status pasien psikiatri (preskas) miftah

8/19/2019 Status Pasien Psikiatri (Preskas) Miftah

1/10

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 23 tahun

Alamat : Peudawa. Aceh Timur

Status Pernikahan : Belum kawin

Pekeraan : Tidak ada

Pendidikan Terakhir : Tamatan !AS

A"ama : #slam

Suku : Aceh

Tan""al !asuk : $% !ei 2$&%

Tan""al Pemeriksaan : && !ei 2$&%

II. RIWAYAT PSIKIATRI

'ata di(er)leh dari:

*ekam !edis

Autoanamnesis tanggal 11 Mei 2015

a. Keluhan Utama

Sakit ke(ala se(erti tertekan dan serin" menden"ar +isikan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datan" ke P)liklinik *umah Sakit Jiwa Banda Aceh

diantar )leh keluar"a karena men"eluh sakit ke(ala se(erti tertekan danserin" menden"ar +isikan dan (asien u"a serin" melihat +a,an"an. Pasien

merasa disantet sehin""a (asien serin" marah. Keluhan ini sudah

dirasakan seak kuran" le+ih +ulan ,an" lalu namun mem+erat & min""u

terakhir. Pasien se+elumn,a sudah k)ntr)l ke ()liklinik den"an keluhan

,an" sama. Pasien u"a men"eluh +ahwa telin"a (asien se+elah kiri terasa

(anas dan (asien serin" tidak +isa tidur.

Ketika (asien menden"ar +isik-+isikan terse+ut kadan" (asien menutu(kedua telin"an,a untuk men"hindari +isikan terse+ut. Pasien men,uruh +a,an"an

&


2/10

dan +isikan terse+ut untuk (er"i auh dari telin"a (asien. Pasien men"aku minum

)+at teratur dari *SJ Banda Aceh ketika (asien +er)+at alan.

Pasien meru(akan santri di seram+i mekah aceh timur. Pasien sudah

tahun men"ai dan tin""al di()nd)k (esantren. Pasien men"atakan san"at senan"

selama menadi santri. Teta(i saat (asien men"alami keluhan serin" menden"ar

+isikan (asien sudah tidak tin""al di()nd)k (esantren la"i. Pasien u"a merasa

takut a(a+ila serin" +erkum(ul den"an teman-temann,a. Karena (asien merasa

+ahwa (asien in"in di+unuh )leh teman-temann,a.

Pasien meru(akan anak keenam dari dela(an +ersaudara. A,ah

(asien +ekera se+a"ai tukan". Selama ini (asien tin""al +ersama a,ah dan i+u

+eserta a+an"n,a. Selama tidak men"ai la"i (asien han,a +ekera mem+antu

a,ahn,a. Biasan,a (asien suka mer)k)k teta(i seak dirawat (asien merasa tidak

+erminat la"i terhada( r)k)k.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

*iwa,at an""uan Psikiatrik

Pasien (ernah +er)+at alan di *umah Sakit Jiwa Banda Aceh

se+an,ak 2 kali.

*iwa,at Pen,akit !edis Umum

Tidak ada riwa,at (en,akit kr)nis ,an" mem(en"aruhi k)ndisi

sekaran".

*iwa,at Pen""unaan /at

Tidak men""unakan "ana dan 0at adikti1 lain )leh (asien.

. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluar"a ,an" menderita se(erti keluhan (asien

e. Riwayat Peng!batan

Pasien menda(atkan )+at dari *umah Sakit Jiwa Banda Aceh dan minum

secara teratur. +atn,a +eru(a Trihe,l(henidil 2 m" 3& ta+4

Tri1l)u(era0ine % m" 3&4 'e(ak)te 5* 2%$ && ta+.

". Riwayat Peniikan

2


3/10

S' : !#N Peudawa 6tamat7

S!P : S!P Peudawa 6tamat7

S!A : !AS #'# 8ut 6tamat7

g. Riwayat Kebia#aan S!#ial

Pasien meru(akan anak ke 9 dari +ersaudara ,an" mem+antu )ran"

tuann,a untuk mencari reeki. Pasien u"a se)ran" (er)k)k.

h. Riwayat Kehiu$an Pribai

&. *iwa,at (renatal

Pasien lahir n)rmal dan cuku( +ulan.

2. *iwa,at masa +a,i

Pasien mem(un,ai riwa,at kean" dan demam tin""i.

3. *iwa,at masa kanak-kanak

Pasien tidak suka +er"aul

. !asa *emaa

Pasien tamatan !AS dan melanutkan men"ai di()nd)k (esantren

%. !asa 'ewasa

Tidak suka +er"aul den"an teman-temann,a

i. Riwayat Keluarga

Keteran"an "am+ar

: Perem(uan : Pasien

: Laki-laki : an""uan iwa

; : !enin""al

3


4/10

III. PE%ERIKSAAN &ISIK

'. Statu# Internu#

a. Status Present

• Penam(akan umum : *a(i4 sesuai umur

• Kesadaran : 8)m()s mentis

• Tekanan 'arah : &&$"

• ?rekuensi Na1as : 2$


5/10

I). STATUS %ENTA*

a. De#kri$#i Umum

&. Penam(ilan : Laki-laki4 sesuai usia

2. Ke+ersihan : !erawat diri +aik

3. Kera(ian : *a(i

. Kesadaran : 8)m()s mentis

%. Perilaku dan (sik)m)t)r : N)rm)akti14 eye contact 67

9. Sika( terhada( (emeriksa : K))(erati1 dan +ersaha+at

b. Keaaan Em!#i

&. !))d : >i()manik

2. A1ek : Ter+atas

3. 5m)si

- Arus : Sta+il

- Pen"endalian : 8uku(

- Sta+ilitas : Sta+il

- 5m(ati : Baik

c. Pembicaraan

+ Arus : S()ntan dan lam+at

+ #nt)nasi : Sesuai

. Pikiran

&. Pr)ses< +entuk (ikir

- K)heren : 67

- Ne)l)"isme : 6-7

- Word salad : 6-7

- Sirkumstansialitas : 6-7

- As)siasi l)n""ar : 6-7

- Flight of ideas : 6-7

- Blocking : 6-7

2. #si (ikir

- 8uku( ide : 6-7

%


6/10

+ Kemiskinan ide : 6-7

+ Pre)ku(asi : 6-7

+ Daham

Daham bizarre : 6-7

Daham s)matik : 6-7

Daham (aran)id

• Daham (ersekut)rik : 67

• Daham ke+esaran : 6-7

• Daham re1erensi : 6-7

•Daham kear : 67

Thought

• Thought withdrawal : 6-7

• Thought insertion : 6-7

• Thought broadcasting : 6-7

• Thought echo : 6-7

Delution

• Delution of control : 6-7

• Delution of influence : 6-7

• Delution of passivity : 6-7

• Delution of perception : 6-7

e. ,angguan Per#e$#i

&. >alusinasi

- >alusinasi Eisual : 67

- >alusinasi audit)rik : 67

- >alusinasi taktil : 67

- >alusinasi )l1akt)rik : 6-7

2. #lusi : 6-7

". &ung#i Intelektual

&. Tara1 (endidikan : !AS

2. Pen"etahuan umum : Baik

9


7/10

3. Kecerdasan : Baik

. 'a,a k)nsentrasi : Baik

%. rientasi

- ran" : Baik

- Tem(at : Baik

- Daktu : Baik

9. 'a,a in"at

- Se"era : Baik4 men"in"at nama (emeriksa

- Jan"ka (endek : Baik4 men"etahui menu makan

- Jan"ka (anan" : Baik4 tahu (eralanan hidu(n,a

=. Pikiran a+strak : Baik

. Bakat kreati1 : Baik

F. !erawat diri : Baik 6makan dan mandi teratur7

g. Reality Testing of Ability -RTA

&. N)rma s)sial : Baik

2. Ui da,a nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Adan,a halusinasi audit)rik dan Eisual

h. Tilikan - Insight

T : Sadar sakit teta(i tidak tahu (en,e+a+n,a

i. Judgement : Baik

). RESU%E

Telah di(eriksa se)ran" laki-laki4 Tn. k4 22 tahun4 +ertem(at

tin""al di Peudawa aceh timur. a"ama #slam4 status +elum kawin dan (endidikan

terakhir !AS.

Pasien datan" ke #' *umah Sakit Jiwa Banda Aceh diantar )leh

keluar"a karena serin" menden"ar +isikan dan merasa sakit ke(ala se(erti

tertekan. Pasien sudah mearasa kan hal ini +ulan ,an" lalu. Pasien men"atakan

=


8/10

serin" menden"ar +isikan +eru(a kata-kata k)t)r. Pasien men"atakan ,an"

+er+isik itu adalah setan.

