status pasien jp tanjung
DESCRIPTION
yTRANSCRIPT
STATUS PASIEN PSIKIATRI
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Jp
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Alamat : Aceh Timur
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
No. Catatan Medik : 5065
Tanggal Masuk : 13 September 2012
Tanggal Pemeriksaan : 11-13 November 2013
II. Riwayat Psikiatri
Data diperoleh dari:
Autoanamnesis : 11-13 November 2013
Alloanamnesis : Keluarga tidak dapat dihubungi
Catatan medik
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien dibawa oleh keluarganya karena mengamuk sejak 8 bulan SMRS dan
memberat 1 minggu SMRS. Pasien mengamuk dengan memukul orang di rumah,
memukul kaca jendela rumah, menendang pintu dan dinding kamar, serta
melempar gelas dan kadang pasien melempar batu ke rumah orang lain. Pasien
mengamuk karena pasien merasa ada bisikan yang menyuruh pasien untuk
memukul. Menurut pasien orang-orang di sekelilingnya sedang membicarakan
1
dan mengejek-ejeknya, kemudian pasien meluapkan amarahnya tersebut dengan
cara melempari batu ke arah orang yang diyakini pasien telah mengejeknya.
Menurut pasien, bisikan yang terdengar di telinganya dirasakan kapan saja.
Bisikan tersebut berupa suara pria, pasien mengaku bisa melihat pria tersebut
dengan perawakan besar dan berkulit hitam, bisikan tersebut membisikkan sesuatu
yang jahat seperti memerintahkan pasien untuk mengamuk dan memukul orang.
Ketika bisikan muncul pasien merasa tidak kuat untuk menahan amarahnya,
hingga membuat warga resah. Sehingga keluarga berinisiatif untuk memasung
pasien. Pasien dipasung di dalam rumah selama 8 (delapan) bulan lamanya.
Keluarga tidak membawa pasien ke RSJ Banda Aceh dikarenakan keluarga tidak
memiliki biaya untuk membawa pasien ke RSJ Banda Aceh. Keluarga berusaha
untuk mengobati pasien dengan dengan pengobatan tradisional namun tidak
kunjung sembuh. Dikarenakan 1 minggu SMRS keluhan pasien memberat, Lurah
di tempat tinggal pasien berinisiatif untuk membawanya ke RSJ Banda Aceh.
Pasien mengaku ada yang mengendalikan pikiran pasien menurut pasien itu
adalah sosok pria berperawakan besar dan berkulit hitam, namun pasien tidak
mampu berbuat apa-apa dan hanya pasrah saja. Pasien juga pernah merasakan isi
pikirannya tertarik keluar seolah-olah ada yang mengambil isi pikirannya,
sehingga pasien merasa hampa dan kosong. Selain itu pasien juga sering berbicara
sendiri dan keluyuran.
Pasien mengatakan telah menikah dan memiliki 2 anak, perempuan dan laki-
laki. Pasien mengaku pernahhidupi anak dan istrinya dengan bekerja sebagai
pemangkas rambut di sebuah tempat miliknya sendiri dan adiknya ikut membantu
bekerja dengan menjadi penjual pakaian di Kuta Cane.
Pasien merasa senang dibawa ke RSJ karena pasien tau bahwa ia sedang
mengalami gangguan jiwa dan ia ingin sembuh. Saat ini pasien merasa keluhan-
keluhannya sudah tidak ada lagi, baik berupa bisikan-bisikan, rasa curiga pada
orang disekitarnya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien pernah dirawat di RSJ Aceh sebelumnya sudah 3 kali.
2
a. Pertama kali tahun 2006 saat pasien berumur 30 tahun. Saat itu pasien
dibawa oleh keluarga dengan keluhan berbicara sendiri, suka keluyuran, dan
sering curiga kepada
b. Yang kedua kalinya pasien lupa tahun berapa, namun saat itu pasien
melarikan diri dari RSJ dan berhasil ditemukan dan dimasukkan kembali ke
RSJ.
c. Yang ketiga pada tahun 2011. Saat itu pasien sudah bekerja di Banda Aceh
sebagai pembantu rumah tangga. Lalu diajak jalan-jalan oleh teman
lelakinya dengan sepeda motor. Saat pasien minta diantar pulang, pasien
malah dibawa ke tempat lain dan akan diperkosa. Karena marah dan takut
akhirnya pasien jatuh dari sepeda motor dan kepala pasien membentur sudut
badan jalan dan akhirnya dimasukkan kembali ke RSJ
D. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien mengatakan mulai menghisap rokok sejak remaja sampai sekarang.
