STATUS PASIEN Nama fasilitas pelayanan kesehatan: Puskesmas Kecamatan Duren SawitTanggal dan Jam masuk: 06 November 2013, Pkl. 13.00 WIBNomor Rekam Medis : 1547Pasien Ke: 1

Data Administrasi Tanggal 6 November 2013Diisi oleh : Sandra Anastasia L. Gultom NIM : 0961050164PasienKeterangan

NamaNn. Putri Safira

Umur/Tanggal lahir16 tahun

AlamatJl. Malaka III Gg 4 No. 128

Jenis KelaminPerempuan

AgamaIslam

PendidikanSMK

PekerjaanPelajar

Status PerkawinanBelum menikah

Kedatangan yang ke-PertamaDatang dengan ibu dan adik

Telah diobati sebelumnyaTidak

Alergi obatTidak ada

Riwayat penyakit terdahuluTidak ada

Sistem pembayaranKartu Jakarta Sehat

DATA PELAYANAN :1. Anamnesis (subjektif) (dilakukan secara autoanamnesis)a. - Alasan Kedatangan/Keluhan Utama: Nyeri saat buang air besar - Keluhan Lain/Keluhan Tambahan: Rasa tidak nyaman di daerah anus

b. Riwaya Penyakit SekarangPasien wanita 16 tahun datang ke Poli umum Puskesmas Kecamatan Duren Sawit di antar oleh ibunya dengan keluhan nyeri saat buang air besar sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan terus menerus. Untuk mengurangi keluhan biasanya pasien duduk di tempat yang empuk. Setiap buang air besar, pasien merasa nyeri di daerah anus dan tidak ada darah saat buang air besarnya. Biasanya pasien buang air besarnya lancar, tetapi sejak keluhan muncul buang air besar tidak lancar. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa terdapat sebuah benjolan di daerah anusnya. Awalnya benjolan tersebut sudah ada saat pasien kelas 2 SMK. Namun pasien hanya menghiraukan dan di anggap hanya benjolan biasa. Namun semakin lama benjolan tersebut semakin besar. Benjolan tersebut dapat hilang timbul. Saat pasien buang air besar benjolan tersebut muncul dan menghilang ketika pasien tidak buang air besar. Pasien belum pernah mengobati keluhannya itu. Keluhan tersebut sangat mengganggu aktivitasnya sehingga membuat pasien tidak ingin buang air besar karena nyeri. Flatus (+), demam (-)

c. Riwayat Penyakit TerdahuluUntuk keluhan seperti ini pasien pernah mengalaminya saat kelas 2 SMK. Pasien mengaku memiliki kebiasaan menahan buang air besar. Pasien mengaku setiap buang air besar fesesnya keras sehingga pasien harus mengedan. Pasien juga mengaku telah muncul benjolan yang hilang timbuli daerah anus dan nyeri saat pasien buang air besar.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Dalam keluarga pasien ada yang pernah mengalami haemoroid yaitu ayah pasien yang telah menjalani operasi satu tahun yang lalu. Ayah pasien juga mengalami keluhan yang sama seperti pasien yaitu sulit untuk BAB. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit metabolik lainnya seperti hipertensi, DM, dan lain-lainnya.

e. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien adalah seorang pelajar SMK kelas tiga. Pasien tinggal di sebuah rumah bersama ibu, ayah dan kedua adiknya. Kedua orangtua pasien bekerja sebagai pedagang. Rumah tersebut memiliki dua kamar, satu buah dapur, dan satu buah kamar mandi. Rumah pasien tidak memiliki pencahayaan dan ventilasi yang cukup, pencahayaan kurang karena disekelilingnya padat bangunan penduduk dan pada siang hari pencahayaan hanya berasal dari bagian depan rumah dan ventilasi hanya berasal dari bagian depan rumah dan kamar pasien. Pasien memiliki kamar tesendiri dengan ukuran 3 x 3 m. Sumber air berasal dari PAM. Keadaan rumah bersih, banyak barang-barang dan dan property tersusun rapi dengan baik. Bagian depan dari rumah dijadikan tempat untuk jemur pakaian. Kedua orangtuanya adalah pedagang. Hubungan pasien dan keluarga cukup harmonis. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar dan lingkungan sekolahnya cukup baik.

f. Riwayat Kebiasaan PribadiPasien mempunyai kebiasaan menahan buang air besar sejak SMP. Pasien juga tidak pernah memakan sayur-sayuran dan buah-buahan sehingga ibunya tidak pernah memasak sayur-sayuran. Pasien juga jarang minum air putih.DATA ANGGOTA KELUARGANoNamaUmurStatus dalam keluargaJenis KelaminPekerjaanKeterangan

