solche Fälle gehäuft vornehmen, werden finanziellstärker belastet sein. Vor allem die Kliniken mit zur-zeit niedrigem Basisfallwert sind betroffen. Zukünf-tig wird allerdings alle Kliniken dieses Schicksalereilen.

Krankenhäuser, die zur Zeit einen Basisfallwertüber dem landesweiten Durchschnitt haben, werdensich in der Konvergenzphase von 2005 bis 2007 aufeine schrittweise Erniedrigung einstellen müssen, dadas langfristige Ziel des Gesetzes die Angleichungder Basisfallwerte für alle Kliniken auf eine gemein-same Höhe vorsieht. Kostenreduzierung ist somit ei-nes der wesentlichen Ziele der zukünftigen Budget-steuerung einer Abteilung. Andererseits kann mannach zusätzlichen Quellen für Erlöse suchen, wieMehrfälle, integrierte Versorgung oder ambulantesOperieren.

Steuerungsmöglichkeiten zur Kostenreduzierung

Gibt es eine Möglichkeit, sich diesem Problem alsKlinikleiter zu entziehen? Man kann sich natürlichauf den Standpunkt stellen, dies ist Sache der Ver-waltung. Schnell wird man allerdings zugebenmüssen, dass das eigene Schicksal mit der wirt-schaftlichen Führung der Abteilung eng verbundenist. Die DRG’s mutieren zum Sensenmann, der dieKliniken reihenweise vom Markt fegt. Wer hier nichtreagiert, muss schnell erkennen, dass seine Leistungnicht mehr gefragt ist. Folgende Möglichkeiten wür-den sich anbieten:– Fälle, die über die vereinbarte Fallmenge erbracht

werden, können unter gewissen Umständen zu-sätzliche Erlöse generieren, werden allerdings nurzu einem Bruchteil der üblichen Erlöse vergütet.Eine Leistungsausweitung mit den Kassen zu ver-einbaren, erscheint eher abwegig, finanziell stehtdiesen das Wasser bis zum Hals.

– Über die integrierte Versorgung wären außerbud-getär Erlöse zu erlangen. Die Bedingungen, zu de-nen über eine integrierte Versorgung zusätzlicheEinnahmen fließen könnten, sind zurzeit noch un-klar. Angeblich sollen bei den Kassen über 700Vertragsentwürfe für eine integrierte Versorgungvorliegen. Die Kürzung von 1% des Budgets unddie Verlagerung dieser Mittel in den Topf „inte-grierte Versorgung“ wecken Begehrlichkeiten, sichdiese Kürzungen zurückzuholen.

– Ambulantes Operieren stellt eine weitere Möglich-keit dar, Einnahmen außerhalb des gedeckeltenBudgets zu verbuchen. Allerdings muss hier dieKostenseite genau analysiert werden. Der klinische

Standard bei der Durchführung von stationärenOperationen ist bei ambulanten Eingriffen völliganders. Die personellen Ressourcen sind knapperzu kalkulieren.

§ 115b des Sozialgesetzbuches V, ambulantes Operie-ren, stellt eine gewisse Gefahr bei der Kalkulationder stationären Fälle dar. Bei geschätzten 15% vonzukünftig ambulant zu erbringenden Fällen wird eineVielzahl von stationären Fällen wegfallen. Diese Fällewären, um den mit den Kassen vereinbarten CaseMix Index (Quotient aller Relativgewichte :Fallzahl)zu halten, so zu steuern, dass in der Multiplikationder Faktoren zur Ermittlung des Budgets (Basisfall-wert×Relativgewicht=DRG) die Summe gleich bleibt.Fußoperationen sind teilweise als so genannte „Stern-chenfälle“ im Katalog der stationsersetzenden Maß-nahmen aufgelistet. Die Definition ist allerdings sehrschwammig ausgefallen, was den Kassen die Möglich-keit einräumt, Fälle, die stationär erbracht wurden, expost als ambulante Fälle zu deklarieren. Im letztenQuartal des Jahres wird das Problem evident. WerdenFälle aus der stationären Leistungsmenge gestrichen,wird das Budget über die vereinbarten Fälle berechnetnicht erreicht. Die Rückzahlung droht.

Kostensteuerung über das Personal, zumal dasärztliche, ist durchaus denkbar, wenn man von ei-nem hohen Level ausgeht. Abschaffung des AiP undNeuordnung des Bereitschaftsdienstes werden dietäglich anwesende Zahl an ärztlichen Leistungs-erbringern drastisch reduzieren. Leistung in hoherFallzahl ist nur mit einer angemessenen Zahl anMitarbeitern möglich.

Die DRG’s wurden als Erlössystem für die Erbrin-gung stationärer Leistungen vom Gesetzgeber ein-geführt, um eine leistungsgerechte Vergütung zu ge-währleisten. Gesetzgeber und Kostenträger nutzendas System allerdings, um eine Leistungssteuerungvorzunehmen. Die Kostensenkung im Gesundheits-wesen ist das Ziel. Nach Jahren der Sparrunden,Festschreibungen der ambulanten und klinischenBudgets ist das Thema Rationierung der Leistungs-menge im Gesundheitssystem unter dem Synonym„DRG“ implementiert worden. Nun ist Rationierungnicht zwangsläufig etwas Schlechtes. Wenn es darumgeht, ein System, in diesem Fall das Gesundheitssys-tem, überlebensfähig zu halten, sind viele verschie-dene Ansätze erforderlich. Allerdings erschwert diehäufige, kurzfristig durchgeführte Gesetzgebung denLeistungserbringern die mittel- und langfristige Pla-nung erheblich.

Daniel Frank, Leverkusen

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