stentlİ ve kalp pİlİ olan hastalarda anestezİ uygulamasi
DESCRIPTION
STENTLİ VE KALP PİLİ OLAN HASTALARDA ANESTEZİ UYGULAMASI. Dr. Erkan Çelik Doç. Dr. Cavidan Arar. PACEMAKERI OLAN HASTAYA ANESTEZİK YAKLAŞIM. GİRİŞ. Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
GİRİŞ
Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır.
1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a
implante edilmiştir.
İlk endokardiyal defibrilatörler 1980’de kullanıma
girmiştir.
1991’de ABD’de 1 milyon kalıcı pacemaker kullanan hasta
bulunmaktayken,
Günümüzde yılda 400.000 pacemaker implante
edilmektedir.3
Kardiyak İleti Sistemi
• Kalbin pacemaker hücreleri intrensek aktiviteye sahip olan özelleşmiş hücrelerdir.
• SA Nod: asıl uyarıyı başlatır
• AV nod: sessiz• His demeti ve purkinje
lifleri: sessiz
4
İMPLANTABL KARDİYAK CİHAZLARIN TANIMI
• Pacemaker
• Sinoatrial nodun düzgün
çalışmadığı durumlarda
veya kalp içi elektriksel
iletim yollarında blok
varsa, elektiriksel
uyaranlar göndererek
kalbin düzgün çalışmasını
sağlar.
5
Pacemaker Komponentleri
• Pulse jeneratörü
• Elektronik devre
• Lead sistemi
Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan, pil ile kalp arasındaki kabloya verilen isimdir.
6
Pulse Jeneratörü
• Subkutan veya submusküler
• Lityum batarya
• 4-10 yıl batarya ömrü
• Uzun ömür ve güçte dereceli azalma
• Ani jeneratör yetersizliği pacemaker fonksiyon bozukluğu
nedenlerinden değildir.
7
Lead Sistemi
• Bipolar
Lead distaldeki
negatif ve
proksimaldeki pozitif
elektrotları içerir.
İnternal kardiyak
defibrilatör (ICD) ile
birleştirilebilir.
• Unipolar
Negatif elektrot
kalple temas eder
Pozitif
elektrot(anot):pulse
jeneratörünün metal
kabı
ICD ile
birleştirilemez.9
Bipoların EKG deki Farklılığı
• Elektrotlar arasında
katedilmesi gereken kısa
bir mesafe
• Küçük pacing spikeları
< 5mm
10
+
-anot
katot
Unipoların EKG deki Farklılığı
• Elektrotlar arasında
katedilmesi gereken
büyük mesafe
• Daha büyük pacing
spikeları >20 mm
11
Anot
katot
İnternal Kardiyak Defibrilatör (ICD)
• Pacemakerların özel bir tipi olan otomatik
implantabl defibrilatörler, ventriküler
taşidisritmili hastalara otomatik olarak
kardiyoversiyon ve defibrilasyon yapar.
• Ani ölümlere sebep olacak ciddi ventriküler
aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık
tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları) söz
konusu olan vakalarda kullanılır.
12
İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD)
• Gerektiğinde elektirik şoku vererek ölümcül aritmileri düzeltir.
• Gerekli şok yaklaşık olarak <15 joule dır.Günümüzde çağdaş internal defibrilatör /kardiyoverter cihazların çoğunda geçici pacemaker fonksiyonu da bulunmaya başlamıştır.
• Lokal anestezi altında, basit cilt insizyonuyla, transvenöz olarak implante edilir.
• Batarya ömrü yaklaşık 9 yıl
• Tek veya çift odacık terapisi
• Programlanabilen terapi opsiyonları13
Çift Odacığa Yerleştirilen ICD ler İle Sağlanan Terapiler
14
Atrium & Ventrikül Ventrikül
• Antitaşikardi pacing
• Kardiyoversion
• Defibrilasyon
• Bradikardi algılama
• Bradikardi pacing
Pacemaker Endikasyonları:
3.derece AV blok ve Semptomatik bradikardi Asistolinin 3 sn. den uzun sürmesi Nöromusküler hastalık’dan birinin olması
2.derece AV blok + semptomatik bradikardi
Kronik bi/trifasiküler blok MI sonrası
Kalıcı 2 veya 3.derece AV blok Geçici 2 veya 3.derce AV blok
Sinoatrial nod disfonksiyonu
Karotid sinüs stimülasyonuna bağlı rekürren senkop15
Pacemaker Tipleri
Pacemakerların geçici ve kalıcı tipleri vardır.
