Strategi Pemberian Nutrisi Enteral dan Parenteral pada

Bayi Berat Lahir Rendah

Arief Budiman

2015

Pemberian Nutrisi di Masa Awal Kehidupan

Adalah dukungan nutrisi yang diberikan segera setelah bayi di lahirkan agar bayi dapat terus tumbuh optimal

Ekstra

Uterine

Intra Uteri

ne

Kapan Mulai Memberikan Nutrisi

• Sejak intra uterin janin mendapat suplai nutrisi setelah lahir juga harus terus mendapat nutrisi tidak boleh terputus

• Jenis Nutrisi dan Rute Pemberian di sesuaikan berdasarkan kondisi bayi Sakit atau Sehat

Pertanyaan ?

Cara pemberian Nutrisi : parenteral, enteral, oral ? Kapan mulai pemberian minum ? Jenis Nutrisi (ASI/Susu Formula) Frekuensi pemberian minum ? Jumlah yang diberikan ? Kenaikan volume minumnya ?

4

Cara pemberian Nutrisi ??

Reflexes

Menghisap

Menelan

Bernafas

Perkembangan ketrampilan makan & Pilihan pemberian nutrisi awal

Usia

Gestasi

Ketrampilan makan Metode pemberian

makan

< 28

minggu

Usaha menghisap belum baik

Motilitas usus belum baik

IVFD

28-31

minggu

Menghisap-menelan berkembang

Belum ada koordinasi menghisap/menelan-

bernapas

OGT/NGT kadang

dengan sendok

32-34

minggu

Pola menghisap mulai matang

Mulai ada koordinasi menelan-bernapas

Minum dengan

sendok/cangkir

> 34

minggu

Pola menghisap sudah matang

Koordinasi menelan-benapas makin baik

ASI

Omari TI, Rudolf CD. Fetal & Neonatal Physiology, 1998

> 34 minggu

32-34 minggu

28-31 minggu

< 28 minggu

Inisiasi ASI

Nutrisi via PNG

ASI

Cairan IV

Nutrisi dgPipa OG/NG

Mulai minum dengan sendok

Makan dng sendok

Pantau :1.Apakah posisi & perlekatan baik2.Menghisap efektif (10-15 menit)

Yes

Pantau :1.Akseptabilitas tanpa muntah/batuk

2.Toleransi jumlah nutrisi

Yes

Pantau :1.Muntah/distensi Abdomen

2. Apakah aspirat > 25% volume nutrisi

No

No

Yes

No

Metode pemberian nutrisi awal pada BBLR

MJ Sankar, Agarwal R, Mishra S, Deorari A, Paul V. AIIM-NICU Protocol, 2008.

Bayi Prematur Sehat UG 28 -32 minggu

(BB 1250-1500 gram)

• refleks hisap dan menelan blm baik

• ASI dg pipa lambung/orogastrik (sonde), IV

• 60–80 ml/kgBB/hari, tingkatkan, 15-20 ml/kgBB/hari,

• maks 180-200ml/kgBB/hari, setiap 2-3 jam sekali

Bayi Prematur Sehat 32-34 minggu (BB 1500-1800 gram)

• refleks menelan cukup baik

• refleks menghisap masih kurang baik,

• perah ASI• sendok, cangkir, pipet

Kapan mulai pemberian minum ?

Tergantung pada kondisi bayi kondisi pernapasan dan kardiovaskuler stabil fungsi usus baik perlu beberapa hari untuk stabil

10

Kapan memulai enteral / oral feeding?

Tanda vital stabil Tidak ada syok Tidak perdarahan

Tidak ada obstruksi saluran

cerna

Lebih baik :Bising usus +,

BAB+, perut supel

Bayi dg IVFD

Bayi dg OGT

Bayi minum dg sendok

Tingkatkan volume minumTurunkan IVFD secara bertahap

Stop minum dg sendok bila ibu sudah yakin ASI

Minum dng sendok

Inisiasi trophic feeding (OGT)Pantau toleransi

Coba minum dg sendok 1-2 x/hariASI + Non nutritive sucking

Bila diterima baik

Berikan ASI sebelum minum dgn sendok

Pantau perlekatan & menghisap

Usia gestasi 30-32 mg

Bila diterima baik

Langka-langkah peralihan NP-NE-Oral

Bila hemodinamik stabil

Bila ASI efektif

MJ Sankar, Agarwal R, Mishra S, Deorari A, Paul V. AIIM-NICU Protocol, 2008.

hal yang harus diperhatikan dalam pemberian Nutrisi Enteral

• perkembangan refleks hisap

• menelan• motilitas• pengosongan lambung• Obat prokinetik:

Eritromisin

Erythromycin sebagai agen prokinetik gastrointestinal

• Dosis: 12 .5 mg/kg setiap 6 jam (oral)• Penggunaan eritromisin mempercepat

tercapainya pemberian full enteral feeds

Marcia L.Buck.J Pediatric Pharmacotherapy.2010.April;16(4)

Trophic Feeding (Gut priming, minimal enteral feeding, non-nutritive feeding)

Definisi :

• Pemberian sejumlah kecil (<10 ml/KgBB/hari) Nutrisi

enteral (NE) kepada bayi yang tidak dapat menerima NE

secara penuh sebaiknya ASI (1-2 ml ASI tiap 8 jam)

Manfaat :• Memelihara motilitas usus • Meningkatkan sekresi hormon dan enzim usus • Mengurangi kemungkinan penggunaan infus• Mengurangi kadar bilirubin

Metode pemberian nutrisi enteral pada bayi berat lahir sangat rendah

Apa yang dapat kita berikan untuk nutrisi enteral / oral bayi

1.ASI2.ASI + Susu Formula indikasi medis

(contoh : gagal tumbuh)3.Susu Formula Jika ada kontra indikasi ASI

< 1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 >2500

Awal Trofic feeding

Trofic feeding

Trofic feeding

Trofic feeding

Trofic feeding

Rute Sonde Sonde Sonde Oral/ cup menetek

Interval Tiap 1 jam Tiap 2 jam Tiap 2-3 jam Tiap 3 jam Tiap 3 jam

Kenaikan per hari

0,5-1 ml 1-2 ml 2-4 ml 3-5 ml 5-10 ml

Jenis ASI+ HMF Preterm formula

ASI+ HMF Preterm formula

ASI+ HMF Preterm formula

ASI+ HMF Preterm formula

ASIFormula Standar

Pedoman peningkatan pemberian asupan enteral

Panduan pemberian minum pada bayi prematur

When to used preterm formula• Breastmilk+ HMF nor enough• Weight length and HC less than 25 IHDP Chart/fenton

chart

When to used post discharge formula• Weight 1800/2000 gram. Weight, length and HC > p.25

When to used standar formula• Z- score -2 s/d + 2 weight for age WHO chart• Z- score -2 s/d + 2 weight for length WHO chart

FENTON CHART-GIRL

FENTON CHART-BOY

Peningkatan berat badan yang diharapkan per hari : • 20 gram / hari mulai aterm sampai 3 bulan usia

koreksi• 15 gram / hari mulai 3 – 6 bulan usia koreksi• 10 gram / hari mulai 6 – 9 bulan usia koreksi• 6 gram / hari mulai 9 – 12 bulan usia koreksi

Tinggi Badan ; 1 cm/bulanLingkar Kepala ; 0,5 cm/minggu

CATCH UP GROWTH

….CATCH UP GROWTH

Koreksi parameter tumbuh kembangHarus dilanjutkan sampai :• 18 bulan untuk lingkar kepala• 24 bulan untuk berat badan• 42 bulan untuk tinggi badan

23

ASI Human Milk Fortifier

20 Kalori/30 mL0,67 Kalori/mL

24 Kalori/30 m0,80 Kalori/mLL

Untuk Bayi Cukup Bulan Untuk Bayi Prematur < 2000 gram

Post Discharge Formula powder supplementation of mother breast milk

Berapa kebutuhan minum bayi sehat???

Pedoman kebutuhan cairan untuk 7 hari pertama

28

Usia ( hari )

1 2 3 4 5+

mL/kg/hari 60 80 100 120 140+

KAPASITAS LAMBUNG BAYI

Volume minum bayi sehatdi atas 10 hari

• Kebutuhan Kalori Bayi agar dapat tumbuh : 110 sd 120 Kal/KgBB/hari

• 1 ml ASI atau Susu Formula mengandung 67 Kal

• Untuk Bayi 2500 gram agar dapat tumbuh membutuhkan : 110 X 2,5 : 0,67 = 410 ml ASI/hari atau 50 mL tiap 3 jam

Kapan BBLR boleh dipulangkan dari rumah sakit ?

