STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:

Fendry Kolondam, S.Ked

Indra Darmawan, S.Ked

Penguji :

Dr. Anita E. Dundu, SpKJ

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAMRATULANGI

MANADO

2012

STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. J. L

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat : Kawangkoan bawah

Agama : Kristen Protestan

Suku : Mangondo

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Tanggal Periksa : 23 Oktober 2012

Tempat dan situasi : RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

Sumber informasi : Penderita dan Kakak penderita

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis pada kakak kandung penderita

tanggal 23 Oktober 2012 pukul 12.15 Wita.

A. Keluhan Utama

Sering mendengar bisikan-bisikan, merasa takut-takut dan tidak mau

ditinggal sendiri, tegang, kadang ingin berteriak karena bisikan-bisikan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita mulai menunjukan gejala sejak bulan maret atau ± 7 bulan yang

lalu dimana penderita mulai sering mendengar bisikan-bisikan yang sering

menyuruh penderita untuk berteriak atau berjalan-jalan tanpa tujuan,

penderita juga menjadi takut-takut yang tidak jelas dan tidak mau

ditinggalkan sendirian. Penderita kadang-kadang juga merasa gelisah dan

susah tidur namun dapat teratasi saat mengkonsumsi obat.

1

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Penderita pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya tetapi berobat

ke dokter spesialis dan ini kali pertama penderita dibawa ke RS. Prof Dr.

V. L. Ratumbuysang.

2. Riwayat gangguan medis

Penderita tidak pernah mengalami kejang, malaria maupun trauma kepala

sebelumnya.

D. Riwayat kehidupan Pribadi :

1. Riwayat prenatal :

Penderita lahir dari kehamilan yang diharapkan dan direncanakan dari

suatu pernikahan yang sah. Selama hamil ibu penderita sehat, dan proses

persalinan berjalan normal. Ibu penderita tidak pernah mengkonsumsi

alkohol ataupun zat aditif lain selama hamil.

2. Riwayat masa anak awal (1-3 tahun ) :

Perkembangan masa balita normal.

3. Riwayat masa anak menengah (4-11 tahun ) :

Penderita tumbuh dan berkembang dengan normal, dan penderita

bersekolah sampai tamat SD.

4. Riwayat masa anak akhir dan remaja :

Penderita termasuk anak yang rajin dan bersekolah sampai tamat SMA.

Hubungan dengan keluarga baik dan harmonis, serta mempunyai banyak

teman.

5. Riwayat masa dewasa :

a. Riwayat pendidikan

Penderita sudah menamatkan pendidikan SMA.

b. Riwayat pekerjaan

Ibu rumah tangga

c. Riwayat perkawinan

Penderita sudah menikah dan memiliki seorang anak.

d. Riwayat beragama

Penderita beragama Kristen Protestan dan rajin beribadah.

2

e. Riwayat sosial

Hubungan dengan keluarga/ kakak cukup baik. Sebelumnya

penderita cukup interaktif dan supel dalam bergaul, namun 7 bulan

belakangan penderita menjadi takut-takut karena mendengar

bisikan-bisikan oleh karenanya tidak mau di tinggal sendirian.

6. Riwayat kehiduapan sekarang :

Penderita adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, sudah menikah dan memiliki

satu orang anak. Hubungan dengan orang tua dan saudara-saudara selama

ini baik. Dalam keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini. Sikap

keluarga terhadap gangguan penderita yaitu cukup memberikan dukungan

moral dan material.

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Penderita merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Penderita hidup

dengan ekonomi menengah kebawah dan tidak ada anggota keluarga yang

mengalami gangguan seperti ini.

SILSILAH KELUARGA/ GENOGRAM

: Laki-laki

: Perempuan

: Penderita Faktor herediter : tidak ada

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Penderita adalah seorang perempuan, usia 39 tahun tampak sesuai dengan

umur. Penderita berpakaian rapi, menggunakan baju bermotif garis-garis

warna agak gelap dan celana panjang. Tubuh gemuk, kulit sawo matang,

3

rambut hitam pendek, tersisir rapi. Perawatan dan kebersihan diri terlihat

baik. Ekspresi wajah tampak datar, kontak mata kurang.

2. Perilaku dan aktifitas psikomotorik

Penderita terlihat tenang dan duduk di kursi saat wawancara. Saat ditanya

tentang keadaanya, penderita melihat kepewawancara dengan ekspresi datar

dan kemudian menjawab pertanyaan sambil menghindari kontak mata

dengan pewawancara.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Penderita kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Iritable

2. Afek : Tumpul

3. Keserasian : Ekspresi emosional sesuai dengan isi pikiran

C. Karakteristik berbicara

Selama wawancara penderita lebih banyak diam dan hanya berbicara saat

ditanya. Artikulasi jelas, bicara spontan dengan volume suara kecil.

D. Persepsi

Terdapat halusinasi auditorik.

