stratégie thérapeutique dans lulcère de jambe veineux dr bruno leclercq angéiologue 59 - denain
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Stratégie thérapeutique dans l’ulcère de jambe
veineux
Dr Bruno LECLERCQAngéiologue59 - DENAIN
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Pourquoi parler de l’ulcère de jambe veineux ?
• il représente 70 à 80% des ulcères de jambe
• sa prévalence augmente avec l’âge• il nécessite des soins prolongés• il est invalidant• c’est un problème de santé publique• HAS : recommandations novembre
2006
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Nos objectifs
• connaître les spécificités de l’ulcère de jambe veineux
• identifier les causes de retard de cicatrisation
• obtenir la cicatrisation dans des délais raisonnables
• éviter la récidive
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Définition de l’ulcère de jambe veineux
• c’est une plaie cutanée située sous le genou qui n’a pas cicatrisé 6 semaines après sa constitution
• et qui vient compliquer l’évolution d’une insuffisance veineuse superficielle ou profonde
• les autres composantes étiologiques ayant été éliminées
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Physiopathologie de l’UJV
• il est le témoin de l’échec ou de la non prise en charge correcte de l’insuffisance veineuse et de l’hypertension veineuse distale
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Qu’est-ce que l’hypertension veineuse
distale ? 2 types :
• superficielle (varices)• profonde (post-thrombotique)
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Physiopathologie
hypertension veineuse superficielle ou profonde distale
• distension des capillaires• manchon de fibrine péri-capillaire• diminution des échanges• anoxie cutanée + accumulation de
déchets + agrégats monocytes -plaquettes + inflammation
• ulcération cutanée
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Diagnostic positif de l’ulcère veineux
• le diagnostic des formes simples est clinique
• l’écho-doppler est le seul examen complémentaire nécessaire et indispensable dans les formes isolées (pas de prélèvement, pas de biopsie)
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Présentation clinique
• distal et péri-malléolaire int/ext• superficiel ou peu creusant• modérément douloureux en dehors
des phases d’extension/infection• maladie variqueuse ou antécédent
de maladie thrombo-embolique veineuse
• pouls perçus et IPS > 1
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L’examen écho-doppler
• est le seul examen à pratiquer systématiquement
• est indispensable dans le bilan initial
• a un très bon rapport coût/bénéfice
• précise la nature de la maladie veineuse causale, renseigne sur la perméabilité artérielle et pose l’indication chirurgicale
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Evolution d’un ulcère veineux
• extension en surface centrifuge avec confluence et possible forme circonférentielle
• guérison spontanément lente (6-9 mois) voir autonomisation (15-20%) = évolution > 2 ans
• récidives fréquentes (65 à 70%)• complications tjs possibles
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Complications d’un ulcère veineux
complications infectieuses : infection locale ou loco-régionale (lymphangite, érésipèle, ténosynovite, ostéo-arthrite) voire sepsis avec greffe infectieuse métastatique organique ou prothétique (rares)
dégénérescence locale rare (<1%)
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Qu’est-ce que la colonisation d’un ulcère?
présence d’une flore bactérienne naturelle non pathologique
sécrétions purulentes si odeurs = colonisation
importante (pullulation microbienne) ou pyocyanique (verdâtre) ou anaérobies >>> changement de pansement
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Quand suspecter la transformation maligne de
l’ulcère ? bourgeonnement excessif et
saignement anormal de la plaie ou de ses berges indurées
>>> biopsie (carcinome spinocellulaire, basocellulaire, lymphome, angiosarcome)
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Reconnaître l’infection de l’ulcère
extension brutale et douloureuse avec bordure nécrotique et peau périphérique inflammatoire, syndrome infectieux
>>> traitement infectieux général
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Reconnaître l’autonomisation de
l’ulcère Ulcère ancien (> 2 ans), atone,
n’évoluant plus et réfractaire aux traitements, à socle fibreux (fond blanc)
>>> excision large de l ’ulcère et de son socle
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Identifier les causes d’échec de cicatrisation
ulcère non bilanté maladie veineuse non prise en
charge patient non compliant (repos,
contention, traitement) mauvaises conditions socio-
économiques pansements et soins inadaptés
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Identifier les facteurs de mauvais pronostic 1-
liés à l ’UJV ancien > 2 ans grande taille > 10 cm atteinte du derme profond peau péri-ulcéreuse / berges situation distale ou face post. circulaire, multiple et confluent colonisation poly-bactérienne réponse (-) après 4 sem. de tt
