SİTOMEGALOVİRUSSİTOMEGALOVİRUS(CMV)(CMV)

Prof. Dr.Prof. Dr. SeyyâlSeyyâl ROTAROTAGazi Ü.Tıp FakültesiGazi Ü.Tıp Fakültesi

LOWLOW SYSTEMICSYSTEMIC GANCICLOVIRGANCICLOVIREXPOSUREEXPOSURE ANDAND PREEMPTIVEPREEMPTIVETREATMENTTREATMENT FAILUREFAILURE OFOFCYTOMEGALOVIRUSCYTOMEGALOVIRUS REACTIVATIONREACTIVATIONININ AA TRANSPLANTEDTRANSPLANTED CHICHILDLD

J Popul Ther Clin Pharmacol 8:e257-e260;2011

LOWLOW SYSTEMICSYSTEMIC GANCICLOVIRGANCICLOVIREXPOSUREEXPOSURE ANDAND PREEMPTIVEPREEMPTIVETREATMENTTREATMENT FAILUREFAILURE OFOFCYTOMEGALOVIRUSCYTOMEGALOVIRUS REACTIVATIONREACTIVATIONININ AA TRANSPLANTEDTRANSPLANTED CHICHILDLD

Kök hücre transplant alıcılarında önemlibir morbidite ve mortalite faktörü

Kan alıcılarının %23’ünde en önemli riskfaktörleri;

-Alıcının CMV-seropozitif olması,-İmmünsupresyon altında olması-Graft-versus-host hastalığı

Kök hücre transplant alıcılarında önemlibir morbidite ve mortalite faktörü

Kan alıcılarının %23’ünde en önemli riskfaktörleri;

-Alıcının CMV-seropozitif olması,-İmmünsupresyon altında olması-Graft-versus-host hastalığı

Gansiklovir nükleozid analoğu; in-vitroherpeslere karşı aktiviteye sahip vehematopoietic stem cell transplant(HSCT) alıcılarında tercih edilen ilaç.

Viral mutantlar tedavi başarısınıengellerler

Gansiklovir nükleozid analoğu; in-vitroherpeslere karşı aktiviteye sahip vehematopoietic stem cell transplant(HSCT) alıcılarında tercih edilen ilaç.

Viral mutantlar tedavi başarısınıengellerler

OLGUOLGU4 yaşında, erkek çocukWiskott-Aldrich hastalığı; ciddi ekzema ve

trombositopeniİki kere umblikal kord kanı

transplantasyonu (UKKT) 1. graft rejeksiyon2. UKKT 2 yıl sonraBusulfan, siklofosfamidanti-timosit globulin, metilprednizon ve

siklosporin GVHD önlemek için

4 yaşında, erkek çocukWiskott-Aldrich hastalığı; ciddi ekzema ve

trombositopeniİki kere umblikal kord kanı

transplantasyonu (UKKT) 1. graft rejeksiyon2. UKKT 2 yıl sonraBusulfan, siklofosfamidanti-timosit globulin, metilprednizon ve

siklosporin GVHD önlemek için

CMV seropozitif haftalık CMV realtime kantitatif PCR (RT-PCR) ile takipSaptama limiti: 300 kopya/ml.2. UKKT’dan 18 gün sonra hasta

asemptomatik ancak viral yük 1025kopya/ml.Preemptif tedavi olarak (IV) GCV 5mg/kg

1 x 230 gün sonra CMV saptanamayan

düzeylere inmiş

CMV seropozitif haftalık CMV realtime kantitatif PCR (RT-PCR) ile takipSaptama limiti: 300 kopya/ml.2. UKKT’dan 18 gün sonra hasta

asemptomatik ancak viral yük 1025kopya/ml.Preemptif tedavi olarak (IV) GCV 5mg/kg

1 x 230 gün sonra CMV saptanamayan

düzeylere inmiş

CMV 2 hafta ara ile 2 defasaptanamayınca 83. günde tedavikesilmiş

97. gün hasta asemptomatik ikenreaktivasyon (viral yük: 1166 kopya/ml.)

CMV 2 hafta ara ile 2 defasaptanamayınca 83. günde tedavikesilmiş

97. gün hasta asemptomatik ikenreaktivasyon (viral yük: 1166 kopya/ml.)

Siklosporin (10 mg/kg/gün) tedavisinedevam

CD4: 60 x 106 cells/L

122. günde 109000 kopya/mL

Siklosporin (10 mg/kg/gün) tedavisinedevam

CD4: 60 x 106 cells/L

122. günde 109000 kopya/mL

NEDEN BÖYLE OLDU?????NEDEN BÖYLE OLDU?????NEDEN BÖYLE OLDU?????NEDEN BÖYLE OLDU?????

Dirençli suş ?Dirençli suş ?

GCV-dirençli CMV izolatları antiviralprofilaksi başladıktan sonra ortayaçıkabilir (Bilhassa KİT hastalarında)

GCV tedavisi altında iken viral yükünartması genelde direnç gelişimigöstergesi tedavi rejiminde değişiklik uygulanabilir

GCV-dirençli CMV izolatları antiviralprofilaksi başladıktan sonra ortayaçıkabilir (Bilhassa KİT hastalarında)

GCV tedavisi altında iken viral yükünartması genelde direnç gelişimigöstergesi tedavi rejiminde değişiklik uygulanabilir

Gansiklovir yerine i.v. foscarnet 60mg/kg 1 x 4

Siklosporin (5 mg/kg/gün)

Gansiklovir yerine i.v. foscarnet 60mg/kg 1 x 4

Siklosporin (5 mg/kg/gün)

1 hafta sonra 130. günde viral klirenssağlandı

CD4 hücre sayısı 260 x 106 hücre/L. yeyükseliyor

GCV direncini araştırma 119 ve 122.günlerde CMV PCR ve DNA sekansı(UL54 ve UL97 genleri)

1 hafta sonra 130. günde viral klirenssağlandı

CD4 hücre sayısı 260 x 106 hücre/L. yeyükseliyor

GCV direncini araştırma 119 ve 122.günlerde CMV PCR ve DNA sekansı(UL54 ve UL97 genleri)

Herhangi bir mutasyon bulunmadığındanGCV’e duyarlı olarak kabul ediliyor.Herhangi bir mutasyon bulunmadığından

GCV’e duyarlı olarak kabul ediliyor.

Tedavi neden başarısız?Tedavi neden başarısız?Tedavi neden başarısız?Tedavi neden başarısız?

Bilinmeyen mutasyonlar sonucu dirençgelişimi

Tedavi başarısızlığının bir diğer nedenitavsiye edilen dozlara rağmen ilaçdüzeylerinin tedavi edici düzeylerinaltında kalma olasılığı

İlaç dozunun kg değil vücut yüzeyinegöre hesaplanması

Bilinmeyen mutasyonlar sonucu dirençgelişimi

Tedavi başarısızlığının bir diğer nedenitavsiye edilen dozlara rağmen ilaçdüzeylerinin tedavi edici düzeylerinaltında kalma olasılığı

İlaç dozunun kg değil vücut yüzeyinegöre hesaplanması

HPLC ile GCV kan düzeyi araştırılıyor

Plazma düzeyi düşük

CMV MİKROBİYOLOJİKCMV MİKROBİYOLOJİKTANISITANISI

CMV MİKROBİYOLOJİKCMV MİKROBİYOLOJİKTANISITANISI

ÖrnekÖrnekİdrar

Tükrük

BAL

Kan

Biyopsi örnekleri v.b..

İdrar

Tükrük

BAL

Kan

Biyopsi örnekleri v.b..