E. Proses pikir

1. Alur proses pikir

Penderita hanya menjawab bila ditanya dengan jawaban pendek yang sesuai

dengan pertanyaan.

2. Isi proses pikir

Waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan

dari luar (delusion of passivity)

F. Kesadaran dan Fungsi Kognitif

1. Tingkat kesadaran

Komposmentis

2. Orientasi

a. Waktu : Baik, penderita dapat menentukan tanggal saat itu.

b. Tempat : Penderita mengetahui, bahwa dia berada di Rumah Sakit.

c. Orang : Penderita dapat mengenali kakaknya

4

3. Daya konsentrasi dan perhatian

Saat wawancara penderita tampak mampu memusatkan perhatian dan

mendengar pertanyaan yang diajukan pewawancara tetapi menghindari

kontak mata dengan pewawancara.

4. Daya ingat

a. Immediate memory

Tidak diperiksa

b. Recent memory

Penderita dapat mengingat bahwa tadi pagi penderita sudah makan.

c. Remote memory

Penderita dapat mengingat nama keluarganya, yaitu kedua kakaknya.

5. Membaca dan menulis

Tidak Terganggu

6. Taraf pendidikan

Tamat SMA

7. Pengetahuan dan kecerdasan

Penderita dapat menjawab pertanyaan dengan tepat walau hanya berupa

kalimat pendek.

8. Tilikan

Derajat 1: Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit

9. Rehabilitasi (taraf dapat dipercaya)

Penderita tidak dapat menceritakan situasi dirinya dengan tepat.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Penyakit Dalam

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda Vital : TD 110/70 mmhg, N 80 x/m, R 20 x/m, Sb 36,6 0C

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterus -/-, Refleks

Cahaya +/+ normal

Thoraks : Cor : SI-SII normal, bising (-)

Pulmo : Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Datar lemas, NT (-), Hepar / Lien : ttb

5

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

B. Pemeriksaan Neurologis

GCS : E4V5M6

TRM : tidak ada

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+

Pemeriksaan Nervus Kranialis

1. Nervus Olfaktorius (N.I)

Tidak dilakukan evaluasi.

2. Nervus Optikus (N.II)

Tidak dilakukan evaluasi.

3. Nervus Okulomotorius (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus

Abducens (N.VI)

Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa penderita memilki

gerakan bola mata yang wajar (penderita mampu melirikkan bola

matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata penderita dapat

mengikuti arah penlight kiri-kanan dan atas-bawah

4. Nervus Trigeminus (N.V)

Selama wawancara berlangsung yaitu saat menjawab pertanyaan

(penderita membuka mulut) terlihat simetris.

5. Nervus Facialis (V.II)

Selama wawancara berlangsung telihat penderita dapat mengerutkan alis

dan mengangkat dahi dengan kesan simetrris.

6. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

Selama wawancara berlangsung, penderita dapat menjawab pertanyaan

dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwan pendengaran penderita

normal. Saat penderita berjalan terlihat stabil, tidak terjatuh.

7. Nervus Glossofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)

Selama wawancara berlangsung, artikulasi bicara penderita jelas, dan

tidak ada keluhan gangguan menelan. Pada penderita ini kesan normal.

8. Nervus Aksesorius (N.XI)

Selama wawancara berlangsung, penderita dapat mengerakkan kepala ke

kiri dan ke kanan serta mengangguk, hal ini memberi kesan normal.

6

9. Nervus Hipoglosus (N.XII)

Dilakukan dengan cara menyuruh penderita menjulurkan lidah dan

dilihat apakah ada deviasi. Pada penderita ini kesan normal.

Fungsi sensorik : tidak terganggu

Fungsi motorik : kekuatan otot 5 5

5 5

tonus otot n n

n n

Ekstrapiramidal Sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal

(tremor, bradikinesia, rigiditas)

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ditemukan refleks patologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan penderita perempuan berumur 39 tahun,

suku minahasa, agama Kristen Protestan, merupakan ibu rumah tangga.

Penderita dibawa ke RS Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang Manado, tanggal 23

Oktober 2012 oleh kakak penderita dengan keluhan utama sering mendengar

bisikan-bisikan, merasa takut-takut dan tidak mau ditinggal sendiri, tegang,

kadang ingin berteriak karena bisikan-bisikan.

Pada pemeriksaan status mental, penderita adalah seorang perempuan umur

39 tahun, tampak sesuai dengan umur, gemuk, penampilan rapi, rambut hitam

pendek, saat wawancara menggunakan kaos motif garis-garis berwarna agak

gelap dan celana panjang. Ekspresi wajah datar dan kurang bersemangat.

Selama wawancara, penderita lebih sering diam, hanya berbicara saat

ditanya dan menjawab dengan jawaban yang pendek disertai ekspresi wajah

datar, dan kurang bersemangat serta menghindari kontak mata dengan

pewawancara. Artikulasi jelas, bicara spontan dengan volume suara yang kecil.

Pada wawancara ditemukan suasana mood irritable, afek yang tumpul,

ada halusinasi auditorik serta waham tentang dirinya yang pasrah dan tidak

7

mampu melawan kekuatan dari luar. Dari pertimbangan tilikan terhadap

penyakit, termasuk tilikan derajat IV.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid tak sempurna (F 20.x4)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V : Global Assesment Of Functioning (GAF) Scale 70-61: beberapa

gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerajaan, sekolah, dll.

III. PROBLEM

1. Organobiologik

Faktor genetik gangguan jiwa tidak ada.

2. Psikologi

Penderita mengalami halusinasi auditorik. Terdapat waham (delusion of

passivity).

3. Lingkungan dan sosial ekonomi

Penderita menarik diri dari lingkungan sosial. Penderita tergolong dalam

ekonomi menengah ke bawah.

IV. TERAPI

A. Medikamentosa

- Risperidone 1 mg

- Trihexyphenidyl 1 mg

- Valisanbe 2,5 mg

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

- Terhadap penderita

Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya

lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul,

pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat, perbaikan fungsi

sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik. Memotivasi dan

8

memberikan dukungan kepada penderita sehingga dapat menjalankan

fungsi sosialnya dengan baik.

- Terhadap keluarga

Terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi yang menyampaikan

informasi kepada keluarga mengenai penyakit dan pengobatan penyakit

sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita,

memberikan nasehat kepada penderita sebagai langkah awal untuk

mengurangi kekambuhan.

V. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

VI. ANJURAN

Dianjurkan kepada penderita agar tetap mengkonsumsi obatnya dengan taat

dan teratur serta dapat bergaul dengan lingkungan sekitar, sehingga penderita

lebih terbuka kepada orang terdekat bila menghadapi suatu masalah.

VII. DISKUSI

Diagnosis penderita ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, dan

pemeriksaan fisik. Dari anamnesis ditemukan adanya halusinasi auditorik,

dimana penderita mendengar bisikan-bisikan sejak ± 7 bulan yang lalu,

sehingga penderita merasa takut-takut, seperti ingin berteriak, tegang dan tidak

bisa ditinggalkan sendiri.

Dari pemeriksaan fisik, melalui inspeksi, ditemukan adanya penampilan

yang rapi, tidak terdapat kesadaran yang berkabut, dan afek datar.

Penderita ini dapat didiagnosis dengan skizofrenia karena sesuai dengan

PPDGJ III. Berdasarkan PPDGJ III, skizofrenia umumnya ditandai oleh

penyimpangan yang fundamental dan karekteristik dari pikiran dan persepsi,

serta oleh afek yang tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear

consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara. Pedoman

diagnostik untuk skizofenia yaitu ditemukannya halusinasi dan atau waham,

gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respon emosional

9

yang tumpul dan tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari

pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial, dan berlangsung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih. Penderita didiagnosis skizofrenia paranoid karena

halusinasi auditorik yang menonjol, di mana penderita mendengar suara-suara

halusinasi yang tidak jelas atau mendengung (humming), dimana ini merupakan

gejala yang paling khas.

Pada penderita diberikan risperidon tablet 1 mg, trihexyphenidyl 1 mg dan

valisanbe 2,5 mg yang dibuat dalam bentuk kapsul, 2 kali sehari. Risperidon

merupakan obat antipsikosis atipikal yang berafinitas terhadap dopamine D2

receptor dan serotonin 5 HT2 receptor (serotonin-dopamine antagonist),

sehingga efektif terhadap gejala positif dan negatif pada sindrom psikosis.

Diberikan pada penderita ini karena penderita memiliki gejala positif

(halusinasi) serta gejala negatif (menarik diri, afek yang tumpul).

Trihexyphenidyl diberikan untuk mencegah terjadinya gejala ekstrapiramidal

akibat pemberian risperidone. Valisanbe diberikan bersamaan dengan

antipsikotik sehingga dapat meningkatkan efek sedasi yang bermanfaat untuk

gejala agitasi dan gaduh gelisah.

Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami

gangguannya, cara pengobatan, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum

obat sehingga penderita sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan

pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa. Prognosis pada penderita ini

untuk fungsi vital (Quo ad vitam) dan fungsi alat-alat tubuh (Quo ad

functionam) cukup baik karena pada skizofrenia paranoid tidak ditemukan

gangguan-gangguan yang mengancam nyawa juga menyebabkan gangguan

fungsi dari alat-alat tubuh, hanya saja fungsi dari medikamentosa dan terutama

psikoterapi harus dimaksimalkan untuk mencegah timbulnya perilaku agresif

dari penderita yang dapat melukai dan membahayakan diri sendiri (misalnya

timbul keinginan untuk bunuh diri). Prognosis untuk tingkat atau kemungkinan

kekambuhan pada penderita (Quo ad sanationam) cukup buruk di karenakan

kepatuhan penderita dalam mengkonsumsi obat-obatan dan adanya perilaku

menarik diri dan gejala-gejala negatif.

10