strategi pengobatan antibiotik untuk pneumonia komuniti dewasa
DESCRIPTION
presentationTRANSCRIPT
STRATE
GI
PENGOBATA
N
ANTIBIO
TIK UNTU
K
PNEUMONIA
KOMUNITI DEW
ASA
U LY A A L K A R I M A H
PENDAHULUAN
• Pilihan pengobatan antibiotik empiris untuk pasien dengan kecurigaan klinis pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia = CAP) yang dirawat di unit perawatan non-intensif (non–intensive care unit = ICU) bangsal rumah sakit diperumit dengan terbatasnya ketersediaan bukti.
Latar Belakang
• Membandingkan strategi pengobatan empiris (yang memungkinkan penyimpangan untuk alasan medis) dengan monoterapi beta-laktam, terapi kombinasi beta-laktam makrolida, atau monoterapi fluorokuinolon
Tujuan
METODE
• Studi Pengobatan awal dengan Antibiotik pada Infeksi Saluran Pernapasan bagian Bawah yang dilakukan di tujuh rumah sakit di Belanda, dari Februari 2011 sampai dengan Agustus 2013
Desain dan Pengawasan Studi
• Kriteria inklusi • Usia > 18 tahun • Dengan kecurigaan klinis CAP • Memerlukan perawatan antibiotik • Dirawat inap di bangsal non-ICU
Kelayakan dan Rekrutmen Pasien
Kriteria Eksklusi
• Pasien dengan fibrosis kistik • Skor CURB-65 > 2Pasien yang mendaftar di unit gawat darurat disaring setiap hari untuk pasien yang memenuhi syarat oleh perawat penelitian atau dokter.
Perolehan informed consent tidak dilakukan
INTERVENSI
Selama periode berturut-turut dari 4 bulan, beta-laktam monoterapi, beta-laktam dengan makrolida, atau monoterapi fluorokuinolon
Antibiotik yang diperbolehkan selama setiap periode strategi pengobatan didasarkan pada Pedoman Dutch 2005
Jika ada efek samping yang timbul, pengobatan dapat dihentikan
• Dilakukan menggunakan komputer
Pengacakan
• Primer• Semua penyebab kematian dalam waktu 90 hari
setelah masuk• Sekunder
• Waktu untuk memulai pengobatan oral, lama tinggal di rumah sakit, dan terjadinya komplikasi kecil atau besar selama tinggal di rumah sakit
Outcome
PENGUMPULAN DATA
Data klinis, laboratorium dan hasil uji mikrobiologis,
agen antibiotik yang digunakan, komplikasi, dan
hasil klinis diambil dari catatan medis
Mortalitas 90 hari ditentukan dari database
catatan pasien setiap rumah sakit yang
berpartisipasi atau dari database catatan pribadi
pasien
ANALISIS STATISTIKdilakukan sesuai dengan prinsip intention-to-treat, dengan
penyesuaian untuk clusteringPerbedaan antara kelompok dalam mortalitas 90 hari dinilai
dengan menggunakan analisis regresi logistik efek-gabungan
memperkirakan perbedaan risiko absolut antara strategi dengan rata-rata risiko individu dihitung untuk setiap kelompok perlakuan, dan interval kepercayaan dihitung dengan menggunakan 2000 bootstrap samples
ANALISIS STATISTIK
Perbedaan lama tinggal di rumah sakit dan waktu untuk memulai pemberian oral antibiotik diuji dengan model efek gabungan Cox proportional-hazard
Frekuensi komplikasi mayor dan minor dibandingkan dengan cara regresi multinomial efek gabungan. Post hoc analisis dari kepatuhan populasi terhadap strategi pengobatan antibiotik dilakukan untuk semua outcome. Kami melakukan analisis sensitivitas yang hanya mencakup pasien dengan radiologis yang dengan konfirmasi CAP
Analisis dilakukan dengan menggunakan software R, versi 3.0.2
HASIL SKRINING PASIEN
KARAKTERISTIK BASELINE PASIEN
Jumlah pasien secara empiris yang diobati dengan antibiotik (makrolid, fluoroquinolones, dan doxycycline)
selama periode strategi beta-laktam adalah 67% lebih sedikit daripada pasien yang diobati dengan beta-laktam macrolide dan 69% pasien
yang diobati dengan fluorokuinolon, dan jumlah kumulatif hari dengan cakupan atipikal masing-masing
adalah 57% dan 62%.
Penyimpangan dilakukan pada 565 pasien (24,8%);
total 200 dari penyimpangan tersebut tidak punya alasan
medis yang didokumentasikan.
Alasan medis yang paling sering untuk penyimpangan
dari strategi beta-laktam yang perlu diamati meliputi patogen atipikal (53 pasien, 8,1%), kontraindikasi untuk
beta-laktam (21 pasien, 3,2%), dan yang terbaru yaitu pengobatan awal
dengan antibiotik kelas lain atau kurangnya respon terhadap pengobatan
preadmission dengan beta-laktam (27 pasien, 4,1%)
Di antara pasien yang menerima terapi yang diberikan, dan beralih ke kelas antibiotik lain karena dianggap pemulihan klinis yang lebih baik dilakukan oleh 41 pasien (8,8%) selama
periode strategi beta-laktam, 33 pasien (6,1%) pada periode strategi beta-laktam macrolide, dan 26 pasien (3,7%) selama periode strategi
fluorokuinolon.
Penyebab kematian pada 90 hari tidak dapat dinilai pada empat pasien; pasien ini dimasukkan hanya dalam analisis sekunder
Sebanyak 656 pasien dilibatkan selama periode strategi beta-laktam, 739 selama periode strategi beta-laktam macrolide, dan 888 selama periode strategi fluorokuinolon, dengan tingkat kepatuhan terhadap strategi masing-masing 93,0%, 88,0%, dan 92,7 %.
Usia rata-rata pasien adalah 70 tahun. Mortalitas 90-hari kasar masing-masing 9,0% (59 pasien), 11,1% (82 pasien), dan 8,8% (78 pasien) selama periode strategi ini.
Dalam analisis intention-to-treat, risiko kematian lebih
tinggi sebesar 1,9 poin persentase (interval
kepercayaan [IK] 90%, -0.6 untuk 4,4) dengan strategi
beta-laktam macrolide daripada dengan strategi
beta-laktam dan lebih rendah 0,6 poin persentase (IK90%, -
2,8 sampai 1,9) dengan strategi fluorokuinolon
daripada dengan strategi beta-laktam.
Hasil ini menunjukkan noninferiority dari strategi
beta-laktam. Rata-rata lama tinggal di rumah sakit adalah 6 hari untuk semua strategi, dan
rata-rata waktu untuk memulai pengobatan oral 3
hari (kisaran interkuartil, 0-4) dengan strategi
fluorokuinolon dan 4 hari (kisaran interkuartil, 3
sampai 5) dengan strategi yang lain.
beta-laktam monoterapi adalah noninferior terhadap strategi pengobatan dengan terapi kombinasi beta-laktam-macrolide dan dengan monoterapi fluorokuinolon antara pasien dengan dugaan CAP yang dirawat di bangsal non –ICU
tidak ada perbedaan klinis yang relevan antara strategi pengobatan dengan lama tinggal di rumah sakit atau komplikasi
Diskusi
Waktu rata-rata untuk pengobatan oral awal lebih
pendek dengan strategi fluorokuinolon, terutama
karena lebih banyak pasien selama periode strategi
dimulai dengan pengobatan empiris oral saat masuk, tapi
ini tidak menghasilkan penurunan lama tinggal di
rumah sakit
PERBEDAAN PENELITIAN INI DENGAN PENELITIAN SEBELUMNYA Memperbolehkan untuk menyimpang dari terapi yang
diberikan untuk alasan medis
Untuk meminimalkan efek pengganggu, semua pasien dilibatkan dalam analisis intention-to-treat.
Menggunakan desain cluster acak yang memungkinkan untuk memulai segera strategi
pengobatan empiris yang ditetapkanSemua pasien telah mengenali strategi antibiotik yang digunakan dalam praktek sehari-hari yang memenuhi
syarat untuk pendaftaran, sehingga meningkatkan generalisasi hasil
Noninferioritas dari strategi beta-laktam dengan strategi beta-laktam-macrolide jelas dalam
semua analisis.
Penambahan makrolid untuk pengobatan empiris
CAP harus dipertimbangkan kembali karena lama tinggal di rumah sakit sedikit lebih panjang
dengan, dilaporkan terkait dengan perkembangan
resistensi, dan kemungkinan peningkatan
risiko kejadian penyakit jantung.
Semua penyebab kematian 30 hari dan 90 hari dan lama tinggal di rumah sakit relatif sama baik dengan monoterapi beta-laktam maupun dengan terapi kombinasi beta-laktam dan makrolide. Perbedaan antara studi ini dan penelitian sebelumnya meliputi kriteria ketat untuk kelayakan dan untuk beralih terapi pada kasus kerusakan klinis pada studi sebelumnya
KETERBATASAN STUDI
Menggunakan pengujian satu sisi dengan tingkat signifikansi alpha 0,05.
Namun, tidak ada tren jelas yang menunjukkan keunggulan fluoroquinolones
Perbedaan regional dalam penyebab mikroba dapat mengurangi generalisasi dari temuan ini.
Namun, resistensi S. pneumoniae terhadap penisilin,39 yang jarang terjadi di Belanda, tidak mungkin untuk mempengaruhi hasil pada pasien dengan pneumonia yang diobati dengan antibiotics beta-laktam
KESIMPULAN
Di antara pasien dengan kecurigaan klinis CAP yang diadmisi ke bangsal non-ICU, strategi pengobatan
empiris yang dipilihkan yaitu beta-laktam monoterapi adalah noninferior terhadap strategi dengan kombinasi beta-laktam macrolide atau monoterapi fluorokuinolon dikaitkan dengan
kematian 90-hari.