Pasien mampu menghabiskan 1 bungkus rokok perharinya. Pasien mengatakan
tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan ganja.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ditemukan riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien.
F. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan bahwa pernah berobat secara tradisional, dan pernah
berobat jalan ke RSJ Banda Aceh dan mengkonsumsi obat selama 1 tahun 5
bulan, kemudian pasien putus obat selama 8 bulan lamanya.
G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien
1. Riwayat kehidupan prenatal
Tidak didapatkan informasi yang rinci tentang riwayat prenatal pasien.
2. Riwayat masa bayi
Tidak didapatkan informasi yang rinci tentang riwayat masa bayi pasien.
3. Riwayat masa kanak-kanak
3
Menurut pasien, dia sudah bisa membaca saat di Sekolah Dasar. Pasien
mampu menyesuaikan diri dengan baik dengan lingkungan sekolahnya dan
memiliki banyak teman. Sejak kecil pasien periang dan tidak suka
menyendiri.
4. Riwayat masa remaja
Pasien mengatakan mulai menghisap rokok sejak pasien SMP.
5. Riwayat masa dewasa
Pasien mengalami gangguan jiwa saat usia 35 tahun. Pasien bekerja
sebagai seorang pemangkas rambut, usaha tersebut adalah miliknya sendiri.
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.
6. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD (tidak tamat), hanya sampai kelas
tiga SD.
7. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke-7 dari 13 bersaudara. Empat orang saudaranya
telah meninggal. Ayah dan ibu pasien masih hidup dan berdomisili di Kuta
Cane.
8. Situasi kehidupan sekarang
Menurut pasien, dia merasa senang tinggal di rumah sakit jiwa karena
mendapatkan obat secara teratur demi kesembuhannya segera. Pasien juga
merasa banyak perubahan yang dirasakannya sejak dirawat di RSJ karena
perawatan dokter dan perawat yang baik dan juga semakin meningkatnya
ketaqwaan kepada Allah sehingga mampu menjauhkannya dari bisikan-
bisikan.
III. Pemeriksaan Status Internus pada tanggal 19-21 Oktober 2013
1. Status Present
Penampakan umum : Kerapian dan kebersihan baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Respiratory Rate : 20 x/menit
Nadi : 84 x/menit
4
Temperatur : Afebris
2. Pemeriksaan Fisik
o Kepala
Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Paru : Dalam Batas Normal
Jantung : Dalam Batas Normal
Abdomen
Hepar, Spleen , Renal : Tidak Teraba
Extremitas
Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-)
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
B. Status Neurologis
o GCS : E4M6V5 = 15
o Tanda Rangsang Meningeal : -
o Peningkatan Tekanan Intra Kranial : -
o Nervus kranialis
Kelompok Optik : Kanan Kiri
Fungsi visual (N.II)
Visus Kesan normal Kesan normal
Lapang pandang Kesan normal Kesan normal
Bentuk pupil Bulat Bulat
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
Nistagmus - -
Strabismus - -
Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)
Pergerakan bola mata:
5
Lateral + +
Atas + +
Bawah + +
Medial + +
Diplopia - -
Kelompok Motorik :
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka mulut Dalam batas normal
Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal
Nervus VII (fungsi motorik)
Mengerutkan dahi Dalam batas normal
Menutup mata Dalam batas normal
Menggembungkan pipi Simetris
Memperlihatkan gigi Dalam batas normal
Sudut bibir Simetris
Nervus IX & X (fungsi motorik)
Bicara Dalam batas normal
Menelan Dalam batas normal
Nervus XI (fungsi motorik)
Mengangkat bahu Dalam batas normal
Memutar Kepala Dalam batas normal
Nervus XII (fungsi motorik)
Artikulasi lingualis Dalam batas normal
Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kelompok Sensoris :
Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal
Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal
NervusVII (fungsi pengecapan) : Kesan normal
NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal
6
o Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan : +/+
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Sensibilitas
Rasa Suhu : Dalam batas normal
Rasa nyeri : Dalam batas normal
Rasa Raba : Dalam batas normal
o Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan : +/+
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Patella : +/+
Achilles : +/+
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Oppenheim : -/-
Sensibilitas
Rasa Suhu : Dalam batas normal
Rasa nyeri : Dalam batas normal
