STATUS GINEKOLOGI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 28 oktober 2012 / 22.30

Nomor Rekam Medis : 063177

Nama Dokter Muda / NIM :

I. IDENTITAS

Nama : Ny. W

Usia : 22 tahun

Pekerjaan : Mahasiswi

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Guntur macan, Gunung Sari

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os merupakan rujukkan dari puskesmas Gunung Sari dengan G1P0A0H0 8-9 minggu

dengan abortus imminens. Os mengeluh keluar darah merah segar dari jalan lahir sejak

pukul 08.00 (28 oktober 2012) disertai rasa nyeri pada perutnya. Os mengaku keluar

darah seperti darah haid ± sebanyak perdarahan hari ke-2 haid, tidak ada bentuk

gumpalan yang keluar, hanya darah. Selama hamil, os sering mengalami keputihan yang

kental berwarna agak kekuningan dan berbau. Keluhan BAK tidak ada.

Kronologis di puskesmas gunungsari

28 oktober 2012 (20.00)

S: Os hamil 2 bulan datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak tadi

pagi pukul 08.00 Wita. HPHT 21-08-2012

O:

KU : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

TD: 110/80 mmHg

1

N : 78 x/menit

T : 36,5o C

RR: 20x/menit

Status Obstetri:

VT: Ø tidak ada

A: G1P0A0H0 uk 8-9 minggu dengan Abortus imminens

P: Rujuk ke RSUP NTB

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien

juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus,

dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien.

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

Riwayat Kontasepsi : Injeksi tiap 1 bulan, sudah dilakukan selama 6 bulan

Riwayat Obstetri :

Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 14 tahun. Pasien

memiliki siklus haid yang teratur (28 hari). HPHT pasien 21/08/2012.

Riwayat kehamilan pasien :

1. Ini

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

- Tekanan darah : 90/70 mmHg

- Frekuensi nadi : 88 x/menit

- Frekuensi napas : 20 x/menit

- Suhu : 36,7oC

2

Pemeriksaan Fisik Umum

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +

- - + +

IV. STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :

Inspeksi → abdomen tampak mengalami sedikit pembesaran, tidak ada tanda-

tanda peradangan, bekas operasi (-).

Palpasi → defense muscular (-), nyeri tekan (-), TFU tidak teraba.

Pemeriksaan Inspekulo :

Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (+), Ø OUE (-), fluor albus (-),

perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-).

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Dinding vagina normal, massa (-)

Porsio licin, Ø (-), nyeri goyang porsio (-)

Adneksa Parametrium Cavum Douglass dextra et sinistra dbn

Pada palpasi bimanual korpus uteri antefleksi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Uterus membesar

Diameter Ø 26,4 mm

Tepi reguler

Tidak tampak embrio

Death conceptus

Pemeriksaan Darah Lengkap :

Hb : 12,6 g/dL

RBC : 4,40 M/µl

WBC : 11,81 K/µl

3

PLT : 288 K/µl

HCT : 37,9 %

HbSAg : (-)

VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI

G1P0A0H0 8-9 minggu dengan abortus insipien

VII. RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum pasien, vital sign, dan perdarahan.

DM konsul ke SPV pro kuretase

o supervisor acc kuretase tanggal 30/10/2012

o drip oksitosin 20 tpm

KIE ibu dan keluarga

Sarankan ibu untuk istirahat

Pindah ke ruang nifas melati

VIII. POST KURETASE

Tindakan : Kuretase

Penemuan selama tindakan :

Keluar darah (+), jaringan (+) ±50 cc

Perdarahan aktif (-)

Instruksi Post Kuret :

Observasi keadaan umum pasien, vital sign, dan perdarahan 2 jam post kuret

KIE ibu dan keluarga

4

TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

28-10-2012

(22.30)

