STEMI 溶栓后 PCI--- 从不行到可行

宋玮 何奔上海交通大学医学院附属仁济医院

时间就是心肌，就是生命

时间对再灌注抢救的意义时间对再灌注抢救的意义

0 - 0.5 hrs 预防梗死0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA 开通的益处2 – 6 hrs 心肌挽救降低 , IRA 开通的益处> 6 hrs 基本不挽救心肌 , 但有 IRA 开通的益处

90 年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比

2003 年，心梗治疗 -- 溶栓与介入对比 ---We know

是否意味着都做 PCI? PCI 时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有 PCI 条件。所以一系列问题需要研究……

单纯溶栓与直接 PCI 的优劣

溶栓不足 (Weekness):• 血流 TIMI 3 比例 60% • 再梗死发生率 ~ 4%• 卒中总发生率 ~ 2%• ICH 发生率 <1%

优势 (Strengthness):• 任何地点 ( 院前 )• 任何时间• 所有医生• 无时间延迟• 大规模临床试验证实

直接 PCI

优势 (Strengthness): • 血流 TIMI 3 比例 80-90% • 再梗死发生率 <2%• 卒中总发生率 ~ 1%• ICH 发生率 ~0.2%

不足 (Weekness): • 受导管室数量限制• 白天与夜晚• 有经验的手术小组• 时间延迟 (> 1h)

NRMI-2: 死亡率与时间的关系NRMI-2: 死亡率与时间的关系

1.14 1.151.41

1.62 1.61

0.2

0.6

1

1.4

1.8

2.2

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180

1.14 1.151.41

1.62 1.61

0.2

0.6

1

1.4

1.8

2.2

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180

Door-to-Balloon Time (minutes)Door-to-Balloon Time (minutes)

校正

了的

死亡

率校

正了

的死

亡率

P=0.01P=0.01 P=0.0007P=0.0007 P=0.0003P=0.0003

n = 2,230n = 2,230 5,7345,734 6,6166,616 4,4614,461 2,6272,627 5,4125,412

“ 拖” 多久可以接受？

共识之背景 --- 给患者最合适的措施

• PCI 之于 AMI 最有效• AMI 也以 PCI 最有效• 各地发展不平衡（经

济，社会，认识）

• 美国年初 AMI 新指南• 近年许多观念变化

19%

81%

D2B<90mi nD2B>90mi n

北京的调查显示， D2B 时间达标比例低

如何选择溶栓与介入？ 溶栓后还可以介入？

2004ACC/AHAAMI 指南的选择的推荐下列情形下溶栓更好• 到院很早（≤ 3h ）介入可

能延迟• 介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生• 介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedical contact-balloon time>1.5h

下列情形下介入更好• 熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedical contact-balloon time<1.5h

• 髙危患者 心源性休克或 Killip≥3 级• 溶栓有禁忌或可能增加出

血危险• 到院太迟，症状发作 >3h• 诊断 STEMI 有疑问

如果 3 小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可

选择依据 1--- 起病长短

选择依据 2--- 拖延时间NRMI 资料

192509 例患者， 645 个中心

Circulation 2006 ； 114 ： 2019-25

114min 是个坎

选择依据 3--- 患者本身风险DANAMI-2 发现转运 PCI 有益于高危者

选择依据 4年龄，梗死部位，就诊时间

Circulation 2006 ； 114 ： 2019-25

直接 PCI 的可接受延搁时间取决于患者病情

Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3

Z=PPCI 对 TT 的益处； X= 本身死亡率； Y=PCI 延误W= 患者症状到就诊时间

越是高危， PPCI 越经“拖”

溶栓后还可以 PCI 吗？

Immediate PCI

Immediate PCI---no good

Be abandoned for many years

Immediate PCI ？80-90’s data suggest harmful

• lytic activated platelet,more thrombogenic• Prone to hemorragic in intracoronary lesion• More vascular complications

• Aspirin not given with thrombolysis• Low dose heparine,noACT monitor• GP IIb/IIIa antagonist & Thienopydine not used• Stent not available

ACC/AHA2004 AMI Guideline described early angiogram after

successful lytic• Routine ,Immediately after lytic Tx ClassIII• Following successful lytic Tx in Asx Pts

without ischemia Class IIb

ACC/AHA2005 PCIGuideline described early angiogram after successful

lytic

Little bit improved?

06 ESC AMI guideline :OK

Key trials for immediate PCI OK

07 further meta-analysis ：new evidence of PCI reasonable after lysis

溶栓后立即或缺血驱动 PCI 荟萃

Wijeysundera H: Am Heart J 2008;156:564-572

为什么又行了？• 介入的发展：支架、 IIb/IIIa• 溶栓药的发展：短效溶栓药• 介入的时机选对了

溶栓失败后的 PCI---不得不行到可行的过程

Rescue PCI—early

GUSTO-1--- 不补救更好

Key trial for rescue PCI

Meta analysis of Rescue PCI2007

易化 PCI--- 与溶栓后 PCI 有区别区别在哪里？

PACT

PACT

CAPTIM Trial arouse some hope

8.2

6.2

3.84.8

3.7

1.7 1.00.0 0.5

2.0

0

2

4

6

8

10

% p

atie

nts

D/MI/stroke Death ReMI stroke Severe Hem

Lytic (n=419)PCI (n=421)

• 840 pts in 27 tertiary care French hospitals with mobile care units• 2mm STE-MI -> ASA + Heparin 5000U; pre-hospital tPA vs primary PCI

p=0.29

p=0.61p=0.13

p=0.12

p=0.06

30d events rate30d events rateBonnefoy, Lancet 2002 ； 360:825-29360:825-29

Key trials for facilitate PCI

如果已经准备 PCI, 不要乱给药了，不给更好

FINESSE

• PCI 前常规 abciximab或 PCI 时酌情abciximab 的比较

• 不管是否有半量瑞替普酶溶栓

• 结果一样且院前应用Ab 出血增多

• Finesse+OnTime2 ：PCI 前 Ab 无益处

Meta analysis for F-PCIprePCI TIMI flow not transfer to good outcome

Meta analysis for F-PCI

Facilitate PCI 2007 guideline

Pharmacoinvasive 概念的提出

转运是安全的

易化，立即，转运的综合

问题：那些无法在 90min 内 PCI 的患者接受半量瑞替普酶 +Ab 后，是该立即转运作 PCI还是等到发现未再通再进行 转运补救 PCI?

180min

110min

D2B

转运与立即 PCI 的结合

Tenecteplase 溶栓后的病人何时转运？ 1059 例高危患者均在 2h 内溶栓提示：尽早转运做 PCI 有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到 3h N Engl J Med 2009; 360:2705-2718.

32.5h

2.8h

转运与立即 PCI 的结合 :Sx<2hTNK

Bohmer E etal:JACC2010;55:102-110

3d

2.7h

溶栓后 PCI获益

溶栓后 PCI获益

Latest Guideline, What’s new?

• Triage and transfer for PCI ,esp in high risk ,but no emphasize surgical backup

• Abandon the many terms of PPCI,immediate, rescue

• Lytic then PCI safe

• Pt be divided into sent to capability of PCI institute or not

• Emphasize PPCI ASAP

Take Home Message

• 溶栓与介入的选择 4 个条件：发病时间，可能的拖延时间，患者本身风险度，年龄与梗死部位

• 溶栓后可以 PCI ，不管是否溶成，及时转运至有条件的中心是必要的

• 溶栓药物必须是短效与纤溶特异性的• 溶栓后 PCI 的时间 3 小时以上是必须的，但

最好 <12-24h

Thank you for your attention