STATUS NEUROLOGIS

I. ANAMNESISIdentitasNama: Jenis Kelamin : Usia: Alamat: Agama : Status : Pekerjaan : Nomor RM: Tanggal Masuk RS:

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

II. PEMERIKSAAN FISIK Status GeneralisKeadaan umum: Kesadaran: Status gizi: Tekanan darah: Nadi: Nafas: Suhu: Mata: konjungtiva anemis ( ), sklera ikterik ( ) Telinga: sekret ( )Hidung : sekret ( ), deviasi septum ( )Tenggorokan: tonsil T/T, faringJantung: bunyi jantung I/II, murmur ( ), gallop ( )Paru: bunyi dasar , rhonki ( / ) , wheezing ( / )Abdomen: Ekstremitas: Kulit :

Status Neurologik GCS , EMV Orientasi: Jalan pikiran: Daya ingat kejadian baru dan lama: Kemampuan bicara: Cara berjalan: Gerakan abnormal: Kepala : bentuk,simetris/tidak, dan nyeri tekan () Leher : Vertebra : nyeri tekan () Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal: Nervus kranialis N.I:

N.II:

N.III:

N.IV:

N.V:

N.VI:

N.VII:

N. VIII:

N.IX & X :

N.XI:

N.XII:

Motorik: Kekuatan :

Tonus :

Trofi :

Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstremitas atas: - Ekstremitas bawah:

Refleks fisiologis: bisep ( / ) trisep ( / ) radius ( / ) patella ( / ) achilles ( / ) Refleks patologis: Hoffman-Trommer ( / ) Babinsky ( / ) Oppenheim ( / ) Gordon ( / ) Gonda ( / ) Schaffer ( / ) Chaddock ( / ) Otonom:

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. RESUME

V. DIAGNOSISDiagnosis klinis: Diagnosis topis: Diagnosis etiologis: Diagnosis banding :

VI. TATALAKSANANon Medikamentosa :

Medikamentosa :

Rencana Pemeriksaan Lanjutan :

VII. PROGNOSISAd vitam : Ad functionam : Ad sanactionam :