• Geçici transvenöz piller vücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalp içine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pili takılana kadar kullanılırlar.
• Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar.
• Kalıcı piller ise genellikle subclavicular fossada cilt altına konur ve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.
16
Kardiyak Pacingin Temel Fizyolojisi
• Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar veya azalır.
• İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir.
• Pacemaker uyarı hızı sinoatriyal noddakine benzer şekilde olmalıdır.
• İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızı
ihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici uyarılardan etkilenmemelidir.
18
Pacemaker Sensörleri
• Pacemakerlarda kullanılan üç çeşit sensör vardır.
Sinoatriyal nod fonksiyonundaki temel belirleyicileri tespit edebilen fizyolojik sensörler
Dolaşımdaki katekolamin miktarı veya otonomik sinir aktivitesi gibi.
Kalp hızına göre ayarlanabilen sensörler
QT interval kısalması
Respiratuar veya dakika ventilasyon oranında artma
Atrial atım ortalamasının artması
Santral venöz ısıda artma
Egzersiz gibi vücut hareketindeki değişiklikleri algılayan tersiyer sensörler
Dış sinyallerden daha fazla etkilenir daha az güvenilirdir.
19
Pacemaker İmplantasyonu
• Gereken elektroterapiye bağlı olarak pacemaker lead
sistemi;
Sağ atrial
Sağ ventriküler
Atrioventriküler
Atriobiventriküler olarak implante edilebilir.
20
Sağ Ventriküler Pacemaker
• VVI-sağ ventriküle yerleştirilmiş lead
• Atrial aktiviteden bağımsız
• AV ileti bozukluklarında kullanım
21
Atrioventriküler Pacemaker
• Sağ atrium ve sağ ventriküle yerleştirilmiş lead
• Normal P, uyarılmış P, normal QRS, uyarılmış QRS oluşumu
• Füzyon atımlar görülebilir.
23
Ventriküler Pacing
• İstirahatte kardiyak outputtaki maksimum artış ventriküler
pacing hızının dakikada 70-90 atım olduğu zamandır.
• Dezavantajları artan pacing uyarı hızı
– diyastolik doluş zamanında kısalma,– ventriküler kompliyansda azalma,
– sistemik vasküler rezistansta artma, kardiyak outputu
sınırlar. 25
Ventriküler Pacing
• Atriyal fibrilasyon esnasında atriyal sistoldeki kayıp,
normal kalbi ve fizyolojik olarak normal ventrikül hızı
olan bireylerde KKY semptomlarına neden olur.
• Avantajları
– Komplet kalp bloklu hastalarda, ventriküler pacing
fizyolojiye en uygun kalp hızını üretir.
– Atriyal sistolle senkronize olmamasına rağmen
senkobu önler ve survi uzatır.26
Atrioventriküler Pacing
• AV sekanslı pacingde ventriküler pacinge (VVI) kıyasla
Yüksek LV end-diyastolik volümleri,
Ortalama arteryel basınçları,
Sistolik arteryel basınçları ve
Daha düşük venöz basınçlar ve pulmoner wedge
basınçları olur.
27
Atrioventriküler Pacing
• Özellikle yüksek kalp hızlarında kardiyak outputa atrial katkının oranı artar.
• Ventriküler pacingde atrial katkının olmaması, inatçı AV asenkroniye bağlı AV kapağın kapanmasında zamanlama hatasına yol açarak mitral ve triküspit kapaktan önemli miktarda regürjitasyona neden olur. Bu regürjitasyonun pre-sistolik komponenti ventriküler doluş zamanını kısaltır ve yüksek kalp hızlarında tehlike yaratır.
• Bu patofizyoloji çift odacıklı (DDD) pacingle uygun bir AV gecikme yapılarak düzeltilebilir.
28
Atriobiventriküler Pacing
• Atriyobiventriküler pacingde, sağ atriyal ve sağ ventriküler elektrotları standardize etmek için özelleşmiş bir sol ventrikül elektrodu kullanılır.
