stemi sca et thrombose aux urgences. q1: quelle stratégie de reperfusion considéreriez-vous comme...
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STEMI
SCA et thrombose aux urgences
Q1: Quelle stratégie de reperfusion considéreriez-vous comme étant optimale pour ce patient si le centre de soins cardiaques était à 3 heures de voiture?
a) Le transfert immédiat du patient au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire
b) Une fibrinolyse immédiate suivie du transfert du patient au centre de soins cardiaques
c) Une fibrinolyse immédiate, et transfert du patient seulement s’il n’y a pas de reperfusion
Choisir la stratégie de reperfusion optimale
Objectif : une reperfusion rapide Temps cible du premier contact médical au traitement
Fibrinolyse dans les 30 minutes Angioplastie primaire (ICP primaire) dans les 90 à 120 minutes
La reperfusion différée est associée à un taux de mortalité accru Lorsque l’ICP primaire ne peut être pratiquée dans les 90 à 120 minutes, il faut instaurer immédiatement la fibrinolyse
Pour produire des bienfaits supérieurs à ceux associés à la fibrinolyse, l’ICP primaire doit être pratiquée dans les 90 minutes dans les cas suivants :
IM antérieur Âge < 65 ans Apparition des symptômes il y a < 120 minutes
Répercussion du temps écoulé jusqu’à l’ICP primaire
TAUX DE MORTALITÉ APRÈS 90 JOURS ASSOCIÉ AU TEMPS ÉCOULÉ DE L’ARRIVÉE DU PATIENT JUSQU’AU DÉBLOCAGE PAR BALLONNET DE L’ARTÈRE BLOQUÉE
Hudson MP et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:183-92.
SURVIE (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
(n = 1 071)(n = 1 354)(n = 1 186)(n = 1 762)
< 60 min60-90 min90-120 min ≥ 120 min
99 %
98 %
97 %
96 %
95 %
94 %
93 %
92 %
100 %
3,2 %
Taux de mortalité
après 90 jours
4,0 %4,6 %
5,3 %
JOURS
p < 0,0001
Quels patients doivent subir une ICP primaire dans les plus brefs délais?
Pinto DS et al. Circulation 2006(114):2019-2025.
ICP DIFFÉRÉE (AB-AI*) OÙ LE TAUX DE
MORTALITÉ EST LE MÊME POUR L’ICP ET
LA FIBRINOLYSE (MIN)
IM non antérieurÂge ≥ 65 ans
180
120
60
0IM antérieurÂge ≥ 65 ans+
IM non antérieurÂge < 65 ans
IM antérieurÂge < 65 ans
0-120 min avant l’arrivée à l’hôpital121 min et plus
40 43
58
103107
148
168179
20 424
10 614
9 812
3 739
41 774
16 119
19 517 5 296
* AB-AI : de l’arrivée du patient au déblocage par ballonnet de l’artère bloquée – de l’arrivée du patient à l’injection du traitement
Prise en charge et stratégies de reperfusion préhospitalières et hospitalières
Lignes directrices de 2012 de la SEC sur les STEMI.
A La confirmation du diagnostic à l’aide des antécédents du patient et de l’ECG devrait idéalement se faire dans les 10 minutes suivant le premier contact médical. Toute intervention différée est liée au premier contact médical.
ICP = intervention coronarienne percutanée; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
Diagnostic de STEMIaCentre pouvant
pratiquer une ICP primaire
Services médicaux d’urgence ou centre ne
pouvant pas pratiquer une ICP primaire
De préférence dans les 60 min
ICP primaire
ICP de secours
• Coronarographie
NON
OUI
Immédiatement
De préférence dans les 3 à 24 h
OUI NON
ICP possible dans les 120 min?
Fibrinolyse immédiateFibrinolyse efficace?
