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Bienvenida 1

Histeroscopy Pictures 2Adenomiosis

Entrevista del mes 3Mark Hans Emanuel

HysteroProject 6

Case Report 7Malformación uterina

Dilemas Histeroscópicos 11¿Qué opinas de la vascularización del septo?

Talking about 14 Complicación en histeroscopia:Falsa vía

Brief Review 17Endometritis Crónica (II)

www.hysteroscopy.info

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EN ESTE NÚMEROQ

Nov-Dec 2017 | vol. 3 | issue 6

ueridos amigos,

Mi misión durante los últimos 25 años ha sido la innovación. Desarrollar no solo nueva tecnología, sino también las técnicas que facilitan determinados procedimientos para que estos puedan ser realizados incluso por ginecólogos menos experimentados y que resulten menos traumáticos para las pacientes (No lo olvidéis: ellas son nuestro objetivo)

Y la innovación, en mi opinión, es también crear nuevas formulas en el campo de la enseñanza.

Estoy encantado de anunciaros el primer “Evento todo en uno”. Este es un nuevo concepto de congreso que incluye diversos eventos que cubren diversos aspectos en el campo de la Obstetricia y ginecología. Me gusta compararlo con un buen restaurante con un menú gourmet: puedes probarlo todo, degustar los distintos sabores o, si no estas muy hambriento, eliges solo un plato, por ejemplo el plato principal, o los aperitivos, o solamente el postre… Durará toda una semana, de lunes a viernes y se cubrirán diversos aspectos de nuestra especialidad:

- Uroginecología y rehabilitación del suelo pélvico con sección de enfermería- Anatomía pélvica laparoscópica, con cirugía en directo desde Tubingen (Ger)- Histeroscopia y ecografía- Ecografía obstétrica avanzada

Los primeros dos eventos así como el último consistirán en un Workshop de un día mientras que el Workshop de histeroscopia y ecografía será un congreso internacional de dos días “enemigos” del pasado se convertirán finalmente en amigos. En los últimos años, hemos observado que la ecografía ha aumentado su capacidad diagnóstica en la ginecología convirtiéndose en el complemento perfecto de la histeroscopia. El congreso se basará en procedimientos interactivos en directo: la paciente se someterá primer a una ecografía y posteriormente a una histeroscopia. Si se somete a cirugía, se realizará otro examen ecográfico al final, para ver la apariencia del útero tras la cirugía Un gran panel de expertos, coordinados por un moderador, interactuará con la audiencia durante los procedimientos, precedidos de una “Doble Ponencia Magistral” realizadas simultáneamente por un histeroscopista y por un ecografista. Es algo nunca visto con anterioridad, que requiere una gran preparación y coordinación de ambos expertos. El Workshop de uroginecología será coordinado por el Prof. Máximo Candiani (Milán, Italia) con el apoyo de expertos internacionales. Una parte del Workshop será dedicada a la rehabilitación del suelo pélvico, desde un punto de vista dirigido específicamente a la enfermería. El Workshop de anatomía pélvica será coordinado por el Dr. Marcello Ceccaroni (Negrar, Italia) con la ayuda de expertos internacionales y con demostraciones en vivo en cadáveres del laboratorio de cadáveres de Tubingen, Alemania.

El Workshop de ecografía será coordinado por el Prof. Gianluigi Pilu y el Dr. Paolo Volpe, junto a expertos internacionales. Se centrará en las técnicas más recientes en el campo de la medicina prenatal.

Un fuerte abrazo a todos los histeroscopistas de todo el mundo

L. Alonso

Stefano Bettocchi

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

HYSTEROSCOPY

PICTURES


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Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

La Adenomiosis es una patología benigna definida histológicamente por la presencia de glándulas endometriales y estroma en el espesor miometrial, acompañado de hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares lisas. Se presenta mayormente en mujeres entre la cuarta y quinta década de vida, asociado a factores de riesgo tales como multiparidad, cirugías uterinas previas y presencia de endometriosis; y al igual que esta última, es una patología estrógeno dependiente.

Se describen dos formas de presentación: focal y difusa. La adenomiosis focal puede presentarse como un adenomioma, lesión nodular circunscrita, con estructura similar a un mioma intramural o como tejido adenomiótico restringido a una pared uterina, en forma de adenomiosis localizada. Por el contrario, la forma difusa es aquella en donde puede afectar la totalidad del útero o gran parte del mismo, presentando bordes difuminados, sin límites precisos entre el tejido patológico y el miometrio sano. En una revisión de adenomiosis quística, Brosens et al (2015). definió tres tipos (A, B, y C) con sus respectivos subtipos, de acuerdo a la localización del quiste y la complejidad de la lesión.


Visión detallada de un adenomioma quístico

SCIENTIFIC COMMITTEE

A. Tinelli (Ita)O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

E. Xia (Cn)R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

E. Boschetti Grueztmacher (Ita)X. Xiang (Cn)

G. Stamenov (Bul)

All rights reserved. The responsibility of the signed contributions is

primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or

scientific committees.

Adenomiosis que protuye en cavidad uterina


ENTREVISTA CON... Prof. Mark Hans Emanuel. Un “Gentleman” en el mundo de la histeroscopia. Buscando la manera de mejorar esta técnica con una gran creatividad y una mente privilegiada.

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Mark Hans Emanuel

Professor (dept. gynaecology and

reproductive medicine) at the University Medical

Center Utrecht and at the University Hospital Ghent

Belgium

El número procedimientos realizados por histeroscopia está aumentando a nivel mundial. ¿Qué podemos hacer para promover la histeroscopia?

La mejor promoción para la histeroscopia consiste en estimular a la industria y a las nuevas empresas para que mejoren las técnicas que nos permitan tratar más y más pacientes en consulta así como un mayor número de anomalías. Los ginecólogos deberían estar al frente de este proceso de colaboración con los ingenieros. Debido a dichas mejoras técnicas, los procedimientos se han convertido en menos dolorosos, más rápidos y más eficaces. Por consiguiente, la histeroscopia ambulatoria se ofrece con más frecuencia por los ginecólogos y es más aceptada por las pacientes. Cada vez un mayor número de pacientes no quieren ser tratadas en quirófano con anestesia general o regional, prefiriendo sedación consciente, anestesia local o incluso sin anestesia en consulta. Más aun, este cambio ahorra tiempo y dinero.

