IDENTITAS PASIEN

NO. RM : NAMA : JENIS KELAMIN : USIA : ALAMAT :

TANGGAL MRS : JAM MRS : NAMA OT :

ALLOANAMNESIS

KU :

KT :

RPS :

RPD :

RPO :

R. KEHAMILAN : ANC tidak rutin / rutin ke dokter / bidanSelama hamil ibu tidak / pernah sakit

R.PERSALINAN : Normal / SC dengan indikasi …BBL …PBL …Keadaan sehat / kelainan ...

POLA MAKAN :

R. IMUNISASI :

R. TUM-BANG :

R. ALERGI :

R. PSIKOSOSIAL :

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :

KESADARAN :

TANDA VITALo Suhu : oCo Nadi : x/menito Nafas : x/menito Tek. Darah : mmHg

ANTROPOMETRIo BB : kgo TB : cmo Lingk. Kpl : cmo LILA : cm

STATUS GIZIo BB/U :

o TB/U :

o BB/TB :

KESAN GIZI :

STATUS GENERALIS

KEPALA : NormocephalUbun-ubun sudah / belum tertutupUbun-ubun cekung / tidak

MATA : Konjungtiva anemis ( / )Sclera icterus ( / )Edema palpebra ( / )Mata cekung ( / )Epifora ( / )

HIDUNG : Pernapasan cuping hidung ( / )Deviasi septum ( / )Sekret ( / )Epistaksis ( / )

TELINGA : NormotiaSekret ( / )

MULUT : Mukosa bibir lembap / keringLidah kering / kotor / tremorPerdarahan gusiFaring hiperemis Tonsil T / TPermukaan tonsil hiperemis / debris / bercak perdarahan

LEHER : Pembesaran KGB ( / )Kaku kuduk

PARU

o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :

JANTUNG

o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :

ABDOMEN

o Inspeksi :

o Palpasi :

o Perkusi :

o Auskultasi :

TURGOR KULIT :

EKSTREMITAS ATAS

o Akral :o Edema :o Sianosis :o RCT :

EKSTREMITAS BAWAH

o Akral :o Edema :o Sianosis :o RCT :

KELENJAR INGUINAL :

ANUS dan RECTUM :

GENITALIA :

REFLEKS : Patologis FisiologisBabinski PatellaOppenheim BisepsBurdzinski I Tendo AchillesBurdzinski II

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME :

ASSESSMENT :

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJAo Diagnosis Klinis :o Diagnosis Gizi :o Diagnosis Imunisasi :o Diagnosis Tum-Bang :

TERAPI :

LEMBAR FOLLOW UP

Hari/Tanggal/Jam S O A P