FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(FAKULTAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA DEPOK

Nama : Stefany Tanda Tangan

Nim : 11.2013.316

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hardhi Pranata, SpS

Dr. dr. Al Rasyid, SpS (K)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Y

Umur : 60 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Depok

Dikirim oleh : IGD

No CM : xxxxxx

Dirawat diruang : Catelya B 123

Tanggal masuk : 17 Juli 2014

Tanggal keluar :

PASIEN DATANG KE RS:

Dibawa oleh keluarga (istri) dalam kondisi dipapah ke IGD

Alloanamnesis diambil tanggal 18 Juli 2014 (pukul 10.00)

1

II. SUBJEKTIF

Anamnesis

1. Keluhan utama :

OS lemas lengan atas kiri dan tungkai kiri kurang lebih 3 jam SMRS.

2. Riwayat penyakit sekarang:

OS datang ke IGD dengan keluhan lemas pada lengan atas kiri dan tungkai

bagian kiri. OS merasakan lemas tiba-tiba sejak pukul 05.30 pada hari Kamis. OS

juga mengatakan bahwa wajah sebelah kirinya juga mulai terasa baal. Mulutnya juga

miring ke kiri dan berbicara agak pelo. Mulut kiring ke kiri sudah mulai terlihat pada

hari Rabu sorenya serta sudah mulai berbicara pelo, namun istrinya masih dapat

mengerti maksud dan bicara dari OS. OS belum pernah mengalami kejadian seperti

ini sebelumnya.

Riwayat trauma, mual, muntah, demam, penglihatan ganda disangkal. Saat

menelan tidak ada rasa sakit. Makan dan minum dapat dilakukan normal. BAB daan

BAK lancar.

3. Riwayat penyakit keluarga

Tumor (-)

Hipertensi (+) = ayah OS

Jantung (-)

DM (-)

Asma (-)

4. Riwayat penyakit dahulu

DM (-)

Jantung (-)

Asma (-)

Alergi (-)

Hipertensi (+) = sejak 5 tahun yang lalu.

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

2

Kesan = keadaan sosial-ekonomi pasien baik

Kepribadian = tidak ada gangguan kepribadian

III. OBJEKTIF

1. Status presens (Pada tanggal 18 Juli pukul 10.00)

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

TD : 170/90 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Pernafasan : 22 kali/ menit

Suhu : 36,50 C

Kepala : Normocephali

Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Dada : Pergerakan dada saat statis dan dinamis normal, tidak

ada dada yang tertinggal

Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru : Bunyi paru vesikuler

Perut : Bentuk perut datar, supel

Alat Kelamin : Tidak dilakukan / Tidak ada indikasi

2. Status psikikus

Cara berpikir : sesuai usia

Perasaan hati : normotim

Tingkah laku : wajar

Ingatan : baik. Amnesia (-)

Kecerdasan : sesuai dengan tingkat pendidikan

3. Status neurologikus

A. Kepala

Bentuk : Normocephali

Nyeri tekan : negatif

Simetris : simetris

B. Leher

Sikap : Simetris

Pergerakan : Baik

3

Kaku kuduk : negatif

C. Pusat saraf kepala

o N. I kanan kiri

Subjektif normal normal

Dengan bahan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

o N. II kanan kiri

Tajam penglihatan normal

Lapangan penglihatan normal

Melihat warna normal

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

o N. III kanan kiri

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Pergerakan bulbus (+) (+)

Strabismus Tidak ada tidak ada

Nistagmus Negatif Negatif

Exophtalmus Negatif Negatif

Pupil Besar 3 mm 3 mm

Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

Refleks terhadap sinar Positif Positif

Refleks konversi (-) (-)

Refleks konsensuil (-) (-)

Melihat kembar (-) (-)

o N.IV kanan kiri

Pergerakan mata Baik Baik

(ke bawah-keluar)

Sikap bulbus normal normal

Melihat kembar Tidak dinilai Tidak

dinilai

o N.V kanan kiri

4

Membuka mulut normal

Mengunyah normal

Menggigit normal

Refleks kornea normal

Sensibilitas normal

o N.VI kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral normal

Sikap bulbus normal

Melihat kembar tidak ada

o N.VII kanan kiri

Mengerutkan dahi Baik Baik

Menutup mata Baik Baik

Memperlihatkan gigi sudut mulut tertarik ke

kanan

Bersiul Baik Baik

Perasaan lidah bagian muka Tidak dilakukan Tidak

dilakukan

o N.VIII kanan kiri

Detik arloji (+) (+)

Suara berisik (+) (+)

Weber Tidak dilakukan Tidak

dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak

dilakukan

o N.IX kanan kiri

Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan Tidak

dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak

dilakukan

Pharynx Sulit untuk dinilai Sulit untuk

dinilai5

o N.X kanan kiri

Arcus pharynx tidak ada deviasi tidak ada

deviasi

Bicara normal normal

Menelan normal normal

Nadi normal normal

o N.XI kanan kiri

Mengangkat bahu normal

Memalingkan kepala normal

o N.XII kanan kiri

Pergerakan lidah normal

Tremor lidah (-) (-)

Artikulasi baik baik

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan

a. Motorik :

Respirasi : Simetris, tidak ada dada yang tertinggal dalam

keadaan statis dan dinamis

Duduk : dapat duduk dengan baik

Bentuk columna verterbralis : normal

Pergerakan columna vertebralis : normal

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Thermi Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan

Lokalisasi Tidak dilakukan

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : Tidak dilakukan6

Refleks kulit perut bawah : Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : Tidak dilakukan

Refleks kremaster : Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan (+) (+)

Kekuatan 5555 4444

Tonus Normotonus

Normotonus

Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Thermi Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan

Lokalisasi Tidak dilakukan

c. Refleks kanan kiri

Biceps (+) (+)

Triceps (+) (+)

Radius (+) (+)

Ulna (+) (+)

Tromner-hoffman (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan (+) (+)

Kekuatan 5555 4444

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)

7

Nyeri (+) (+)

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Refleks kanan kiri

Patella + +

Achilles + +

Babinski Negatif Negatif

Chaddock Negatif Negatif

Rossolimo Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mendel-Bechterev Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schaefer Negatif Negatif

Oppenheim Negatif Negatif

4. Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk : Negatif

Brudzinki I : Negatif

Brudzinki II : Negatif

Laseque : Negatif

Kernig : Negatif

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Laki-laki usia 60 tahun datang ke UGD RS. BY dengan keluhan lemas lengan dan

tungkai kiri kurang lebih 3 jam SMRS. Mulut juga miring ke kiri dan bicara agak

pelo. Namun isi pembicaraan masih dapat dimengerti istrinya. OS masih dapat

berjalan, meski dituntun istrinya. OS memiliki riwayat hipertensi.

Objektif :

Tanggal 18 Juli 2014

Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)

TD: 170/90 mmHg

N: 80 kali/ menit

S: 36,50C

R: 22 kali/ menit

8

Nervus kranialis:

N. II: Refleks pupil isokor, langsung +/+, tidak langsung +/+

N. III dan VI: Baik

N VII: Mengerutkan dahi dan menutup mata baik, sudut bibir tertarik ke kanan

N. IX dan X : refleks menelan baik

N. XII: articulasi tidak baik

Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk: negatif

Kernig: Negatif

Laseque: negatif

Brudzinki: negatif

Chaddock : -/-

Shieffer: -/-

Gordon: -/-

Openheim: -/-

Siriraj Score = (2,5x0) + (2x0) +(2x0) + (0,1x90) – (3x0) – 12 = -3 (iskemik)

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik : Hemiparese sinistra, parese N.VII sinistra sentral, hipertensi,

bicara pelo.

Diagnosis topik : subkorteks serebri dekstra

Diagnosis etiologik : vaskular

Diagnosis patologis: iskemik

VI. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN9

Darah lengkap

Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)

Gula darah sewaktu

Profil lipid (Kolesterol tetap, HDL, LDL, Trigliserida)

Analisis Gas Darah

EKG

CT Scan dengan kontras atau MRI (bila fungsi ginjal tidak baik)

VII. RENCANA AWAL

Assessment :

o Naikan posisi kepala / elevasi kepala 300 untuk menurunkan aliran darah ke

otak.

o IVFD Asering 20 tetes per menit

o Amlodipin 2x5 mg

o Neulin (Citicolin) 2x 500mg

o Tromboaspilet 2x80 mg

o Monitoring

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

10