STEMI 再灌注后中医药研究

张敏州广东省中医院

广东省中医药科学院

AMI是严重危害人类健康的重大疾病，在发达国家被称

“ ”为 头号杀手 ，是世界范围的主要死亡原因。

急性心肌梗死（ acute myocardial infarction, AMI ）

Murray C J . Lancet,1997,349(9063):1436-1442

ACS 住院患者（美国国家卫生统计中心）

National Center for Health Statistics. 2004.

ACS

2.3 million hospital admissions ACS ( 230 万 / 年 ACS 住院患者）

UA / NSTEMIUA / NSTEMI

1.43 million admissions per year

（ 143 万 / 年 , 占 63% ）

STEMISTEMI

829,000 admissions per year

（ 82.9 万 / 年 , 占36% ）

美国： 年花费超过 600 亿

美元 每例 AMI 病人平

均年诊疗费用为1.2 万美元

中国：中国： 住院费用居各种费用之首住院费用居各种费用之首 直接医疗费用造成的总经济直接医疗费用造成的总经济

负担约为负担约为 50.250.2 亿元～亿元～ 196.7196.7亿元 亿元

医疗费用医疗费用

Roger VL,Weston SA,Gerber Y, et al.Circulation.2010,12(7):863-869

胡善联，龚向光 . 中国卫生经济 .2003, （ 5 ） :32-34

中国 AMI 发病率和死亡率逐年上升； 马尔科夫模型预测， 2010 年至 2030 年间中国将新

增 2100 万急性冠脉事件，发生 700 万例心源性死亡。

Moran A, Gu D, Zhao D, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010,3(3):243-252

PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty.

0

5

10

15

20

25

30

35

30-D

ay M

orta

lity

(%)

5.0%- 6.5%5.0%- 6.5%

13%-15%13%-15%

30%30%

Defibrillation

Hemodynamicmonitoring

-Blockade

Defibrillation

Hemodynamicmonitoring

-Blockade Aspirin, PTCA,Lysis

Aspirin, PTCA,Lysis

Bed restBed rest

Pre-CCU Era CCU Era Reperfusion Era

Decline in AMI Mortality

后再灌注治疗时代存在问题

无复流、慢血流 缺血再灌注损伤 心肌微循环障碍 心肌顿抑 心室重构

当代医学缺乏有效干预手段

心功能恢复延迟近期 MACE 事件住院时间和费用

心力衰竭远期 MACE 事件

史载祥 . 中西医结合心脑血管病杂志 . 2005 ， 3 （ 1 ）： 2-5

中医药治疗切入点

缺血再灌注损伤 心肌顿抑 心室重构 无复流、慢血流 心肌微循环障碍

益气中药

活血中药

中医治疗 AMI 的优势

提高再灌注治疗成功率 减轻再灌注损伤

再灌注心律失常 再灌注后心肌顿抑

抑制炎症反应 增加心肌收缩力，降低外周阻力

再灌注后无复流 降低再灌注出血并发症的发生 促进侧枝循环建立

高伟，刘红旭，等 . 中华中医药学刊 .2008 ， 26 （ 2 ）： 326-329

STEMI 中西医结合临床路径的研究

Gao R, Patel A,Gao W, et al.Heart.2008,94:554-560

STEMI 患者再灌注治疗比例低

住院期间药物治疗指南依从率低

医护人员对指南药物的执行力不足

研究背景 -- 中国 AMI 治疗现状（ CPACS 研究）

前瞻性调查 2973 例 ACS 患者

我国 AMI 的临床管理和治疗用药存在较大的提升空间需积极探索符合中国国情并行之有效的管理模式推动指南在心血管临床实践中的实施

“ 血瘀证”理论

“ 心脾相关”

益气活血是“血瘀证”理论和 “心脾相关”学术思想的有机结合

益气活血研究

益气活血祛瘀通脉

工作基础

中医院最早开展临床路径研究中医院最早开展临床路径研究

成功救治 104 岁急性心梗患者

2012 年 2 月为 108 岁老人术后随访

课题来源

课题名称：急性心肌梗死中西医结合临床路径的构建和评价研究

研究时间： 2008 年 1 月— 2010 年 12 月 主持单位：广东省中医院 参与单位 :

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海中医药大学附属曙光医院 北京中医药大学附属东方医院 江苏省中医院 广西柳州市中医院 广东中山市中医院 广东江门市中医院

方案设计 研究目的： 通过多中心临床研究，综合评价 AMI 临床路

径的实施效果，形成优化的 AMI 中西医结合临床诊疗规范。 研究设计：多中心、前瞻和历史对照研究 日期： 2008 年 1 月 -- 2010 年 10 月 研究对象：发病 24小时的 AMI 患者 研究人数：

前瞻性病例 197 例（ 2010 年 1 月～ 2010 年 10 月 ） 回顾性病例 405 例（ 2008 年 1 月～ 2009 年 12 月 ）

试验注册

项目 临床路径组 非临床路径组 P病例数 197 405

性别（男 /女） 149/48 308/97 0.91年龄（ ±s ） 63.42±11.87 63.89±13.20 0.63

急性心肌梗死类型（ STEMI/NSTEMI ） 176/21 338/50 0.44高血压病（是 /否） 109/88 214/191 0.57糖尿病（是 /否） 37/160 55/350 0.10

高脂血症（是 /否） 58/139 65/258 0.02既往冠心病病史（是 /否） 14/183 22/383 0.42

脑血管疾病（是 /否） 20/173 34/302 0.93吸烟史（是 /否） 106/66 196/185 0.03

早发冠心病家族史（是 /否） 16/180 65/293 0.00

泵功能

Ⅰ级 99 275

0.34Ⅱ级 31 70Ⅲ级 13 23Ⅳ级 10 30

病变支数

单支病变 64 102

0.71双支病变 56 116

三支及以上病变 65 122狭窄小于 50% 3 0

植入支架数目 1.19±0.63 1.25±0.90 0.92

两组性别、年龄、梗死类型、高血压、糖尿病、心功能等对比，差异无统计意义（ P＞ 0.05 ）

基线比较

研究结果：两组住院天数比较

路径组的平均住院时间为9.2天，非路径组为 12.7天，差异有统计学意义

路径组较非路径组平均缩短 3.5天

项目 分组 N M Z P

住院时间（天）

路径 197 9.2±4.2 95.08 0.00

非路径 404 12.7±8.6 11

sx

两组住院费用的比较

路径组平均住院费用为48047元，非路径组为52866元，路径组较非路径组平均每例患者住院费用降低 4820元。

经物价指数校正后，两组差异有统计学意义。

项目 分组 N M Z P

住院费用

路径 196 48047.3±18929.4 44198.7 1.83 0.067

非路径 405 52866.0±35404.4 46157.8

住院 *费用

路径 196 46365.7±18266.9 * 42651.7 2.94 0.003

非路径 405 52866.0±35404.4 46157.8

sx

住院费用比较（单位：元）

5286646365. 7

0

20000

40000

60000

80000

100000

路径组 非路径组

* ：经物价指数校正

分组 主要心血管事件 合计 P是 否临床路径组 N 5 192 197

4.90 0.03% 2.5 97.5 100非临床路径组

N 28 377 405% 6.9 93.1 100

MACE定义：死亡、非致死性再梗

两组主要心血管事件发生率比较，路径组为2.5% ，非路径组为6.9% ，差异有统计学意义。

主要心血管事件发生率比较

5 28

192

377

0

100

200

300

400

路径组 非路径组

是否

2

Gao R, Patel A,Gao W, et al.Heart.2008,94:554-560

AMI 中西医结合临床路径—提高指南依从率

项目 非路径组 路径组

阿司匹林 98.76 99.00

氯吡格雷 97.52 100

低分子肝素 91.18 100

他汀类 96.52 100

β 受体阻滞剂 80.00 81.22

ACEI（或 ARB） 80.00 82.74

硝酸酯类 69.00 70.05

AMI 中西医结合临床路径—主要心血管事件发生率

路径组住院期间心血管事件发生率为2.5% ，低于非路径组（ 6.9% ）。

同期，三级西医院住院心血管事件发生率为 14.4%

刘群，赵冬，刘军，等 . 中华心血管病杂志 .2009 ， 37 （ 3 ）： 213-217

社会经济效益

降低 STEMI住院费用（收治 281例） 每例患者降低 4820 元，累计节约 135万元

降低 STEMI住院时间 每例患者降低 3.5 天，共减少 983个住院日

成果鉴定成果鉴定

以张伯礼院士为首的专家组鉴定意见：在急性以张伯礼院士为首的专家组鉴定意见：在急性心肌梗死中西医结合临床路径的研究方面心肌梗死中西医结合临床路径的研究方面达到达到国内领先水平，综合效益达到国际先进水平国内领先水平，综合效益达到国际先进水平。。

2011年 3月 23日