status preskes obsgyn peb

BAB III

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A.Identitas Penderita

Nama : Ny. R

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Sukoharjo, Jawa Tengah

Status Pernikahan : Menikah

No CM : 01314996

Tanggal Masuk : 26 September 2015

B. Keluhan Utama :

Tensi dirasakan tinggi

C.Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang G3P2A0, 42 tahun, datang dengan rujukan RSUD Sukoharjo

dengan keterangan PEB. Saat dirujuk tekanan darah 240/130. Pasien merasa

hamil 6 bulan dan saat ini gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng

teratur belum dirasakan . Air ketuban belum dirasakan keluar. Lendir darah

(-) mual (-) muntah (-) nyeri kepala bagian depan (-) pandangan kabur (-).

uhan perdarahan dari jalan lahir. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum dirujuk pukul 21.30 pasien sudah mendapatkan injeksi MgSO4

40% 4 gram secara intavena dan 6 gram melalui drip dalam 500 cc

Ringel Laktat.

Riwayat Hipertensi : (+) sejak +/- 20 tahun yang lalu, tidak minum

obat secara teratur, pasien sudah memiliki

hipertensi sejak hamil pertama)

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Alergi Obat / Makanan : disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Alergi Obat / Makanan : disangkal

F. Riwayat Kehamilan

HPMT : 10 April 2015

HPL : 17 Januari 2016

Umur Kehamilan : 24 minggu

G. Riwayat Fertilitas : baik

G. Riwayat Obstetri

I. Laki-laki, 18 th, BBL 2700 gr, VE di rumah sakit atas indikasi PEB

II. Perempuan, 11 th, BBL 2700 gr, VE di rumah sakit atas indikasi PEB

III. Sekarang

H. Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 tahun

Lama haid : 7-10 hari

Siklus haid : 28-32 hari

Darah haid : normal, 2-3 kali ganti pembalut setiap harinya

Nyeri haid : (-)

I. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah sebanyak 1 kali selama 20 tahun.

J. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien menggunakan KB suntik

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 6 Oktober 2014

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign : T = 200/140 mmHg Rr = 20x/menit

N = 96x/menit Suhu = 36,5 0 C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Leher : KGB tidak membesar, Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP

tidak meningkat.

Thorax : Cor: bunyi jantung tunggal, reguler; Pulmo: ronki basah

halus -/-, ronki basah kering -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : Supel, simetris

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Ballotement (-), teraba

janin tunggal intra uteri dengan tinggi fundus uteri

1 jari di atas pusar, HIS (-), DJJ (+) 150x/menit

Perkusi : undulasi (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : Oedema Akral dingin

- - - -

- - - -

B. Status Obstetri

Pemeriksaan Dalam

Inspekulo : vulva/uretra dalam keadaan tenang, dinding vagina dalam batas

normal, portio livide, OUE tertutup, darah (-), discharge (-).

USG : Tampak janin tunggal intra uteri memanjang, DJJ (+), BPD :

6,38, FL: 8, AL: 23,92 EFW: 784 gram, air ketuban kesan

cukup, plasenta insersi di corpus grade I, tak tampak jelas

kelainan kongenital mayor, kesan saat ini janin dalam keadaan

baik.

III. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium tanggal 25 September 2015

Protein kualitatif : Positif 2 / +2

b. Laboratorium Darah tanggal 25 September 2015

Hb : 13,6 g/dL

Hct : 40 %

AE : 4,2 . 106/uL

AL : 16,6 . 103/uL

AT : 163 . 103/uL

Gol. Darah : B

SGOT : 52 u/L

SGPT : 23 u/L

Albumin : 3.2 g/dL

Kreatinin : 0,950 mg/dL

Ureum : 29 mg/dL

LDH : 610

GDS : 92 mg/dL

Na : 135 mmol/L

K : 3,7 mmol/L

Cl : 108 mmol/L

b. Laboratorium Darah tanggal 28 September 2015

Hb : 12,3 g/dL

Hct : 35 %

AE : 3,64 . 106/uL

AL : 12 .103/uL

AT :166 . 103/uL

SGOT : 31 u/L

SGPT : 16 u/L

Albumin : 3.2 g/dL


Ureum : 107 mg/dL

LDH : 674 u/L

Na : 139 mmol/L

K : 3,8 mmol/L

Cl : 107 mmol/L

c. Laboratorium Darah tanggal 30 September 2015

Protein kualitatif : +1

Hb : 12,3 g/dL

Hct : 35 %

AE : 4,64 . 106/uL

AL : 9,1 .103/uL

AT :166 . 103/uL

SGOT : 21 u/L

SGPT : 16 u/L

Albumin : 4.2 g/dL


Ureum : 207 mg/dL

LDH : 674 u/L

Na : 139 mmol/L

K : 3,8 mmol/L

Cl : 107 mmol/L

IV. KESIMPULAN

Seorang G3P2A0, 42 tahun, umur kehamilan 24 minggu dengan riwayat

fertilitas baik dan riwayat obstetri buruk, teraba janin tunggal Intra

Uterine, ballotement (+), HIS (-), DJJ (+) 150x/menit reguler, portio

livide, OUE tertutup, darah (-), discharge (-).

V. DIAGNOSIS

PEB partial HELLP Syndrome pada multigravida hamil imatur BDP

VI. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

VII. TERAPI

- Mondok HCU

- Konservatif pertahankan kehamilan

- Protab PEB:

- O2 3 Lpm

- MgSO4 20% maintenance 1 gr/jam selama 24 jam

- Nifedipin 3x10 mg

- Metildopa 3x200 mg

- Pasang DC - BC

- Awasi tanda-tanda impending eklamsia

- Injeksi Dexamethasone 1 ampul / 12 jam (selama 2 hari)

- Konsul jantung -> jawaban jantung : hipertensi emergensi Tx: Perdipin

0.5 mg/kgBB/hari sp, target terapi tekanan darah diastole 110 mmHg

(25% dari MAP awal)

VIII.FOLLOW UP

Tanggal 27 September 2015 pukul 09.00

G3P2A0 , usia 42 tahun, umur kehamilan : 24+1 mgg

Keluhan : -

Keadaan umum : baik, compos mentis, gizi cukup

Vital sign : T = 180/70mmHg Rr = 19x/menit

N = 98x/menit Suhu = 36,60C

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Thorax : Cor/Pulmo dalam batas normal

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), Ballotement (+) TFU 1 jari di

atas pusar, HIS (-), DJJ (+) 155x/menit, TFU 25 cm

Genital : Darah (-), Discharge (-)

Dx : PEB partial HELLP syndrome pada multigravida

hamil Immatur belum dalam persalinan DPH II

Tx : - Mondok HCU

- Konservatif pertahankan kehamilan

- Protab PEB

- Inj. Dexametason 1 ampul/12 jam (selama 2 hari)

- Konsul jantung -> Perdipin 10,5 cc/jam

- Amati KU/VS/DJJ

Perhitungan Balance Cairan

I : 300

O : 400

IWL : 125

BC = -125

UD : 16,6 cc/ jam



Keluhan : -






Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), ballotement (+) DJJ (+)

148x/menit, HIS (-)

Genital : darah (-), discharge (-)

Dx : PEB respon terapi partial HELLP sindrom pada

multigravida hamil immatur belum dalam persalinan

DPH III

Tx : - Konservatif pertahankan kehamilan

- Protab PEB : Inj. MgSO4 selesai, Nifedipin bila TD >

160/100

- Inj Dexa metathason 1 amp / 12 jam -> selesai


- Penatalaksanaan lai dari TS Kardio

- Pemeriksaan Laboratorium


I : 1900

O : 1500

IWL : 500

BC = -100

UD : 83,3 cc/ jam



Keluhan : -






Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), ballotement (-), DJJ (+), His (-)


Dx : PEB respon terapi partial HELLP syndrome pada

multigravida hamil imatur belum dalam persalinan

DPH IV



160/100

- Inj. Dexametason -> selesai


- Penatalaksanaan lain sesuai TS Cardio


I : 700

O : 600

IWL : 150

BC = -50

UD : 50 cc/ jam



Keluhan : -








Dx : PEB respon terapi partial HELLP syndrome pada


DPH V



160/100




- Pemeriksaan Laboratorium -> Proteinuria +1

- konsul staff -> Usul BLPL


I : 1900

O : 1750

IWL : 500

BC = 200

UD : 66,83 cc/ jam

Tanggal 1 Oktober 2015 pukul 05.00


Keluhan : -








Dx : PEB respon terapi, partial HELLP syndrome pada


DPH VI



160/100




- Usul BLPL


I : 1900

O : 1500

IWL : 500

BC = -100

UD : 83,3 cc/ jam

status preskes obsgyn peb

Documents