20 Februari 2015 II. ANAMNESIS ( Subjektif / S) Tanggal : 6 Maret 2015 Diberikan oleh : Ibu pasien A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan Utama : Kejang 2. Keluhan tambahan : demam, penurunan kesadaran 3. Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak ± 15 hari SMRS, anak mengalami demam, tidak terlalu tinggi, hilang timbul 1

Upload: muhammad-febriandi

Post on 09-Nov-2015

263 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

sa

TRANSCRIPT

BAB ISTATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASIa. Nama: An. AAb. Umur: 6 tahun 6 bulanc. Jenis Kelamin: Laki-lakid. Nama Ayah: Tn. Ade. Nama Ibu: Ny.Rnf. Bangsa: Sumaterag. Alamat: Jln. Demak Gang BersamaNo.1085 Palembangh. Dikirim oleh: RS Muhammadiahi. MRS Tanggal: 20 Februari 2015

II. ANAMNESIS ( Subjektif / S)Tanggal: 6 Maret 2015Diberikan oleh: Ibu pasien

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Keluhan Utama: Kejang2. Keluhan tambahan: demam, penurunan kesadaran3. Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak 15 hari SMRS, anak mengalami demam, tidak terlalu tinggi, hilang timbul disertai batuk (+), pilek (-). Sesak (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK biasa. Anak dibawa berobat ke puskesmas. Anak mendapat dua macam obat minum, keluhan berkurang. 10 hari SMRS, anak mengalami kejang. Kejang terjadi saat anak tidur setelah pulang sekolah. Saat kejang, mata anak mendelik ke atas, seluruh tubuh anak kejang. Frekuensi 1x, lama 15 menit. Demam (+), batuk (-), pilek (-). Muntah (+), frekuensi 1x, isi apa yang dimakan, banyaknya 1/4 gelas belimbing. Anak dibawa ke puskesmas, kejang berhenti setelah anak mendapat obat antikejang yang dimasukkan lewat anus. Setelah kejang, anak tampak lemas. Anak kemudian dibawa pulang. 2 jam setelah anak dibawa pulang, anak kembali mengalami kejang. Kejang terjadi berulang dengan frekuensi >8x, lamanya 5 menit, interval kejang 10 menit. Saat kejang mata anak mendelik ke atas, seluruh tubuh anak kejang. Setelah kejang, anak tampak lemas. Anak kemudian dibawa ke RS Muhammadiah. Anak dirawat inap. Di RS Muhammadiah anak didiagnosis meningitis. Selama perawatan anak mengalami kejang berulang, frekuensi >10x, lamanya 5 menit setiap kejang, interval antarkejang tidak teratur. Saat kejang mata anak mendelik dan kejang seluruh tubuh. Setelah hari kelima perawatan, anak mengalami penurunan kesadaran. Anak dirawat di ICU selama 3 hari 3 malam. Anak mendapat di infus, mendapat obat antibiotik dan obat antikejang. Anak sadar. Namun, karena kejang masih berulang dan tidak teratur, untuk mendapat pengobatan lanjutan, anak dirujuk ke RSMH.Saat di IGD anak mengalami kejang 1x, kejang umum tonik klonik, kejang berhenti setelah anak mendapat diazepam injeksi. Pada pemeriksaan di IGD, ditemukan GRM (+), anak didiagnosis meningitis dan dirawat inap di bagian anak divisi neurologi RSMH.

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT1. Riwayat Kehamilan dan KelahiranMasa Kehamilan : 9 bulan 10 hariPartus: NormalTempat: Rumah bidanDitolong oleh : BidanTanggal: 17 Agustus 2008BB: 2500 grPB: ibu lupaLingkar kepala: ibu lupa2. Riwayat Makanan:ASI: 0-1,5 tahunTempe: -Susu botol: 6 bulanTahu: -Bubur Nasi: 6 bulanSayuran: -Nasi Tim/lembek: 7 bulanBuah: -Nasi Biasa: 12 bulanLain-lain: -Daging: -Kesan: -Kualitas: cukup

3. RIWAYAT IMUNISASI IMUNISASI DASARULANGAN

UmurUmurUmurUmur

BCG+

DPT 1+DPT 2+DPT 3+

HEPATITIS B 1+HEPATITIS B 2+HEPATITIS B 3+

Hib 1Hib 2Hib 3

POLIO 1+POLIO 2+POLIO 3+

CAMPAK+POLIO 4+

KESAN : imunisasi dasar cukup

4. RIWAYAT KELUARGAPerkawinan: -Umur: -Pendidikan: -Penyakit yang pernah diderita: -

5. RIWAYAT PERKEMBANGANGigi Pertama: 5 bulanBerdiri: 10 bulanBerbalik: 3 bulanBerjalan: 11 bulanTengkurap: 4 bulanBerbicara: 9 bulanMerangkak: 5 bulanKesan: BaikDuduk: 8 bulan 6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTALIsap Jempol: -Ngompol: -Sering Mimpi: -Aktivitas: -Membangkang: -Ketakutan: -Kesan: -

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Riwayat kejang sebelumnya disangkal Riwayat trauma kepala disangkal Riwayat kejang dalam keluarga disangkal Riwayat epilepsi dalam keluarga disangkal Riwayat kontak dengan penderita Tb disangkal

11

III.PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)A. PEMERIKSAAN FISIK UMUMKeadaan Umum: tampak sakit ringanKesadaran: compos mentisBB: 16,5 Kg PB atau TB: 110 CmStatus gizi : BB/U : 16,5/22x100% = 75% (mild wasting) TB (PB)/U : 110/118x100% = 93.22% (mild stunting) BB/TB (PB): 16.5/18x 100% = 91,67% (normal)Lingkar kepala: 48 Cm ( Persentil -2 SD) NormocephaliEdema ( - / - ), sianosis ( - / - ), dispnue ( - / - ), anemia ( - / - ), ikterus ( - / - ), dismorfik ( - / - )Suhu: 37,0 OC Respirasi: 24 x/menit, Tipe Pernapasan : abdominotorakal Tekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 92x/ menit, Isi/kualitas : cukupRegularitas : regulerKulit: sawo matang

B. PEMERIKSAAN KHUSUSKEPALA : MATA : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+)

MULUT: Mulut dan bibir kering (-), sianosis (-) HIDUNG: Sekret (-), nafas cupong hidung (-) TELINGA: Sekret (-) GIGI: Lengkap LIDAH : antrofi papil (-) FARING/TONSIL: T1 / T1, hiperemis (-)

LEHERINSPEKSI: Normal, struma (-)PALPASI: JVP tidak meningkat, pembesaran KGB leher (-)

THORAX INSPEKSI : Simetris statis dan dinamis, bentuk dada normalPALPASI: Normal A. PARU PERKUSI : sonor di kedua lapang paruAUSKULTASI Vesikuler: normal Ronkhi : -Wheezing: -

B. JANTUNGPERKUSI: batas atas ICS II, kanan LS dextra, kiri ICS IV LMC sinistra

AUSKULTASI: Bunyi jantung IMitral: normalTrikuspid: normal

Bunyi jantung IIPulmonal: normalAorta: normalBising jantung: -

ABDOMENINSPEKSI: datarPALPASI : lemas. Nyeri tekan (-)PERKUSI: tympani, shifting dullness (-)AUSKULTASI: BU (+) normal

HEPAR: tidak terabaLIEN : tidak terabaGINJAL : tidak teraba, nyeri ketik CVA (-)EKSTREMITAS INSPEKSIBentuk: Normal Deformitas: -Edema: -Trofi: -Pergerakan: LuasTremor: -Chorea: -Akral : NormalLain-lain: -

INGUINALKelenjar Getah Bening: tidak ada pembesaranLain-lain : -

GENITALIALAKI-LAKI :Phimosis : -Testis : NormalScrotum: Normal

PEREMPUAN Labia mayora: -Labia minora: -Vagina: -

STATUS PUBERTAS: Tanner 1

STATUS NEUROLOGISLenganTungkai KanankiriKananKiriFungsi motorikGerakan luas luas luas luasKekuatan 5 5 5 5TonusEutoni EutoniEuoniEutoniKlonusReflex fisiologisNormal Normal Normal NormalReflex patologis Negatif Negatif Negatif NegatifGejala rangsang meningeal NegatifFungsi sensorik NormalNervi craniales NormalReflex primitif Negatif V. RESUMESeorang anak berusia 6 tahun 6, sejak 15 hari SMRS, anak mengalami demam, tidak terlalu tinggi, hilang timbul disertai batuk (+), anak dibawa berobat ke puskesmas, mendapat dua macam obat minum, keluhan berkurang. 10 hari SMRS, anak mengalami kejang. Kejang terjadi saat anak tidur setelah pulang sekolah. Saat kejang, mata anak mendelik ke atas, seluruh tubuh anak kejang. Frekuensi 1x, lama 15 menit. Demam (+), muntah (+), frekuensi 1x, isi apa yang dimakan, banyaknya 1/4 gelas belimbing. Anak dibawa ke puskesmas, kejang berhenti setelah anak mendapat obat antikejang yang dimasukkan lewat anus. Setelah kejang, anak tampak lemas. Anak kemudian dibawa pulang. 2 jam setelah anak dibawa pulang, anak kembali mengalami kejang. Kejang terjadi berulang dengan frekuensi >8x, lamanya 5 menit, interval kejang 10 menit. Saat kejang mata anak mendelik ke atas, seluruh tubuh anak kejang. Setelah kejang, anak tampak lemas. Anak kemudian dibawa ke RS Muhammadiah. Anak dirawat inap. Di RS Muhammadiah anak didiagnosis meningitis. Selama perawatan anak mengalami kejang berulang, frekuensi >10x, lamanya 5 menit setiap kejang, interval antarkejang tidak teratur. Saat kejang mata anak mendelik dan kejang seluruh tubuh. Setelah hari kelima perawatan, anak mengalami penurunan kesadaran. Anak dirawat di ICU selama 3 hari 3 malam. Anak mendapat di infus, mendapat obat antibiotik dan obat antikejang. Anak sadar. Namun, karena kejang masih berulang dan tidak teratur, untuk mendapat pengobatan lanjutan, anak dirujuk ke RSMH.Saat di IGD anak mengalami kejang 1x, kejang umum tonik klonik, kejang berhenti setelah anak mendapat diazepam injeksi. Pada pemeriksaan di IGD, ditemukan GRM (+), anak didiagnosis meningitis dan dirawat inap di bagian anak divisi neurologi RSMH. Riwayat kejang sebelumnya disangkal Riwayat trauma kepala disangkal Riwayat kejang dalam keluarga disangkal Riwayat epilepsi dalam keluarga disangkal Riwayat kontak dengan penderita Tb disangkalPemeriksaan Fisik

KU: tampak sakitSensorium: compos mentisNadi: 92x/menitRR: 24x/menitTemperatur: 37,0oCTD: 100/60 mmHgBB: 16,5 kgTB: 110 cm

Status GiziBB/U : 16,5/22x100% = 75% (mild wasting) TB (PB)/U : 110/118x100% = 93.22% (mild stunting) BB/TB (PB) : 16.5/18x 100% = 91,67% (normal)

Pemeriksaan KhususKepala : Nafas cuping hidung (-), sianosis (-),konjungtiva anemis (-)Thorax : Simetris, retraksi (-) Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normalEkstremitas : Akral dingin (-), edema (-), capillary refill time < 2 detik

VI. DAFTAR MASALAH1. Kejang2. Demam3. Penurunan kesadaran

VII. DIAGNOSIS BANDINGKejang dengan demam e.c. meningitis viralKejang dengan demam e.c. meningitis tuberkulosaKejang dnegan demam e.c. ensefalitis

VIII. DIAGNOSIS KERJAKejang dengan demam e.c. meniningitis bakterialis

IX. TATALAKSANA (Planning / P)a. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan BSS Pemeriksaan elektrolit Pemeriksaan lumbal pungsi Kultur gram

b. TERAPI (SUPORTIF SIMPTOMATIS-CAUSATIF) NON FARMAKOLOGIS Tirah baring Pemberian 02 nasal 2L/menit

FARMAKOLOGIS IVFD d5 NS gtt 13 makro Ampicilin 3x1 gr (IV) Ceftriaxon 3x1gr (IV) Deksametason 3x2 mg Paracetamol tablet jika demam >38,50C Pemberian obat antikejang

c. DIET Diet bubur biasa 3x1 piring

d. MONITORING Tanda vital Darah rutin Elektrolit Balance cairan Observasi kejang

X. PROGNOSISa. Qua ad vitam : dubia ad bonamb.Qua ad functionam : dubia ad

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. DEFENISIMeningitis adalah peradangan selaput otak yang ditandai dengan peningkatan jumlah sel polimorfonuklear dalam cairan cerebrospinal dan terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam cairan cerebrospinal.Meningitis bakteri atau purulenta adalah radang selaput otak yang menimbulkan proses eksudasi berupa pus yang disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Meningitis bakteri merupakan salah satu penyakit infeksi yang menyerang susunan saraf pusat, mempunyai risiko tinggi dalam menimbulkan kematian dan kecacatan. Diagnosis yang cepat dan tepat merupakan tujuan dari penanganan meningitis bakteri.

2.2. ANATOMI

Gambar 1. Lapisan selaput meningenOtak dan sumsum otak belakang diselimuti meningen yang melindungi struktur saraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal.Meningen terdiri dari tiga lapis, yaitu :a. PiamaterYang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini.b. ArachnoidMerupakan selaput halus yang memisahkan piameter dan duramater.c. DuramaterMerupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.

2.3. ETIOLOGIa. Neonatus : Escherichia coli, Streptokokus, Listeriab. Anak: Haemophilus influenza, Neisseria meningitides (meningokokus), Pneumokokusc. Dewasa: Neisseria meningitides, Pneumokokus, Streptococcus,Staphylococcus

2.4. PATOGENESISAgen penyebabInvasi ke susunan saraf pusat melalui aliran darahBermigrasi ke lapisan subarachnoidRespon inflamasi di piamater, arachnoid, cairan cerebrospinal, dan ventrikulerEksudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinalKerusakan neurologis

Gambar 2. Patogenesis meningitis bakteri

Kuman-kuman dapat masuk ke dalam susunan saraf pusat secara hematogen atau langsung menyebar dari kelainan di nasofaring, paru-paru, dan jantung. Selain itu perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan di dekat selaput otak seperti abses otak, otitis media, mastoiditis dan trombosis sinus kavernosus

2.5. MANIFESTASI KLINISPada neonatus gambaran klinik berbeda dengan anak yang lebih besar dan dewasa. Umumnya meningitis purulenta terjadi secara akut dengan panas tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, konstipasi, diare. Biasanya disertai septikemia dan pneumonits. Tanda-tanda iritasi meningeal seperti kaku kuduk, tanda Kernig, Laseque, Brudzinski dan Fontanella menonjol untuk sementara waktu belum timbul.Pada anak yang lebih besar dan orang dewasa, permulaan penyakit juga terjadi secara akut dengan panas, nyeri kepal yang hebat sekali, malaise umum, kelemahan, nyeri otot dan nyeri punggung. Biasanya dimulai dengan gangguan saluran nafas atas. Selanjutnya terjadi kaku kuduk, opistotonus, dapat terjadi renjatan, hipotensi dan takikardi karena septikemia. Gangguan kesadaran berupa letargi sampai koma yang dalam.

2.6. DIAGNOSISAnamnesis dan Pemeriksaan Fisik Demam Nyeri kepala yang hebat sekali, malaise umum Muntah, photophobia Kejang, defisit fokal neurologik (hemiparesis, paresis saraf cranial) Iritabilitas Gangguan kesadaran Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda Kernig, Laseque, Brudzinski

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan darahDilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit. Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit dan LED.1. Lumbal pungsi / pemeriksaan cairan otak Diagnosa pasti ditegakkan melalui pemeriksaan lumbal pungsi dan terdapatnya organisme atau antigennya dalam cairan cerebrospinal. Pada pemeriksaan cairan cerebrospinal didapatkan :1. Warna opalesen atau keruh dapat terjadi pada hari pertama atau kedua2. Jumlah sel meningkat lebih dari 100 sel/ml3. Jenis sel terutama PMN4. Kadar gula darah turun antar 0-20 mg/ml5. Kadar protein meningkat, tergantung lama sakit6. Pada sediaan gram bakteri (+) hampir pada 80% kasus bila belum mendapat pengobatan sebelumnya.7. Kadar asam laktat dan pH meningkat8. Pada sediaan dengan methylene blue (+)

BakteriTuberkulosaVirusEnsefalitis

Tekanan >180 mm H2OBila didiamkan terbentuk pelikula Mikroskopis : kuman TBC Pemeriksaan mikroskopik Biakan cairan otak Pemeriksaan serologik serum dan cairan otak Kultur bakteri negative

Warna Keruh sampai purulen Jernih atau xantokrom Jernih Jernih

Sel Leukosit meningkat 95 % PMN Meningkat, 75 mg% meningkat Normal / sedikit meningkat Sedikit meningkat

Klorida Menurun, 8x, lamanya 5 menit, interval kejang 10 menit. Saat kejang mata anak mendelik ke atas, seluruh tubuh anak kejang. Setelah kejang, anak tampak lemas. Anak kemudian dibawa ke RS Muhammadiah. Anak dirawat inap. Di RS Muhammadiah anak didiagnosis meningitis. Selama perawatan anak mengalami kejang berulang, frekuensi >10x, lamanya 5 menit setiap kejang, interval antarkejang tidak teratur. Saat kejang mata anak mendelik dan kejang seluruh tubuh. Setelah hari kelima perawatan, anak mengalami penurunan kesadaran. Anak dirawat di ICU selama 3 hari 3 malam. Anak mendapat di infus, mendapat obat antibiotik dan obat antikejang. Anak sadar. Namun, karena kejang masih berulang dan tidak teratur, untuk mendapat pengobatan lanjutan, anak dirujuk ke RSMH.Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda infeksi intrakranial seperti gangguan kesadaran, gangguan neurologis berupa GRM (+). Hasil ini dapat memperkuat kemungkinan terjadinya infeksi intrakranial berupa meningitis dan dapat menyingkirkan kemungkinan kejang demam kompleks. Pada pemeriksaan fisik juga terdapat demam, sehingga kemungkinan penyakit seperti epilepsi dapat disingkirkan.

Penatalaksanaan pasien adalah dengan memberikan antibiotik spektrum luas sambil menunggu hasil pemeriksaan Lumbal Punksi. Antibiotika yang digunakan adalah ampicilin dan ceftriakson. Untuk mengatasi edema otak, diberikan deksametason 3x2 mg selama 4-5 hari. Prognosis pada meningitis bakterialis ditentukan dari beberapa faktor yaitu umur pasien, jenis mikroorganisme, berat ringannya infeksi, lamanya sakit sebelum mendapat pengobatan dan kepekaan bakteri terhadap antibiotik yang diberikan. Dengan deteksi bakteri penyebab yang baik maka pengobatan antibiotik yang adekuat dan pengobatan suportif yang baik dapat diberikan sehingga dapat menurunkan angka kematian dan kecacatan akibat meningitis bakterialis. Maka prognosis pada pasien ini quo ad vitam dubia ad bonam dan quo ad fungsionam dubia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kim, Kwang Sik. Pathogenesis Of Bacterial Meningitis: From Bacteraemia To Neuronal Injury.Neuroscience.2003;5(4):376-3852. Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Infeksi Susunan Saraf. Dalam : Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta 2003 : 303-3203. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Infeksi. Dalam : Buku Ajar Neurologi Klinis, edisi pertama. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta 2000 : 161-68, 181-1874. Price S.A & Willson L.M. Alih bahasa Anugerah P. Infeksi Pada Sistem Saraf. Dalam : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta 2000 :1004-10075. Dhamija,RM dan Jaideep Bansal. Bacterial Meningitis (Meningoencephalitis): A Review. JIACM 2006;7(3): 225-2356. Panduan Praktik Klinik Divisi Neurologi Departemen Kesehatan Anak RSMH Palembang