Transfert immédiat à un centre de cardiologie pour une ICP
De préférence dans les 90 min(dans les 60 min lorsque l’installation des symptômes est très récente) Transfert
immédiat à un centre de cardiologie pour une ICP
De préférence dans les 30 min
Q2: Si le patient reçoit une fibrinolyse, quel est l’anticoagulant à privilégier?
a) HNF (héparine non fractionnée)b) Enoxaparinec) Fondaparinux
Q3: Quel serait l’antiplaquettaire optimal à ajouter à l’anticoagulant?
a) Clopidogrelb) Ticagrélorc) Prasugrel
Traitement anticoagulant et antiplaquettaire en cas de fibrinolyse
Anticoagulant Instaurer immédiatement l’héparine non fractionnée, l’énoxaparine ou le fondaparinux après l’administration de l’agent fibrinolytique• Héparine non fractionnée : 70 UI/kg par voie intraveineuse• Énoxaparine
– âge < 75 ans : 30 mg par bolus i.v., puis 1 mg/kg par voie s.-c.– âge > 75 ans : pas de bolus i.v., 1 mg/kg par voie s.-c.
Fondaparinux : 2,5 mg par voie s.-c.
Antiplaquettaire AAS : de 81 à 160 mg par voie orale Clopidogrel
• âge < 75 ans : dose d’attaque de 300 mg, puis 75 mg par jour• âge > 75 ans : pas de dose d’attaque, 75 mg par jour par voie orale
REMARQUE : Le ticagrélor et le prasugrel ne doivent pas être utilisés en concomitance avec la fibrinolyse puisque ces associations n’ont pas été évaluées
Lignes directrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.
Recours à une ICP après la fibrinolyse
ICP de secours Échec de la fibrinolyse
• Persistance de la douleur thoracique• Réduction du sus-décalage du segment ST de 50 % ou moins une heure après l’instauration de la fibrinolyse
Stratégie pharmaco-invasive Envisager de transférer systématiquement les patients à un centre de cardiologie pour une ICP dans les 2 à 24 heures suivant la fibrinolyse
Lignes directrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.
Incidence du transfert systématique rapide pour une ICP après la fibrinolyse
Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:2705.
DÉCÈS, RÉINFARCISSEMENT, AGGRAVATION DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE OU CHOC CARDIOGÈNE
0,20
0,15
0,10
0,00
0,05
0 5 30 JOURS10 15 20 25
Traitement standard
ICP précoce systématique
Décès, réinfarcissement ou ischémie récurrenteRRI : 0,65; IC à 95 % : 0,44-0,96
RRI : 0,64; IC à 95 % : 0,47-0,87
ICP précoce 2,8 hICP en traitement standard 32,5 h
ICP primaire dictée par un STEMI
Amélioration de l’issue si l’ICP primaire est effectuée en temps opportun
L’ICP primaire différée est pire qu’une fibrinolyse en temps opportun
Objectif Pour la plupart des patients, < 90 minutes écoulées entre le contact médical et l’ICP
Traitement adjuvant par anticoagulants/antiplaquettaires En fonction de l’entente conclue avec l’équipe locale spécialisée en cardiologie interventionnelle
Antiplaquettaires par voie orale en cas de STEMI
Toutes les ICP primaires
Mortalité : RRI : 0,82; p = 0,05 IM : RRI : 0,80; p = 0,03Thrombose de l’endoprothèse RRI : 0,60; p = 0,03Élévation du taux d’AVC de 1,7 % vs 1,0 % RRI : 1,63; p = 0,02 Aucune augmentation des hémorragies majeures
ICP primaire : 60 %; ICP secondaire différée : 30 %
Aucune baisse du taux de mortalité et d’IM RRI : 0,70 p = 0,01Thrombose de l’endoprothèse RRI : 0,58; p = 0,23
Aucune augmentation des hémorragies majeures (critères TIMI) ou des hémorragies mettant la vie en danger
Montelescot et al. Lancet 2009; 373: 723. Steg PG et al. Circulation 2010;122: 2131.
ÉTUDE TRITON TIMI 38 − Prasugrel par rapport au clopidogrel
Décès d’origine CV/IM/AVC
INCIDENCE CUMULATIVE (%)
Jours depuis la randomisation
RRI : 0,79; IC à 95 % : 0,65–0,97; p = 0,0221
15
10
5
00 50 300100 150 200 250 350 400 450
Clopidogrel
Prasugrel
p < 0,0017 p < 0,0221
À risque
Étude PLATO − Ticagrélor par rapport au clopidogrelDécès d’origine CV/IM/AVC
Clopidogrel
Ticagrélor
INCIDENCE CUMULATIVE (%)
012
3456789
101112
MOIS0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RRI : 0,87; IC à 95 % : 0,75–1,01; p = 0,07
La fibrinolyse préhospitalière et l’ICP par rapport à l’ICP primaire chez les patients ne pouvant se soumettre à une ICP en l’espace d’une heure
Étude STREAM Armstrong et al. N Eng J Med 2013;368:1379.