Ketika (asien menden"ar +isik-+isikan terse+ut kadan" (asien menutu(

kedua telin"an,a untuk men"hindari +isikan terse+ut. Pasien men,uruh +a,an"an

dan +isikan terse+ut untuk (er"i auh dari telin"a (asien. Pasien men"aku minum

)+at teratur dari *SJ Banda Aceh.

Pasien meru(akan santri di seram+i mekah aceh timur. Pasien s,dah

tahun men"ai dan tin""al di()nd)k (esantren. Pasien men"atakan san"at senan"

selama menadi santri. Teta(i saat (asien men"alami keluhan serin" menden"ar

+isikan (asien sudah tidak tin""al di()nd)k (esantren la"i. Pasien u"a merasa

takut a(a+ila serin" +erkum(ul den"an teman$temann,a. Karena (asien merasa

+ahwa (asien in"in di+unuh )leh teman-temann,a.

Pasien meru(akan anak keenam dari dela(an +ersaudara. A,ah (asien

+ekera se+a"ai tukan". Selama ini (asien tin""al +ersama a,ah dan i+u +eserta

a+an"n,a. Selama tidak men"ai la"i (asien han,a +ekera mem+antu a,ahn,a.

Biasan,a (asien suka mer)k)k teta(i seak dirawat (asien merasa tidak +erminat

la"i terhada( r)k)k.

Pemeriksaan status mental (asien : (enam(ilan: ra(i4 sesuai umur4

(sik)m)t)r: n)rm)akti14 m))d: hi()timik4 a1ek: ter+atas4 (em+icaraan: k)heren

674 (erse(si: halusinasi Eisual4 Taktil 674 dan audit)rik 674 isi (ikir: waham 6-7

dan miskin ide 6-74 Insight T4 Judgement 6+aik7.

DIA,N/SIS 0ANDIN,

&. ?2$.$ Ski0)1renia Paran)id

2. ?32.3 5(is)de 'e(resi den"an eala Psik)tik

DIA,N/SIS KER1A

?2$.$ Ski0)1renia Paran)id

)III. TATA*AKSANA

a. Tera(i (sik)1armaka


9/10

- *is(erid)ne 2m" 2 &ta+

- Triheksil(henidil 2 m" 2& ta+

+. Tera(i (sik)s)sial

c.

P#ik!euka#i terhaa$ keluarga2

!em+erikan (enelasan ke(ada keluar"a untuk mem+erikan su(()rt

ke(ada (asien terkait (en,akitn,a. !enelaskan (ada keluar"a tentan" u(a,a

kesem+uhan (asien4 terutama a"ar (en")+atan anti(sik)tik ,an" tidak +)leh

(utus.

P#ik!euka#i terhaa$ $a#ien 2

!em+erikan (en"etahuan dan (enelasan (ada (asien +ahwa a(a ,an"

dilakukann,a 6men""an"u )ran"7 tidak +aik. Kalau menden"ar +isikan terse+ut

menutu( kedua telin"a dan +er0ikir. !enelaskan tentan" (entin"n,a minum )+at

(ada (asien. Selanutn,a men,am(aikan keadaan (asien a(a+ila telah men"alami

(er+aikan maka +)leh untuk diem(ut (ulan" dan +ers)sialisasi la"i se(erti dulu.

I3. PR/,N/SIS

Gu) ad @itam : 'u+ia ad +)nam

Gu) ad ?uncti)nam : 'u+ia ad +)nam

Gu) ad Sanacti)nam : 'u+ia ad malam

4al 5 hal yang menun6ukkan $r!gn!#i# baik2

- Su(()rt keluar"a ,an" +aik.

- Perilaku mudah +erada(tasi di lin"kun"an

- Tidak ada riwa,at (ekeraan (ram)r+id ,an" +uruk

- Tidak ada riwa,at keluar"a ski0)1renia

- ?akt)r (encetus ,an" elas

4al 5 hal yang menun6ukkan $r!gn!#i# buruk2

- Tidak ada 1akt)r (encetus

F


10/10

- nset muda

&$

status pasien psikiatri (preskas) miftah

Documents