Berat badan > 1800 g ? Stabil : tidak ada penyakit lain Pertumbuhan 20 – 30 gram/hari Orang tua siap menerima bayinya

31

Kontra Indikasi Pemberian Minum

• PDA bermakna• Asidosis metabolik bermakna• Gangguan pernapasan berat• Hemodinamik tidak stabil• Transfusi tukar (48 jam terakhir)• Distensi abdomen• Asfiksia berat

PANTAU KETAT TOLERANSI MINUM

Terdapat residu cairan empedu Terdapat residu susu formula / ASI yang belum dicerna lebih

dari 1 -2 mL/kg ( > 15 – 20% dari volume total ) Muntah berulang Distensi abdomen , terutama jika countur usus terlihat Tes Guiac positif tinja berdarah Gejala yang menunjukkan infeksi atau sepsis seperti

peningkatan frekuensi apnoe / episode bradikardia

33STOP MINUM !!!!!!

Nekrotikan enterokolitis

• Gejala

Muntah

Gejala sistemik :

- letargi -

apne

• Tanda Distensi

abdomen Residu gaster

>> Nyeri abdomen

Bising usus (-)

Gejal sistemik : - sianosis

- bradikardi

Kushchel CA, Harding JE. Cochrain Review, 1998

Necrotizing Enterocolitis

PUASAKAN Kembali nutrisi PARENTERAL

Necrotizing Enterocolitis

Dukungan nutrisi selama perawatan Bayi Sakit

Fase Kritis TPN

Fase Transisi TPN

+ Enteral

Fase stabilisasi

Enteral

Indikasi pemberian nutrisi parenteral

Kondisi pernapasan dan kardiovaskuler tidak stabil

Fungsi usus yang buruk , kelainan GI mayor , operasi besar , NEC

Pertumbuhan janin terhambat berat

Pertimbangkan pemberian TPN sejak lahir ( terutama BL < 1000 gr )

39

KLINIS PRAKTIS PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL TOTAL

Diberikan sejak awal,segera setelah lahir, terutama pada bayi BBLSR

Untuk menghitung kebutuhan asupan cairan, gunakan berat lahir atau berat badan saat ini

Tentukan jumlah kebutuhan cairan bayi dalam 24 jam.

Kebutuhan Dekstrosa, Protein dan Lipid harian dihitung berdasarkan keadaan klinis bayi, parameter laboratorium, dan rekomendasi protokol.

PEDOMAN KEBUTUHAN CAIRAN

Usia ( hari ) 1 2 3 4 5+

mL/kg/hari 60 90 120 150 150+

43

KEBUTUHAN CAIRAN....

Berat Hari 1-2 Hari 3-15 Hari >15

>2500 g 70 130 130+

1501-2500g 80 110 130+

1251-1500g 90 120 130+

1001-1250g 100 130 140+

750-1000g 105 140 150+

44

Kebutuhan cairan dalam mL/kg/hari

• dimulai dalam 2 jam kelahiran• 1,5-3 g/kgbb/hari dinaikkan bertahap

sampai maksimal 4 g/kgbb/hari

Asam amino

• dimulai dalam 24 jam• 1 g/kgbb/hari, dinaikkan bertahap sampai

maksimal 3 g/kgbb/hariLipid

• dimulai GIR 4mg/kgbb/menit dan dinaikkan setiap hari bertahap 1-2 mg/kgbb/menit

Glukosa

• dihentikan jika nutrisi enteral dapat memenuhi > 90% kebutuhanTPN

KEBUTUHAN ELEKTROLIT

• 2-4 mmol (24 ml ½ N/S mengandung 1.8 mmol Na+)NATRIUM

• 1-2 mmol (hindari K+ pada bayi dengan Berat lahir <1,250 g dalam 2 hari pertama)

KALIUM

• 1-2 mmolKALSIUM & FOSFOR

• 0,15-0,3 mmolMAGNESIUM

KLINIS PRAKTIS....

Protein 1 g = 4 kkal Lipid 1 g = 9 kkal Karbohidrat : GIR (mg/kg/min) =

Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%) 6 x berat (Kg)

20 kal PF/EBM/IF = 0.67 kkal/ml EBM + HMF/24 kal PF = 0.8 kkal/ml

KEBUTUHAN KALORI TERKAIT BALANS NITROGEN

48

Balans Nitrogen Positif (kondisi anabolik) tercapai dengan 60 kkal/kg/hari dan asupan asam amino 2,5-3 g/kg/hari

Pertumbuhan janin memerlukan 80-85 kkal/kg/hari dan asupan asam amino 2,7-3,5 g/kg/hari

Pertumbuhan ekstra uterin memerlukan 90-120 kkal/kg/hari (minimal 70 kkal) dan asupan asam amino 2,5-3 g/kg/hari

SIMPULAN

• Pemberian nutrisi optimal sejak awal dilakukan agar mencapai tumbuh kembang secara optimal sesuai potensi genetiknya