RR : 0,86; IC à 95 % : 0,68-1,09; p = 0,21
DÉCÈS, CHOC, INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE OU RÉINFARCISSEMENT
% 20
15
10
0
5
0 5 30 JOURS10 15 20 25
ICP primaire
Fibrinolyse
Q4: Comment auriez-vous pris en charge ce patient si, en plus des antécédents médicaux décrits, il avait aussi subi un AVC récemment (au cours des 6 derniers mois)?
a) L’administration de la fibrinolyseb) Le transfert du patient au centre de soins cardiaques régional
pour une ICPc) La prise en charge médicale par l’administration d’héparine non
fractionnée et d’AAS
Prise en charge du STEMI en 2013
Diagnostic précoce du STEMI de préférence avant l’arrivée à l’hôpital
ECG à 12 dérivations effectué par le personnel des services d’urgence ou sur place dès le premier contact médical
Décision prompte concernant la stratégie de reperfusion et administration dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes pour tous les patients admissibles présentant un STEMI
De préférence ICP primaire si elle peut être effectuée en temps opportun (soit < 90 à 120 min après le premier contact médical)
Envisager la fibrinolyse chez le jeune patient souffrant d’un STEMI antérieur et se présentant dans les 120 minutes suivant l’apparition des symptômes si une ICP ne peut être pratiquée dans les 60 minutes
O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.
Prise en charge du STEMI en 2013 (suite)
Après la fibrinolyse, envisager de diriger le patient vers un spécialiste pour une ICP précoce
Le choix de l’anticoagulant/de l’antiplaquettaire dépend de la stratégie de reperfusion et de la politique du centre de cardiologie où l’ICP est pratiquée (inhibiteur des récepteurs P2Y12 avant l’ICP et traitement d’entretien pendant un an; AAS, dose d’attaque de 160 à 325 mg et dose d’entretien de 81 mg; héparine non fractionnée, bivalirudine précédée ou non d’un traitement par l’héparine non fractionnée)
O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.
Prise en charge du STEMI en 2013
O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.
Figure 1. Reperfusion chez les patients présentant un STEMI. Les flèches et les boîtes foncées représentent les stratégies de prédilection. L’ICP est dictée lorsque la sténose anatomique en cause est appropriée. * Les patients présentant un choc cardiogène ou une insuffisance cardiaque grave se présentant d’abord à un hôpital ne pratiquant d’ICP doivent être transférés pour subir un cathétérisme cardiaque et une revascularisation dès que possible, peu importe le temps écoulé depuis la survenue de l’IM (Classe I, niveau de preuve B). Ϯ L’angiographie et la revascularisation ne doivent pas être effectuées dans les 2 à 3 heures suivant l’administration du traitement fibrinolytique. PAC signifie pontage aortocoronarien; IM, infarctus du myocarde; ICP, intervention coronarienne percutanée et STEMI, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.
Patient présentant un STEMI candidat à la reperfusion
Vu au départ dans un centre pouvant pratiquer une ICP
Vu au départ dans un centre ne pouvant pratiquer une ICP*
Envoyé au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire;
≤ 90 min écoulées du premier contact médical à l’intervention(Classe I, niveau de preuve A)
Angiographie diagnostique
ICP PACTraitement médical seulement
Temps écoulé de l’arrivée au
départ ≤ 30 min
Transfert pour une ICP primaireIntervention le plus tôt possible après le premier contact médical
et dans les 120 min(Classe I, niveau de preuve B)
Administration d’un agent fibrinolytique dans
les 30 minutes suivant l’arrivée lorsque le
délai prévu entre le premier contact médical
et l’intervention est > 120 min
(Classe I, niveau de preuve B)
Pour les autres patients, la stratégie de reperfusion
comprend le transfert pour une angiographie et une
revascularisation dans les 3 à 24 hϮ
(Classe IIa, niveau de preuve B)
Transfert d’urgence en cas d’échec documenté de la reperfusion ou en cas de réocclusion
(Classe IIa, niveau de preuve B)