Nama Dokter Muda : NPM : Periode :

STATUS PSIKIATRIPasien Rumah Sakit Khusus Jiwa Suprapto

Daerah Bengkulu

I. RIWAYAT PSIKIATIK

A. Keluhan Utama dan/atau alasan terapi :

B. Riwayat gangguan sekarang :

Kepaniteraan Klinik Modul Psikiatri FKIK UNIB-RSKJ Soeprapto Halaman 1 dari 9

C. Riwayat gangguan sebelumnya:

D. Riwayat hidup pribadi :

E. Riwayat keluarga :

F. Situasi sosial sekarang:

Kepaniteraan Klinik Modul Psikiatri FKIK UNIB-RSKJ Soeprapto Halaman 2 dari 9

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannya termasuk cita-cita, impian,

fantasi/ambisi, nilai-nilai dan dorongan kehendaknya:

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

2. Kesadaran

3. Prilaku dan aktivitas psikomotor

4. Pembicaraan

5. Sikap terhadap pemeriksa

B. Keadaan Afektif (afek, mood), perasaan dan hidup emosi (ekspresi afektif) serta empati

1. Afek (mood)

2. Ekspresi afektif

Kepaniteraan Klinik Modul Psikiatri FKIK UNIB-RSKJ Soeprapto Halaman 3 dari 9

3. Keserasian

4. Empati (Einfuhlung)

C. Fungsi Intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umjum dan kecerdasan

2. Daya konsetrasi

3. Orientasi : waktu, tempat, orang

4. Daya ingat :

a. Daya ingat jangka panjang

b. Daya ingat jangka pendek

c. Daya ingat segera

d. Akibat hendaya daya ingat (inpairment) pada pasien :

5. Pikiran Abstrak

Kepaniteraan Klinik Modul Psikiatri FKIK UNIB-RSKJ Soeprapto Halaman 4 dari 9

6. Bakat kreatif

7. Kemampuan menolong diri sendiri

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

2. ilusi

3. Depersonalisaasi

4. derealisasi

E. Proses pikir

1. Arus Pikiran

a. Produktivitas

b. Kontinuitas

c. Hendaya berbahasa

2. Isi pikiran

a. Preokupasi

b. Gangguan pikiran :waham

Kepaniteraan Klinik Modul Psikiatri FKIK UNIB-RSKJ Soeprapto Halaman 5 dari 9

F. Pengendalian impuls

G. Daya nilai

1. Norma sosial

2. Uji daya nilai

3. Penilaian realitas

H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannya

I. Tilikan (Insight)

J. Taraf dapat dipercaya

Kepaniteraan Klinik Modul Psikiatri FKIK UNIB-RSKJ Soeprapto Halaman 6 dari 9

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik

1. Status Internus

Keadaan Umum : Nadi: Suhu : oC

Tekanan darah :

Bentuk badan :

Sistem kardiovaskular :

Sistem nafas :

Sistem muskuloskeletal :

- Gastrointestinal :

- Urogenital :

Gangguan khusus :

2. Status Neurologik

I. Urat saraf kepala :

Gejala tekanan intrakranial :

Mata : gerakan (kelumpuhan, nystagnus, dsb):

Pupil bentuk

o reaksi cahaya :

o reaksi konvergensi :

o reaksi kornea :

pemeriksaan opftalmoskopi (fudus, dan sebagainya):

II. Motorik : tonus koordinasi

turgor refleks

III. Sensibilitas :

IV. Susunan saraf vegetatif :

V. Fungsi-fungsi luhur :

VI. Gangguan khusus :

Kepaniteraan Klinik Modul Psikiatri FKIK UNIB-RSKJ Soeprapto Halaman 7 dari 9

B. Wawancara Psikiatrik Tambahan

C. Wawancara dengan anggota keluarga

(catatan : apabila tempat tidak cukup, hendaklah digunakan tambahan lembaran tersendiri)

IV. PSIKODINAMIKA

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : SESUAI PPDGJ III

Aksis I :

Aksis II :

Kepaniteraan Klinik Modul Psikiatri FKIK UNIB-RSKJ Soeprapto Halaman 8 dari 9

Aksis III :

Aksis IV :

Aksis V :

VI. PROGNOSIS

VII. RENCANA TERAPI

VIII. FOLLOW UP/CATATAN

PEMERIKSA

( )

Kepaniteraan Klinik Modul Psikiatri FKIK UNIB-RSKJ Soeprapto Halaman 9 dari 9