stratégie transfusionnelle préopératoire: tap+epo nadia rosencher hôpital cochin 75014 paris...

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Stratégie Stratégie transfusionnelle transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Nadia Rosencher Hôpital Cochin Hôpital Cochin 75014 Paris 75014 Paris C O C HIN

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Page 1: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Stratégie Stratégie transfusionnelle transfusionnelle préopératoire: préopératoire:

TAP+EPOTAP+EPO

Nadia RosencherNadia Rosencher

Hôpital CochinHôpital Cochin

75014 Paris75014 Paris

COCHIN

Page 2: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

DéfinitionsDéfinitions• 1g d’Hb /dl ≈ 3% d’Hte1g d’Hb /dl ≈ 3% d’Hte• VST chez un VST chez un non obèsenon obèse

≈ ≈ 70 ml/kg chez l’homme70 ml/kg chez l’homme ≈ ≈ 65 ml/kg chez la femme65 ml/kg chez la femme

• 1 CGR1 CGR ≈ 150 ml de GR à 100% ≈ 150 ml de GR à 100% d ’Hted ’Hte

≈ ≈ 250 ml à 60% d’Hte250 ml à 60% d’Hte≈ ≈ 500 ml à 30% d’Hte500 ml à 30% d’Hte

• Volume Erythrocytaire = VST x HteVolume Erythrocytaire = VST x HteVolume Sanguin total (mL) =Females: [Body Surface Area Volume Sanguin total (mL) =Females: [Body Surface Area (m2)] (m2)] 2430 2430 Males: [Body Surface Area (m2)] Males: [Body Surface Area (m2)] 2530 2530 Body Surface Area (m2) = Body Surface Area (m2) = 0.0235 0.0235 [height (cm)]0.42246 [height (cm)]0.42246 [weight (kg)]0.51456 [weight (kg)]0.51456

Page 3: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Blood Conservation

ConCon ProPro Very low known Very low known Blood shortage Blood shortage

residual riskresidual risk Residual risks and Residual risks and

Blood Conservation Blood Conservation UnknownUnknown

technique and safetytechnique and safety emergent risk emergent risk

Cost-effectiveness ?Cost-effectiveness ? Immuno-Immuno-suppressive suppressive effecteffect ? ?

Page 4: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

trigger trigger TransfusionnelTransfusionnelGR perdusGR perdus

Quelle alternative ? Quelle alternative ?

PreopPreop Pendant intervention

Pendant intervention

postoppostop

AntifibrinolytiquesAntifibrinolytiques

ANH ANH Cell saverCell saver

Masse Masse sanguine Preopsanguine Preop

PoidsPoidsSexeSexe Préop HbPréop Hb

EPOEPO

TAPTAPRécup PostopRécup Postop

Page 5: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

La transmission d’une pathologie émergente redevient d’actualité :

Houston et coll. transmettent l’ ESB à un mouton à partir du sang d’un autre mouton, prélevé en pleine phase d’incubation.

Lancet 16 sept 2000

L’irruption du principe de précaution

Page 6: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par l’AFFSAPS (11 dec 2000)

… « Ce travail expérimental, cohérent  Ce travail expérimental, cohérent

avec les résultats d’études avec les résultats d’études

expérimentales antérieurement menées expérimentales antérieurement menées

avec d’autres espèces (souris, hamster),avec d’autres espèces (souris, hamster),

suggère donc la suggère donc la possibilité d’une possibilité d’une

transmissiontransmission, ,

en phase asymptomatique, à l’intérieur en phase asymptomatique, à l’intérieur

d’une d’une

même espèce, même espèce, de l’ESB par voie de l’ESB par voie

sanguinesanguine. ». »

Page 7: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par l’AFFSAPS (11 dec 2000)

Parmi les mesures recommandées pour les globules rouges, la première est la réduction de la population cible des receveurs :- « utilisation de CGR restreinte aux seules indications pour lesquelles le bénéfice est incontestable (mise en jeu du pronostic vital) et pour lesquelles aucune thérapeutique alternative n’est possible. »- « recours, chaque fois que possible, à des alternatives : transfusion autologue, utilisation d ’EPO…. »

Page 8: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Critères Critères TransfusionnelsTransfusionnels

1.1. Saignement total calculé pour 1 Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre intervention donnée, dans un centre donné….donné….

2.2. Seuil transfusionnel choisi Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge,….)(recommandations, ASA, âge,….)

3.3. Masse ou volume érythrocytaire du Masse ou volume érythrocytaire du patient (VST x Hte)patient (VST x Hte)

Page 9: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

843,0

1944,0

800,0

1934,0

0200400600800

10001200140016001800200022002400

Estimated Blood Loss vs. Calculated Blood Estimated Blood Loss vs. Calculated Blood LossLoss

Estimated Computed

Median Blood Loss (ml at Ht = 35%)

KneeKnee Hip

Page 10: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Calcul de la perte sanguine

• Perte compensée par transfusion:Perte compensée par transfusion:

1CGR auto et homo = 150 ml de GR (100% d ’Ht)

++• Perte autorisée par abaissement du seuil Perte autorisée par abaissement du seuil

transfusionnel : (non compensée par transfusion)transfusionnel : (non compensée par transfusion)

VST x Ht initial – VST x Ht final

VST x (Ht initial- Ht final ) = ml GR à 100%d’Ht

Page 11: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Calcul de la Perte sanguine : exemple 1

Femme de 60kg, opérée d ’une PTH, Ht J-1 = Femme de 60kg, opérée d ’une PTH, Ht J-1 = 36%, Ht J+5 = 30%, a reçu 3 CGR36%, Ht J+5 = 30%, a reçu 3 CGR

•Perte compensée = 3 x 150 ml =Perte compensée = 3 x 150 ml = 450 ml 450 ml de GRde GR

•Perte non compensée =VST x (0,36 - 0,30) Perte non compensée =VST x (0,36 - 0,30) = =

(65 x60) x 0,06 = 3900 x 0,06 =(65 x60) x 0,06 = 3900 x 0,06 = 234 ml de 234 ml de GRGR

Au total =234 +450 =684 ml GR Au total =234 +450 =684 ml GR (=1954 ml à(=1954 ml à 35%)

Page 12: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Homme de 75kg, opéré d ’une PTH, Ht J-1 Homme de 75kg, opéré d ’une PTH, Ht J-1 = 45%, Ht J+5 = 30%, a reçu 0 CGR= 45%, Ht J+5 = 30%, a reçu 0 CGR

•Perte compensée = Perte compensée = 0 ml de GR0 ml de GR

•Perte non compensée =VST x (0,45 - Perte non compensée =VST x (0,45 - 0,30) = (70 x 75) x 0,15 = 5250 x 0,15 = 0,30) = (70 x 75) x 0,15 = 5250 x 0,15 = 787 ml de GR787 ml de GR

Perte totale = 787 ml GR Perte totale = 787 ml GR (=2248 ml à (=2248 ml à 35%)35%)

Calcul de perte sanguine : Exemple 2

Page 13: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

••

Seul le calcul prend en compte toutes les pertesSeul le calcul prend en compte toutes les pertesSeul le calcul prend en compte toutes les pertesSeul le calcul prend en compte toutes les pertes

L ’homme a reçuL ’homme a reçu

0 CGR0 CGR

Bien que l’homme ait saigné plus que la femme et que l’Ht final (30%) soit

le même :

Bien que l’homme ait saigné plus que la femme et que l’Ht final (30%) soit

le même :

La femme a reçuLa femme a reçu

3 CGR3 CGR

Les femmes ont besoin de plus de soins et d’attention ….

Page 14: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

General Locoregional Both

Blood Loss (ml)Blood Loss (ml)

ComputedComputed Blood Loss by Type of Blood Loss by Type of AnesthesiaAnesthesia

Knee (n = 762)Hip (n = 1606)

Page 15: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Critères TransfusionnelsCritères Transfusionnels

1.1. Saignement total calculé pour 1 Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre intervention donnée, dans un centre donné….donné….

2.2. Seuil transfusionnel choisi Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge……).(recommandations, ASA, âge……).

3.3. Masse ou volume érythrocytaire du Masse ou volume érythrocytaire du patientpatient

(VST x Ht)= ml de GR à 100% d’Ht.(VST x Ht)= ml de GR à 100% d’Ht.

Page 16: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

RecommandationsRecommandations

A. LIENHART

Départementd'Anesthésie -Réanimation

TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE

PRODUITS, INDICATIONS

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :

PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

D. BENHAMOU

25 septembre 2002

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :

PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES

RECOMMANDATIONS

http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm

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Les SeuilsLes Seuils

- Notion critiquée - car situations différentes selon l’hémorragie, le patient,importance des signes d’intolérance, de la volémie- mais reste incontournable

- Études « pivot » de la littérature - En réanimation : 8 g/dl équivalent ou mieux que 10 g (Hébert) Idem si pathologie cardiaque hors insuf. coronaire aiguë - Vieillards : pas de différence entre 8 g/dl et 10 g dans deux études sur les fractures du col (Carson) - Infarctus du myocarde : mieux vaut 10g/dl en cas de souffrance coronaire aiguë (Wu)

Diapo A. LienhartDiapo A. Lienhart

Page 18: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Seuil transfusionnelSeuil transfusionnel

Donc en résumé (accord professionnel)– 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé)– 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou

d’Insuffisance cardiaque avérée– 8 g sinon, + monitorage du segment ST– anticiper pour ne pas descendre au dessous du

seuil

Page 19: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

Unités

J1-SSPI J2-J1 J7-J2

Rachis

PTH

PTG

Graphe en boîtesEclaté par : Intervention

Résultats cinétique du saignement

Saignement total SSPI-J1 DS J1-J2 DS J2-J7 DS

PTH 742.5 -2.4 ±1.57 -0.2 ±1.08 0 ±1.13

PTG 801.48 -2.4 ±1.39 -0.7 ±0.96 0.4 ±0.91

Rachis 442.5 -1.6 ±1.93 -0.3 ±0.8 0.7 ±1.43

(en ml de GR Hte = 100%))

Variation de l’hémoglobine (g/dl)

en g/dl

G. de Saint Maurice SFAR 2003 (Abstract)

Page 20: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

5,4

20,7

37,4

27

6,8

1,80 0,9 0

11,4

31,1

23,7

11,4

5,4 4,6 5,2 4,62,5

05

10152025303540

6.0 - 6.9 7.0 - 7.9 8.0 - 8.9 9.0 - 9.9 10.0 -10.9

11.0 -11.9

12.0 -12.9

13.0 -13.9

>= 14

Patient's first transfusion occuring on Day of Surgery (n=367, mean 9.6 ±2.00 )

Patient's first transfusion ocurring Post Op Day >= 1 (n=222, mean 8.6 ±1.10 )

Hb Prior to Allogenic-Only Transfusions

% of Patients

Hb g/dL

>20% when Hb>10g/dl

Page 21: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Hb Prior to Hb Prior to FirstFirst allogenic Transfusion allogenic TransfusionHb Prior to Hb Prior to FirstFirst allogenic Transfusion allogenic Transfusion

934934

100.0 %100.0 %

100.0 %100.0 %

114114

12.2 %12.2 %

100.0 %100.0 %

820820

87.8 %87.8 %

100.0 %100.0 %

CountCount% within Hb prior% within Hb prior

% within CAD% within CAD

TotalTotal

200200

100.0 %100.0 %

21.4 %21.4 %

2121

10.5 %10.5 %

18.4 %18.4 %

179179

89.5 %89.5 %

21.8 %21.8 %

CountCount% within Hb prior% within Hb prior

% within CAD% within CAD

10 10 g/dlg/dl

734734

100.0 %100.0 %

78.6 %78.6 %

9393

12.7 %12.7 %

81.6 %81.6 %

641641

87.3 %87.3 %

78.2 %78.2 %

CountCount% within Hb prior% within Hb prior

% within CAD% within CAD

< 10 < 10 g/dlg/dl

Hb Hb PriorPrior

YesYesNoNoTotalTotal

Coronary Arterial Coronary Arterial DiseaseDisease

Page 22: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

852

100.0 %

100.0 %

216

25.4 %

100.0 %

636

74.6 %

100.0 %

Count

% within Hb prior

% within Age

Total

164

100.0 %

19.2 %

27

16.5 %

12.5 %

137

83.5 %

21.5 %

Count

% within Hb prior

% within Age

10 g/dl

688

100.0 %

80.8 %

189

27.5 %

87.5 %

499

72.5 %

78.5 %

Count

% within Hb prior

% within Age

< 10 g/dl

Hb Prior

78 years< 78 yearsTotal

Age

Hb Prior to first allogenic transfusion

Page 23: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Conférence de Consensus 93 93

« la transfusion autologue, « la transfusion autologue, chaque fois chaque fois qu'elle estqu'elle est possible est justifiée... , possible est justifiée... ,

cependant, il est cependant, il est indispensable de bien juger indispensable de bien juger dede l'opportunité l'opportunité d'une d'une transfusion autologue… »transfusion autologue… »

Page 24: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

1.1. Si espérance de vie <10 ans :Si espérance de vie <10 ans :

2.2. Homme, ASA 2, de 80 kg opéré de PTH Homme, ASA 2, de 80 kg opéré de PTH dont saignement médian =dont saignement médian =600 ml GR600 ml GR (2000 ml à 30%), Ht à J-30 = 40%, seuil (2000 ml à 30%), Ht à J-30 = 40%, seuil Ht = 24% :Ht = 24% :

perte autorisée (non perte autorisée (non compensée)=compensée)=

(80 x 70) x (0.40 – 0.24)= (80 x 70) x (0.40 – 0.24)= 896 ml GR896 ml GR

Pas d’opportunité de l’Autologue

Si TAP anémie transfusion auto risques induits Bénéfice < risque

Page 25: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Techniques used on 3996 patientsTechniques used on 3996 patients

Auto

38%

allogenic

20%

Auto+allog

11%

no transf

31%

42.5% PAD only42.5% PAD only

among

N. Rosencher Transfusion April 2003

Page 26: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

DéfinitionDéfinition

• TAP = Transfusion Autologue ProgramméeTAP = Transfusion Autologue Programmée• = TAD = Transfusion Autologue Différée= TAD = Transfusion Autologue Différée• But = faire un stock de GR avant la But = faire un stock de GR avant la

chirurgiechirurgie• Efficacité = régénération des GR prélevésEfficacité = régénération des GR prélevés• Qualité = celle des CGR homologues selon Qualité = celle des CGR homologues selon

durée de conservationdurée de conservation• Coût d’autant plus important Coût d’autant plus important

– que l’espérance de vie est réduite que l’espérance de vie est réduite

– Que l’on jette une proportion importante des CGR prélevés Que l’on jette une proportion importante des CGR prélevés

Page 27: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Conférence de consensus 1993

1.1. « la transfusion autologue, « la transfusion autologue, chaque fois qu'elle chaque fois qu'elle estest possible est justifiéepossible est justifiée... ...

2.2. cependant, il est indispensable de bien juger de cependant, il est indispensable de bien juger de l'opportunité l'opportunité d'une transfusion autologue…d'une transfusion autologue…

3.3. rechercher rechercher la la meilleure adéquation meilleure adéquation possiblepossible entre le nombre d'unités à entre le nombre d'unités à prélever et le besoin transfusionnel prélever et le besoin transfusionnel réel du patient. »réel du patient. »

Page 28: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Points communs entre les 2 techniques de TAP : séquentielle

/érytroaphérèse• Commencée à J-21 ± 7 (Programmée ou différée)Commencée à J-21 ± 7 (Programmée ou différée)•   Réalisée dans un site de prélèvement de l’EFSRéalisée dans un site de prélèvement de l’EFS• Conservé sur SAG mannitol (100 ml / 1CGR)Conservé sur SAG mannitol (100 ml / 1CGR)•   Autorisation de conservation = de 42 joursAutorisation de conservation = de 42 jours• Risques transfusionnels identiques :Risques transfusionnels identiques :1.1. Erreur d’attribution = 1/50 000Erreur d’attribution = 1/50 0002.2. Infection = 1/ 50 000Infection = 1/ 50 0003.3. Problèmes liés au prélèvement, au déplacement ?Problèmes liés au prélèvement, au déplacement ?• Contre-indications les plus fréquentesContre-indications les plus fréquentes1.1. AnémieAnémie2.2. Infection bactérienne ou viraleInfection bactérienne ou virale

Page 29: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

TAP séquentielleTAP séquentielle

• Prélèvement de sang total (8ml/kg)Prélèvement de sang total (8ml/kg)• Prélèvement manuel Prélèvement manuel • Séquentiel : une fois par semaine,Séquentiel : une fois par semaine,• Centrifugation à l’EFS Centrifugation à l’EFS • Distribution d’ 1 CGR + 1 PFC.Distribution d’ 1 CGR + 1 PFC.• Coût pour l’ES = 200 € = 1 PFC+1 CGRCoût pour l’ES = 200 € = 1 PFC+1 CGR• Qualité des CGR après 15 jours ou 21 J?Qualité des CGR après 15 jours ou 21 J?

Page 30: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

TAP par érythroaphérèseTAP par érythroaphérèse

• Prélèvement en 1 seule fois de 2 à 3 CGR par Prélèvement en 1 seule fois de 2 à 3 CGR par aphérèse des érythrocytesaphérèse des érythrocytes

• Ré-injection simultanée du plasma et de la Ré-injection simultanée du plasma et de la couche leuco-plaquettaire +compensation couche leuco-plaquettaire +compensation volémiquevolémique

• À l’aide d’une machine (MCs 3p À l’aide d’une machine (MCs 3p Haemonetics) Haemonetics)

• Pour obtenir Ht= 30-32% à la fin du Pour obtenir Ht= 30-32% à la fin du prélèvement (en théorie et pratiquement prélèvement (en théorie et pratiquement 32%)32%)

• Coût pour l’ES = 388 Coût pour l’ES = 388 €€ = 2 ou 3 CGR = 2 ou 3 CGR

Page 31: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN
Page 32: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Smith Transfusion 1996: 36; 674-80 Smith Transfusion 1996: 36; 674-80

Page 33: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Hb production according to the amount of collection

Smith Transfusion 1996: 36; 674-80 Smith Transfusion 1996: 36; 674-80

Page 34: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Régénération des GR prélevésRégénération des GR prélevés

Plus on prélève de GR en une Plus on prélève de GR en une seule fois, plus on stimule seule fois, plus on stimule l’érythropoïèse endogène : l’érythropoïèse endogène : on on régénèrerégénère

Par TAP séquentielle : Par TAP séquentielle : 54% des 54% des GR prélevés GR prélevés en 3 semainesen 3 semaines

Par érythroaphérèse : Par érythroaphérèse : 66% des 66% des GR prélevés GR prélevés en 2 semainesen 2 semaines

Page 35: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Avantages de la TAP par Avantages de la TAP par érythroaphérèseérythroaphérèse

• Meilleure stimulation de l’érythropoïèse• 1 seul déplacement = plus de confort• Pas de PFC• 1 seul bilan sérologique• 5 CGR possibles (3 à J-30 et 2 à J-15)• plus facile quand éloignement de

l ’ETS/ES– Coût pour 3 ou même 2 CGR < TAP standardCoût pour 3 ou même 2 CGR < TAP standard– Coût pour 3CGR < 3 CGR homologues Coût pour 3CGR < 3 CGR homologues

déleucocytésdéleucocytés

Page 36: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Inconvénients de la TAP par Inconvénients de la TAP par érythroaphérèseérythroaphérèse

• Si Hb < 13g/dlSi Hb < 13g/dl : pas d’indication, : pas d’indication, alors que TAP séquentielle alors que TAP séquentielle possible si possible si Hb > 11g/dlHb > 11g/dl

• Nécessité d ’un bon abord Nécessité d ’un bon abord veineux (échec :5.5% )veineux (échec :5.5% )

• Durée de prélèvement + longueDurée de prélèvement + longue• Bilan sérologique nécessaire Bilan sérologique nécessaire

avant prélèvementavant prélèvement

Page 37: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Coût /efficacitéCoût /efficacité

Pour améliorer le ratio coût/efficité Pour améliorer le ratio coût/efficité de la TAP:de la TAP:

• Diminuer les CGR prélevés et jetés Diminuer les CGR prélevés et jetés en calculant dès la consultation les en calculant dès la consultation les besoins réelsbesoins réels

• Eviter une TAP chez patients dont Eviter une TAP chez patients dont l’espérance de vie est inférieure à l’espérance de vie est inférieure à 10 ans ou quand l’Hb<13g/dl10 ans ou quand l’Hb<13g/dl

• Respecter le seuil transfusionnel Respecter le seuil transfusionnel recommandé (AFFSaPS 2002)recommandé (AFFSaPS 2002)

Page 38: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Discarded Autologous BloodDiscarded Autologous Blood

  

% (n % (n patient) patient)

PADPAD

% units wasted% units wasted

(n wasted / total (n wasted / total units units

predonated)predonated)

Primary HipPrimary Hip 36% (733)36% (733) 13% (304 of 13% (304 of 2253)2253)

Revision HipRevision Hip 29% (84)29% (84) 9% (25 of 256)9% (25 of 256)

Primary KneePrimary Knee 26% (273)26% (273) 14% (112 of 793)14% (112 of 793)

Revision KneeRevision Knee 23% (15)23% (15) 8% (3 of 36)8% (3 of 36)

OverallOverall 33% 33% (1107)(1107)

13% (444 of 13% (444 of 3338)3338)

N. Rosencher Transfusion April 2003

Page 39: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Pourquoi est-elle remise en Pourquoi est-elle remise en cause ?cause ?

• Risque résiduel maîtrisé (DGV), mais reste Risque résiduel maîtrisé (DGV), mais reste d’actualité pour virus émergentsd’actualité pour virus émergents

• Hétérogénéïté des pratiques d’une équipe à l’autre Hétérogénéïté des pratiques d’une équipe à l’autre – indications, indications, – sélection des patientssélection des patients– Choix de la technique : TAP séquentielle versus Choix de la technique : TAP séquentielle versus

ErythraphérèseErythraphérèse

• Produits non utilisés :Produits non utilisés :– mauvaise évaluation des pertes sanguines et des mauvaise évaluation des pertes sanguines et des

besoinsbesoins– Seuil transfusionnel trop élevéSeuil transfusionnel trop élevé– Problème des PFC autologuesProblème des PFC autologues

• CoûtCoût

Page 40: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Critères transfusionnelsCritères transfusionnels

1.1. Saignement total calculé pour 1 Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre intervention donnée, dans un centre donné….donné….

2.2. Seuil transfusionnel choisi (ASA, Seuil transfusionnel choisi (ASA, âge,….).âge,….).

2.2. Masse érythrocytaire du patient (VST x Masse érythrocytaire du patient (VST x Ht).Ht).

Page 41: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Si 10g/dl < Hb initiale < 13g/dl

Perte autorisée par abaissement du seuil Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel (non compensée) dépend transfusionnel (non compensée) dépend de : de :

VST x (VST x (Ht initialHt initial – Ht final) – Ht final)1.1. VST ne peut être modifiéVST ne peut être modifié2.2. Ht final = seuil décidéHt final = seuil décidé

3.3. Ht initial =Ht initial = peut être augmenté par peut être augmenté par EPO, EPO, permettant ainsi permettant ainsi d’augmenter la masse d’augmenter la masse érythrocytaire du patientérythrocytaire du patient

Page 42: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

15

0

5

10

15

20

25

30

35

< 9 10.0 -10.9

12.0 -12.9

14.0 -14.9

16.0 -16.9

Baseline HbBaseline Hb

% of Patients% of Patients

78 years (n = 580)78 years (n = 580) < 78 years (n = 2066)< 78 years (n = 2066)

HbHb

Page 43: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante

Données expérimentales et cliniquesDonnées expérimentales et cliniques

l’efficacité de l’érythropoïétine l’efficacité de l’érythropoïétine ::

•Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer•Dépend de la doseDépend de la dose•Requiert du tempsRequiert du temps•Requiert une dose d’autant + forte Requiert une dose d’autant + forte que le délai est courtque le délai est court

Page 44: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante

Données expérimentales et cliniquesDonnées expérimentales et cliniques

l’efficacité de l’érythropoïétine :l’efficacité de l’érythropoïétine :•Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer

•A reconstituer le plus rapidement A reconstituer le plus rapidement possible possible (Rutherford 1994)(Rutherford 1994)

•Dépend de la doseDépend de la dose•Relation Dose-Effet linéaire Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)

•Requiert du temps Requiert du temps (Levine 1989)(Levine 1989)•Absence de différence notable dans les Absence de différence notable dans les premiers jourspremiers jours

•Requiert une dose d’autant + forte que le délai Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court est court (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)

Page 45: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Effet de la rHuEPO selon la Effet de la rHuEPO selon la ferritine de baseferritine de base

y = -3 Log xr = 0,682 p < 0,001

ferritine basale (ng/ml)0 100 200 300

Au

gm

enta

tion

max

imal

e d

e l'h

émat

ocr

ite

2

4

6

8

10

12 [Hb] corrélée avec le log. de la ferritine de base

d'après Rutherford, Am J Med, 1994

Diapo A.Lienhart

Page 46: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

ErythropoïèseErythropoïèse

• Chez adulte: 1.5 à 3g de fer sont présents Chez adulte: 1.5 à 3g de fer sont présents dans les GRdans les GR

• Chaque jour: 1/20Chaque jour: 1/20èmeème de la masse de GR de la masse de GR est détruite dans les macrophages de la est détruite dans les macrophages de la moelle osseuse (moelle osseuse (hémolyse physiologiquehémolyse physiologique).).

• Ces macrophages récupèrent la majeure Ces macrophages récupèrent la majeure partie du Fer et le redistribue aux partie du Fer et le redistribue aux érythroblastes via la érythroblastes via la transferrinetransferrine

• Cela permet de fabriquer une quantité Cela permet de fabriquer une quantité équivalente de GR jeunes = équivalente de GR jeunes = érythropoïèseérythropoïèse

Page 47: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Pratiquement: supplémentation Pratiquement: supplémentation en Fer indispensable en en Fer indispensable en

association avec EPOassociation avec EPO• Préférer sel ferreux (FePréférer sel ferreux (Fe++++))

• 200 à 300 mg/jour per os200 à 300 mg/jour per os• 1 heure avant les repas1 heure avant les repas• Signaler les selles noiresSignaler les selles noires• Ne pas associer thé ou caféNe pas associer thé ou café• Enrichir alimentation en Foie et Enrichir alimentation en Foie et

BoudinBoudin

Page 48: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante

Données expérimentales et Données expérimentales et cliniquescliniques

l’efficacité de l’érythropoïétinel’efficacité de l’érythropoïétine : :•Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer

•A reconstituer le plus rapidement possible A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford (Rutherford 1994)1994)

•Dépend de la doseDépend de la dose•Relation Dose-Effet linéaire Relation Dose-Effet linéaire (Dossier (Dossier EPREX)EPREX)

•Requiert du temps Requiert du temps (Levine 1989)(Levine 1989)

•Absence de différence notable dans les premiers joursAbsence de différence notable dans les premiers jours

•Requiert une dose d’autant + forte que le délai Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court est court (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)

Page 49: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Relation dose-effet de rHuEPORelation dose-effet de rHuEPO

1 200

1 000

800

600

400

200

0

Pro

duct

ion tota

le d

'éry

thro

cyte

s (m

l)

0 150 300 450 600Dose de rHuEPO par injection (IU/kg)

m ± SDy = 470,68 + 0,65 x

Protocole EPREX 188-058 d'autotransfusion différéeDiapo A.Lienhart

Page 50: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante

Données expérimentales et cliniquesDonnées expérimentales et cliniques

•l’efficacité de l’érythropoïétine :l’efficacité de l’érythropoïétine :•Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer

•A reconstituer le plus rapidement possible A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994)(Rutherford 1994)

•Dépend de la doseDépend de la dose

Relation Dose-Effet linéaire Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)

•Requiert du temps Requiert du temps (Levine 1989)(Levine 1989)

Absence de différence notable dans les Absence de différence notable dans les premiers jourspremiers jours•Requiert une dose d’autant + forte que le délai est Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court court

Page 51: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Données expérimentales chez le Données expérimentales chez le babouinbabouin

d'après Levine, Surgery, 1989

n = 5 par groupe p < 0,05 vs

Contrôle

*

*

**

* **

*

40

30

20

Hématocrite(%)

0 10 20 30

Jours postopératoires

Contrôle

rHuEPO 1000 U/kg/j :5j préop

rHuEPO 1000 U/kg/j :5j préop + 14j postop

Page 52: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante

Données expérimentales et cliniquesDonnées expérimentales et cliniques

l’efficacité de l’érythropoïétine :l’efficacité de l’érythropoïétine :• Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer

A reconstituer le plus rapidement possible A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994)(Rutherford 1994)

• Dépend de la doseDépend de la dose

Relation Dose-Effet linéaire Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)

•Requiert du temps Requiert du temps (Levine 1989)(Levine 1989)

Absence de différence notable dans les premiers joursAbsence de différence notable dans les premiers jours

•Requiert une dose d’autant + forte Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court que le délai est court

Page 53: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Effets combinés du temps et de la Effets combinés du temps et de la dosedose

J-21

J-14

J-10

J-7 J0 J1 J2 J3 J4 J58

9

10

11

12

13

14

mo

glo

bin

e m

oy

en

ne

(g

/dl)

rHuEPO2400 UI / kg sur 3 semaines préop.

rHuEPO4500 UI / kg sur 15 jours périop.

Page 54: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

ortorthohopépédiedie

> 10-13 g/dl > 13 g/dl > 10-13 g/dl > 13 g/dl

rHuEPO haute dose *

rHuEPO faible dose **

Placebo

100

80

60

40

20

0

Po

urc

enta

ge

de

pat

ien

ts t

ran

sfu

sés

A BÉtude (concentration d'hémoglobine à l'inclusion)

32%

61%

74%

19%14%

31%

14%

44%

78%

14%11%

36%

Efficacité de la rHuEPOen périopératoire* 300 UI / kg / j / 14 jours

** 300 UI / kg / j / 9 jours (Étude A : CanOPES) ou 100 UI / kg / j / 15 jours (Étude B : prospective)

Diapo A.Lienhart

Page 55: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

EfficEfficacitacité en é en foncfonction tion de de la la

concconcentaentation tion d'héd'hémogmoglobilobinene

Mélange de données de trois études en chirurgie orthopédique(> 200 patients traités et autant de placebo)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Pro

bab

ilité

d'a

bse

nce

de

tran

sfu

sio

n

Concentration d'hémoblobine de base (g/dl)

rHuEPO 300 UI / kg / j

Placebo

8 10 12 14 169 11 13 15

Diapo A.Lienhart

Page 56: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Injection Injection SC SC

d’Eprexd’Eprex  

% patient % patient atteignant atteignant

un seuil un seuil d’Hb d’Hb

13.5g/dl13.5g/dl

Hb (g/dl)Hb (g/dl)atteinte atteinte

en en moyennmoyenn

ee  Après la Après la

première première injectioninjection

  

28.6 %28.6 % 12.90 12.90 0.80.8

Après la Après la deuxième deuxième injectioninjection

  

+ 29,7%+ 29,7%

63.3 %63.3 %13.85 13.85 0.70.7

Après la Après la troisième troisième injectioninjection

  

++24.5 %24.5 %87, 8%87, 8%

14.3214.320.80.8

Variation de Variation de l'Hb (g/dl) l'Hb (g/dl)

par rapport à par rapport à J-21J-21

  

0.48 0.48 0.60.6(après 7jours)(après 7jours)

(Ht= 1,4% (Ht= 1,4% 1,8)1,8)

1.381.380.80.8après 14joursaprès 14jours

(Ht = 4,1% (Ht = 4,1% 2,42,4))

1.891.890.950.95après 21joursaprès 21jours

(Ht = 5,7% (Ht = 5,7% 2,9)2,9)

Volume Volume deGRdeGR

produits (ml produits (ml de GR à de GR à

100% d'Ht)100% d'Ht)  58.558.598.398.3

(après 7jours)(après 7jours)

179.6179.6124.5124.5

266.8266.8142.5142.5

Evolution d’Hb en fonction du nombre Evolution d’Hb en fonction du nombre d’injections d’injections (Étude Epo-Fra 2 ASA 2001)(Étude Epo-Fra 2 ASA 2001)

Page 57: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Ht evolution Ht evolution (comparison between ABD and (comparison between ABD and

EPO)EPO)

25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

45

D-24 D-21 D-14 D-7 D-1 D+1 D+3 D-out

(%) EPO

ABD

1st 2nd

Anesthesiology (supp) Abstract Oct 2001

RBC produced (ml :Ht=100%) EPO = 268 ±143* ABD =162±142

Each SC inj = 40 000 IU

Each PAD Unit collected = 150ml RBC

Page 58: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Incidence des TVPIncidence des TVP

Étude EP 89-009 (Canada)Placebo(n=78)

5 (6 %)

(n=23)

3 (13 %)

(n=55)

2 (4 %)

rHu EPO: 9 j(n=53)

8 (15 %)

(n=18)

2 (11 %)

(n=35)

6 (17 %)

rHu EPO: 14 j(n=77)

8 (10 %)

(n=25)

3 (12 %)

(n=52)

5 (10 %)

Population globale

Thromboses

10 < Hb ≤ 13 g/dl

Thromboses

Hb > 13 g/dl

ThrombosesStratification a posteriori ;

prévention = Coumarine ; détection = Doppler ou phlébographie

Page 59: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Facteurs pouvant favoriser Facteurs pouvant favoriser la TVPla TVP

0,18

0,14

0,10

0,06

0,0240 50 60 70 80 90

0,20

0,10

0,05

0,15

024 28 34 38 42 46

Probabilitéde TVP

Probabilitéde TVP

Age (ans) Hématocrite (%)

Placebo (n = 250)

rHuEPO (n = 619)

données des études M92-011, J89-001, EP89-009, N93-057

Chirurgie orthopédique ; prévention fréquente par CoumarineChirurgie orthopédique ; prévention fréquente par Coumarine

Page 60: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Risque vasculaire: Risque vasculaire: méta-analyse méta-analyse De Andrade JR, 1999,Orthopedics, vol 22, p:113-118 De Andrade JR, 1999,Orthopedics, vol 22, p:113-118

7,40%

8%

5,20%4,80%

2,30%

3,20%

0,30% 0,40%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

total TVP autres décès

Eprex

Placebo

Page 61: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

AMM de l’EprexAMM de l’Eprex® périchirurgie® périchirurgie

• Chirurgie orthopédique et saignement > Chirurgie orthopédique et saignement > 800 ml800 ml

• 10g/dl <Hb < 13g/dl, sans carence 10g/dl <Hb < 13g/dl, sans carence martialemartiale

• 600 UI /kg/semaine en SC 600 UI /kg/semaine en SC • Injections : J-21, J-15, J-7, Injections : J-21, J-15, J-7, J-1 J-1 ou sans ou sans

dépasser une Hb= 15g/dl (Hte =45%)dépasser une Hb= 15g/dl (Hte =45%)• Surveiller PA avant l’injectionSurveiller PA avant l’injection

Page 62: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Efficacité et Prix de l’Eprex®

• Efficacité : Efficacité : augmentation moyenne de augmentation moyenne de l’Ht = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine l’Ht = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine après chaque injection de 40 000 UI après chaque injection de 40 000 UI (chez l’adulte)(chez l’adulte)

• Coût actuel Coût actuel 427 € /40 000 UI427 € /40 000 UI, , cependant les 3 premières injections cependant les 3 premières injections (faites à domicile) sont prises en charge (faites à domicile) sont prises en charge à 100% par la Caisse du patient, seule à 100% par la Caisse du patient, seule l’injection à J-1 est facturée à l’injection à J-1 est facturée à l’établissement de soins.l’établissement de soins.

Page 63: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Contre-indications de Contre-indications de l’EPOl’EPO

• HTA sévère mal contrôléeHTA sévère mal contrôlée• IDM récentIDM récent• AVC récentAVC récent• Artérite sévèreArtérite sévère• Sténose carotidienne sévèreSténose carotidienne sévère• Toute pathologie Toute pathologie artérielle

sévère ou mal équilibréesévère ou mal équilibrée

Page 64: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Exemple d’utilisation de l’Eprex®

• Patient de 75kg, opéré de PTH, Ht à J-Patient de 75kg, opéré de PTH, Ht à J-30 = 36%, saignement calculé 600 ml 30 = 36%, saignement calculé 600 ml GR (2000 ml à 30%), GR (2000 ml à 30%),

• seuil transfusionnel fixé à 30% d’Htseuil transfusionnel fixé à 30% d’Ht

• (70 x 75) x (0.36-0.30) = (70 x 75) x (0.36-0.30) = 315 ml GR315 ml GR• Il manque donc 600 – 315 = Il manque donc 600 – 315 = 285 ml GR285 ml GR• 2 solutions : TAP séquentielle ou Eprex2 solutions : TAP séquentielle ou Eprex

11

Page 65: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Exemple d’utilisation de d’utilisation de l’Eprexl’Eprex®®

• Si TAP séquentielle (TAP par érythro inutile )Si TAP séquentielle (TAP par érythro inutile )• 2 prélèvements seulement faits = 150 ml x 22 prélèvements seulement faits = 150 ml x 2• Mais régénération = 54% des GR prélevésMais régénération = 54% des GR prélevés• Donc TAP apportera 300 x 54% = 162 ml GRDonc TAP apportera 300 x 54% = 162 ml GR• Au total 315 +162 = 477 ml GR < 600 ml GRAu total 315 +162 = 477 ml GR < 600 ml GR

Solution insuffisante et inconfortable (2 bilans Solution insuffisante et inconfortable (2 bilans sérologiques, 2 déplacements…..) sérologiques, 2 déplacements…..)

22

Page 66: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Exemple d’utilisation de l’Eprex®

• Si à Si à J-30 et à J-21J-30 et à J-21, injection de 40 000 UI , injection de 40 000 UI d’EPO, Ht sera 36 +2+2 = 40% à J-15d’EPO, Ht sera 36 +2+2 = 40% à J-15

• Probablement que à J-1 Ht sera à 42% Probablement que à J-1 Ht sera à 42% grâce à l’adjonction de Fer dès J-30 + grâce à l’adjonction de Fer dès J-30 + taux élevé de réticulocytes dès J-15taux élevé de réticulocytes dès J-15

• La perte autorisée sera La perte autorisée sera (75 x70) x (0.42-0.30)(75 x70) x (0.42-0.30)

= = 630 ml GR630 ml GR (>600 nécessaire) (>600 nécessaire)

33

Solution suffisante et Solution suffisante et confortable, confortable, avec 2 injections SC avec 2 injections SC + Fer oral+ Fer oral

Page 67: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

ConclusionConclusion

• TAP est inefficace chez le TAP est inefficace chez le patient si l’Hb < 13gpatient si l’Hb < 13g

• EPO et TAP ne doivent pas être EPO et TAP ne doivent pas être comparées, car elles n’ont pas comparées, car elles n’ont pas les mêmes indicationsles mêmes indications

44

Page 68: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Exemple avec EPO + TAP(érythro)

Patient de 75kg, opéré de RPTH, Ht J-30 = 36%, Patient de 75kg, opéré de RPTH, Ht J-30 = 36%, • Saignement total calculé Saignement total calculé 1050 ml1050 ml GR (3500 ml à GR (3500 ml à

30%), dont 1500 ml à 30% en peropératoire)30%), dont 1500 ml à 30% en peropératoire)• Seuil transfusionnel fixé à 30%d’HtSeuil transfusionnel fixé à 30%d’Ht

• Perte autorisée =(75 x 70) x (0,36 - 0,30) = Perte autorisée =(75 x 70) x (0,36 - 0,30) = 315 ml GR315 ml GR

• Injection SC de 40 000 UI d’EPO à J-30 et J-21Injection SC de 40 000 UI d’EPO à J-30 et J-21• Ht sera 40% à J-15, TAP par érythro à J-15 possibleHt sera 40% à J-15, TAP par érythro à J-15 possible• 3 CGR prélevés (150 x 3 = 3 CGR prélevés (150 x 3 = 450 ml GR450 ml GR))• Ht sera à 30% en fin de procédureHt sera à 30% en fin de procédure

11

Page 69: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Exemple avec EPO + TAP Exemple avec EPO + TAP (érythro)(érythro)

• Régénération des GR = 66 % en 2 semRégénération des GR = 66 % en 2 sem• Ht passera de 30% à Ht passera de 30% à # 36,7% à J-1# 36,7% à J-1• Si cell saver peropératoire, on récupère Si cell saver peropératoire, on récupère

50% de 1500, donc 750 ml à 30% d’Ht 50% de 1500, donc 750 ml à 30% d’Ht (= 225 ml GR à 100%)(= 225 ml GR à 100%)

• (70 x 75) x (0.367- 0.30) = (70 x 75) x (0.367- 0.30) = 352 ml GR352 ml GR

• + + érythro : 3 CGR = 150 x 3 = érythro : 3 CGR = 150 x 3 = 450 ml G450 ml G• ++ Cell saver Cell saver 225 ml de GR225 ml de GR

Au total = Au total = 1154 ml GR (soit 3850 1154 ml GR (soit 3850 ml à 30%)ml à 30%)

Page 70: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Hb (g/dl)

Baseline (D-21±5) HbBaseline (D-21±5) HbBaseline (D-21±5) HbBaseline (D-21±5) Hb

Allogenic Autologous Allogenic ABD Only NoAutologous Allogenic ABD Only No Only Only Only Only & Autologous & Autologous (n = 811)(n = 811) (n = 1082) (n = 253) (n = 506) (n = 1002) (n = 1082) (n = 253) (n = 506) (n = 1002)

Page 71: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Probability of Allogeneic-Only TransfusionKnee and Hip Replacements

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%8

,0

9,0

10

,0

11,0

12

,0

13

,0

14

,0

15

,0

16

,0

Baseline Hb g/dL

Pro

bab

ilit

y of

Tra

nsf

usi

on

Men Women

Page 72: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Echecs et contre-indicationsEchecs et contre-indications

échecs CITAP

séquentielle

aphérèse

Anémie Anémie (20%)(20%)

++Mauvais Mauvais abord abord

veineuxveineux

InfectionInfection

+ Sérologie + Sérologie ++

+Cardiopathi+Cardiopathie instable…e instable…

+ cancer+ cancer

EPO Mauvaise Mauvaise absorption du absorption du

Fer (15%)Fer (15%)

IDM, AVC IDM, AVC récentsrécents

HTA sévèreHTA sévère

Page 73: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Bénéfices attendus selon technique

• En préopératoire : En préopératoire :

TAP séquentielle : 54% en 3 semainesTAP séquentielle : 54% en 3 semaines

EPO 40 000 UI/ sem : Hte de 2% /semEPO 40 000 UI/ sem : Hte de 2% /sem

TAP par érythroaphérèse : 66% en 2 semTAP par érythroaphérèse : 66% en 2 sem• En peropératoire :En peropératoire :

Cell Saver : 50% des pertes épanchéesCell Saver : 50% des pertes épanchées

HDNV = ?HDNV = ?• En postopératoireEn postopératoire

Redon récupérateur Redon récupérateur ± 500 ml (à 30%Ht)± 500 ml (à 30%Ht)/6h/6h

Page 74: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Les principales méta-analyses concernantl’efficacité des techniques alternatives

TAD (Forgie 1998)

EPO (Laupacis 1998)

Récup perop (Huet 1999)

Récup postop (Huet 1999)

HNI (Bryson 1997)

0.17 (0.08-032)

O 0.36 (0.24-0.56)C 0.25 (0.06-1.04)Ow 0.39 (0.30-0.51)Onw 0.35 (0.26-0.46)C 0.85 (0.79-0.92)

0.64 (0.31-1.31)

Risque Relatif

Page 75: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Discarded Autologous Discarded Autologous BloodBlood

  

% (n patient)

PAD

% units wasted(n wasted of =

total units predonated)

Primary HipPrimary Hip 36% (733)36% (733) 13% (304 of 13% (304 of 2253)2253)

Revision HipRevision Hip 29% (84)29% (84) 9% (25 of 256)9% (25 of 256)

Primary KneePrimary Knee 26% (273)26% (273) 14% (112 of 793)14% (112 of 793)

Revision KneeRevision Knee 23% (15)23% (15) 8% (3 of 36)8% (3 of 36)

OverallOverall 33% 33% (1107)(1107)

13% 13%

(444 of 3338)(444 of 3338)

Page 76: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Hb ≥ 13g/dL à J-30

et selon leet selon le saignement prévisiblesaignement prévisible

600 mL de GR600 mL de GR 900 mL de GR900 mL de GR 2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte

Ne rien faire Ne rien faire 3 CGR 3 CGR par par

TAP TAP (érythro)(érythro)

FerFer

Page 77: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

10 ≥ Hb ≥ 13g/dL à J-3010 ≥ Hb ≥ 13g/dL à J-3010 ≥ Hb ≥ 13g/dL à J-3010 ≥ Hb ≥ 13g/dL à J-30

et selon leet selon le saignement prévisible à J-saignement prévisible à J-1515

600 mL de GR600 mL de GR 900 mL de GR 900 mL de GR 2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte

Fer + Fer + EPO: EPO: 600 UI/kg à J-30 et J-21600 UI/kg à J-30 et J-21

Ne rien faireNe rien faire 3 CGR à J - 15 3 CGR à J - 15 TAP érythroTAP érythro + cell saver+ cell saver

Page 78: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Wound infections Hip + Knee Wound infections Hip + Knee (2.0%)(2.0%)

Allogeneic only (n)Allogeneic only (n) 4.2% (42/999) 4.2% (42/999)

Allogeneic +autologous Allogeneic +autologous (n)(n)

3.8% (50/1328)3.8% (50/1328)

Autologous only (n)Autologous only (n) 1.5% (25/1636)1.5% (25/1636)

ABD only (n)ABD only (n) 1.1% (7/612)1.1% (7/612)

No transfusion (n)No transfusion (n) 2.8% (33/1180)2.8% (33/1180)

Page 79: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Wound infections and allogenic Wound infections and allogenic transfusion (Hip and Knee)transfusion (Hip and Knee)

442 (95.3%)442 (95.3%) 618 (97.0%)618 (97.0%)NoNo

22 22 (4.7%)(4.7%) 19 19 (3.0%)(3.0%)YesYesWound Wound InfectionsInfections

Not Not Leukocyte Leukocyte DepletedDepleted

Leukocyte Leukocyte DepletedDepleted

Allogeneic Allogeneic TransfusionTransfusion

( (n = 1328n = 1328 ††))

Page 80: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Conclusion Conclusion : : Pour optimiser le Pour optimiser le bénéfice/coût/risquebénéfice/coût/risque

1.1. l’EPO, comme toutes les autres l’EPO, comme toutes les autres techniques, devrait se prescrire en techniques, devrait se prescrire en fonction de la masse érythrocytaire du fonction de la masse érythrocytaire du patient et du saignement. patient et du saignement.

2.2.EPO est prescrite seule ou associée aux EPO est prescrite seule ou associée aux autres techniques d’épargne sanguinautres techniques d’épargne sanguin

3. EPO et TAP ne doivent pas être 3. EPO et TAP ne doivent pas être comparées, car ces 2 techniques n’ont pas comparées, car ces 2 techniques n’ont pas les mêmes indications mais elles peuvent les mêmes indications mais elles peuvent être complémentaires.être complémentaires.

Page 81: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Nature des écartsNature des écarts

NatureNature %%

Gestion de l’hypoTA per-op.Gestion de l’hypoTA per-op. 4040Évaluation préopératoireÉvaluation préopératoire 3838Gestion des pertes sanguinesGestion des pertes sanguines 3737Soins post-opératoiresSoins post-opératoires 3636Technique d’induction anesth.Technique d’induction anesth. 3232

Imputabilité = 2-3

Inserm

Diapo A. LienhartDiapo A. Lienhart

Page 82: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

Risque résiduel (1999-2001): Risque résiduel (1999-2001):       

Source : GATT, InVS, INTSDiapo A. Lienhart

Casincidents

VIH 1,20(0,81 - 1,76) 1/1 400 000 1/2 500 0001/2 500 000

VHB**1,46

(1,03 - 2,07)

VHC0,73

(0,44 - 1,19)

TI pour 105 PA(IC 95 %)

Estimations du risque résiduel avant DGV avec DGVavec DGV *

28

34 1/450 000 1/450 0001/450 000* DGV en minipool (Fenêtre sérologique VIH =12 j. et VHC = 10 j.), DGV systématique depuis juillet 2001

** données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de l’antigène HBs

1/760 000 1/5 000 0001/5 000 000 17

Page 83: Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris COCHIN

ConclusionsConclusions

La Stratégie transfusionnelle se fait La Stratégie transfusionnelle se fait en fonction en fonction

1.1. Des pertes sanguines calculéesDes pertes sanguines calculées

2.2. Du seuil transfusionnelDu seuil transfusionnel

3.3. Du volume érythrocytaire du patientDu volume érythrocytaire du patient

Elle permet d’améliorer le Elle permet d’améliorer le bénéfice/risque et le bénéfice/coûtbénéfice/risque et le bénéfice/coût