status emergency
DESCRIPTION
CHFTRANSCRIPT
STATUS PASIEN
1. ANAMNESIS
Identitas
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Alamat : -
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Suku : -
Tanggal Masuk RS : 11 Agustus 2015, pukul 17.25 WIB
Keluhan Utama : Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak mulai
dirasakan ketika pasien beraktivitas seperti berjalan namun sesak ini dirasakan semakin
bertambah berat sejak ± 4 hari SMRS. Sesak saat ini dirasakan bahkan saat pasien sedang
istirahat. Pasien mengaku sesak dirasakan membaik ketika pasien dalam posisi duduk
dibandingkan posisi berbaring. Pasien juga mengaku sering terbangun di malam hari karena
sesak. Pasien mengaku membutuhkan 2 – 3 bantal untuk tidur. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak berwarna putih.
Pasien mengeluhkan adanya nyeri dada di sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan seperti
tertekan dan menjalar ke daerah rahang dan lengan kiri.
Pasien juga mengeluhkan terkadang adanya muntah berwarna hitam dan BAB berwarna
hitam.
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Sekura dengan diagnosa CHF NYHA IV.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami sesak sebelumnya
Pasien memiliki riwayat hipertensi
Pasien tidak memiliki riwayat diabetes
Riwayat Penyakit Keluarga
-
2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 11 Agustus 2015, pukul 17.25 WIB
Primary Survey
Airway : Jalan napas baik, tidak ada penyumbatan, pasien tampak kesulitan
bernapas
Breathing : Napas 28 x/menit, suara napas wheezing, SpO2 87%
Circulation : Nadi 84 x/menit, reguler, teraba kuat, tekanan darah 220/130 mmHg
Disability : GCS E4V5M6
Exposure : -
Secondary Survey
Status Generalis
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak sesak sedang
Kesadaran : Kompos mentis, kuantitatif: GCS E4V5M6
Habitus : Piknikus
Frekuensi Nadi : 84 x/menit
Frekuensi Napas : 28 x/menit
Tekanan Darah : 220/130 mmHg
Suhu : 36,2 oC
Saturasi Oksigen : 87 %
Pemeriksaan Perorgan
Kulit : Sianosis (-)
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor reaktif
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), darah (-/-),deviasi septum (-), pernapasan hidung cuping (-)
Mulut : Dalam batas normal
Leher : JVP distensi tidak tampak
Thorak
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada kanan = dada kiri
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi basah halus (+/+)
pada basal paru
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 7 x/menit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran perut
Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (+)
Status Lokalis
Hepatojugular reflex (-)
- -
+ +
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gula Darah Sewaktu : 96 mg/dL
EKG
Irama : Sinus
Frekuensi : 90 x/menit
Interval : PR 5 mm (normal); ORS 2 mm (normal); QT 11 mm (normal)
Axis : Left Axis Deviation
Chamber abnormality
LAA (-) : Durasi P di Lead II 0,12 detik (normal)
RAA (-) : Tinggi P di Lead II 1 mm dan di V1 1 mm (normal)
Left Ventricel Hypertrofi tidak terdeteksi
Right Ventricel Hypertrofi (-) : Gelombang R < S d V1
Perubahan ORST
V1 – V5 : PRWP (+)
4. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Congestive Heart Failure NYHA IV, Hypertention Emergency,
NSTEMI Anterior, Septal, Lateral
Diagnosa Anatomis : Left Ventricel Hypertrofi
Diagnosa Etiologis : Hipertensive Heart Disease, Arteriosklerotic Heart Disease
5. TATALAKSANA
Nonmedikamentosa MedikamentosaPosisi setengah duduk Sungkup O2 10 L/menitBed rest total Injeksi PeroralPemasangan kateter urin IVFD NaCl 0,9%
8 tpmClopidogrel 1 x 300 mg tab (loading doses)Maintenance dose : 50 – 100 mg/hari
Pro ICU Furosemid 3 x 20 mg amp IV
Aspilet 1 x 320 mg tab
Ranitidine 2 x 50 mg amp IV
Valsaltan 1 x 80 mg tab
Nicardipine 0,5
mcg/kgBB/menit
Digoxin 1 x 0,25 mg tab
ISDN 3 x 5 mg tab SL
6. PEMERIKSAAN LANJUTAN
Foto Thorax PA
Pemeriksaan Darah Lengkap
Ureum, Kreatinine
SGOT, SGPT
Profil lipid (Kolesterol Total, LDL, HDL, Trigliserida)
Biomarker jantung (Troponin, CKMB)
7. PROGNOSIS
Ad Vitam : Malam
Ad Functionam : Malam
Ad Sanactionam : Malam