DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARIPUSKESMAS DISTRIK MASNIAlamat : Jalan Poros SP7, MasniSTATUS KELUAR MASUKRUANG RAWAT INAP (KEPERAWATAN)

KODE PUSKESMAS: P.9105170101RUANG : PRIA/ WANITA /ANAK

NO. REGISTER:

NAMA PENDERITA

UMUR/TANGGAL LAHIRTEMPAT LAHIR

ALAMAT :

KABUPATEN/PROVINSINO KTP/BPJS KESEHATAN:

PENDIDIKAN TERAKHIR:

AGAMA:JENIS KELAMIN:

PEKERJAAN PENDERITA:

STATUS PERKAWINAN:SUKU:

NAMA SUAMI/ISTERI/ORANG TUA/ANAK:PEKERJAAN:JENIS KELAMIN:

NAMA KELUARGA TERDEKAT:

ALAMAT:

CARA DATANG:1. DIRUJUK2. DIANTAR POLISI3. DIANTAR KELUARGACARA MASUK MELALUI:1. POLI KLINIK2. GAWAT DARURAT 3. LANGSUNG

RUJUKAN DARI :

DOKTER / PARAMEDIS :

DIAGNOSA RUJUKAN :

TANGGAL MASUK / JAM:TANGGAL KELUAR / JAM:TANGGAL DIRUJUK / JAM:

DIAGNOSA MASUK:DIAGNOSA PULANG :

DIAGNOSA KOMPLIKASI:

TANGGAL DIRUJUK / JAM:

PENANGGUNG BIAYA:1. SENDIRI/SUAMI 4. INSTANSI2. KELUARGA 5. LAIN3. BPJS 6. TAK MAMPUNO. ASURANSI :NAMA / ALAMAT INSTANSI PENANGGUNG:

KEADAAN SAAT PULANG :1. SEMBUH 3. MENINGGAL 48 JAM2. BELUM SEMBUH 4. MENINGGAL 48 JAM

HARI / TANGGAL & JAM MENINGGAL :

CARA PULANG:1. DIPULANGKAN 3.PULANG PAKSA2. DIRUJUK 4. MELARIKAN DIRISEBAB MENINGGAL :SEBAB DIRUJUK:

DOKTER YANG MERAWAT / MEMULANGKAN :OPERATOR :PEMBIUS :

ALERGI OBAT :IMUNISASI :KB :

LAPORAN TINDAKAN

PUSKESMAS MASNINO. REG :

NAMA :

UMUR :

ANAMNESA :

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERISAAN LABORATORIUM :

DIAGNOSA :

TERAPI :

Sheet1