• Biventriküler pacingin ve kardiyak resenkronizasyon terapisinin amacı;
Segmental elektriksel uyarının optimize edilmesi,
Kontraksiyon ve relaksasyon zamanının ayarlanması,
Dolaşım etkinliğinin sağlanmasıdır.29
Atriobiventriküler Pacing
• Atriyobiventriküler pacing ve ventriküler
resenkronizasyon terapisinin avantajları
Kardiyovasküler hemodinamideki gelişmelerle
Egzersiz performansı ve
Hastaların yaşam kalitesindeki artmayla gösterilmiştir.
30
Elektromanyetik İnterferans (EMI)
İmplantabl cihazları etkileyen EMI’ın temel kaynağı, hastane çevresidir. Frekansları 0- 10(9) Hz arasında olan radyo frekansı kullanan cihazlar
AC güç kaynakları Elektrokoter
Frekansları 10(9) ile 10¹¹ arasındaki mikrodalga frekansıYüksek frekanslı radyo dalgaları Radarlar interferansa neden olurlar.
Yüksek frekanslı dalgalar X-raygamma ışınlarıkızılötesi ve ultraviyole ışınları interferansa neden olmazlar
32
EMI
• EMI, hasta ve kaynak arasındaki direkt temastan veya elektromanyetik alana maruz kalınması sırasında, pacemaker veya defibrilatör elektrotlarının anten gibi davranmasıyla bu cihazlara girebilir.
• Unipolar lead sistemi EMI’a bipolar lead sisteminden daha hassastır.
• Unipolar lead sistemi, biri leadin ucundaki elektrik kutbu ve diğeri
pacemaker jeneratörü arasında olan geniş anten kıvrımıyla EMI’a daha duyarlı olurlar.
• Bipolar lead sistemleri, bipolar veya unipolar olarak programlanabilirler
fakat unipolar sistemler, bipolar moda dönüştürülemezler. 33
EMI
• Eksternal interferansın muhtemel etkileri;
Pacemaker veya defibrilatörün pacinginde uygunsuz inhibisyon veya
tetikleme,
Asenkronize uyarı,
Yeniden programlama (genellikle programı başa döndürür),
Cihaz işleyişine zarar verme ve
Defibrilatör şarjının boşalmasına neden olma şeklinde olabilir.
• EMI’ın en sık görülen etkileri asenkronize uyarı ve mod resetleme
şeklinde olup EKG’de aniden veya arada bir uyarı modları değişmeye
başladığında akla gelmelidir. 34
EMI’ ın Kaynakları
Elektrokoter
Diatermi
Eksternal kardiyoversiyon/ defibrilatörler
MRI
Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu
Litotripsi
Cep telefonları
35
Elektrokoter
• EMI en sık nedenlerinden
• Dokuları kesmek veya koagüle etmek için radyo frekansı kullanımı
• Koterin intrakardiyak cihaza uzaklığına ve koterin yönlendirilmesine göre EMI oluşumu
• Pacemaker malfonksiyonuna neden olarak
– Pacing yetersizliği
– Asenkronize pacing
– Maksimum pace aktivasyonu
– Lead aşırı ısınmasına bağlı miyokardiyal hasar
– Hemodinamide bozulma
• ICD de VF olarak yanlış yorumlamaya neden olarak uygunsuz şok verilmesine neden olur
36
Diatermi
• Direk cilde uygulanan kısa dalga diatermisi EMI kaynağı olabilir
• İntrakardiyak cihaz yakınına uygulanmamalı
• Jeneratörün aşırı ısınması ve elektronik komponentlerin
hasarına neden olabilir
37
Eksternal Kardiyoversiyon/Defibrilatörler
• Jeneratör hasarı
• Myokardiyal hasar
• Unipolar konfigürasyonlarda hasar artar
• Defibrilatör pedalları cihazdan uzağa yerleştirilmeli
• İşlem sonrası cihaz kontrol edilmeli
38
MRI
• Asenkronize uyarılar
• Uyarının inhibisyonu veya eksitasyonu
• Pacemaker cebinde rahatsızlık
• Isı artışına bağlı miyokardiyal hasar
• Monitörize edilmemiş hastalarda ölüm
• Önlem olarak tam bir monitörizasyon ve kardiyak destek sağlanmalı
39
Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu
• Pacemaker puls inhibisyonu oluşabilir bununla ilgili
olarak sadece ambulatuar monitörizasyonla tespit
edilebilen asemptomatik inhibisyon bildirilmiştir
