LAPORAN KASUS

TRAUMA KAPITIS

Pembimbing:

dr. Tuti H. Zacharia, SpS

Penyusun:

Nik Syukri bin Nik Anwar

030.05.268

Kepaniteraan Klinik Neurologi

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Periode 14 Maret – 17 April 2011

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Nn. R

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 21 tahun

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Pekerja lepas

Agama : Islam

Alamat : Jl. Wijaya Timur 6 RT10/RW002, Kebayoran Baru

Pendidikan : Tamat SLTA

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara auto dan allo anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 25

Maret 2011 pukul 07.30 pagi di kamar 502 IRNA B RSUP Fatmawati.

A. Keluhan Utama

Kejang setelah kecelakaan lalu lintas ± 4 jam SMRS

B. Keluhan Tambahan

Pingsan, muntah, pusing, pegal pada belakang leher.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan kejang setelah kecelakaan

lalu lintas ± 4 jam SMRS. Menurut saksi, pasien sedang menyeberang jalan

pada saat dia ditabrak motor. Pasien jatuh dan kepala terbentur di jalan lalu

pingsan seketika. Pasien pingsan selama kurang lebih satu jam. Sewaktu

pingsan pasien kejang, diseluruh tubuh, tangan dan kakinya kaku, mulutnya

berbusa. Setelah sadar dari pingsan, pasien mengeluh pusing berputar. Pusing

berputar berkurang dengan pasien menutup mata. Pasien juga muntah 2 kali,

tidak menyemprot, isi makanan dan minuman. Setelah sadar, pasien tidak

pingsan lagi. Pasien kemudiannya dibawa ke RSUP Fatmawati. Menurut

pasien, dia masih ingat apa yang dilakukannya sebelum kejadian dan masih

ingat saat dia dalam perjalanan di bawa ke RSUP Fatmawati, tapi pasien tidak

ingat mekanisme kejadian kecelakaan lalu lintas seperti apa. Pasien juga

mengeluh pegal di belakang lehernya, tapi bisa menoleh ke kanan dan kiri.

Tidak ada cairan atau darah yang keluar dari telinga dan hidung. Tidak ada

keluhan gangguan penciuman, pandangan kabur, pandangan dobel, penurunan

pendengaran, kelemahan pada satu sisi tubuh, kesemutan maupun baal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya. Riwayat kejang, hipertensi,

DM, penyakit jantung, alergi maupun asma disangkal pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang, hipertensi, DM, penyakit jantung, alergi maupun asma dalam

keluarga disangkal.

F. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumi minuman beralkohol dan tidak

menggunakan narkoba.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Sikap : Berbaring aktif

Kooperasi : Kooperatif

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37,1˚C

Pernafasan : 16 x/menit

B. Status generalis

Trauma stigmata : Hematom pada kepala regio parietotemporal

kanan dan hematom pada palpebra superior

mata kanan.

Pulsasi aa. carotis : Reguler, cukup, simetris kanan dan kiri

Pembuluh darah perifer : CRT < 2 detik

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar

Columna vertebralis : Lurus di tengah, lordosis (-), kifosis (-), nyeri

tekan (-)

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Membran timpani intak, darah (-), cairan (-)

Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), darah (-),

cairan (-)

Mulut : Oral hygiene baik

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistra

Perkusi :

Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V 1 cm medial dari linea midklavikularis

sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Vokal fremitus simetris di kedua hemithoraks

Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar

Perkusi : Timpani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas : Deformitas (-), akral hangat, oedem (-)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

GCS = E4M6V5 = 15

A. Rangsang selaput otak

Kaku kuduk : Tidak dilakukan

Laseque : >70° / >70°

Laseque menyilang : -/-

Kernig : >135° / >135°

Brudzinsky I : Tidak dilakukan

Brudzinsky II : -

B. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Penurunan kesadaran (+), muntah proyektil (-), nyeri kepala (-).

C. Saraf-saraf kranialis

N.I : Normosmia

N.II : Kanan Kiri

Acies visus 6/60 6/60

Campus visus Baik Baik

Melihat warna Baik Baik

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III, IV, VI : Kanan Kiri

Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia

Pergerakan bola mata

Nasal Baik Baik

Temporal Baik Baik

Nasal atas Baik Baik

Temporal atas Baik Baik

Temporal bawah Baik Baik

Exophtalmus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Pupil

Bentuk Bulat, ø3mm Bulat, ø3mm

RCL (+) (+)

RCTL (+) (+)

Akomodasi Baik Baik

Konvergensi Baik Baik

N.V : Kanan Kiri

Cabang motorik Baik Baik

Cabang sensorik

Opthalmikus Baik Baik

Maxillaris Baik Baik

Mandibularis Baik Baik

N.VII : Kanan Kiri

Motorik orbitofrontal Baik Baik

Motorik orbicularis oculi Baik Baik

Motorik orbicularis oris Baik Baik

Pengecapan 2/3 anterior lidah Baik Baik

N.VIII Kanan Kiri

Vestibular

Vertigo (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Cochlear

Rinne (+) (+)

Webber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)

Schwabach Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa

N.IX, X :

Motorik Arkus faring simetris, uvula di tengah

Sensorik Refleks muntah (+)

N.XI : Kanan Kiri

Mengangkat bahu Baik Baik

Menoleh Baik Baik

N.XII :

Pegerakan lidah Baik, tidak ada deviasi

Atrofi (-)

Fasikulasi (-)

Tremor (-)

D. Sistem motorik

Ekstremitas atas : 5555 5555

Ekstremitas bawah : 5555 5555

E. Gerakan involunter

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Athetose : (-)

Mioklonik : (-)

Tics : (-)

F. Trofik : Eutrofik / Eutrofik

G. Tonus : Normotonus / Normotonus

H. Sistem sensorik : Normostesi

I. Fungsi cerebellar dan koordinasi

Ataxia : (-)

Tes Rhomberg : (-)

Disdiadokinesia : Baik

Jari-jari : Baik

Jari-Hidung : Baik / Baik

Tumit-Lutut : Baik / Baik

Rebound phenomenon: (-)

Hipotoni : (-)

J. Fungsi luhur

Apraxia (-), astereognosia (-), afasia (-)

K. Fungsi otonom

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Sekresi keringat : Baik

L. Refleks-refleks fisiologis Kanan Kiri

Kornea (+) (+)

Berbangkis (+) (+)

Pharing (+) (+)

Bisep (+2) (+2)

Trisep (+2) (+2)

Dinding perut (+) (+)

Otot perut (+) (+)

Lutut (+2) (+2)

Tumit (+2) (+2)

Sphincter ani Tidak dilakukan Tidak dilakukan

M. Refleks-refleks patologis Kanan Kiri

Hoffman Trommer (-) (-)

Babinsky (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus tumit (-) (-)

Klonus lutut (-) (-)

N. Keadaan psikis

Intelegensia : Baik

Tanda regresi : (-)

Demensia : (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium, 23 Maret 2011, 2305 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12.9 g/dL 13.2 – 17.3

Hematokrit 37 % 33 – 45

Lekosit 19.5 ribu/ul 5.0 – 10.0

Trombosit 375 ribu/ul 150 – 440

Eritrosit 4.44 juta/ul 4.40 – 5.90

VER/HER/KHER/RDW

VER 83.3 fl 80.0 – 100.00

HER 29.0 pg 26.0 – 34.0

KHER 34.9 g/dl 32.0 – 36.0

RDW 12.8 % 11.5 – 14.5

Kimia klinik

Fungsi hati

SGOT 32 U/I 0 – 34

SGPT 46 U/I 0 – 40

Fungsi ginjal

Ureum darah 26 mg/dl 20 – 40

Creatinin darah 0.9 md/dl 0.6 – 1.5

CT Scan Kepala

Potongan axial, tanpa kontras dengan slice 3 -10 mm.

Hasil :

Sulci dan gyri baik

Tak tampak hematome epidural, subdural maupun intracerebri

Tak tampak midline shift / desak ruang

Sistem ventricle dan cisterna normal

Pons dan cerebellum normal

Sinus paranasalis normal

Fracture os supra orbital kanan

Cephal hematome temporo occipito parietal kanan

Kesan :

Tak tampak hematome epidural, subdural dan intracerebri

Fracture os supra orbital kanan

Cephal hematome temporo occipito parietal kanan

VI. RESUME

Pasien perempuan berusia 21 tahun datang ke RSUP Fatmawati dengan

keluhan kejang setelah kecelakaan lalu lintas ± 4 jam SMRS. Kepala terbentur

di jalan lalu pingsan seketika. Pasien pingsan selama kurang lebih satu jam.

Sewaktu pingsan pasien kejang. Setelah sadar dari pingsan, pasien mengeluh

pusing berputar. Pasien juga muntah 2 kali. Menurut pasien, dia masih ingat

apa yang dilakukannya sebelum kejadian dan masih ingat saat dia dalam

perjalanan di bawa ke RSUP Fatmawati, tapi pasien tidak ingat mekanisme

kejadian kecelakaan lalu lintas seperti apa. Pasien juga mengeluh pegal di

belakang lehernya, tapi bisa menoleh ke kanan dan kiri. Pada pemeriksaan

fisik: pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah

110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 37,1˚C, pernafasan 16 x/menit. Terdapat

hematom pada kepala regio parietotemporal kanan, dan hematom pada

palpebra superior mata kanan. Untuk pemeriksaan status neurologis semuanya

dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan lekositosis

dan sedikit peningkatan nilai SGPT. Hasil CT-scan kepala tak tampak

hematome epidural, subdural dan intracerebri, adanya fraktur os supra orbital

kanan dan cephal hematome temporo parietal kanan.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Kejang, penurunan kesadaran, pusing, muntah,

hematom pada kepala regio temporoparietal kanan,

hematom pada palpebra superior mata kanan, fraktur

os supra orbital kanan, cephal hematome temporo

parietal kanan.

Diagnosis etiologi : Cedera kepala sedang

Diagnosis topis : Temporo parietal kanan

VIII. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Elevasi kepala 30˚

Medikamentosa

IVFD Asering 500 ml / 12 jam

Citicoline 3 x 250 mg

Vit B1B6B12EFA 2 x 1 kap

Ceftriaxone 1 x 2g

Vitamin C 1 x 400 mg

Betahistin 2 x 24 mg

Manitol 4 x 100 cc

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam