stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire...
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Stratégie d’épargne en globules rouges : principe et mise en œuvre
pratique périopératoire
Olivier BaertOlivier Baert
DAR RouenDAR Rouen
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Intérêts pour la maitrise de la consommation des produits allogéniques
Risques infectieux Risques infectieux BactériensBactériens VirauxViraux Creutzfel-Jakob??Creutzfel-Jakob??
Risques immunologiquesRisques immunologiques Problèmes du coût et de la disponibilité des Problèmes du coût et de la disponibilité des
PSLPSL
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Prix d’un culot en 2008 = 179 euros
Evolution du prix de cession de l’unité de CGR de 1994 à 2002Evolution du prix de cession de l’unité de CGR de 1994 à 2002
0
200
400
600
800
1000
1200P
rix d
e ce
ssio
n de
l'un
itˇ d
e C
GR
(F
F)
Eviction donneurs transfusˇs
Dˇleucocytation
DGV
0
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GR
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Eviction donneurs transfusˇs
Dˇleucocytation
DGV
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LesLes donsdons de sang entre 1980 et 2004de sang entre 1980 et 2004
Source : InVS, INTS, EFSSource : InVS, INTS, EFS
NbNb de dons en millionsde dons en millions % de % de nxnx donsdons
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 040%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
15%
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Des donneurs en baisse…
En 2006 : 1 500 000 donneurs avec 1.67 En 2006 : 1 500 000 donneurs avec 1.67 don par donneurdon par donneur
2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 520 000 patients en France520 000 patients en France
118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 en Normandieen Normandie
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Les techniques d’épargne sont d’actualité mais…
Elles doivent être évaluées en terme :Elles doivent être évaluées en terme : D’efficacitéD’efficacité De risqueDe risque De coûtDe coût
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1 ère étape…
Connaître la probabilité d’être transfusée :Connaître la probabilité d’être transfusée : Connaître les pertes : selon la chirurgie, Connaître les pertes : selon la chirurgie,
le chirurgienle chirurgien Estimation individualisée de la perte Estimation individualisée de la perte
sanguine tolérable en fonctionsanguine tolérable en fonctionDu volume érythrocytaire = VST x Ht Du volume érythrocytaire = VST x Ht Du seuil transfusionnel décidéDu seuil transfusionnel décidé
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Exemple…
Femme de 60 kgFemme de 60 kg Ht la veille = 40%Ht la veille = 40% Seuil transfusionnel = 30%Seuil transfusionnel = 30% Perte autorisée = VST (60x65) x (0.4-0.3) = Perte autorisée = VST (60x65) x (0.4-0.3) =
390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30%390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30%
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Choix d’une technique d’épargne
Si pertes prévisibles > pertes tolérablesSi pertes prévisibles > pertes tolérables
Discuter la mise en place d’une technique Discuter la mise en place d’une technique d’épargne sanguined’épargne sanguine
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D’abord respecter les règles simples
Lutte contre L’HYPOTHERMIELutte contre L’HYPOTHERMIE
Réduit l’aggrégation plaquettaire et des Réduit l’aggrégation plaquettaire et des troubles de la coagulationtroubles de la coagulation
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Méta analyse 36° vs 34°Méta analyse 36° vs 34°
Diminution des pertes sanguines de 16% (4-26%)
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Diminution de la transfusion de 22% (3-37%)
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Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM
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Hypotension contrôlée
Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM
Réduction de 40% de la transfusion dans le groupe hypotension
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Masse Masse érythrocytaireérythrocytairepréopératoirepréopératoire
SeuilSeuiltransfusionneltransfusionnel
Perte Perte érythrocytaireérythrocytaireperopératoireperopératoire
PoidsPoids Hb préopHb préop
Quelle méthode d’épargne ? Quelle méthode d’épargne ?
PatientPatient InterventionIntervention PratiquePratique
ErythropoiétineErythropoiétineMédMéd. réducteurs . réducteurs du saignementdu saignement
TADTAD HémodilutionHémodilutionpréoppréop
RécupérationRécupération
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Techniques en pré opératoire
EPOEPO
Transfusion autologue programéeTransfusion autologue programée
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EPO
AMM limitée à la chirurgie orthopédiqueAMM limitée à la chirurgie orthopédique Patient modérément anémique Patient modérément anémique
(10<Hb<13g/dl)(10<Hb<13g/dl) Interventions avec pertes sanguines Interventions avec pertes sanguines
modérés : environ 1000 mlmodérés : environ 1000 ml 600 UI/kg/sem pendant 3 semaines600 UI/kg/sem pendant 3 semaines
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EPO
Respect des contre indications :Respect des contre indications : HTA non contrôléeHTA non contrôlée Hypersensibilité à la substance activeHypersensibilité à la substance active Pathologie vasculaire sévère Pathologie vasculaire sévère
coronarienne, carotidienne, des artères coronarienne, carotidienne, des artères périphériquespériphériques
ATCD récents d’AVC ou d’IDMATCD récents d’AVC ou d’IDM
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EPO
Mode d’action : augmentation dose Mode d’action : augmentation dose dépendante de la masse érythrocytaire en dépendante de la masse érythrocytaire en stimulant la production et la différenciation stimulant la production et la différenciation des progéniteurs érythroblastiquesdes progéniteurs érythroblastiques
Conditionné par les stocks de fer disponibleConditionné par les stocks de fer disponible
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Dans la chirurgie orthopédique majeure
The journal of bone and joint surgery ; The journal of bone and joint surgery ; Faris et coll. 1996Faris et coll. 1996
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En remplaçant la TAP par l’EPO, pas d’augmentation de la transfusion allogénique
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EPO : risques thrombotiques ???
Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999
Effets thrombotiques de l’EPO dans la chirurgie Effets thrombotiques de l’EPO dans la chirurgie orthopédique majeureorthopédique majeure
Arrêt cure quand HB>15g/dlArrêt cure quand HB>15g/dl
I n c i d e n c e d e s e f f e t s s e c o n d a i r e s ( % ) R h E P O ( n = 6 1 9 ) P l a c e b o ( n = 2 5 0 )T o u t c o n fo n d u 7 , 4 8T h r o m b o s e ve i n e u s e p r o fo n d e 5 , 2 4 , 8E m b o l i e p u l m o n a i r e 2 , 3 3 , 2D é c é s 0 , 3 0 , 4
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Transfusion Autologue Programmée Prélévement du sang du malade avant Prélévement du sang du malade avant
l’interventionl’intervention 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les
semainessemaines Prescription de fer et d’EPO associésPrescription de fer et d’EPO associés
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Contre Indication TAP
Hb<11g/dlHb<11g/dl Infection latente ou patenteInfection latente ou patente Malade porteur d’une sonde urinaire à Malade porteur d’une sonde urinaire à
demeuredemeure CardiopathieCardiopathie
AngorAngor RA serréRA serré
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TAP : Efficacité
Preoperative Autologous Donation Decreases Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to All Red Blood Cell Transfusion: Results of a Meta-analysis
6 études randomisées (933 patients)Réduction de la transfusion allogénique (cinq fois moins exposés)Augmentation de la transfusion totale (auto+allogénique)
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TAP : Inconvénients
Difficultés pratiques de mise en placeDifficultés pratiques de mise en place Contraintes pour le patientContraintes pour le patient Anémie pré opératoireAnémie pré opératoire Incidents liés aux prélévementsIncidents liés aux prélévements Surcoût importantSurcoût important
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Masse Masse érythrocytaireérythrocytairepréopératoirepréopératoire
SeuilSeuiltransfusionneltransfusionnel
Perte Perte érythrocytaireérythrocytaireperopératoireperopératoire
PoidsPoids Hb préopHb préop
Quelle méthode d’épargne ? Quelle méthode d’épargne ?
PatientPatient InterventionIntervention PratiquePratique
ErythropoiétineErythropoiétineMédMéd. réducteurs . réducteurs du saignementdu saignement
TADTAD HémodilutionHémodilutionpréoppréop
RécupérationRécupération
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Hémodilution isovolémique pré opératoire Prélévement de sang total juste avant Prélévement de sang total juste avant
l’interventionl’intervention Compensation volémique par cristalloïdes Compensation volémique par cristalloïdes
ou colloïdesou colloïdes Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPISang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI
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10010010.010.01.001.000.100.100.010.010.000.00
Van ThorbeckVan Thorbeck
LorentzLorentz
BennettBennett
Summary OrthoSummary Summary OrthoOrtho 1.00 (0.01 , 4.47)1.00 (0.01 , 4.47)1.00 (0.01 , 4.47)
19901990
19911991
19941994
Likelihood of transfusion (Odds Ratio)Likelihood Likelihood of transfusion (of transfusion (Odds Odds Ratio)Ratio)
HémodilutionHémodilution isovolémique isovolémique préopératoirepréopératoireMétaMéta--analyse de l’ISPOT analyse de l’ISPOT ((Anesth Analg Anesth Analg 1998) 1998) ::Chirurgie orthopédiqueChirurgie orthopédique
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Hémodilution isovolémique pré opératoire : risques et inconvénients
Risques ischémiques de l’hémodilution Risques ischémiques de l’hémodilution extrêmeextrême
Retransfusion d’agents de l’anesthésie ?Retransfusion d’agents de l’anesthésie ? Problème des gestions des unités non Problème des gestions des unités non
transfuséestransfusées Hémodilution extrême et troubles de Hémodilution extrême et troubles de
l’hémostasel’hémostase
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Récupération
Type cell saverType cell saver Intérêt si pertes sanguines>750 mlIntérêt si pertes sanguines>750 ml
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![Page 33: Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/551d9d8d497959293b8c2de6/html5/thumbnails/33.jpg)
Récupération : controverses
En chirurgie carcinologique : En chirurgie carcinologique : Existe un risque in vitroExiste un risque in vitro Des études cliniques ne montrent pas de Des études cliniques ne montrent pas de
récidive tumorale et d’apparition de récidive tumorale et d’apparition de métastasemétastase
Effets immunosuppresseurs de la Effets immunosuppresseurs de la transfusion homologuetransfusion homologue
![Page 34: Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/551d9d8d497959293b8c2de6/html5/thumbnails/34.jpg)
Récupération : controverses
En chirurgie septique ou contaminéeEn chirurgie septique ou contaminée Aucun système de filtre ne peut éliminer Aucun système de filtre ne peut éliminer
totalement les bactériestotalement les bactéries A considérer comme une contre A considérer comme une contre
indicationindication
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Récupération post opératoire
Récupération du sang de drainage après Récupération du sang de drainage après simple filtrationsimple filtration
Intérêt surtout dans les arthroplasties de Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou sous garrotgenou sous garrot
permet de récupérer environ 1 CGpermet de récupérer environ 1 CG
![Page 36: Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/551d9d8d497959293b8c2de6/html5/thumbnails/36.jpg)
Réduction pharmacologique du saignement : Aprotinine Mode d’action :Mode d’action :
Agit sur de nombreux systèmes biologiquesAgit sur de nombreux systèmes biologiques Neutralise la plasmine, les kallicréines Neutralise la plasmine, les kallicréines
plasmatiques et tissulairesplasmatiques et tissulaires Activité inhibitrice de la thrombineActivité inhibitrice de la thrombine
Demi vie courte ; nécessité d’une administration Demi vie courte ; nécessité d’une administration continuecontinue
Attention aux risques d’anaphylaxieAttention aux risques d’anaphylaxie
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Aprotinine : en transplantation hépatique : -37% de transfusions
PORTE RJ ET AL ; Lancet 2000
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Aprotinine en chirurgie cardiaque
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![Page 40: Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/551d9d8d497959293b8c2de6/html5/thumbnails/40.jpg)
Acide Tranexamique : Exacyl
Inhibiteur d’un site de fixation de la fibrine sur la Inhibiteur d’un site de fixation de la fibrine sur la plasmineplasmine
Efficace pour réduire les besoins transfusionnelEfficace pour réduire les besoins transfusionnel En chirurgie cardiaqueEn chirurgie cardiaque
Laupacis, Anesth Analg 1997Laupacis, Anesth Analg 1997 En chirurgie orthopédiqueEn chirurgie orthopédique
Cid et al , Transfusion 2005Cid et al , Transfusion 2005 Sethna et al, Anesthesiology 2005Sethna et al, Anesthesiology 2005
![Page 41: Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/551d9d8d497959293b8c2de6/html5/thumbnails/41.jpg)
Dans la chirurgie de scoliose chez l’enfant : Sethna , Anesthesiology 2005
![Page 42: Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/551d9d8d497959293b8c2de6/html5/thumbnails/42.jpg)
Acide Tranexamique
Pas d’augmentation des complications Pas d’augmentation des complications thrombotiques si utilisation < 24 heuresthrombotiques si utilisation < 24 heures
Pas d’anaohylaxiePas d’anaohylaxie Coût dérisoire (100 fois moins cher que Coût dérisoire (100 fois moins cher que
l’aprotinine)l’aprotinine)
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Place du Fer en post opératoire
En post opératoire, anémie conduit à, une En post opératoire, anémie conduit à, une stimulation de l’érytropoïèse , donc une stimulation de l’érytropoïèse , donc une augmentation des besoins en feraugmentation des besoins en fer
En post opératoire, phenomènes inflammatoiresEn post opératoire, phenomènes inflammatoires Baisse de la biodisponibilité des réserves de ferBaisse de la biodisponibilité des réserves de fer Baisse de l’absorption digestive du ferBaisse de l’absorption digestive du fer
Post opératoire = carence martiale fonctionnellePost opératoire = carence martiale fonctionnelle Intérêt du fer intraveineuxIntérêt du fer intraveineux
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Fer en post opératoire
Peu d’étudePeu d’étude Perioperative anaemia managment : Perioperative anaemia managment :
consensus statement on the role of consensus statement on the role of intravenous iron ; BJA 2008intravenous iron ; BJA 2008
Réduction de la transfusion en chirurgie Réduction de la transfusion en chirurgie orthopédiqueorthopédique
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Fer IV en pré opératoire ??
Theusinger et coll, Anesthesiology 2007Theusinger et coll, Anesthesiology 2007
900 mg Fer IV dans les semaines précédant 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la chirurgiela chirurgie
Augmentation de l’Hb de 1.0+/- 0,6 g/dlAugmentation de l’Hb de 1.0+/- 0,6 g/dl
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Masse Masse érythrocytaireérythrocytairepréopératoirepréopératoire
SeuilSeuiltransfusionneltransfusionnel
Perte Perte érythrocytaireérythrocytaireperopératoireperopératoire
PoidsPoids Hb préopHb préop
Quelle méthode d’épargne ? Quelle méthode d’épargne ?
PatientPatient InterventionIntervention PratiquePratique
ErythropoiétineErythropoiétineMédMéd. réducteurs . réducteurs du saignementdu saignement
TADTAD HémodilutionHémodilutionpréoppréop
RécupérationRécupération
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Quels objectifs d’hématocrite???
Normes AFSSAPSNormes AFSSAPS Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou
coronarienne sévèrecoronarienne sévère Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou
âge >65 ansâge >65 ans HB 7 g/dl si absence de comorbiditésHB 7 g/dl si absence de comorbidités
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Oui maisLienhard etcoll, Anesthesiology 2006
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Et la réhabilitation???
Higher Hb level is associated with better Higher Hb level is associated with better early functionnal recovery after hip fracture early functionnal recovery after hip fracture repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion 20032003
Un niveau élevé d’hémoglobine améliore la Un niveau élevé d’hémoglobine améliore la réhabilitation après une chirurgie de réhabilitation après une chirurgie de fracture de col du fémurfracture de col du fémur
![Page 50: Stratégie dépargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062404/551d9d8d497959293b8c2de6/html5/thumbnails/50.jpg)
L’épargne transfusionnel : un travail d’équipe
CHU Rouen ; 50 patients en 2007CHU Rouen ; 50 patients en 2007 40% d’Hb < 13g/dl la veille de 40% d’Hb < 13g/dl la veille de
l’interventionl’intervention Délai consultation anesthésie-date Délai consultation anesthésie-date
chirurgie ; de 7 à 160 jours…chirurgie ; de 7 à 160 jours… Pas de date de chirurgie dans plus de Pas de date de chirurgie dans plus de
50% des cas50% des cas Mise en place de protocole d’équipeMise en place de protocole d’équipe
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Prise en charge transfusionnelle pour PTH, PTG, Reprises de PTH et PTGPré-opératoire
Consultation de chirurgie : - nom du chirurgien - date d’intervention - prévoir consultation d’anesthésie 30 à 45j avant chirurgie, avec NF de base, TP, TCA Consultation d’anesthésie : - si Hb entre 10 et 13 g/dl : protocole EPO : - prescription systématique de Tardyféron - injection d’EPO à domicile à J – 21, J – 14, J – 7 et J – 1 - NF systématique la veille des injections avec arrêt si Hb >15 g/dl - en collaboration avec le médecin traitant - si Hb entre 13 et 15 g/dl : prescription de Tardyféron et Vitamine C - si Hb > 15 g/dl : abstention Dans tous les cas : NF la veille de l’intervention
Post-opératoire
- Hémocue en fin d’intervention et H1 en SSPI- si PTH : - Hb < 10 g/dl : Transfusion - si PTG ou reprise : NF en SSPI à H1: - Hb < 11 g/dl : Transfusion - Hb entre 10 et 12 g/dl : Venofer 3 amp J0 (SSPI) et J2 - Hb entre 11 et 13 g/dl : Venofer J0 J2 - Hb > 12 g/dl : abstention - Hb > 13 g/dl : abstention - NF J1, J3, J7 :- transfusion selon seuils habituels : Hb < 10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère ou mauvaise tolérance Hb ≤ 8 g/dl si antécédents cardiovasculaires ou âge ≥ 65 ans Hb ≤ 7 g/dl si absence de comorbidité -Venofer si Hb < 11 mais > seuil de transfusion et non réalisé en SSPI