En 2009, se anunció el lanzamiento del sistema Truclear ¿Cómo nació este innovador dispositivo?

Realmente el primer lanzamiento fue en 2006 antes de que se llamase Truclear. Las primeras patentes datan de finales de los 90. En ese momento, las únicas técnicas disponibles para la histeroscopia operatoria eran el uso de las pinzas y tijeras convencionales y el resectoscopio monopolar. Ambas eran técnicas difíciles de aprender con una larga curva de aprendizaje. La exéresis de tejido era engorrosa, a menudo causada por la mala visualización y la perforación así como la sobrecarga hídrica no eran infrecuentes. Si los ginecólogos no eran muy experimentados los errores eran frecuentes y la técnica no se hizo muy popular entre los ginecólogos. Menos del 5% de los ginecólogos realizaban resectoscopias. Por lo tanto había una gran necesidad de alternativas. En la búsqueda de otras alternativas para la exéresis del tejido bajo control visual, comencé a hablar y a observar a otros colegas de otras especialidades médicas. A menudo hay similitudes en los problemas planteados y en las soluciones. Para ser honestos, la resectoscopia la iniciaron los urólogos y no se diseñó como una técnica para los ginecólogos.

”Los ginecólogos deberían estar al frente de este

proceso de colaboración con los ingenieros”


Imágenes de la patente del morcelador intrauterino

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Intrauterine morcellator patent images

La extirpación de tejido, un proceso fatigoso para el cirujano y bastante complicado en una cavidad pequeña comparada con la vejiga, necesitaba una solución. Una técnica sin electrocirugía, basada en la distensión con suero salino, con corte convencional y aspiración era la alternativa más lógica. Además, para obtener una óptima visualización así como para controlar el balance hídrico, mi opinión era que el flujo continuo era la mejor opción. Una gran variedad de tamaño de ópticas con distintos tipos de hojas quirúrgicas para los distintos tejidos y para utilizar tanto en consulta como en quirófano completaron la nueva tecnología. El sistema Truclear aun tiene todas estas opciones.

La histerosalpingografía con gel (HyFoSy) es una nueva técnica para comprobar la permeabilidad tubárica. ¿Cómo explicaría esta técnica a nuestros lectores?

Cuando se introdujo la sonografía con instilación de gel (GIS) como una alternativa a la sonografía con infusión salina (SIS) (más fácil de realizar y más cómodo para la paciente y para el examinador) para mejorar la observación de la cavidad uterina y dibujar la línea endometrial, diferentes colegas nos preguntaron si era posible observar de alguna manera el paso del gel a través de las trompas. El gel era demasiado viscoso y además era muy difícil observar la delgada línea negra que dibujaba. Por lo tanto, tuvimos que diluir el gel para hacerlo menos viscoso y transformar el contraste de ecolucente a ecodenso (de negro a blanco). La espuma que se creo durante el proceso de dilución fue la solución más pragmática y así nació la nueva técnica. La prueba más utilizada para evaluar la permeabilidad tubárica sigue siendo la histerosalpingografía (HSG). La HSG presenta algunas desventajas: la utilización de rayos X, la derivación de la paciente al servicio de radiología, es dolorosa y cara. HyFoSy puede realizarse inmediatamente con una sonda vaginal standard, es menos dolorosa (Dreyer K et al. Hysterosalpingo-foam sonography, a less painful procedure for tubal patency testing during fertility workup compared with (serial) hysterosalpingography: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2014 Sep;102(3):821-5) y menos costosa. La técnica es muy sencilla de aprender para aquellos que tienen conocimientos básicos de ecografía transvaginal. La discordancia entre los resultados de la HSG y la HyFoSy es baja y se sitúa alrededor del 5%. Tras la colocación del especulo y la visualización del cérvix, un pequeño catéter similar a los de la IUI se coloca intracervicalmente (habitualmente no se utiliza un catéter de balón, pero también puede utilizarse). Posteriormente se inyectan unos mililitros de espuma observando el flujo de la espuma es el monitor en el plano longitudinal y transversal. En nuestra primera publicación sobre HyFoSy observamos una tasa de embarazo a los 3 meses del 19% (Emanuel MH et al. First experiences with hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy) for office tubal patency testing. Hum Reprod. 2012 Jan;27(1):114-7.)

Usted es un experto en Síndrome de Asherman. ¿Cree que esta cirugía debería estar centralizada?

El año pasado vimos aproximadamente unas 150 pacientes con diagnóstico histeroscópico de adherencias intrauterinas (IUAs). Todas las pacientes tenían importantes problemas menstruales como hipomenorrea o amenorrea. Casi todas las pacientes comenzaron con los síntomas tras manipulación intrauterina relacionada con la existencia de restos intrauterinos (RPOC) tras aborto o parto. Hemos observado un número creciente de RPOC que precisan de legrado o (preferiblemente) de tratamiento histeroscópico. Una cohorte de 638 pacientes que fueron tratadas por síndrome de Asherman entre 2003 y 2013 son evaluadas sistemáticamente en un estudio prospectivo. Todas las pacientes fueron tratadas mediante histeroscopia con guía fluoroscópica y todas portaron un DIU sin cobre ni levonorgestrel como barrera para las adherencias durante 6 semanas así como un control histeroscópico a los dos meses de la cirugía inicial.

”Creo que es importante reunir a colegas jóvenes y mayores, con distintos niveles de experiencia, para intercambiar

opiniones, estrategias y trucos de la práctica diaria”



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Los resultados de este tratamiento fueron publicados (Hanstede et al. Results of centralized Asherman surgery, 2003-2013. Fertil Steril. 2015 Dec;104(6):1561-8). En el 95% de las mujeres con síndrome de Asherman, se reestableció una cavidad suficiente mediante la adhesiolisis histeroscópica en 1-3 sesiones, con una tasa de recurrencia de IUAs del 28,7%. Si no existiese centralización nunca habría sido posible conseguir dichos resultados ni obtener esos datos. Si, soy un claro defensor de la centralización de la cirugía del Asherman, sin la centralización no podemos realizar estudios prospectivos. Estamos actualmente trabajando en los resultados reproductivos de la mayor cohorte jamás estudiada de pacientes con Asherman. Los datos preliminares muestran que la tasa de niño en casa es aproximadamente del 70%. Esas pacientes presentan un alto riesgo de problemas en el postparto como retención placentaria, sangrado puerperal y RPOC. Otro problema es que se enfrentan a una alta tasa de recurrencia espontánea. Habitualmente se prescribe una terapia hormonal adyuvante para estimular el crecimiento endometrial, estamos finalizando un estudio controlado randomizado en el que se evalúa su efecto sobre la recurrencia de las adherencias.