Os merupakan rujukkan dari

puskesmas Gunung Sari dengan

G1P0A0H0 8-9 minggu dengan

abortus imminens. Os mengeluh

keluar darah merah segar dari jalan

lahir sejak pukul 08.00 (28 oktober

2012) disertai rasa nyeri pada

perutnya. Os mengaku keluar darah

seperti darah haid ± sebanyak

perdarahan hari ke-2 haid, tidak ada

bentuk gumpalan yang keluar, hanya

darah. Selama hamil, os sering

mengalami keputihan yang kental

berwarna agak kekuningan dan

berbau. Keluhan BAK tidak ada

HPHT : 21/08/2012

Menarche : usia 14 tahun

Riwayat KB : injeksi 3 bulan

Riwayat Obstetri :

General Status :

GC : sedang, GCS : E4V5M6

TD : 90/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7oC

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Cor : S1S2 tunggal regular, murmur

(-).

Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing

(-/-), ronkhi (-/-).

Abdomen : pembesaran abdomen

(+), defense muscular (-), TFU (+)

tidak teraba.

Ekstremitas : edema (-/-), akral teraba

hangat (+/+).

Gynecology Status :

Inspekulo : Ø (-), fluxus (+).

VT : Ø (-), cavum uteri anteflexi,

G1P0A0H0 8-9

minggu dengan

abortus imminens

Observasi keadaan umum

pasien, vital sign, dan

perdarahan.

Cek lab DL dan HbsAg

KIE ibu dan keluarga

Sarankan ibu untuk

istirahat

DM co ke SPV Pro USG:

Acc USG tanggal 30-10-

2012

Pindah ke ruang melati

5

1. Ini

Kronologis di puskesmas gunungsari

28 oktober 2012 (20.00)

S: Os hamil 2 bulan datang dengan

keluhan keluar darah dari jalan lahir

sejak tadi pagi pukul 08.00 Wita. HPHT

21-08-2012

O:

KU : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

TD: 110/80 mmHg

N : 78 x/menit

T : 36,5o C

RR: 20x/menit

Status Obstetri:

VT: Ø tidak ada

A: G1P0A0H0 uk 8-9 minggu dengan

Abortus imminens

P: Rujuk ke RSUP NTB

APCD normal, slinger pain (-), massa

(-).

29-30-2012 (di ruang Melati) USG Abdomen : G1P0A0H0 8-9 DM konsul ke SPV pro

6

09.00 Uterus membesar

Diameter Ø 26,4 mm

Tepi reguler

Tidak tampak embrio

Death conceptus

Pemeriksaan Laboratorium :

Hb : 12,6 g/dL

RBC : 4,40 M/µl

WBC : 11,81 K/µl

PLT : 288 K/µl

HCT : 37,9 %

HbSAg : (-)

minggu dengan death

conceptus

curetase

o supervisor acc

curetase tanggal

30/10/2012

- KIE pasien & keluarganya

20.00 Pasien mengeluh perut terasa sakit KU: baik

TD: 110/70 mmHg

N: 88x/menit

T: 37oC

RR: 20x/menit

Status ginekologi:

Perdarahan aktif (+) ±150cc bergumpal

Inspekulo : Ø (+), livid (+), fluxus

(+), perdarahan aktif (+)

VT : Ø (+), cavum uteri anteflexi,

APCD normal, slinger pain (-), massa

G1P0A0H0 8-9

minggu dengan abortus

insipien

Co SPV, advice:

- Pasang infus drip

oksitosin 2 amp 20tpm

7

(-).

30/10/2012

05.30

Nyeri perut (-) KU: baik

TD: 90/60

N: 88x/menit

RR: 20x/menit

T:37oC

Perdarahan aktif (-)

Drip oksitosin flash I habis,

lanjut drip oksitosin flash II

12.00 Tindakan : Kuretase

Penemuan selama tindakan :

Keluar darah (+), jaringan

(+) ±50 cc

Perdarahan aktif (-)

Instruksi Post Kuret :

Observasi 2 jam post kuret

KIE ibu dan keluarga

15.00 GC : baik

TD : 90/70 mmHg

2 jam post Kuret - Observasi KU, tanda

vital,perdarahan aktif dan

8

Nadi : 92 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,4oC

Perdarahan aktif : (-)

keluhan pasien.

- KIE pasien untuk istirahat

9