Nama Mahasiswa:NIM: FK: STATUS UJIAN MAHASISWARSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO ILMU KESEHATAN ANAKANAMNESISNama:Umur No R.M :-.-...:Kelas / Ruang

IDENTITAS :Nama Lengkap :Jenis Kelamin : Laki2 / PerempuanTanggal Lahir :./../.di.Umur (skr): ..th /. bl /.. hariAyah: Nama :..Umurthn Pekerjaan :PendidikanIbu Nama :..Umurthn Pekerjaan..Pendidikan.Alamat :RT /RW.. Desa/Kelurahan ;Kecamatan..KabupatenMasuk RS : IGD /Poli tgl.././. jam.:., tiba di R.Aster tgl././. jam .:.

ANAMNESISTanggal :..//Jam :Alloanamnesis oleh : ayah/ibu/.Keluhan utama :.Keluhan tambahan :1 Riwayat penyakit sekarang : (uraikan secara kronologis, setiap masalah yang ditemukan di identifikasi lkp, termasuk usaha pengobatan yg dilakukan & hasilnya)

1.b. Faktor risiko (yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

1.c.Kesimpulan : (berdasarkan anamnesis, penyakit-penyakit yang mungkin di derita)

2. Riwayat keluargaa. Ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

2. b. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan/genetik (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)

2. c.. Riwayat penyakit pada keluarga/tetangga/teman bermain yang dapat di tularkan

3. Riwayat pribadia. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor resiko berhubungan dengan penyakit/kelainan yang didapat)

b. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

Kesimpulan :

c. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang minimal meliputi perkembangan motorik kasar, halus, bicara dan sosial )

4. Vaksinasi

Vaksinasi DasarUlangan

JenisUsiaTempatUsia Tempat

BCG

DPT

Polio

Hepatitis

Campak

Kesimpulan :

5. Riwayat penyakit dahulu : ( penyakit yang pernah diderita )

6. Sosial, ekonomi dan lingkungan :

Pendapatan keluarga perbulan :

7. Anamnesis sistem :a. sistem kardiovaskuler :b. sistem respirasi :c. sistem syaraf :d. sistem gastrointestinal :e. sistem urogenital :f. sistem muskuloskeletal :g. sistem integumentum :

PEMERIKSAAN FISIK ( Status Present ) Tgl : Jam :

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

PEMERIKSAAN UMUMKesan Umum : ( Keadaan Umum, Kesadaran, Kesan Gizi ):.........................................................Tanda Vital :Tekanan darah :./..mmHg Nadi x/mnt, reguler/tidak, isi & tegangan Pernafasan ..x/mnt, irama/tipe Suhu C. Status gizi & antropometri Anak: L/ P. Umur : ......... bln, BB: ........... Kg , PB/ TB : ...... cm- W A Z = ................................................ SD- H A Z = ................ SD- W H Z =............. SD. Lain lain : LLA...cm Kesimpulan : status gizi : ...........................................................................................Kulit :.Kel. Limfe :..Otot :..Tulang :....Sendi :.

PEMERIKSAAN KHUSUSKepala : Bentuk ., LKcm (N:-cm) -rambut .. -Ubun- ubun : ukuran ........................................................................................................ Sutura : belum menutup / menutup ............................................. -Wajah : ................................................................................................................................ -Mata : Palpebra .......................ConjungtivaSeklera................... Pupil : Isokor /anisokor, diameter pupil ........................ Reflek Cahaya.............. Lain lain .............................................................................................................. -Hidung ... -Telinga :... -Mulut :-........./faring.. -tonsil/lidah..

-gigi 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Leher : J.V. P Lnn Cervical ............... Kaku Kuduk........................... Trachea ................................................ Lain lain .........................................................Dada : dinding dada :.Jantung : Inspeksi.. Palpasi. Perkusi: batas jt atas kanankiri bawah kanankiri Auskultasi : HR : .................... x / menit............. Bising ......................................... A1 .................A2 ; P1..................P2 ; M1..............M2

Paru :

Depan : kananInspPalpPerk.Ausk: SD ST KiriInspPalpPerkAusk.: SD... ST..

Belakang kananInspPalpPerkAusk :SD ST KiriInspPalp.Perk.Ausk: SD ST

Abdomen :Insp Palp Perk AuskHati :...Limpa/lien..Genital :..Anus :& sekitar..Punggung/vertebra.

Anggota gerak Atas Bawah Kanan kiri Kanan Kiri-gerakan .......... ..... .....-trofi ....... .. . ......-tonus ......... ....... .... -refl.fisiologis .. ... . ..... ..-refl.patologis ... ....... . . ......... .................... .......................... .......................... ....................-klonus .................. ........................ ..-tanda meningeal ........................................................................................................................ -sensibilitas .... .. ..- akral ................ ................. ....................... ..................- lain - lain . .. ..

LABORATORIUMDarah : Rutin : Hb : ..................... Hematokrit ..................... Angka Leukosit .............................. Hitung Jenis Leukosit: Gambaran darah tepi : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Lain lain :

Urin rutin : Makros :.. Kimia ........................................................................................................................ Mikros : Eritrosit .................. Epitel .................. Leukosit ...................................... Bakteri............................................. Kristal ........................................ Lain lain ...................................... Silinder ...................................... Lain lain .................................................................................................................Feses rutin : Makros.. Mikros : Eritrosit .................. Sisa Makanan .......... Leukosit ...................................... Lemak ................................................. Bakteri ........................................ Telur Cacing ....................................... Amoeba ...................................... Lain lain ........................................Lain lain

RESUMETulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk menetapkan masalah selanjut nya dari anamnesis, pemeriksaan jasmani dan penunjang laboratorium dasar.

Daftar masalah (aktif dan in aktif, kelompokkan sesuai kelompok gejala / sindroma peny.yg mungkin)

DiagnosisBanding (kemungkinan penyebab masalah ) :

Diagnosis kerja ( termasuk status gizi ):1. ..........................................................................................................................................2. ..........................................................................................................................................3. ..........................................................................................................................................4. ..........................................................................................................................................

TATALAKSANARencana pengelolaan (rencana tindakan, terapi awal, penegakkan diagnosis, monitoring, edukasi, dietitik, dll) sesuai dengan masalah yang ada

Terapi (Medikamentosa ,diet, perawatan, edukasi ) :

Pemeriksaan penunjang ( untuk menegakkan diagnosis & pelacakan komplikasi , lab, radiologi, USG, ECG, LP, dst)

Rencana monitoring/tindak lanjut

Prognosis Ad Vitam : Ad Sanastionam : Ad Fungsionam :

Purwokerto, --20.......... Dikoreksi Penguji Co-Asisten

(Dr..) (.)

DAFTAR PENILAIAN UJIAN

Nama Mahasiswa :.N I M :..Fak Kedokteran : UNSOED / UMY / UPN V Jkt / UII Yk /Tempat Ujian : RSUD Margono Soekarjo PurwokertoTanggal Ujian : Dosen Penguji : I. II

NILAI UJIAN 1. Kemampuan menghimpun data (25%)a. Anamnesis..=..x.0,12..=b. Pem.fisik =..x .0,08..=c. Laboratorium rutin =..x..0,05..=2 Kemampuan analisis data (20%)a. Resume/data dasar = ..x..0,05..=b. Permasalahan =...x..0.05..=c. Penyebab masalah/DD =...x..0,05 .=d. Diagnosis kerja =..x 0,05 =.3. Kemampuan merencanakan terapi (15%)a. Tindakan kedaruratan =..x..0,03..=..b. Penegakan diagnosis =..x..0,04..=.c. Terapi awal =..x..0.04..=.d. Monitoring/tindak lanjut =..x..0,02..=.e. Edukasi & lain2 =..x..0,02..=.4. Pengetahuan teori (20%)a. Patofisiologi (sesuai kasus) =..x..0,06..=.b. Epidemiologi/hub dg kasus lain =....x..0,04..=.c. Komprehensif =..x..0,10..=.5. Attitude/tingkah laku (20%) a.Aktifitas/kerajinan.=.x..0.10..= b.Tingkah laku=..x..0,10..= _________Jumlah nilai : angka =Nilai huruf : A / B / C / D / E

Purwokerto,.//200..

Dosen Penguji I / II

DrSpA NIP.