¿Qué opinión tiene sobre el uso de gel antiadherencial tras la cirugía histeroscópica?

En general, creo que el riesgo de desarrollar adherencias intrauterinas tras una cirugía histeroscópica correctamente realizada, bien convencional, resectoscópica o con dispositivos para extracción de tejidos (morceladores) es muy baja. En los procedimientos que clásicamente conllevan un alto riesgo como la exéresis de miomas en caras opuestas deberían utilizarse medidas de prevención. La prevención de adherencias se necesita sobre todo tras procedimientos relacionados con RPOC para prevenir el síndrome de Asherman. Hasta el momento no hay suficiente evidencia para determinar cual es el mejor método antiadherencial ni como debería utilizarse. Hacen falta más estudios para encontrar la estrategia adecuada para prevenir la formación de adherencias.

¿Tiene algún consejo para el joven doctor que se inicia en el mundo de la cirugía mínimamente invasiva?

Practicar, practicar, practicar. Los cursos se organizan para diferentes tipos de cirugía y diferentes niveles de experiencia. Muchos procedimientos pueden entrenarse mediante simuladores. Creo que es importante reunir a colegas jóvenes y mayores, con distintos niveles de experiencia, para intercambiar opiniones, estrategias y trucos de la práctica diaria. Además, las reuniones internacionales son el lugar adecuado para descubrir nuevas tecnologías y reunirse con representantes de otras empresas.



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ONueva App Hysteroscopy Newsletter

Estamos orgullosos de anunciar que estamos trabajando activamente en la nueva App de hysteroscopy Newsletter que estará disponible próximamente para iOS y

android. Toda la información disponible sobre histeroscopia estará al alcance de tu mano.

!Permanece atento!

Coordinators: L. Nieto, J. Carugno, L. ALonso



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CASO CLÍNICOMalformación uterina Dr. Eleonora Boschetti Grueztmacher. Head of Hysteroscopy Centre.

Charité, University of Berlin

El manejo terapéutico de las malformaciones uterinas es un reto histeroscópico bastante frecuente.

Actualmente, en muchos países del norte de Europa, como por ejemplo Alemania, el gold standard para el diagnóstico de las malformaciones uterinas es la laparoscopia combinada con la histeroscopia aunque existen otros muchos métodos no invasivos disponibles como la ecografía bi y tridimensional, la histerosalpingografía o la Resonancia magnética.

La bibliografía disponible estima que alrededor del 5% de las mujeres de la población general tienen algún tipo de alteración de la anatomía normal, sobre todo en pacientes con abortos de repetición. Por dicha razón, las técnicas no invasivas de diagnóstico (histeroscopia y ecografía bi y tridimensional) así como la cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento de esta patología, son muy importantes. En mi experiencia, la introducción de nuevos instrumentos quirúrgicos como el miniresectoscopio (Gubbini System) ha incrementado el abordaje quirúrgico con un mínimo coste así como con unos resultados quirúrgico muy seguros.

En el Office Hysteroscopy Center of Charite (University of Berlin), las malformaciones uterinas son tratadas solo con el miniresectoscopio de Gubbini utilizando energía monopolar. Sin necesidad de dilatar el cérvix, se preserva mejor la anatomía uterina, especialmente en las malformaciones uterinas. Por otro lado, el miniresectoscopio es muy fácil de utilizar (el diámetro es 5 mm) en una cavidad pequeña como es el caso de los úteros en T. Comparado con el resectoscopio de 26Fr, el sistema de Gubbini tiene los mismos accesorios pero con un diámetro menor, como el asa y el Collins, que pueden intercambiarse dependiendo de las necesidades quirúrgicas.

Nuestro último caso de Útero T tratado con el miniresectoscopio de Gubbini se trata de una mujer de 34 años, sana, con antecedente de 5 abortos espontáneos entre la 5ª y 6ª semana de gestación.



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El útero-T es una anomalía de la forma de la cavidad uterina que se asocia a infertilidad.

Teniendo en cuenta el sistema de categorización de anomalías uterinas de la clasificación de la ESHRE y la ESGE, el útero-T se cataloga como clase U1. Que define cualquier útero con una morfología externa completamente normal pero con una forma anormal de la cavidad uterina, excluyendo el septo.

La clase U1 se subdivide además en 3 categorías:

a- Clase U1a o Útero-T, que tiene una correlación de 2/3 de cuerpo uterino y 1/3 de cérvix, y que se caracteriza por una cavidad estrecha debido a un engrosamiento de las paredes laterales (lo que le da la forma característica en T)

b- Clase U1b o útero infantil, que posee una correlación inversa con 1/3 de cuerpo uterino y 2/3 de cérvix, se caracteriza también por una cavidad estrecha, pero sin engrosamiento de las paredes laterales.

c- Clase U1c u otros, que incluye todas aquellas malformaciones menores de la cavidad uterina e incorpora también aquellas con una indentación a nivel fúndico en la línea media de menos del 50% del grosor de la pared uterina.

El propósito de la cirugía en cada anomalía morfológica uterina es reestablecer una cavidad anatómicamente normal. El abordaje quirúrgico con el miniresectoscopio de Gubbini (Monopolar o bipolar) utiliza primero el asa (miniloop) para cortar las paredes fibrosas laterales y posteriormente utiliza el terminal recto (needle).

Técnica quirúrgica

No es necesaria ninguna preparación cervical ni terapia antibiótica antes de la metroplástia. Se realiza abordaje mediante vaginoscopia sin dilatación cervical. Es necesario, antes de iniciar la técnica quirúrgica medir el grosor del miometrio a nivel fúndico así como el grosor de las paredes laterales a la altura de los ostium y a la altura del istmo para conocer el tipo de anomalía y para establecer el abordaje quirúrgico.

Incialmente se utiliza el miniresectoscopio con el mini Loop en las paredes laterales, a derecha e izquierda, cerca del ostium tubárico. En un segundo paso, se utiliza el terminal Needle 5Fr para cortar las paredes anterior y posterior. Se sigue una linea desd el ostium tubárico hasta el istmo. La profundidad de la incisión no debe superar los 3 mm.

Prequirúrgico: Es imposible visualizar los ostium tubáricos.Sin necesidad de dilatar el cérvix, se preserva mejor la anatomía uterina


Resumen: - El diagnóstico de las malformaciones uterinas se basa en el uso combinado de la ecografía bi y tridimensional junto con la histeroscopia. - El abordaje quirúrgico se realiza con el sistema Gubbini en modo monopolar, utilizando el mini Loop y el mini Needle. - No se utiliza anestesia general sino anestesia paracervical con Levobupivacaina HLC 100 mg. - A las cuatro horas la paciente es dada de alta sin sangrado genital ni dolor. - Habitualmente se realiza una histeroscopia de second look tras 40 dias o bien tras dos periodos menstruales con el fin de disminuir las adherencias intrauterinas tras la cirugía y para evaluar el resultado de la misma.


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Resección con el mini loop Mini Needle sobre pared lateral

Cincisión sobre pared posterior Visión panorámica



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El Harpoon de Accardi complementa la gama de Instrumentos Histeroscópicos avanzados debido a su mango ligero y ergonómico, con una forma especial de las anillas que facilita el descanso de los dedos.

El mecanismo rotatorio permite una posición óptima del instrumento mientras que el sistema automático de cierre facilita el agarre mediante un sistema de resorte.

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Ha sido desarrollado para cubrir las necesidades de los cirujanos histeroscopistas por el Dr. Accardi. Este instrumento facilita el agarre de grandes pólipos, de fragmentos de miomas y de biopsias. Un agarre y extracción

del tejido más fácil convierte el trabajo diario del cirujano en más seguro y más rápido.



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Dilemas Histeroscópicos¿Es el septo uterino “principalmente” avascular?

Podemos leer en diferentes medios informativo que el tejido del septo uterino tiende a ser fibroso y principalmente avascular, que no tiene el mismo aporte vascular que el resto del útero. ¿Es el septo uterino “principalmente” avascular? ¿Qué piensas al respecto? ¿Cuál es tu experiencia?

https://drive.google.com/file/d/0B9_0fZ2JnKsOMmI5TXVZSWcxT1E/view?usp=sharing

El tejido del septo tiene en la mayoría de los casos un escaso componente vascular. Aunque existen septos altamente vascularizados. Su corrección resectoscópica no requiere de una técnica distinta. Nosotros siempre utilizamos corte puro

El tejido del septo tiene un componente vascular. No es como siempre se ha asegurado de que siempre son avasculares. Los septos anchos tienen mayor posibilidad de tener un componente vascular que los delgados o que la porción distal del septo cerca del OCI. El video muestra una excelente resección electroquirúrgica de un septo. En la resección de los septos prefiero utilizar corte mecánico con microtijeras y coagulación puntual y selectiva de los vasos sangrantes con microelectrodo bipolar, para evitar el daño térmico sobre el tejido operado

Estoy de acuerdo, hay muchas diferencias entre los septos. Creo que es importante ver el fondo y cuanto tejido hay en la cavidad. Seguro que este va a sangrar



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Totalmente de acuerdo con los comentarios de Jaime Ferro. Me gustaría añadir que cuando alcanzamos la zona vascularizada debemos tener cuidado con la profundidad de la resección para evitar debilitar la pared uterina

Mi apreciación durante los últimos 20 años es que con seguridad, el septo es fibroso. La vascularización nunca es cero. La mayoría de las veces es la zona fibrosa de implantación del endometrio la que sangra. A veces se aprecian vasos aislados, pero no como en el músculo, donde rebosan por todas partes. Uno puede identificar el vaso y coagularlo

Puedo añadir que hay solo dos estructuras avasculares en el cuerpo: los cartílagos y la cornea (nuestro patólogos siempre nos lo recuerdan). Por lo tanto, el septo uterino es una estructura poco vascular y cuanto más se incrusta en el miometrio, se convierte en más vascular. Esta es la razón de porque los septos mas anchos sangran más y los delgados menos. Gracias por vuestros comentarios!!

Después de 25 años de experiencia en histeroscopia y reproducción he verificado que todos los septos uterinos son casi completamente avasculares y los vasos comienzan a aparecer en las proximidades del miometrio, la tasa de fertilidad tras la metroplástia se normaliza, aunque no debemos olvidar que se trata de una malformación uterina y que la tasa de prematuridad y de malposición fetal es alta

Si. De hecho un gran porcentaje de los septos uterinos están compuestos de tejido fibroso y son principalmente avasculares. Esto explica porque no se produce una implantación exitosa en el septo pero si puede producirse alrededor. Buen estudio.

Estoy de acuerdo con todos. Cuando vemos los vasos es que estamos en el miometrio o en un septo muscular, entonces nos detenemos

El septo uterino posee habitualmente un escaso aporte sanguíneo, cuando alcanzamos la base del septo, el aporte sanguíneo aumenta. Debemos prestar especial atención cuando observamos mayor número de vasos según vamos avanzando. Algunos septos uterinos tienen una red vascular abundante, ante estos hechos debemos estudiar los factores relacionados

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InNov-Dec 2017 | vol. 3 | issue 6


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Respuesta al número anterior: Cáncer endometrial

A veces, al realizar la histeroscopia, es importante prestar atención a cada rincón del útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que

busca, encuentra»

¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?

Chirugia isteroscopica

oggi. Tecnologia e

realtàRoberto Liguori Giovanni Battista

En este volumen se tratan las técnicas, las indicaciones, los resultados y las complicaciones de la cirugía histeroscópica.

Los autores y colaboradores del volumen se encuentran entre los mejores expertos italianos del sector. El abordaje actualizado de todos los argumentos representa la mejor síntesis posible de la experiencia de los diferentes autores y de la medicina basada en la evidencia.

El objetivo del volumen es el de convertirse en una referencia útil no sólo para los colegas que realizan histeroscopia quirúrgica, sino que también y sobre todo para los colegas que tratan de acercarse a esta


L. Alonso

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Brief Review Complicación en histeroscopia: falsa via

Dr. Amal Drizi; Dr. Adel Sedrati Consultants in obstetrics and Gynecology. Argelia.

La histeroscopia es un procedimiento endoscópico que permite examinar el cérvix y la cavidad uterina, además de la vagina a través de la vaginoscopia. También permite realizar procedimientos quirúrgicos intrauterinos. Aunque se trata de un procedimiento ginecológico mínimamente invasivo, no está exento de riesgos. De hechos son varias las complicaciones que pueden aparecer durante o tras la histeroscopia, aunque afortunadamente no son muy frecuentes.

Una de esas complicaciones es la creación de una falsa vía. Es una complicación raramente encontrada durante la histeroscopia diagnostica o quirúrgica. ¿Cómo podemos definirla?¿Cómo ocurre?¿Cuáles son las consecuencias?¿Cuáles los signos de alarma? y sobre todo, ¿Cómo debemos manejarla?

Definición

Durante la histeroscopia, la óptica es guiada a través del canal cervical en la cavidad uterina. Este es el “camino correcto”. A veces nos encontramos dificultades para seguir el camino adecuado, lo que nos puede llevar a forzar el avance y a “cavar un túnel” en el cérvix o en la pared uterina.

Por lo tanto, cuando insertamos la óptica equivocadamente, o incluso los dilatadores, se puede crear una falsa vía al tunelizar un nuevo conducto en la pared cervical o en el útero, entre el endometrio y el miometrio o a través del miometrio. (Fig. 1 - 2).

Factores de riesgo

Cualquier circustancia que obstruya el canal cervical puede favorecer la creacion de una falsa via, debido a que se debe utilizar cierta fuerza para sobrepasar la resistencia.

Esto puede abarcar desde un cérvix estrecho hasta una estenosis cervical, un canal desviado o una angulación excesiva del útero (anteversión o retroversión extrema del útero). En eso casos, el riesgo de producir una falsa vía es mayor, especialmente si el histeroscopista posee poca experiencia y trata de utilizar la fuerza.

Esto puede suceder también durante una histeroscopia quirúrgica. Mientras realizamos una dilatación cervical forzada antes de insertar el resectoscopio. El tratamiento quirúrgico de las adherencias complejas o del síndrome de Asherman severo es otro factor de alto riesgo para la creación del una falsa vía.

Consecuencia

Una falsa vía incrementa la absorción del medio de distensión, especialmente cuando se crea un túnel a través del miometrio, ya que se abren grandes bocas vasculares. Esto puede conducir a un alto déficit de fluido y a complicaciones severas, dependiendo del medio de distensión utilizado y del tiempo quirúrgico transcurrido tras la identificación (o no) del problema.

Además, si no se identifica, continuar con la introducción de la óptica puede llevar a causar una perforación uterina con todo lo que ello conlleva, como lesión intestinal o sangrado abundante.


Fig. 2

Fig. 1

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Por esas razones, diagnosticar que se ha creado una falsa vía durante la histeroscopia, puede llevarnos, según las circunstancias, a finalizar el procedimiento. Más aun, una falsa vía puede incluso llevarnos a complicaciones obstétricas en un embarazo futuro. Por todas esas razones, es muy importante reconocer que se ha producido una falsa vía y aun más importante, prevenirla.

Diagnóstico

La clave principal que puede hacernos sospechar la creación de una falsa vía es el observar un aspecto inusual de la cavidad uterina. Los ostium tubáricos no pueden visualizarse. Cuando se crea el túnel entre el miometrio y el endometrio, se puede observar a este último flotando e la cavidad uterina inusual (Fig. 3; video). La superficie de las fibras musculares del miometrio son claramente visibles. Cuando se retira el histeroscopio, podemos tener una visión panorámica del nuevo canal creado (Fig. 4; video)

Manejo

Primero, el histeroscopio debe ser lentamente retirado, con el objetivo de identificar el orificio cervical externo a nivel del canal cervical. Los movimientos deben ser muy delicados y lentos, para permitir la evaluación del canal neoformado. Una vez que se reconoce el camino correcto, es posible cateterizarlo y alcanzar la cavidad uterina (Fig. 5). Si la falsa vía se creó durante el tratamiento de adherencias complejas, el uso concomitante de guía ecográfica puede ser útil.

En todos los casos, continuar o finalizar el procedimiento depende tanto del tamaño y localización del defecto como de tiempo restante de cirugía mientras se tiene siempre en cuenta el déficit de fluidos y la monitorización de la paciente. El video adjunto es una buena ilustración del procedimiento así como de las imágenes típicas encontradas en este caso. En fin, la mejor manera de manejar esta complicación es prevenirla.

Prevención

Primero, antes de cualquier histeroscopia, es recomendable realizar un examen bimanual así como una ecografía para determinar la posición y la forma del útero, incluyendo el cérvix. Si se identifican factores predisponentes hay que manejarlo con cautela.

La dilatación cervical debe realizarse lenta y progresivamente, de manera constante y bajo visión directa o con guía ecográfica en los casos de adherencias severas o síndrome de Asherman. El uso de instrumentos de pequeño diámetro es de gran ayuda a la hora de prevenir dichas complicaciones ya que permite insertar el histeroscopio sin necesitar dilatación cervical en la mayoría de los casos. Si aparecen dificultades, una pinza de Pozzi puede utilizarse para corregir la angulación uterina.

Conclusión La falsa vía es una complicación que se produce raramente tanto durante la histeroscopia diagnóstica como durante la quirúrgica. Es muy importante tomar conciencia de los factores de riesgo y del significado de la prevención, así como de su manejo cuando se produce con el objetivo de minimizar las complicaciones.


Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

https://drive.google.com/open?id=0B9_0fZ2JnKsOenE3c2w3Tkd0ZlY1ZjBJNHZvV3FUb0laOUdB


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¿SABÍAS QUÉ...?

El sangrado uterino anormal es el problema ginecológico más frecuente constituyendo entre el 30-50% de las

consultas ginecológicashttp://dx.doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20174653

La histeroscopia tiene las ventajas de una rápida recuperación, una reincorporación rápida a las actividades normales, una corta

estancia hospitalaria y una alta satisfacción por parte de la paciente.


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Brief Review Endometritis Crónica (II)

Dra. Elena Puente. Clínica Fertia. Spain

Endometritis crónica y éxito reproductivo

La implantación constituye un proceso fisiológico de inflamación en el que intervienen mediadores como leucocitos, citokinas, quemokinas y otros factores endometriales, Todas estas células y sus mediadores juegan un papel fundamental en la regulación de la inmunorespuesta y en el crecimiento del trofoblasto. La presencia de endometritis crónica puede alterar la receptividad endometrial creando un microambiente inadecuado para la normal implantación.

De hecho el grupo de Kitaya ha observado que el endometrio de un tercio de las pacientes infértiles que presentan EC, expresa altos niveles de receptores de estrógenos, progesterona y de Ki-67 (marcador nuclear de proliferación celular), tanto en las células del epitelio como en el estroma, así mismo la expresión de genes anti-apoptosis como BCL2 y BAX está aumentada. Todos ellos son cambios que representan un fenotipo proliferativo del endometrio incluso en fase secretora. Y por el contrario otros genes de respuesta inflamatoria local asociados con la receptividad embrionaria como IL11 y CCL4 están disminuidos, interfiriendo todos ellos en una adecuada implantación.

Este aumento en niveles de expresión de receptores de estrógenos y progesterona también ha sido corroborado por el grupo de Di Wu, que sostiene que la endometritis crónica modifica la decidualización de las células del estroma alterando la función de estos receptores hormonales, que se encuentran sobreexpresados.

Por otro lado se ha descrito que la EC provoca un cambio en el patrón de contractilidad uterina tanto en fase periovulatoria como lutea media. En fase proliferativa inicial, hay una contractilidad anterógrada en dirección fundus-cérvix que facilita la eliminación del tejido menstrual, mientras que en fase periovulatoria hay predominio de contractilidad retrógrada cérvix-fundus, que favorece la llegada de los espermatozoides a las trompas. Durante la fase lutea media existe una ausencia de contractilidad. Pinto (2015) realizó un estudio sobre un total de 45 mujeres con diagnóstico histeroscópico confirmado por histología de endometritis crónica y otras 45 mujeres control y observó 3,3 veces menor ocurrencia de contractilidad retrógrada (cérvix-fundus) durante la fase periovulatoria en comparación con el grupo control así como un aumento en la contractilidad anterógrada y retrógrada en fase lutea media. Esta disperitalsis inducida por la presencia de EC podría relacionarse con infertilidad, y explicar algunos de los síntomas como la dismenorrea.

CE y fracaso de implantación (FI)

No hay consenso en la definición de fallo de implantación, según la revisión de Coughlan de 2013, se define como el fracaso en la consecución de embarazo tras la transferencia de al menos 4 embriones de buena calidad en un mínimo de tres ciclos en fresco o congelados en una mujer menor de 40 años.

El impacto de la presencia de EC en implantación es controvertido aunque muchos estudios señalan el impacto negativo sobre la receptividad endometrial del infiltrado de células plasmáticas y de anticuerpos IgM, IgG e IgA. Varios estudios han visto una prevalencia aumentada de EC en pacientes con fracaso de implantación.

El grupo de Bouet realizó un estudio observacional prospectivo desde noviembre de 2012 a marzo 2015 incluyendo a un total de 46 pacientes con fallos repetidos de implantación, observaron que el 14% de las pacientes con FI presentaban EC.

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Realizaron un estudio inicial en todas las pacientes para descartar otras causas de FI y establecieron el diagnóstico de EC mediante inmunohistoquímica, estableciendo el resultado de positivo ante la presencia de 5 o más células plasmáticas en 10 campos de gran aumento (x400). Hallaron una coincidencia diagnóstica de EC histeroscópico e histológico del 80%

El grupo de Johnston MacAnanny, presento un estudio retrospectivo de 2001 a 2007 sobre 33 mujeres. Este estudio definía FI como ausencia de embarazo tras dos ciclos de FIV con transferencia embrionaria de al menos un embrión de buena calidad. Realizaron biopsia e inmunohistoquímica considerándola negativa ante ausencia de células plasmáticas. Este estudio halló una prevalecia del 30,3% de EC en pacientes con FI.

El grupo de Cicinelli realizó un estudio retrospectivo de enero 2009 a junio 2012 que incluía un total de 106 pacientes menores de 40 años con transferencia de embriones de al menos 6 embriones de buena calidad en tres o más ciclos previos de IVF/ICSI, con una respuesta de al menos 6 ovocitos con protocolo de estimulación standard y cariotipo normal. Descartaron a las pacientes con FSH mayor de 10 en día 3, BMI mayor de 30, endometriosis, RPL, corticoides, enfermedad autoinmune, síndrome antifosfolípido, trombofilia y Ac antiespermatozoide. Realizaron histeroscopia y biopsia en el fase folicular del ciclo siguiente a la histeroscopia para estudio histológico y cultivo. Se diagnosticó EC en la histeroscopia en el 66% de lo casos y EC en el estudio histológico en el 57,5%, y se obtuvo cultivo positivo en el 45%. Atribuye una incidencia doble a la del grupo de Mcaannany, que pueda explicarse por sus estrictos criterios de selección así como la experiencia de su grupo en el diagnóstico histológico e histeroscópico de la EC. Además de un posible sesgo de selección determinado por el hecho de que se les referencia pacientes en las que se sospecha EC. Cicinelli observó una coincidencia diagnóstica entre histeroscopia e histología del 87%.

Tanto MacAnanny como Cicinelli, realizan tratamiento antibiótico, el primero con Doxicilina 100mg por dos semanas, y si periste biopsia positiva, un segundo ciclo con Ciprofloxacino y Metronidazol 500 mg dos veces al día por dos semanas. Y Cicinelli con cirpofloxacino 500mg dos veces al día durante 10 días para gram negativos y amoxicilina clavulanico 1g dos veces al día durante 8 días en gram positivos y si persiste positivo repiten el protocolo hasta tres veces. En casos de cultivo negativo administran Ceftriaxona 250mg Im dosis única, Doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 14 días y metronidazol 500 mg día dos veces al día durante 14 días.