• Genelde unipolar lead sisteminde karşılaşılır
• Bipolar sistemde jeneratörden uzak kullanılmalı
40
Pacemaker Kontrolü
• Üç temel hedef
Batarya ömrünün tahmini
Pacemaker algılama fonksiyonunun değerlendirilmesi
Uyarı sistemindeki anormallikleri tanımlama ve ileti
terapisini sağlamak
• Pre-anestezik değerlendirmede ICD şarjının boşalma
sıklığı ve anti-taşikardi uyarı sıklığını içeren bilgiler
41
Pacemakerlarda Magnet Kullanımı
• Diatermi, elektrokoter veya başka bir EMI kaynağı
kullanımı esnasında hastaları korumak için kullanılır
pacemaker üzerine uygulanır
• Magnetler pacemaker modeline spesifiktir
• Asenkronize pacinge neden olabilirler
42
Preoperatif Değerlendirme
• Pacemaker endikasyonunun tespiti
• Pacemaker tanımlanması
• Uyarı modunun belirlenmesi
• Cihazın normal işleyişinin bilinmesi
• İmplantasyon tarihi
• Nerede ve ne zaman kontrol edildiği
• Jeneratörün anatomik pozisyonu
• Bataryaların durumu
44
Preoperatif Alınacak Önlemler
• 12 derivasyonlu EKG monitörizasyonu
• Mekanik ventilasyonda oluşabilecek uygunsuz taşikardilerden
korunmak için cihazın yeniden programlanması. Özellikle;
Pediatrik
Hipertrofik obstriktif kardiyomyopatili
Kalp yetmezlikli hastalar
45
Preoperatif Alınacak Önlemler
• EMI riski yüksekse, ventriküler pacing kaybı ve asistoliyi
önlemek için magnet veya geçici kardiyak pacing kullanılmalı
• Asenkronize pacingi tolere edemeyecek ventriküler asistolide
transtorasik veya transvenöz pacing alternatif olarak
düşünülmeli
46
İntraoperatif Bakım
• Pacemakerlı hastanın cihazı bilinmeli böylece elektrokotere vereceği cevap tahmin edilebilir
• EMI riski yüksekse bir telemetrik programcı ve tecrübeli bir operatör bulundurulmalı
47
İntraoperatif Bakım
• Operasyon süresince bipolar elektrokoter kullanılmalı
• Unipolar elektrokoter kullanılacaksa cihazdan uzağa
yerleştirilmeli, en düşük amplitüd kullanılmalı ve
operatör elektrokoteri aralıklarla kullanmalı
• Tam monitörizasyon yapılmalı
48
Postoperatif Bakım
• Tam bir telemetrik kontrol
• Preoperatif yeniden ayarlama yapıldıysa orijinal ayarlar
yapılmalı
• ICD lerin antitaşikardi terapileri orijinal ayarlarına
programlanmalıdır
49
CABGPERKÜTAN
KORONER
GİRİŞİMLER
PCI 1 300 000 / yıl, %90’na stent uygulaması CABG yılda 448 000 / yıl
Nonkardiyak Cerrahi
Stent yerleştirilen hastaların %5’i
ilk yıl içinde nonkardiyak operasyon geçiriyor
Stentli hastaların optimal intraoperatif yönetimi
potansiyel peroperatif komplikasyonların
tam anlaşılmasıyla mümkün olabilir
Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010
Perkütan Koroner Girişimler
Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (1977)
Akut damar tıkanıklığı (tromboz, spazm)
MI , ölüm
Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti + Stent
Restenoz ve girişim tekrarı
%30-40
%20-30
Stentlerin gelişimi ve sorunları
Çıplak Metal Stentler (BMS)
Neointimal hiperplazi Restenoz
İlaç Salınımlı Stentler (DES)
Cypher stent : sirolimus ( 2003)
Taxus stent : paclitaxel (2004)
Endeavor stent : zotarolimus (2008)
Xience V stent : everolimus (2008)
Neointimal hiperplaziyi önlemek için ilaçla kaplanmış
Restenoz riski DES’de %5
BMS’de %20-30 Howard-Alpe GM, Br J Anaesth 2007Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010
Brilakis ES, JACC 2007Heir JS, Preventive Cardiology 2010
DESAntiproliferatif, İmmunsupresif
Stent endotelizasyonunu
geciktiriyor
Neointimal hiperplaziyi
inhibe ediyor
AVANTAJLARI KOMPLİKASYONLARI
Restenoz oranı
Girişim başarısı Stent trombozu!!!
Erken
Stent TrombozuGeç
Stent Trombozu(GST)
Çok Geç
Stent Trombozu
İlk 30 gün
Tekniğe bağlı
İnsidansı %1
BMS ve DES
için oran aynı
30 gün 1 yıl arasında
BMS’de %0.19
DES’de %0.5 - 3.1
Morbidite, mortalite
Akut MI %50
Mortalite %20
1 yıldan sonra DES’de
%0.6-0.7
Howard-Alpe GM, Br. J Anaesth2007
Merkely B, Can J Cardiol2009
Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010
Chia KKM, Am J Cardiol, 2010
Geç Stent Trombozu
Önlem: İyi anjiografik sonuç elde etmek
Trombosit agregasyonunu engellemek için
Dual Antiplatelet Tedavi
Nedeni: Gecikmiş stent endotelizasyonu
Stent malpozisyonu Anevrizma oluşumu
Anahtar rol Platelet aktivasyonu
Etkileyen faktörler: Stent uzunluğu
Koruyucu tedavinin kesilmesi veya etkin olmaması
Antiplatelet Ajanlar ve Etki Mekanizmaları
Asetilsalisilik asit deriveleri Aspirin
Diflunisal
Plateletin ömrü boyunca irreversbl
3-4 günde plateletlerin %50’si normal
Tienopiridin deriveleri Klopidogrel Tiklopidin
Plateletin ömrü boyunca irreversbl Maksimum etki için süre gerekli
Aspirinle sinerjik etkili
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri Tirofiban
Absiksimab Eptifibatid
Etkileri doza bağımlıYarı ömürleri kısa
İntravenöz Köprü tedavisinde kullanılabilirler
Aspirin + Klopidogrel
TxA2 sentez
inhibitörüASA derivesi
ADP reseptör
inhibitörüTienopiridin
derivesi
Dual Antiplatelet Tedavi (DAT)
Antiplatelet tedavi
stent tamamen endotelize oluncaya kadar sürmelidir
Howard-Alpe GM, Br. J Anaesth2007 Merkely B, Can J Cardiol2009
Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010Chia KKM, Am J Cardiol, 2010
BMS
DES
Stentten önce: Yükleme dozu: 300-600 mg klopidogrel
Stentten sonra: Aspirin + Klopidogrel 4-6 hafta
Aspirin ömür boyu
Klopidogrel = 12 ay (yüksek riskli olgular)
Stentten önce: Yükleme dozu: 300-600 mg klopidogrel
Stentten sonra: Aspirin + Klopidogrel 6-12 ay
Aspirin ömür boyu
Klopidogrel > 12 ay (yüksek riskli olgular)Grines CL, Circulation 2007
Cruden NLM, Circ Cardiovasc Interv 2010
Antiplatelet Tedavi Süresi
European Society of Cardiology ve American Heart Association
Trombosit Fonksiyonlarının Monitorizasyonu Trombotik komplikasyonları önlemek
Kanamayı engellemek Rejyonal anestezi öncesi trombosit fonksiyonlarını görmek
Protrombin zamanı (PT)Aktive parsiyel tromboplastin
zamanı (APTT)Trombosit fonksiyonunu Ø
Kanama zamanı Trombosit fonksiyonunu ve
ilaçların etkisini gösteriyorPerop kanama ile uyumlu Ø
Plazma ilaç düzeyleri Korelasyon Ø
Platelet agregometrisi Altın standart Laboratuvar şartları
Zaman gerekli
Anestezist için Stentli Hastanın Yönetiminde
Önemli Sorular
Preanestezik değerlendirmede nelere dikkat edilmeli?
Peroperatif hastanın kardiyak komplikasyon açısından riski nedir?
Kardiyak hasta takibinde neler yapılmalı?
Stentle ilgili sorunlar için nasıl önlem alınabilir?
Kanama riski nedir?
Koagülasyon durumunu normalleştirmek olası mı?
Anestezik ajanlarla antiplatelet ajanlar arasında etkileşim var mı?
Rejyonal anestezi uygun mu?
İnvaziv monitörizasyon uygulanabilir mi?
Preanestezik Değerlendirmede Anahtar Sorular
Perkütan koroner girişim zamanı
Stentin tipi
Stent sayısı
Revaskülarizasyon tamamlanmış mı?
Antiplatelet tedavi süresi
Kardiyak olaylarla ve stent trombozuyla ilgili hikayesi
Ek hastalık
Operasyonda kanama riski (Cerrah ile konsültasyon)
Kardiyolog ile konsültasyon
Revaskülarizasyon
(CABG veya Stent) Medikal Tedavi
Koroner Arter Hastasının
Nonkoroner Cerrahideki ‘Outcome’
McFalls EO, N Eng J Med, 2004
Poldemans D, J Am Coll Cardiol, 2007
Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol, 2010
Preoperatif dönemde revaskülarizasyondan
kaçınılmalıdır
Preoperatif kardiyak kateterizasyondan kimler yarar görür?
Balon Anjioplasti
çok yakın bir gelecekte operasyon planlanıyorsa
350 olgu
2 ay içinde nonkardiyak cerrahi geçirecek hastalar
Sadece balon anjioplasti uygulanmış
Adverse olay insidansı %0.9
Stentli hastalarda adverse olay insidansı %3.9
Perioperatif medikal ve anestezi yönetimi
Bazı tedavi modelleri cerrahinin kardiyak riskini azaltabilir
Beta-blokerler ve statinler riski
Aspirin ve diğer antiplatelet ajan kullanımı desteklenmeli
Normoterminin sağlanması
Volatil ajanlar kardiyoprotektif olabilir
Hemodinami stabil tutulmalı
Stent trombozu belirtileri izlenmeli
ST elevasyonu
Refrakter hipotansiyonun belirtileri
Yeni başlayan A-V blok
Ventriküler aritmi
İnotropik destek ve İABP hazır olmalı
Defibrilatör odada ve transportta bulunmalı
Yüksek riskli hastalar girişimsel kardiyoloji olanaklarının
bulunduğu hastanelerde opere edilmeli
Post-op monitörizasyon sağlanmalı
Perioperatif medikal ve anestezi yönetimi
Stentle İlgili Sorunlar
Stent Trombozu
Katastrofik sonuç
Stent içi restenozun aksine, kollateral akımla dolaşım oluşmasına
zaman vermeden koroner kan akımı aniden kötüleşir
MI %25 - 65
Ölüm %45 – 75
BMS’de en sık ilk 1 ay
DES BMS DES’de en sık 1 ay -1 yıl sonra (GST-Geç Stent Trombozu)
>
Peroperatif dönemde tromboz riski yüksektirCerrahi Stres: Platelet aktivasyonu Vazospazm eğilimi
Prokoagülan faktörlerin sentezi Fibrinoliz
Sitokinler ve inflamatuvar mediatörlerin salınım
HİPERKOAGÜLASYON
Kanserli hastalar: Kan akımı, kan içeriği, damar duvarı anormal olabilir
Kemoradyasyon tedavisi
Yeni Antiplatelet Ajanlar
Prasugrel (2009)
Bivalirudin (2008)
Ticagrelor (AZD6140) (2009)
Cangrelor (2003)
Köprü tedavisinde
Kullanılmak üzere
FAZ 3 çalışması sürüyor
Klopidogrele rezistansı (+)
Yüksek stent trombozu riski (+)
Köprü Tedavisi
Stent trombozu riski Operasyonda kanama riski
DAT Ø
Kısa etkili antiplatelet ilaçlar (+)
Köprü Tedavisi
Popescu, Curr Opin Anaesthesiol 2010
CSANZ, Heart, Lung, Circ , 2010
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri
Heparin
Bivaluridin
NSAİ ajan
LMWH
Klopidogrel ve Aspirin 5 gün önce kesilmeli
Alternatif tedavi 3 gün önce başlamalı
Klopidogrel post-op 1. gün başlanmalı
Yöntem
İlaçlar
Köprü Tedavisi
Karşıt görüşler
Pahalı Kullanımı zor
Hastanede kalış süresini uzatıyor İntraoperatif stent trombozuna karşı korumasız bırakıyor
Öneriler
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü + Heparin
(Eptifibitid/Tirofiban)
Postoperatif en kısa zamanda;
Klopidogrel (600 mg)
Newsome L, Anesth Analg 2008
Brilakis ES, J Am Coll Cardiol 2007
Kanama riski
Aspirin kanamayı %50 , ciddi komplikasyon Ø
Aspirinin kesilmesi kardiyak komplikasyonları
DAT majör kanama riski %0.4 - 1.0 (aspirine göre)
DAT majör kanama riski %1.38 (plaseboya göre)
Hayatı tehdit eden kanama Ø
Kan transfüzyonu
Kan transfüzyonunun getirdiği morbidite artışı Ø
Burger W, Intern Med 2005
Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010
Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010
Heir JS, Prev Cardiol 2010
Kanama riski
Kanamanın riskli olduğu operasyonlarda DAT kesilmeli İntrakraniyal
Retinal
Spinal
TURP
Majör plastik rekonstrüksiyon
Klopidogrele bağlı aşırı kanamada
Trombosit transfüzyonu
Rekombinant faktör VIIa Burger W, Intern Med 2005
Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010
Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010
Heir JS, Prev Cardiol 2010
Anestezik ajanların antiplatelet ajanlara etkisi
Klopidogrel CYP3A4 ile aktif duruma geçiyor
Midazolam metabolize olurken irreversbl olarak CYP3A4’i
inaktive ediyor
Midazolam klopidogrelin antiplatelet modulasyonunu
etkileyebilir
CYP3A4’in reversbl inhibitörleri Fentanil ,Alfentanil,
PropofolKlopidogrel aktivasyonunu engellemeyebilir
Newsome LT, Anesth Analg 2008;
Rejyonal Anestezi ve Antiplatelet Tedavi
ASRA Kılavuzu
Santral Bloklar
NSAİ ilaçlar (Aspirin dahil) Santral Blok (+)
NSAİ + antikoagülan ilaç Santral Blok (-)
Klopidogrel 7 gün
Tiklopidin 14 gün
Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri 24-48 st
4-6 st
Risk bilinmiyor
Vandermulsen E, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010
Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010
Periferik Bloklar ve Antiplatelet Tedavi
Kanamaya bağlı
Hasta rahatsızlığı
Kan transfüzyonu gereği
Geçici duyusal ve motor defisit
Uzun hastaneden kalış süresi Ölüm (1 olgu, lomber sempatik blok)
Komplikasyonlar
Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010
Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006
Santral bloklar ile karşılaştırıldığında
kanamaya bağlı komplikasyonlar
daha önemsiz
Yüzeyel bloklar
Pleksus ve Periferik Bloklar ve Antiplatelet Tedavi
Santral Bloklardaki
Kurallar Geçerli ???
Derin bloklar İnfraklavikular sinir bloğu
Lomber pleksus bloğu
ASA ve antikoagülanlar
kontrendike değil Kateter çekilirken dikkat
US kullanımı girişimleri daha güvenli hale getirebilir
Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010
Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006
Anestezi Uygulamasındaki İnvaziv Girişimler
DAT + kateterizasyon
Santral venöz kateterizasyonda dikkat !
Subklaviyan yerleşimde !!!!
Kateter boyutu ve antikoagülasyon düzeyi komplikasyonu etkiler
Howard-Alpe GM Br J Anaesth 2007
Sonuç
Elektif operasyon yeterli DAT tamamlanana kadar ertelenmelidir
Amaç:
Operasyona girecek stentli hastada trombotik
komplikasyonlardan sakınmak
Antiplatelet tedaviyi kesmek değil devam ettirmek olmalı
Perioperatif antiplatelet tedavi risk-yarar getirisi analiz edilerek
her hastaya göre ayrı düzenlenmeli
STENTLİ HASTALARDA;
Sonuç
Aspirin, kanama riski stent trombozu riskinin çok önündeyse kesilmeli
aksi halde devam edilmeli
Operasyon 24 saat girişimsel kardiyoloji olanağı olan bir merkezde
gerçekleştirilmelidir.
STENTLİ HASTALARDA;
Kaynaklar:Temel anestezi ; Robert K ,Stoelting ,Ronald d , Miller , Annals of cardiac anesthasia 2005 ;8::21-
32 , anesthesiology , v 103 no 1 (jul 2005) , Newsome LT, Anesth Analg 2008, Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010, Howard-Alpe GM, Br J Anaesth 2007 ,Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010 ,Brilakis ES, JACC 2007,Heir JS, Preventive Cardiology 2010, Grines CL, Circulation 2007 ,Cruden NLM, Circ Cardiovasc Interv 2010 ,McFalls EO, N Eng J Med, 2004 ,Poldemans D, J Am Coll Cardiol, 2007 ,CSANZ, Heart, Lung, Circ , 2010 ,Burger W, Intern Med 2005 ,Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010 ,Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010, Heir JS, Prev Cardiol 2010, Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010 ,Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006
86