steven lucas barnhälsovårdsöverläkare¥rd... · 2014-11-07 · – antihistamin, lomudal,...
TRANSCRIPT
Allergier och astma
Steven Lucas
Barnhälsovårdsöverläkare
Allergier hos förskolebarn
• Födoämnesallegier– IgE-medierade– Icke-IgE-medierade
• Eksem
• Luftvägsallergier
• Kontaktallergier
Allergi
• Allt vanligare hos både barn och vuxna– Ökning framförallt de senaste 30 åren– 15-20% av befolkningen har luftvägsallergi– C:a 10% av befolkningen har varit
överkänsliga mot födoämnen
Hygienhypotesen - Lever vi för rent?
• I 100 000 tals år har människan utvecklats tillsammans med diverse parasiter och infektioner, som nu är bortstädade– Maskar, amöbor o.dyl.
• Länder med liknande ”gen-pool” men mer parasiter har lägre förekomst av allergi
Luftvägsallergi – mot vad?
• Pollen = säsongsbunden– Tidig vår – Hassel, Al– Lövsprickning – Björk– Tidig sommar – Gräs – Sensommar – Gråbo
• Pälsdjur – ffa hudcellerna, inte håret
• Gnagare – ämnen ffa i urinen
• Kvalster
http://allergi.nu/film/allergisk/
Luftvägsallergi - symtom
• Rinit – nästäppa och klar snuva
• Konjunktivit – röda, kliande, svidande ögon
• Hosta – torr, i samband med exponering
• Astma
• Mag-tarmbesvär– Korsallergi – stenfrukter, nötter, råa morötter,
potatisskal
Luftvägsallergi - utredning
• Noggrann anamnes – När, hur, vad, var, hur länge?
• Undersökning – Ögon, näsa, hud, lungor
• Astmautredning v.b.– PEF, spirometri, reversibilitetstest
• Blodprover– Blodceller, Phadiatop, RAST
• Pricktest– Bra, men inte 100%-igt!
Luftvägsallergi - behandling
• Antihistamin – Clarityn, Zyrlex, Aerius
• Ögondroppar– Antihistamin, Lomudal, kortison
• Astmabehandling
• Långverkande kortison (”allergispruta”)– När annan behandling inte fungerat
tillräckligt
• Hyposensibilisering– Långsam exponering för allergenet
Astma
• Allergisk sjukdom i luftvägarna
• Kopplad till atopisk läggning (eksem mm)
• Ökad reaktivitet som leder till spasm i de övre luftvägarna
• Inflammation som ger svullnad och ökad slemproduktion
• Barnastma – kan vara övergående
• Stark hereditet för atopi � tendens till astma även i vuxen ålder
Vad är obstruktiv bronkit?
• Akuta obstruktiva symtom hos småbarn i samband med ÖLI– Ålder 0-2 år– Ej påvisad IgE-medierad allergi– Ej eksem– Ej symtom mellan ÖLI– Högst en tidigare attack– Ej astma hos föräldrar eller syskon
Vad är infektionsastma?
• Upprepade obstruktiva besvär i samband med ÖLI
• 0-2 år– Ej påvisad IgE-medierad allergi– Ej eksem– Ej symtom mellan ÖLI– Haft 2 eller flera attacker tidigare vid ÖLI
• 2 år eller äldre– Som ovan men vid första attacken
Vad är allergisk astma?
• Astmasymtom hos ett barn med påvisad IgE-medierad allergi
• Allergin har utlöst astman
Symtom vid astma
• Nattlig hosta
• Hosta vid skrik, skratt eller ansträngning
• Ronki
• Andfåddhet– Vid ansträngning, skrik, skratt– I vila
• Försämrings ses ofta vid ÖLI
Fynd vid astma
• Indragningar– Jugulum– Supraklavikulärt– Interkostalt
• Användning av auxillär andningsmuskulatur
• Förlängt exspirium
• Tachypné
• Cyanos
• Nedsatt SpO2 (POX)
Behandling av astma - akut
• Inhalationsbehandling med bronkvidgande via nebulisator
• Betametason 3-4 mg p.o. eller
• Budesonid 1000 mg ev upprepat efter 1 timme
• Syrgas v.b.
• Vätska v.b.
Behandling av astma - underhåll
• Handläggs oftast av barnläkare
• Inhalationssteroid via spacer– Flutide 100-400 ug per dygn, 2 dos
• Bronkvidgande via spacer– Airomir 0,1 mg x 2 + v.b.
• Leukotrienantagonist– Singulair 4 mg dagl
Underhållsbehandling forts.
• Episodisk behandling om symtomfri mellan ÖLI
• Underhållsbehandling om symtom mellan ÖLI
• Intensitet beror på grad av symtom
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur
• Pollen
Astma – vad påverkar risken?
• Hereditet för astma ✔
• Kost under graviditet och amning
• Småbarnsmat
• Tobaksrök och luftföroreningar ✔
• Antipyretika
• Antibiotika
• Vaccinationer
• Pälsdjur – försämrar symtom hos redan allergiska
• Pollen – dito
Födoämnesallergi - symtom
• Äkta allergi – IgE medierad– Snabb reaktion (minuter)– Anafylaktisk chock– Svullnad i mun/svalg, runt ögonen (Quincke
ödem)– Astma– Magont och diarré
– Kan vara livshotande!
JordnötÄggMjölk
Diagnostik
• Provtagning– RAST, pricktest
• Detaljerad sjukhistoria viktig– Vilka symtom?– Koppling till intag av särskilt födoämne– Aversion mot vissa födoämnen
Födoämnesallergi - symtom
• Långsamma reaktioner – Eksem– Magont– Diarré eller förstoppning
MjölkÄggVete
Vilka mekanismer?
• Okänt – men antas vara immunologisk mekanism
– T-celler (Th2)• Långsamma överkänslighetsreaktioner
– Eosinofila granulocyter
Diagnostik
• Inga specifika prover finns– RAST, pricktest visar bara IgE medierade allergier
• Detaljerad sjukhistoria viktig– Amning – Exklusivt? Hur länge? Moderns kost? – När introducerades annan kost?...
• Provokation-elimination-provokation!– Helst dubbelblind placebokontrollerad
födoämnesprovokation (DBPCFC)
Gastrointestinala manifestationer
• Enteropati– diarré, förstoppning, buksmärta, gasbildning,
malnutrition, viktstagnation/nedgång, failure to thrive
• Motilitetsstörningar– gastroesofagal reflux, kräkningar, buksmärta
• Kolit– blod och slem i avföringen, buksmärta, failure to thrive
• FPIES – Food protein-induced enterocolitis syndrome– Kolitsymtom + kräkningar och risk för chock
Enteropati
• Kliniska bilden varierar– Milda former med diarré/förstoppning utan andra
symtom– Svåra former med bild som liknar klassisk celiaki
• Vanligast vid 2-6 månaders ålder• Histologisk bild i tunntarmen med partiell
villusatrofi– Kan förväxlas med celiaki
• Oftast snabb förbättring vid elimination av födoämnet– Elimination minst 1 år
Kolit
• Oftast hos mindre spädbarn
• Blod och slem i avföringen utan andra symtom
• Kan utvecklas till svårare form med buksmärta och failure to thrive
• Differentialdiagnoser– Bakteriell enterokolit – salmonella, shigella,
campylobacter, clostridium diff.– Meckels divertikel– Inflammatorisk tarmsjukdom
Kolit - behandling
• Strikt komjölksfri kost– Mjölkelimination hos modern – ammade
barn– Komjölkshydrolysat – barn som helt/delvis
får annan mat
– Oftast mycket snabb och dramatisk förbättring
Manifestationer utanför GI kanalen
• Dermatit– Eksem mest hos spädbarn
• 1/3 av alla med atopiskt eksem har komjölksproteinallergi
– Stor överlappning mellan eksem och GI symtom
• Luftvägsymtom– Rinit, serös otit– Obstruktivitet– GERD relaterade symtom – hosta, apné, aspiration,
pneumonier
Behandling
• Strikt födoämneselimination– Komjölkshydrolysat– Mjölkfri kost för ammande mödrar
– Hos särskilt känsliga barn kan aminosyrabaserade preparat behövas
• t.ex. Nutramigen AA, Neocate
Behandling
• Kräver insats från barndietist– Viktig information om vad som ska undvikas,
ersättningsprodukter, nutritionsråd, uppföljning
• Kom ihåg kalciumtillskott – För ammande mödrar på mjölkfri diet och
barn som inte får komjölkshydrolysat
Prognos
• Oftast god– De flesta tål komjölk före 2 års ålder– Vid reaktion i samband med provokation:
• Fortsatt eliminationsdiet och ny provokation varje halvår
• Många tål komjölk före skolålder
– Vid svårare reaktioner kan mjölkfri diet behövas längre tid
Eosinofil esofagit/gastrit/enterokolit
• Relativt nya diagnoser– Gastroenterology. 2007 Oct;133(4):1342-63
– Immunol Allergy Clin North Am. 2007 Aug;27(3):443-55 – J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):11-28
• Misstänks vara kopplad framförallt till födoämnesreaktioner
• Klinisk + histologisk diagnos (>15 eos/hpf)
Eosinofil esofagit
Eosinofil esofagit
• Symtom – GERD som inte svarar adekvat på
syrahämmande behandling– Smärta vid sväljning/globuskänsla– Förekommer i alla åldrar
Eosinofil esofagit
• Behandling– Elimination av misstänkt allergen– Topikala steroider – Budesonid– Natriumkromoglykat– Leukotrienhämmare - montelukast
Infektioner
Steven Lucas
Barnhälsovårdsöverläkare
Infektioner
• Spektrum från banal förkylning till livshotande hjärnhinneinflammation
• Nyfödda (särskilt förtidigt födda) mest känsliga
• Små barn har ofta diffusa symtom
• Vid misstanke om allvarlig infektion –snabbt omhändertagande, stödbehandling (vätska, febernedsättande), utredning, riktad behandling (antibiotika mm)
Infektionssjukdomar hos barn
• Allvarliga infektioner– Meningit (hjärnhinneinflammation)– Sepsis (blodförgiftning)– Pneumoni (lunginflammation)– Pyelonefrit (njurbäckeninflammation)
Infektioner
• Virusinfektioner– Gastroenterit (magsjuka)– RS virus bronkiolit
• Bakteriella infektioner– Otit (öroninflammation)– Streptokocktonsillit (halsfluss)– Impetigo (svinkoppor)– Erysipelas (rosfeber)
• Kawasakis sjukdom
Meningit/sepsis• Relativt ovanligt, vi ser några fall
per år• Pneumokocker och meningokocker,
haemophilus influenzae nästan helt borta pga vacc.
• Mycket sjukt barn, feber, nackstyvhet, slöhet/apati, petechier, kramper (sent), chock
• Livshotande tillstånd
Meningit/sepsis - Behandling
• Viktigt med snabba insatser!
• Puls, BT, andningsfrekvens, vakenhetsgrad
• Tillkalla läkare omedelbart för en snabb bedömning
• Ge O2 5L/min
• Nålsättning (2 infarter) med blododling omgående, därefter antibiotika i.v. (Claforan + Doktacillin + Geavir)
Meningit/sepsis - Behandling
• Vätska i.v.- Ringer acetat
• Sätt KAD vid sänkt medvetandegrad
• LP om möjligt före antibiotika, men behandling får inte fördröjas
• CT hjärna om misstänkt högt intrakraniellt tryck (före LP)
• Intensivvårdsfall
Sepsis
• Vanligast att man misstänker sepsis hos nyfödda/spädbarn – slöhet, matningssvårigheter
• Ses i samband med hudinfektioner, luftvägsinfektioner och UVI
• Staph. aureus, E.coli, Grupp B strep, pneumokocker, Listeria
• Slött, sjukt barn, som meningit men utan nackstyvhet
• Livshotande!
Pneumoni
• Relativt vanligt hos förskole- och skolbarn (flera fall/vecka under inf säsong)
• Feber, allmänpåverkan, snabb andningsfrekvens, hosta, buk/bröstsmärtor, stånkig andning
• Pneumokocker, H. influenzae, Staph.
• Ibland allvarligt, kräver då inläggning och i.v. antibiotika
Pneumoni - Behandling
• Antibiotika p.o./i.v.
• Ev. lungrtg om osäker diagnos eller svårt sjukt barn, alla barn <2 år
• Diagnosen annars klinisk baserat på barnets tillstånd + auskultation
• Många barn kan behandlas i hemmet, uppföljning per telefon
Pyelonefrit
• Hög UVI med njurbäckeninflammation, vanligast hos flickor, flera fall per månad
• Med eller utan föregående nedre UVI
• Hög feber och ibland allmänpåverkan, buksmärtor och kräkningar, ibland miktionssveda och trängningar
Pyelonefrit - Behandling
• Urinprov med odling – jätteviktigt!
• Blodprover – inkl. CRP, Na/K, Krea (eller Cystatin-C)
• Antibiotika p.o./i.v.
• Inläggning om mycket litet barn eller allmänpåverkan
• Bra regionalt vårdprogram finns att titta i!
Gastroenterit
• I Norden orsakas GE av virus, mycket vanligt vintertid
• Globalt en mycket farlig åkomma, en av de vanligaste dödsorsakerna hos barn i u-länder
• Farligast hos spädbarn, risk för dehydrering
• Hypoton resp. hyperton dehydrering
Gastroenterit - Behandling
• Vätska, vätska, vätska (p.o.)
• Bedömning av dehydreringsgrad och risken för fortsatta förluster
• I.v. vätskebehandling om >10% viktförlust, även vid mindre om pågående förluster
• Vätskeersättning bäst p.o.
• Ej tarmvila
RS virus bronkiolit
• De flesta småbarn blir infekterade, bara de minsta får andningsproblem
• Små, mjuka luftrör, stora slemmängder och slemhinneskada
• Ter sig som mycket uttalad obstruktivitet men även inandningsproblem
• Särskilt farligt hos för tidigt födda barn med lungsjukdom
• Specifik behandling och vaccin finns för de känsligaste barnen
RS bronkiolit - Behandling
• Inläggning vid svåra fall
• NaCl inhalationer för att mobilisera slem, ev. Ventoline eller adrenalin
• Kan ibland kräva respiratorbehandling
Pseudokrupp
• Också mycket vanligt under förkylningstider
• Ger inandningssvårigheter, skällande hosta och heshet, ev. halsont
• Småbarn kan ibland ha uttalade andningssvårigheter
• Svåra fall ska behandlas på öronkliniken, men vi tar hand om många
• Brukar återkomma i samband med förkylningar
Pseudokrupp - Behandling
• Upprätt kroppsställning, sval luft
• På sjukhus ger vi inhalation Ventoline/adrenalin, Betapred (dexametason nu blivit registrerad för beh av falsk krupp)
• Behöver sällan läggas in
Otit
• Mycket vanligt, ännu vanligare att det misstänks
• Oftast i samband med förkylning, svullna örontrumpeter gör att bakterier kan gro i mellanörat
• Pneumokocker, streptokocker, haemophilus infl.
• Smärta, feber, nedsatt hörsel, flytning från örat vid perforation
Otit - Behandling
• Penicillin till barn <2 år, till alla med perforation eller allmänpåverkan
• Varför behandlar vi? Komplikationer ovanliga men allvarliga - mastoidit
• Paracetamol och höjd huvudända
• Rörbehandlig ibland vid upprepade infektioner och risk för hörselnedsättning
• Kontroll hos husläkare efter 2-3 månader för att utesluta otosalpingit eller annan komplikation
Streptokocktonsillit
• Året runt, kommer i enstaka fall eller epidemier (t. ex. dagis)
• Halsont och feber utan förkylningssymtom
• Kan ge scharlakansfeber med finprickigt utslag och allmänpåverkan
Streptokocktonsillit - Behandling
• Penicillin, 10 dagars behandling pga risk för kvarvarande bakterier och återinsjuknande + smittsamhet
Impetigo
• Svinkoppor, mycket smittsamt
• Oftast streptokocker men staph- och blandinfektioner förekommer
• Vanligast kring munnen efter munsår, men kan sprida sig till hela kroppen
• Sällan feber eller allmänpåverkan
Impetigo - Behandling
• Lösa bort krustor med vatten/alsollösning, lokal beh med H2O2kräm (Altargo)
• Heracillin (fungerar mot resistenta staph) om utbredd
• Lokalbehandling viktig även vid Pc behandling
Erysipelas
• Mindre vanligt hos barn, men förekommer
• Underhudsinfektion, rodnad och svullnad med feber, smärta
• Streptokocker vanligaste orsaken, ibland staph eller blandat
• Ofta intill ett sår, men ibland svårt att se infarten
Erysipelas - Behandling
• Lindriga fall ges Pc eller Heracillin p.o.
• Odling från ev. sår
• Blododling, inläggning och i.v. antibiotika vid allmänpåverkan
Kawasaki syndrom
• Autoimmun reaktion
• Reaktion på infektion?
• Symtom: hög feber, sår i munnen/på läppar, utslag på bålen, röda handflator, påtagligt sjuk
• Långt förlopp > 5 dygn
• Risk för coronarkärlsaneurysm
Kawasaki syndrom
• Behandling– Febernedsättande– Vätska– ASA– Immunglobulin i.v. (Gammagard)