Para el grupo de MacAnanny aunque sí mejora el embrazo clínico tras el tratamiento, se mantiene en el grupo de EC tasas de gestación clínica menores que en el grupo que no presenta EC a pesar de buena respuesta al tratamiento ATB.

CE Y ABORTO DE REPETICIÓN

Según ESHRE se define aborto de repetición (AR) como tres o más abortos espontáneos consecutivos que ocurren antes de las 20 semanas de amenorrea, pero las guías americanas (ASRM) utilizan dos o más abortos no necesariamente consecutivos para definir AR. Según la SEF (Sociedad española de fertilidad) la recomendación es iniciar el estudio de AR tras dos abortos, pues la probabilidad de volver a abortar es similar tras tres abortos (24-30% frente a 30-33%).

Al igual que ocurre en FI, el microambiente endometrial aberrante consecuencia de un patrón anómalo en la población linfocitaria presente en la EC, se ha relacionado con RPL

Según el estudio de Kitaya en 2011 sobre un total de 58 mujeres con RPL (tres o más abortos), detectan mediante syndecan 1 la presencia de EC en el 9,3% de los casos. Zolghadri también en 2011 reporta sobre un total de 142 mujeres con 3 o más abortos una prevalencia de EC del 42,9%

Dana McQueen en 2013 sobre un total de 395 mujeres con dos o más abortos antes de semana 10 o al menos una perdida gestacional de mas 10 semanas, realizan tras excluir otras causas de AR biopsia endometrial y encuentran una prevalencia del 9% de CE con estudio histológico. Realizan tratamiento antibiótico. Tras el primer curso de antibióticos hay respuesta en el 94% y del 100% tras dos cursos y objetivan un aumento de la tasa de recién nacido vivo del 7% antes del tratamiento y del 56% tras el mismo durante dos semanas.



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El grupo de Cicinelli realizo un estudio retrospectivo sobre 360 mujeres menores de 40 años con 3 o mas abortos antes de semana 20, el 57,8% presentan hallazgos de EC en la histeroscopia de las cuales se confirma el 91,3% en la histologia, y 68% con cultivo positivo. Y observan que tras tto ATB y respuesta al mismo la tasa de niño en casa era superior comparandolo con el grupo sin respuesta a ATB. Concluyen que mas que la presencia del agente infeccioso en cavidad uterina es la interaccion de este con el ambiente endometrial lo que determina finalmente la presencia de patología.

Dana B McQueen publico en 2015 un estudio observacional caso control en 107 mujeres con dos o mas abortos antes de semana 20, tras descartar otras causas realizan biopsia endometrial pero esta vez hacen estudio con Hematoxilina eosina y CD 138, definida la Ce como presencia de 1 a 5 celulas plasmáticas en inmunohistoquimica (Cd 138), la prevalencia de Ce pasa del 13% al 56%. Y observan que hay una tendencia a mayor tasa de aborto en aquellas mujeres con CE no tratada si se comprar con el grupo de aborto de repeticion que no presenta ECY finalmente BOUEt en 2015 realiza un estudio observacional prospectivo de nov 2012 a marzo 2015, en 53 mujeres con 2 o mas perdidas gestacionales por debajo de semana 14 ,de causa inexplicada realiza histeroscopia y al finalizar biopsia , utilizan syndecan 1 (es positivo si mas 5 celulas plasmáticas en 10 campos de gran aumento) , ven una prevalencia de EC del 27%.

Tratamiento Dana McQueen: realizan tto ATb y tras el primer curso de ATB hay respuesta en el 94% y del 100% tras dos cursos de ATB y objetivan un aumento de LBR del 7% antes de tto al 56% tras tto ATB durante dos semanas. Datos similares encuentra Cicinelli con una LBR previa a evaluación del 15% que pasa a ser del 59%

MICROBIOMA UTERINO

Históricamente se ha considerado la cavidad uterina como una cavidad estéril y el endocérvix como barrera al ascenso de bacterias desde la vagina, gracias a las propiedades viscoelásticas del moco cervical y a la presencia de citokinas, inmunoglobulinas y péptidos con propiedades antimicrobianas. Pero ya en 1997 Kunz realizó un experimento depositando macroesferas de albúmina marcadas del tamaño de un espermatozide en el OCE y documentó la presencia de las mismas en cavidad uterina pasados dos minutos. Hay más de 20 estudios que muestran la existencia de un pequeño pero activo microbioma en la cavidad uterina, muchos de esto estudios han tomado muestras a través del fundus uterino evitando la contaminación en el tránsito por vagina o canal cervical. Si bien la mayoría de estos estudios se han basado en técnicas de cultivo convencional.

En 2001 cuando se publicó el genoma humano se inició otro proyecto denominado “Second Human Genoma Project” al objeto de investigar las colonias de microbioma en diversas localizaciones y comprender las relaciones sinérgicas entre el microbioma y su huésped. La metagenómica nos permite secuenciar las regiones hipervariables del 16S rRNA, que nos sirve como huella molecular del género y la especie.

Cada vez es más evidente que el microbioma no es simplemente un acumulo de bacterias flotando libremente, se organizan en biofilms tridimensionales con una o dos capas, una capa externa compuesta por polisacáridos, ácidos nucleicos y proteínas que puede inhibir su detección por el sistema inmune y reducir la eficacia del tratamiento antimicrobiano, estos biofilms se encuentran en vagina pero se extienden por la cavidad uterina y las trompas. La interacción entre estos biofilms y la cavidad uterina y su impacto sobre el éxito reproductivo son objeto de investigación en el momento actual.


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L. Alonso

Es conocido que la microbiota vaginal es distinta en la mujer gestante y la no gestante, La vaginosis bacteriana se se asocia a complicaciones obstetricas que incluyen el aborto precoz y tard 韔 , parto pretermino. La presencia de bacterias en la punta del cat閠er de trasnferencia en pacientes sometidas a FIV afecta negativamente las tasas de implantaci 髇 y gestacion (articulo IGENOMICS). Diversos grupos han aplicado la metagenomica para ver el impacto del microbioma uterino y los cambios en el mismo sobre la consecuci 髇de gestacion

El grupo de Mitchelll, estudio en 58 pacientes sometidas a histerectomía mediante PCR un total de 12 especies bacterianas específicas, se tomaron muestras vía vaginal previo a la histerectomía y transfúndica tras histerectomía, se confirmó la colonización bacteriana por al menos una especie en el 95% de los casos siendo las más frecuentes Lactobacillus y Prevotella.

El grupo de Franasiak estudió 33 pacientes en el momento de la transferencia de un blasto euploide, se tomó la muestra de la vaina interna del catéter de transferencia, analizaron la fracción 16s del DNA ribosomal bacteriana mediante metagenómica amplificando las regiones hipervariables V2-4,8 y V3-6,7-9, mediante secuenciación masiva, encontraron 278 géneros distintos siendo los más frecuentes Lactobacillus y Flavobacterium pero no encontraron diferencias en las pacientes que se embrazaron y en las que no.

Más recientemente el grupo del dr Carlos Simón, ha realizado un estudio para testar la existencia de una microbiota endometrial que difiere de la vaginal, analizar su regulación hormonal y su impacto en el éxito reproductivo de pacientes sometidas a FIV. Para ello tomaron muestras de fluido endometrial y aspirado vaginal y estudian las regiones hipervariables V3-V5, del gen 16SrRNA , objetivaron una microbiota distinta en útero y vagina. Tomaron muestra de fluido endometrial en Lh +2 y Lh+7, sin objetivar cambios significativos en el microbioma. Encontraron que en las pacientes infértiles sometidas a FIV tres grupos: microbiota dominante Lactobacillus (mayor del 90%) , o no dominante menor del 90% de Lactobacillus y 10% otras bacterias . El grupo que presenta microbiota no Lactobacillus dominante (menor 90%), se asocia a menor tasa de implantación (60,7%Vs 23,1%), gestación (70,6% Vs 33,3%) y tasa de embarazo en curso (58,8% Vs 13,3%) y niño en casa (58,8% Vs 6,7%)

CONCLUSIONES

La endometritis crónica se asocia a peor éxito reproductivo, fallo de implantación y aborto de repetición. La histeroscopia en manos expertas es una buena herramienta para su diagnóstico. Es necesario establecer unos criterios estrictos para su diagnostico mediante inmunohistoquímica que ha de combinarse con el diagnóstico histológico.

El tratamiento antibiótico de esta entidad parece mejorar las tasas de implantación y disminuye la tasa de aborto aunque son necesarios estudios prospectivos bien diseñados que lo corroboren

La metagenómica y el mejor conocimiento del microbioma del tracto reproductor nos permitirá en el futuro el desarrollo de terapias encaminadas no a la eliminación de la flora patógena, sino al establecimiento de una flora beneficiosa para el éxito reproductivo.

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La técnica histeroscopica se ha difundido por todo el mundo y esta considerada como el estándard de oro para el diagnóstico de patologías de la cavidad uterina y más recientemente para las encontradas en cervix y vagina. Los avances tecnológicos y de las propias técnicas, han abierto nuevos horizontes para la histeroscopia y permiten al cirujano realizar muchos procedimientos quirúrgicos con seguridad y efectividad en un ambiente ambulatorio en un mismo tiempo y sin incomodidad significativa de la paciente basándose en el concepto de "ver y tratar". Hoy en día hay un mayor número de ginecólogos que muestran interés por aprender y realizar procedimientos histeroscópicos, lo que motiva a los expertos a la docencia, por lo que ha incrementado el número de histeroscopistas a nivel mundial. Ahora sabemos que es una técnica de alta eficacia con mínimo costo que nos da una respuesta diagnóstica inmediata a cualquier patología uterina y nos permite planificar adecuadamente la cirugía uterina, reduce el número de histerectomías, y ha hecho desaparecer el legrado como técnica diagnóstica y ha logrado convertir las cirugías de un régimen estricto de quirófano a un régimen ambulatorio y más recientemente a cirugía de consultorio con la misma efectividad. Debemos reconocer que es una técnica que cuando está bien indicada, realizada y aplicada, es de excelente resultado, tanto diagnóstico como quirúrgico, disminuyendo los costos económicos y sociales de la cirugía en términos de tratamiento y recuperación. Para la paciente, esto implica mayor comodidad al ser atendida de forma ambulatoria y con el beneficio de un gran ahorro en tiempo de recuperación. Hacen falta ginecólogos que incorporen la histeroscopia en su rutina diaria de trabajo, ya que se calcula que solo 1 de cada 10 la practican.

En resumen, los ginecólogos debemos comprender todos los beneficios que aporta la histeroscopia entre todas las herramientas de la especialidad, para así valorar y promover el aprendizaje y aplicación de la técnica en la clínica diaria.

Se pueden señalar como los grandes aportes de la histeroscopia a la posibilidad de diagnosticar y tratar casos de sangrado uterino anormal a cualquier edad, así como de realizar procedimientos como son una metroplastia histerocópica, sustituyendo cirugías complejas antes indicadas para los mismos casos como la cirugía de Jones o de Tompkins. A demás, bajo el principio de "ver y tratar", dando la opción de resolver patologías importantes desde un primer procedimiento, para los cuales antes solo podía indicarse una histerectomía. Es importante resaltar también que ha permitido un tratamiento que promueve la conservación del útero y corrección de problemas de fertilidad.

Conforme ha avanzado la tecnología y mejorado la técnica histeroscópica, se ha logrado cambiar clasificaciones para patologías como cáncer de endometrio y de las malformaciones uterinas, siendo ahora más sensibles y específicas; esto se respalda al confirmar una alta correlación entre los diagnósticos propuestos tras el estudio y los reportes histopatológicos, sobre todo al tratarse de patologías neoplásicas. El manejo de productos retenidos de la concepción, nos ha ayudado a resolver problemas de sangrado e infección. Se deben realizar diagnósticos funcionales, inflamatorios y anatómicos para poder explicar mejor la etiología de la patología endouterina de cada paciente, y así, aportará un mejor diagnóstico sobre salud de nuestras pacientes.

Jose Alanis Fuentes Head of Hysteroscopy unit

Dr Manuel Gea Gonzalez General Hospital Mexico


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