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Identifier les facteurs de mauvais pronostic 2-
liés au patient grand âge, dénutrition diabète sucré, polynévrite corticothérapie au long cours insuffisance cardio-respiratoire,
artérite défaut d’hygiène sédentarité, troubles de la marche,
ankylose de cheville
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Indice de Skene (1992)
4 items :• surface de l’ulcère• ancienneté• âge du patient• antécédent de thrombose veineuse
profonde (maladie post-thrombotique)
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Autres critères
Critères de Kantor (2000) :• âge• profondeur• réponse au traitement• discipline du patient
Critères de Margolis (2004)• surface de l’ulcère• évolution (ancienneté)
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Indice des berges de la plaie
• bords minces, rosés, en pente douce vers le centre = favorable
• bords épais, inflammatoires, éversés = défavorable
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Principes généraux du traitement
le patient doit être compliant l’HTV doit être corrigée les pansements doivent être effectués
par une IDE et adaptés à l’état local de la plaie• détersion rigoureuse = gage de
cicatrisation l’hygiène doit être rigoureuse (VAT),
les bains de pieds évités
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Principes généraux du traitement
la cicatrisation est plus rapide en milieu humide
utiliser les produits les plus neutres respecter la colonisation naturelle
de la plaie adapter les soins à la phase de
cicatrisation
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• détersion = gage de cicatrisation
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Comment corriger l’hypertension veineuse?
repos déclive (éviter la position assise jambes pendantes)
contention forte par bandes amovibles ou standard en classe 3 avec interposition de mousse
gymnastique anti-stase cure chirurgicale de varices (sauf
si MPT)
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Recommandations HAS (novembre 2006)
• traiter par compression à haut niveau de pression en l’absence d’AOMI
• favoriser les compressions multi-couches• vérifier l’observance de la compression• opérer les insuffisances veineuses
superficielles sinon prescrire une compression au long cours pour prévenir les récidives
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Traitements adjuvants
acide acétylsalicylique : 300 mg/j (action anti-inflammatoire)
pentoxifylline LP : 400 mg 3 fois/j (action fibrinolytique)
flavonoïdes ? zinc ? auto-greffes cutanées en pastilles
répétées
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Autres traitements adjuvants
• facteurs de croissance (Régranex®)• collagène (poudre Catrix®, éponge
Intégra®)• acide hyaluronique (compresses et
crèmes Ialuset® et Effidia®)• living equivalent skin (Dermagraft®,
Apligraf®)
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Autres traitements adjuvants
• autohémothérapie (facteurs de croissance)
• occlusion sous vide « vacuum sealing » (drainage)
• biochirurgie - lucilia sericata - (détersion) « maggot therapy »
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• bloc de mousse, pst occlusif transparent, redon, aspiration
• 50-75 mmHg en continu 48 h puis par intermittence
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Quand penser à l’hospitalisation ?
• nécessité d’un geste chirurgical (décapage, éveinage variqueux)
• ulcère très ancien étendu atone• ulcère compliqué notamment très infecté
(érésipèle aigu sévère)• très mauvaises conditions socio-
économiques (soins impossibles au domicile)
• non observance du traitement manifeste (repos, contention)
• polypathologies difficiles à gérer au domicile
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Les bénéfices d’une hospitalisation
• surveillance quotidienne et prise en charge globale
• respect du repos, observance des traitements
• hygiène et qualité des soins• éducation et rééducation du patient• avis spécialisés et traitements
spécifiques (vacuum sealing, chirurgie, ATB parentérale...)
• bilans complémentaires• organisation du retour au domicile
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En conclusion
• tout ulcère de jambe doit être bilanté par écho-doppler (au moins une fois)
• ne pas attendre, pas de fatalité• beaucoup de pansements techniques
qu’il est nécessaire de bien connaître pour bien les utiliser au bon moment
• la compression est primordiale dans la prise en charge pour lutter contre l’hyperpression veineuse qui fait le lit de l’ulcère
• rôle de l’infirmière fondamental (éducation, suivi et détersion)
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Références
• http://www.has-sante.fr• http://www.ulcere-de-jambe.com
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Bibliographie
![Page 41: Stratégie thérapeutique dans lulcère de jambe veineux Dr Bruno LECLERCQ Angéiologue 59 - DENAIN](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/551d9d84497959293b8bfc19/html5/thumbnails/41.jpg)
Merci de votre attention...