Rasa Raba : Dalam batas normal
o Fungsi Vegetatif
Miksi dan defekasi : Dalam batas normal
IV. Pemeriksaan Status Mental pada Tanggal 19-21 Oktober 2013
7
A. Gambaran Umum
a. Penampilan : Sesuai umur
b. Kebersihan : Baik
c. Kerapian : Baik
d. Kesadaran : Compos Mentis
e. Perilaku : Normoaktif
f. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif
Afek : Appropriate
Mood : Eutimik
Emosi
Arus : Normal
Dalam/Dangkal : Dangkal
Pengendalian : Baik
Stabilitas : Stabil
Echt/Unecht : Echt
Empati : Baik
C. Proses Pikir
Bentuk Pikir
Gangguan umum : Psikosis
Gangguan khusus : Tidak dijumpai
Isi pikir
Preokupasi : Tidak dijumpai
Waham/ delusi
Waham curiga : (+) Riwayat
Waham kebesaran : (-)
Waham kejar : (-)
Waham referensi : (+) Riwayat
Waham bizarre : (-)
Waham nihilistik : (-)
8
Delusion of control : (+) Riwayat
Delusion of influence : (-)
Delusion of passivity : (-)
Delusion of insertion : (-)
Thought echo : (-)
Thought broadcasting : (-)
Thought insertion : (-)
Thought withdrawal : (+) Riwayat
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik : (+) Riwayat
Halusinasi Visual : (+) Riwayat
Halusinasi Olfaktori : (-)
Halusinasi Taktil : (-)
Halusinasi Gustatori : (-)
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)
E. Fungsi Intelektual (kognitif)
Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum dan Kecerdasan:
Cukup (tidak tamat SD hanya sampai kelas 3)
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi
Diri : Baik
Waktu : Terganggu
Tempat : Baik
Daya Ingat
Seketika : Terganggu
Jangka pendek : Baik
9
Jangka panjang : Terganggu
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Terganggu
F. Daya Nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realita : Baik
G. Insight : Awal masuk : T1
Sekarang : T4
H. Judgment : Baik
V. Resume
Tn. Hasuandi, laki-laki, 37 tahun, datang diantar keluarganya karena
mengamuk dan suka memarahi anggota keluarganya tanpa ada alasan yang jelas.
Pasien mengaku mendengar bisikan yang terdengar di telinganya yang
dirasakannya terutama saat akan tidur dan saat sendiri. Bisikan tersebut berupa
suara wanita dan suara pria. Bisikan tersebut membisikkan segala sesuatu yang
jahat (mengamuk dan membacok). Menurut pasien orang-orang di sekelilingnya
termasuk keluarganya sedang membicarakan, menjelek-jelekkan atau mengejek-
ejeknya
Pasien terkadang juga merasakan ada sesuatu dari luar masuk kedalam diri
pasien, ketika keluhan itu muncul, pasien merasa tubuhnya bergetar, panas dingin
dan tidak mampu bergerak.
Pasien juga mengaku pernah melihat bayangan hitam yang melintas-lintas
di matanya. Pasien juga mengaku memiliki perasaan selalu merasa benar dan
yakin apa yang dilakukannya tidak salah.
Pasien mengaku semua keluhan yang dialaminya dahulu sudah tidak
dirasakannya lagi saat ini.
10
Pasien bicara spontan, artikulasi jelas, volume cukup. Sikap terhadap
pemeriksa kooperatif. Mood eutimik, afek appropriate, konsentrasi baik,
intelektual baik, ingatan seketika kurang baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif
baik, tilikan derajat 4 dan judgemant baik.
VI. Diagnosis Banding
F20.04 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna
F25.1 Skizoafektif tipe depresi
F22.0 Gangguan waham
VII. Diagnosis Sementara
F20.04 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna
VIII. Evaluasi Multiaksial
Axis I : F20.04 Skizofrenia paranoid remisi tak sempurna
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah akses kepelayanan kesehatan
Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
IX. Terapi
1. Rawat Inap
2. Farmakoterapi :
Zofredal 2 mg 2x1
Asam folat 5 mg 2x1
3. Psikoedukasi terhadap pasien: memberikan pengetahuan dan penjelasan
kepada pasien tentang penyakitnya, meyakinkan pasien agar teratur
meminum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur
meminum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami perbaikan dan boleh untuk dijemput pulang.
11
4. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif
dalam usaha untuk kesembuhan pasien.
5. Terapi psikososial.
X. Prognosis
Item Prognosis
Onset lambat Baik
Faktor pencetus yang jelas Baik
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan pramorbid yang baik Baik
Menikah Baik
Gejala positif Baik
Tanda gejala neurologis tidak ada Baik
Riwayat trauma perinatal tidak ada Baik
Ada remisi dalam tiga tahun Baik
Banyak relaps Buruk
Tidak ada riwayat Penyerangan Baik
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
12