status osler tht puja
DESCRIPTION
tugas THT pujaTRANSCRIPT
UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Puja Adi Bimoseno Tanda Tangan
NIM 06711183
Tanggal Ujian 7 Maret 2015
Rumah sakit Soehadi Prijonegoro Sragen
Gelombang Periode2 febuari 2015 s/d 7 maret
2015
I. IDENTITAS
Nama : An. EDS
Alamat : Sonorejo bedoro, Sragen
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Masuk Rumah Sakit : 4 Maret 2015
Nomer CM : 232318
II. ANAMNESIS TANGGAL:
(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
KELUHAN UTAMA :
Nyeri tenggorokan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Sragen dengan mengeluhkan nyeri tenggorokan
sejak 2 hari yang lalu tahun. Keluhan pasien dirasakan terus menerus dan keluhan tambah
memberat saat menelan. Selain itu pasienn juga mengeluhkan demam pada hari pertama tetapi
keluhan demam sudah agak membaik tadi pagi, batuk (+) dirasakan tadi pagi tanpa dahak,
keluhan tenggorokan dirasakan kering dan mengganjal (+) pasien merasa nafsu makan berkurang
(+) . pasien mengaku sudah meminum obat untuk menurunkan demamnya saja namun keluhan
nyeri telan tbelum diobati dan belum diperiksakan diri ke dokter.
Menurut Ayah dan ibu pasien, saat pasien tertidur pasien mengorok. Dan kadang suka
meraskan nafas berhenti sebentar secara tiba - tiba. Keluhan pasien tersebut biasanya muncul
waktu pasien merasa kelelahan saat kegiatan sekolah sedang padat , dan pasien sering
meminum air es makan sembarangan . pasien mengaku keluhan yang sama seperti nyeri
tenggorakan ini sudah sering dirasakan kambuh-kambuhan lebih dari 4 kali dalam setahun.
Pasien sudah pernah berusaha. Keluhan seperti hidung tersumbat, bersin-bersin, sakit kepala,
sakit di daerah wajah, dan rasa seperti ada yang mengalir di tenggorokan disangkal. Keluhan lain
seperti nyeri pada telinga, telinga berdengung, dan rasa penuh di telinga disangkal. Keluhan
gangguan suara/suara serak, sukar membuka mulut, dan sesak nafas disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat keluhan serupa (+) 4 x
Batuk (+)
Riwayat alergi obat, makanan, dan debu disangkal,
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa pada keluarga
Tidak ada riwayat alergi pada keluarga
RESUME ANAMNESA:
Pasien perempuan usia 16 tahun, datang dengan keluhan nyeri tenggorokan dan
bertambah sakit saat menelan, tenggorokan terasa kering d, demam, batuk kambuh - kabuhan.
Keluhan dirasakan sering kumat lebih dari 4 kali dalam setahun. Keluhan biasanya muncul saat
pasien kelelahan karena aktivitas sekolah yang padat, dan sering minum es dan makan
sembarangan. Saat tidur pasien mengorok. Pasien tidak nafsu makan dikarenakan sakit yang
dideritanya. Pasien sudah pernah mengobati demamnya untuk keluhan neyri tenggorokan dan
menelanya belum diobati,
III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Sedang, Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Suhu : 36,8 0C
Nadi : 88x/menit
Laju nafas : 18x/menit
Tekanan darah : tidak dilakukan
STATUS LOKALIS
Telinga
Bagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-)
Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-)
Preauricula Nyeri tekan tragus (-), fistula
(-), abses (-)
Nyeri tekan tragus (-), fistula
(-), abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),
hiperemis (-)
CAE Sekret (-), serumen (-),
hiperemis (-), edema (+),
corpus alineum (-)
Sekret (-), serumen (-),
hiperemis (-), edema (-),
corpus alineum (-)
Membran timpani
Perforasi/ ruptur
Cone og light
Warna
(-)
(+) arah jam 5
Putih abu-abu
(-)
(+) arah jam 7
Putih abu-abu
Hidung
Bagian Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Mukosa cavum nasi Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema (-)
Konka media Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-)
Konka inferior Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-)
Meatus media Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)
Meatus inferior Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa Negatif Negatif
Rongga Mulut
Oral : nyeri saat membuka mulut (-)
Mukosa bukal : merah muda
Ginggiva : merah muda
Gigi geligi : karies (-)
Lidah 2/3 anterior : merah muda
Arkus faring : simetris, merah muda
Palatum durum : merah muda
Palatum mole : merah muda
Nasofaring Laring
Tenggorok
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
Kripta (+) melebar (+) melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Hiperemis hiperemis
Detritus (-) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Garpu Tala : Rinne : Tidak dilakukan
Weber : Tidak dilakukan
Swabach : Tidak dilakukan
Audiometri : Tidak dilakukan
Nasal Swab : Tidak dilakukan
Laboratorium : Tidak dilakukan
Tes Valsava : Tidak dilakukan
Tes Toynbe : Tidak dilakukan
IV. DIAGNOSA
Diagnosa banding : Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut
Tonsilitis difteri
V. TERAPI
Antibiotik : Tab amoksilin 250 mg 3x1
Analgetik, Antipiretik : Tab Paracetamol 3x1 (prn)
VI. RENCANA TINDAKAN
Tonsilektomi bila gejala eksaserbasi akut membaik
VII. MASALAH
- Nyeri tenggorok
- Rasa mengganjal di tenggorok
- Demam
- Tidur mendengkur
- Nafsu makan menurun
VIII. SARAN KEPADA PASIEN
- Jaga kebersihan mulut
- Konsumsi makanan lunak
- Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh
- Hindari makanan yang tidak higienis, kecut, pedas, dan jangan minum es
- Kontrol bila obat habis atau keluhan bertambah