1Tn. Salim45 thnKKLWirausahaAyah pasien

2Ny. Harianja38 thnIstriPWirausahaIbu pasien

3An. Putri Safira16 thnAnak PertamaLPelajarPasien

4Rahmad I.10 thnAnak KeduaLPelajarAdik pasien

5Samuel H.5 thnAnak KetigaLBelum sekolahAdik pasien

= Ayah pasien yang mengalami hemoroid= Pasien yang mengalami hemoroid

2. Pemeriksaan Fisik (Objektitif)A. Keadaan Umum dan Tanda Vital Termasuk Status Gizi Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Tinggi badan: 155 cm Berat badan: 48 kg Status gizi: baikTanda vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg Frekuensi Nadi : 71x/menit Frekuensi Napas : 19x/menit Suhu : 36.4 0C

B . Status Generalis Kepala: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokorTelinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-Hidung: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang, sekret -/-Tenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1Gigi dan mulut: Bibir: merah muda, lembab Langit-langit: merah muda Gigi geligi: lengkap, karies (-), gigi palsu (-) Faring: agak hiperemis, arkus faring ditengah simetris Lidah: merah muda, gerak lidah(baik), fasikulasi (-) Tonsil: T1/T1 tenang Trismus: tidak ada

KGB: Suprasternal: Kanan dan kiri tidak teraba membesar Colli anterior: Kanan dan kiri tidak teraba membesar Colli posterior: Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Leher: Kelenjar tiroid: tidak teraba membesar Kaku kuduk: tidak ada Trakea: ditengah Tekanan V. Jugularis: dalam batas normal

Thoraks PulmoInspeksi : Gerakan dinding dada simetrisPalpasi: Vokal fremitus teraba simetrisPerkusi: Paru kiri dan kanan sonorAuskultasi: Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/- JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS V kiriPerkusi: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra Batas Jantung kanan: ICS 5 garis mid klavikula dextra Batas Jantung kiri: ICS 6 garisaxilaris anterior sinistra Kesan :Tidak ada pembesaran jantungAuskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-) AbdomenInspeksi: DatarAuskultasi: Bising usus (+), 4x/menitPalpasi: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomenEkstremitas: Atas: Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, edema (-).Bawah: Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, edema (-)

C. Status Lokalis: Anus :- Inspeksi : tampak benjolan berukuran 0,5 x 1 cm, warna sama dengan kulit sekitar, darah (-), sikatrik (-), pus (-)- Palpasi : teraba benjolan berukuran 0,5 x 1 cm, nyeri pada benjolan (+), konsistensi kenyal, dapat digerakkan, permukaan licin

Status Gizi: Baik Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan: 48 Kg

Status Gizi : berdasarkan IMT BB= 48= 19,23 TB (m)2 (1,58)2IMT : Cukup

Nilai Rujukan:a. Kurang < 18.5b. Normal 18.5 22.9c. Lebih > 23 24.9d. Pre Obese 23 24.9e. Obese Klas I 25 29.9 Obese Klas II > 30

D. Pemeriksaan KhususRectal touche : nyeri (+), ampula recti tidak kolaps, reflek sfingter ani (+), feses (+), darah (-)

3. Diagnosa HolistikA.Aspek PersonalKeluhan utama: nyeri saat buang air besarHarapan : Pasien berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan bisa beraktifitas normal kembaliKekhawatiran : Pasien takut penyakit pasien semakin bertambah berat.B.Aspek Klinis Diagnosis Kerja : Hemoroid derajat IIDiagnosis banding: Abses perianal, polip analStatus gizi makro& mikro: makro : kebutuhan karbohidrat, protein, dan lemak sudah tercukupimikro : kebutuhan vitamin, mineral, dan air sudah tercukupi

C.Aspek Risiko Internal Pasien sering menahan-nahan buang air besar dan tidak suka makan-makanan berserat seperti sayur dan buah Kesadaran pasien akan penyakitnya masih kurang. Pasien jarang berobat dan merasakan perlu berobat ketika keluhannya sangat berat

D.Aspek Psikologi Keluarga dan lingkungan Pasien memiliki keluarga yang mendukung baik pada saat sakit maupun sehat dan pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga yang lain. Hubungan sosial pasien dengan orang-orang sekitar dan sekolahnya baik Ibu pasien mengaku kalau pasien tidak suka memakan sayur-sayuran dan buah-buahan, sehingga ibunya tidak memasaknya Keadaan rumah pasien kurang bersih dan berada di lingkungan padat penduduk

E.Derajat Fungsional :Derajat I : Pasien tetap dapat beraktivitas seperti biasa

RENCANA PENATALAKSANAANNo.KegiatanRencana IntervensiSasaranWaktuHasil yg Diharapkan

1.Aspek PersonalEvaluasi:-Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien.

Edukasi:-Memberitahu informasi tentang penyebab hemoroid yaitu pasien sering menahan-nahan BAB dan tidak suka makan makanan berserat seperti sayur-sayuran dan buah-buahan. Pasien juga harus minum yang cukup.

Pasien45 menit -Keluhan dan kekhawatiran pasien dapat berkurang

-Pasien mengerti tentang penyakit hemoroid, penyebab, gejala klinis, pencegahan dan faktor pencetus.- Pasien mulai mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan serta cukup minum.

2.Aspek Klinik

HemoroidEvaluasi :- Pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik umum dan rectal touche.

Edukasi :

- Menjelaskan tentang cara kerja obat tersebut serta bagaimana cara meminumnya.

Terapi:

- dulcolax 1 x 5mg- paracetamol 3 x 500mgPasien1 hari-Pasien dapat mengerti tentang pemeriksaan yang dilakukan.-pasien benar-benar menjalankan pengobatannya dengan baik dan teratur serta mengerti pemakaian obat dengan baik dan benar

3.Aspek Risiko Internal

-Kurangnya pemahaman penyakit Evaluasi :- tentang pemahaman penyakit

Edukasi :-Penyebab dari penyakit, gejala yang timbul, pengobatan, dan pencegahan-Mengingatkan pasien untuk tidak menahan BAB- Mengingatkan ibu pasien untuk memasak sayur-sayuran dan memberi buah kepada pasien

Pasien- Pasien mulai mau memakan sayur-sayuran dan buah-buahan secukupnya- Pasien tidak menahan buang air besar

4.Aspek Psikososial

Pasien memilki hubungan yang harmonis dengan ibu, adik-adiknya serta lingkungan terjalin dengan baik

Evaluasi :

Menjalin hubungan yang baik dengan orang sekitar.

Edukasi:

Tetap menjaga hubungan baik antar keluarga dan tetangganyaPasien dan keluarga1 hari- Pasien beristirahat dengan cukup- Tempat tinggal pasien bersih dan nyaman.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana selanjutnya

Kedatangan di Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

6 November 2013Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:

Evaluasi :1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien.2. Memberi informed consent pada pasien agar pasien dapat mengerti apa yang dilakukan oleh pemeriksa.3. Melakukan anamnesis lengkap mengenai keluhan utama pasien, keluhan tambahan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat kehidupan social, dan kebiasaan pribadi pasien serta melakukan pemeriksaan fisik lengkap.4. Membuat diagnosis holistik kepada pasien dan keluarga5. Memberi tatalaksana farmakologis

Intervensi :1. Edukasi mengenai hemoroid (penyebab, gejala klinis, tatalaksana, komplikasi dan prognosis). Edukasi dilakukan kepada pasien dan ibunya.2. Edukasi agar selalu makan sayur-sayuran dan buah-buahan yang cukup3. Edukasi agar pasien tidak mengedan saat defekasi4. Edukasi mengenai cara kerja obatnya dan kapan saja harus di minum.5. Edukasi pasien mengenai mie instant terutama efeknya bagi kesehatan jika dikonsumsi berlebihan

Kunjungan Rumah

8 November 2013

Saat kedatangan, dilakukan beberapa hal yaitu:

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien.2. Memberi informed consent pada pasien dan keluarga agar dapat mengerti apa yang dilakukan oleh pemeriksa.3. Melakukan anamnesis lengkap mengenai keluhan utama pasien, keluhan tambahan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat kehidupan social, dan kebiasaan pribadi pasien serta melakukan pemeriksaan fisik lengkap.4. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang diberikan5. Mengingatkan pasien untuk makan sayur-sayuran dan buah-buahan

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek Personal: Keluhan utama: Nyeri saat buang air besarHarapan : Pasien berharap agar penyakitnya cepat sembuh dan bisa beraktifitas normal kembaliKekhawatiran : Pasien takut penyakitnya semakin bertambah berat

Aspek Klinis:Diagnosis Kerja : Hemoroid derajat IIDiagnosis banding: Abses perianal, polip analStatus gizi makro : kebutuhan karbohidrat, protein, dan lemak sudah tercukupimikro : kebutuhan vitamin, mineral, dan air sudah tercukupi

Aspek Risiko Internal : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak 1 tahun yang lalu dan hanya dibiarkan saja Kurangnya pengetahuan pasien mengenai hemoroid, penyebab dan pencegahannya Pasien tidak suka memakan sayur-sayuran dan buah-buahan Pasien memiliki kebiasaan untuk menahan buang air besar Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan: Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga Pasien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungannya Pencahayaan sinar marahari dan ventilasi rumah kurang baik Rumah tidak memenuhi kriteria rumah sehat Derajat Fungsional:1 (Pasien tetap bisa beraktifitas seperti biasa)

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Pasien mau mengikuti edukasi yang diberikan Keluarga pasien memberikan dukungan yang baik kepada pasien untuk selalu memakan makanan yang berserat seperti sayuran dan buah-buahan

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Pasien mulai menahan-nahan buang air besar Pasien menolak memakan sayur-sayuran dan buah-buahan

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memonitor kebiasaan hidup pasien dalam hal pola makannya Meminta keluarga tetap member semangat agar keluhan tidak semakin berat Jika benjolan semakin membesar rujuk ke Rumah Sakit terdekat

Persetujuan ( Dokter PJ Klinik )

Nama Lengkap : dr. Clara Magdalena N.

Tanda tangan :

Tanggal :

STATUS UJIAN KEDOKTERAN KELUARGA