STATUS OBSTETRI

ANAMNESIS OBSTETRI

Nama Pasien……………………………………………….Umur ……………………………………………..Pendidikan Terakhir……………………………………….Suami:……………………………………………Tgl Pemeriksaan……………….……………………..…...No. Medical Record………………………………Alamat………………………………………………….….No.Telp…………………………………………...

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Perjalanan Penyakit::…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Perkawinan : …………………….kali , Lamanya………….tahun

Status sosial ekononomi & gizi : ………………………………………………………..

Riwayat Obstetri : G……P……..A…….

No. Tempat Bersalin

Tahun Hasil Kehamila

n

Jenis Persalinan

Penyulit Nifas AnakKelamin Berat Keadaan

123456

RIWAYAT KEHAMILAN LALU:Preeklampsia/Eklampsia/Hiperemesis :…………………………………………………………….……………... Perdarahan post partum : ………………………………...................................................................Penyakit-penyakit lain : Jantung/paru/diabetes/venerik/penyakit tropoblas/lain-lain:…………Operasi yang lalu : ………………………………..………………………………………….Riwayat Imunisasi Tetanus :……………………………………………………………………………

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG:Haid : teratur/tak teratur/sakit/tidak sakitSiklus : ……………..hariBanyaknya : biasa/sedikit/banyakHari pertama haid terakhir : ………………………………………………………………..Tafsiran tanggal persalinan : ………………………………………………………………..Lama Hamil : ……………………………………………………… mingguGerakan Anak dirasakan : ……………………………………………… bulan yang laluPeriksa Hamil : ……………………………………………………………….

RIWAYAT PERSALINAN Dikirim Oleh : …………………………………….…………………………...His mulai sejak tanggal : ……………………………..…. Jam : ……………………….Darah lendir sejak tanggal : ………………………………… Jam :………………………..Rasa mengedan sejak tanggal : ………………………………… Jam : ……………………….Ketuban belum/sudah pecah sejak tanggal : ………………………….. Jam : ……………………….

STATUS PRESENT Berat badan :......................kg Tinggi badan : ....................cm Tipe badan : asth/piknikus/athl Keadaan Umum : .................... Anemia/ikterus : ...................... Kesadaran : .............................. Gizi :......................................

Payudara :..................Jantung :.........................Paru-paru :...........................Tekanan darah : ............ mmHgNadi :.............x/menitPernafasan :.............x/menitSuhu : ................ °C

Hati : ……………..Limpa : ……………..Edema : ……………..Varises : ……………..Refleks : ……………..Lain-lain : ……………..

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar Pemeriksaan Dalam

o Fundus Uteri : ………………….o Lingkar Perut : ……………....cmo Denyut jantung janin : …../menit

Teratur/tidak teraturo Letak Janin:…………….……….o Terbawah: ………………………o Penurunan:………………………o His : …………….. …./ 10 menito Lamanya : ……………..….detiko Kualitas : ………………….……o Tafsiran BB : …………..…gramo Tanda Osborn : positif / negative

o Portio : Konsistensi : .............................. Posisi : .............................. Pendataran : .............................. Pembukaan : ..............................

o Ketuban : +/- (...jam) Jernih /mekonium/ berdarah ( ) , bau ( )

o Terbawah: ...........................................o Penurunan : .........................................o Lain-lain : ..........................................

Pemeriksaan Panggul Promontorium : KD : …………cm KV: …………cm Linea Innominata : ……………………… Sakrum : ……………………… Spina Ischiadika : ……………………… Arcus Pubis : ……………………… Dinding Samping : ……………………… Kesan Panggu :

Luas / sempit ringan/ sempit absolute Bentuk PAP : …………………….. DKP : ……………………..

DIAGNOSIS : .............................................................................................................................

PROGNOSIS Ibu : ............................................................................................................................. Janin : .............................................................................................................................

THERAPY : .......................................................... ..................................................... .......................................................... .....................................................

.......................................................... ..................................................... .......................................................... ..................................................... .......................................................... .....................................................