Mikrobiyolojik tanıMikrobiyolojik tanı

Moleküler olmayan yöntemleroKültüroHistopatolojik incelemeo pp65 antijenemioSeroloji

Moleküler yöntemlero PCRoHibridizasyonoDNA dizi analizi

Moleküler olmayan yöntemleroKültüroHistopatolojik incelemeo pp65 antijenemioSeroloji

Moleküler yöntemlero PCRoHibridizasyonoDNA dizi analizi

KültürKültür

Zaman alıcı

Hızlı kültür metodları

Zaman alıcı

Hızlı kültür metodları

Hızlı kültürHızlı kültür

Shell vial

DEAFF

2-4 günde sonuç

Shell vial

DEAFF

2-4 günde sonuç

HistopatolojikHistopatolojik incelemeinceleme

Biyopsi örnekleri inklüzyon cisimcikleri(Baykuş gözü)

Duyarlılık düşük

Biyopsi örnekleri inklüzyon cisimcikleri(Baykuş gözü)

Duyarlılık düşük

pp65pp65 AntijenemiAntijenemi testitesti

Lökosit izolasyonu

Lam üzerine tespit

Erken CMV Ag ne karşıAb (floresinleişaretlenmiş) ile boyanır

Sonuç birkaç saatte

Lökosit izolasyonu

Lam üzerine tespit

Erken CMV Ag ne karşıAb (floresinleişaretlenmiş) ile boyanır

Sonuç birkaç saatte

SerolojiSeroloji

Moleküler YöntemlerMoleküler Yöntemler

HibridizasyonPCRKalitatifKantitatif

DNA dizi analizi

HibridizasyonPCRKalitatifKantitatif

DNA dizi analizi

PCRPCR

• Kalitatif• Kantitatifa) Miktar tayinib) Klinik takipc) Antiviral tedaviye yanıtd) Mutasyon tayinie) Hepsi

• Kalitatif• Kantitatifa) Miktar tayinib) Klinik takipc) Antiviral tedaviye yanıtd) Mutasyon tayinie) Hepsi

RTRT--PCR ??PCR ??

Kantitatif CMV-PCR viral yük saptama veCMV hastalığının gelişmesinde prediktifve primer diagnostik test

500 kopyanın üstünde devamlı artıştransplant hastalarında CMV hastalığınıgösterir

European Society for Organ Transplantation (2009)

Kantitatif CMV-PCR viral yük saptama veCMV hastalığının gelişmesinde prediktifve primer diagnostik test

500 kopyanın üstünde devamlı artıştransplant hastalarında CMV hastalığınıgösterir

RTRT--PCRPCRa) PCR daha duyarlı, pp65 daha spesifik.

b) İkisi bir arada kullanılarak tedaviyönlendirilmesi

c) PCR daha avantajlı

d) pp65 daha üstün

a) PCR daha duyarlı, pp65 daha spesifik.

b) İkisi bir arada kullanılarak tedaviyönlendirilmesi

c) PCR daha avantajlı

d) pp65 daha üstün

Genomik polimorfizmden dolayıkorunmuş gen bölgelerinin çoğaltılmasısonucu pp65’den hassas

Genomik polimorfizmden dolayıkorunmuş gen bölgelerinin çoğaltılmasısonucu pp65’den hassas

DİKKAT !!!DİKKAT !!!

Çoğaltılan gen bölgelerinin farklılığı

Yöntem içi farklılıklar

Kalibrasyon standartları

Duyarlılık farklılıkları

Çoğaltılan gen bölgelerinin farklılığı

Yöntem içi farklılıklar

Kalibrasyon standartları

Duyarlılık farklılıkları

Tercih: Ticari kitHasta takibinde aynı şartların sağlanması

STANDARDİZASYON

Bağımsız uluslararası kalite kontrol

Tercih: Ticari kitHasta takibinde aynı şartların sağlanması

STANDARDİZASYON

Bağımsız uluslararası kalite kontrol

DNA Dizi AnaliziDNA Dizi Analizi((SekanslamaSekanslama))

Sanger

Yeni nesil sekanslama (Pyrosequencing)

Sanger

Yeni nesil sekanslama (Pyrosequencing)

PyrosequencingPyrosequencing

Real Time, sekans tabanlı teknolojidir

Separasyon, jel, label ya da probgerektirmez

Real Time, sekans tabanlı teknolojidir

Separasyon, jel, label ya da probgerektirmez

Aynı anda 24 örneğin analizi…10-15 dk.

PyrosequencingPyrosequencing

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER