STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Anggi Lewis R.P Aruan

NIM : 1161050113

Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SD

Umur ; 71 tahun

Alamat : Cawang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 Juni 2015

Keluhan Utama : Mata pasien sering berair

Keluhan Tambahan : Mata berwarna merah, sering ada kotoran,

susah dibuka pada pagi hari

Perjalanan penyakit :

Pasien datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan kedua mata

pasien berair sejak 1 minggu lalu, pasien juga mengeluh kedua mata

berwarna merah, gatal, sering ada kotoran, kotoran mata encer dan tidak

berwarna, dan susah dibuka pada pagi hari. Pasien belum pernah

berobat kedokter sebelumnya namun pasien sudah mencoba memberi obat

tetes mata dengan merek rohto, tetapi keluhan pada kedua mata tidak juga

mereda.

Pandangan kabur dan buram disangkal, rasa sakit dan pegal pada mata

disangkal, riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

pasien menderita hipertensi ± 5 tahun, terkontrol. riwayat kencing manis

disangkal, riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum OD OS

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umum Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik segala arah Baik segala arah

Tekanan bola mata 15 15

B. Pemeriksaan Sistemik

Pemeriksaan Sistemik OD OS

Acies visus 0,4 0,6

Koreksi Add +2.50 jadi 0,7

ph(-)

Add +2.25 jadi 0,7

ph(-)

Supersilia Keabu-abuan dan

merata

Madarosis (-)

Keabu-abuan dan

merata

Madarosis (-)

Silia Hitam dan merata

Madarosis (-)

Trikiasis (-)

Hitam dan merata

Madarosis (-)

Trikiasis (-)

Palpebra

Superior/Inferior

Tenang

Tumor (-)

Infeksi (-)

Ptosis (-)

Tenang

Tumor (-)

Infeksi (-)

Ptosis (-)

Margo Palpebra

Superior/Infreior

Tenang

Ektro/entropion (-)

Krusta (-)

Skuama (-)

Ulkus (-)

Tenang

Ektropion (-)

Krusta (-)

Skuama (-)

Ulkus (-

Konjungtiva Tarsalis

Superior/Inferior

Hiperemis

Folikel (-)

Papil (-)

Sikatrik (-)

Tumor (-)

Hiperemis

Folikel (-)

Papil (-)

Sikatrik (-)

Tumor (-)

Konjungtiva Forniks

Superior/Inferior

Hiperemis

Folikel (-)

Papil (-)

Sikatrik (-)

Tumor (-)

Hiperemis

Folikel (-)

Papil (-)

Sikatrik (-)

Tumor (-)

Konjungtiva Bulbi Injeksi silier /

konjungtiva (+/+)

Kemosis (-)

Pinguekula (-)

Pterigium (+)

Nevus (-)

Injeksi silier /

konjungtiva (+/+)

Kemosis (-)

Pinguekula (-)

Pterigium (-)

Nevus (-)

Kornea

a. Kejernihan

b. Infiltrat

c. Ulkus

d. Sikatrik

e. Neovaskularisasi

f. Fluorosein tes

g. Sensibilitas

Jernih

(-)

(-)

(-)

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Jernih

(-)

(-)

(-)

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)

Bilik Mata Depan

a. Kedalaman

b. Hifema

c. Hipopion

Dalam

(-)

(-)

Dalam

(-)

(-)

Iris Radier

Coklat

Sinekia (-)

Radier

Coklat

Sinekia (-)

Pupil Bulat

Isokor

R. cahaya langsung

(+)

R. cahaya tidak

langsung (+)

Bulat

Isokor

R. cahaya langsung

(+)

R. cahaya tidak

langsung (+)

Lensa

a. Jernih

b. Kekeruhan

c. Tes bayangan

d. Refleks fundus

e. Oftalmoskopi direk

f. Afakia

g. Luksasi

h. Subluksasi

Keruh

(+)

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

(-)

(-)

(-)

Keruh

(+)

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

(-)

(-)

(-)

V. RESUME

Pasien seorang wanita dengan inisial Ny. SD Umur 71 tahun datang ke

poli mata RSU UKI dengan keluhan keuda mata berair, merah, gatal

sejak 1 minggu  yang lalu. Pasien juga mengeluh kedua matanya susah

dibuka ketika bangun tidur dan terdapat kotoran mata sedikit encer dan

tidak berwarna. Pasien sudah mencoba memberi obat tetes mata dengan

merek rohto, tetapi keluhan pada kedua mata pasien tidak juga mereda.

Pandangan kabur dan buram disangkal, rasa sakit dan pegal pada mata

disangkal,riwayat trauma disangkal. pasien menderita hipertensi ± 5 tahun

terkontrol, riwayat penyakit keluarga disangkal, dan riwayat alergi

disangkal.

VI. DIAGNOSA KERJA

Konjungtivitis virus akut ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Konjungtivitis bakteri

Konjungtivitis alergi

VIII. PENATALAKSANAAN

Kortikosteroid + antibiotik (Polydex : 6 X / Hari , 2 tetes sekali pakai)

IX. PROGNOSIS

OD OS

Ad. Vitam Bonam Bonam

Ad. Fungsionum Bonam Bonam

Ad. Sanationum Bonam Bonam

X. KOMPLIKASI

Konjungtivitis kronik

Keratitis

Keratokonjungtivitis