Nama :NIM :Penguji :STATUS PASIENI. IDENTITAS1. Nama :2. Umur:3. Jenis kelamin:4. Agama:5. Pekerjaan:6. Alamat:7. Tanggal pemeriksaan:8. No.RM:

II. ANAMNESISA. Keluhan utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat hipertensi:2. Riwayat kending manis:3. Riwayat trauma:4. Riwayat alergi obat:5. Riwayat operasi:6. Riwayat mondok:7. Riwayat pakai kacamata:

D. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat sakit mata serupa:2. Riwayat darah tinggi:3. Riwayat sakit gula:4. Riwayat alergi obat/makanan:

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKU:Kesadaran:T:N:S:Rr:

B. Status OftalmologiODOS

Visus

Visus Pin Hole

Koreksi

Refraksi

Tes Konfrontasi

Proyeksi Sinar

Persepsi Warna

C. Pemeriksaan ObjektifPemeriksaan Mata Bagian LuarODOS

1. Sekitar mataa. Tanda radangb. Sikatriks c. Lukad. Kelainan warnae. Kelainan bentuk

2. Supersiliuma. Warnab. Pertumbuhanc. Gerakand. Kulit

3. Pasangan bola mata dalam orbitaa. Strabismusb. Eksophtalmusc. Endophtalmus

4. Ukuran bola mata

5. Gerakan bola mata kearah:a. Nasalb. Atasc. Bawahd. Temporale. Temporal atasf. Temporal bawah

6. Kelopak mataa. Gerakan:1. Membuka2. Menutup3. Oedem4. Hiperemisb. Tepi kelopak mata1. Entropion2. Ekstropion3. Trikiasis4. Oedem5. Hiperemis

7. Sekitar glandula lakrimalisa) Tanda radangb) Benjolan

8. Sekitar sakus lakrimalisa) Oedemab) hiperemis

9. Tekanan intra okulera) Palpasib) Tonometri schiotz

10. Konjungtivaa) Konjungtiva palpebra superior1. Oedem2. Hiperemisb) Konjungtiva palpebra inferior1. Oedem2. Hiperemisc) Konjungtiva forniks superior1. Oedem2. Hiperemisd) Konjungtiva forniks inferior1. Oedem2. Hiperemise) Konjungtiva bulbi1. Pinguekula2. Hiperemis3. Injeksi konjungtiva4. Injeksi siliar5. Oedem6. Pterigium

11. Skleraa. Warna b. Penonjolan

12. Korneaa. Ukuranb. Bentukc. Permukaand. Fluoresen teste. Arcus senilis

13. Kamera okuli anteriora. Isib. kedalaman

14. Irisa. warnab. bentukc. sinekia anterior

15. pupila. ukuranb. bentukc. letakd. reflek cahaya langsunge. reflek cahaya tidak langsungf. tepig. sinekia posterior

16. Lensaa. ada/tidakb. letakc. shadow testd. kejernihan

17. Korpus vitreuma. kejernihan

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. DIAGNOSIS

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSIS