Hormonbehandling ved menopausen

– nye anbefalinger?

Hele historien!

Charlotte Møller

Da jeg var ung....

Fik alle kvinder anbefalet hormonbehandling ifbm overgangsalderen fordi det mindsker

Hedeture Søvnbesvær Ledsmerter Humørsvingninger

Hvem og hvad ifht menopause?

Alder i gennemsnit 51 år95% går i menopause ml. 45-55 årPræmatur menopause (<40 år): 1-2 % (POI)Blodprøve?

Hede-svedeture

Hyppighed:Præmenopausalt 14-51%

Perimenopausalt 35-50%

Postmenopausalt 30-80%

Hyppigere hosSorte

Overvægtige

Rygere

Minimal fysisk aktivitet

Kirurgisk menopause

Hede-svedeture

Klinisk manifestation

2-4 min med voldsom varmeudvikling med perifer vasodilatation og palpitationer, efterfulgt målbar temperaturfald og kulderystelser.

Fra 1-2 per dag op til 1 per time.

Varighed oftest cirka 4 år (10% dog i mere end 10 år)

Årsag

? Dysfunktionel termoregulering

Behandling af hede-svedeture:

Lette:

Motion, vægttab, rygestop

Moderate/svære:

Hormontilskud i lavest mulige doser

Menopause

Gennenmsnitligt 51 år

95% af alle mellem 45-55 år.

HT option for kvinder i de sene 40ere eller 50 års alderen – med moderate til svære vasomotor symptomer

Undtagen tidl. brystkræft, CHD, tidl. tromboemboli, aktive leversygdom – eller med høj risiko for ovennævnte

… nogle anvender p-piller, lavdosis, indtil 50 årsalderen - men ikke ved vanlige kontraindik. : fedme, rygning, hypertension, migræne

Risiko for graviditet i perimenopause:

45-49 år: 2-3 %

50+ år: 1 %

HT og migræne

Østrogenrelateret migræne forværres ofte ifbm menopause.

Ved lavdosis hormonbeh. ikke vist øget risiko for stroke

Primær ovarieinsufficiens

= Menopause før de 40 år!

Hormonbehandling anbefales indtil 50-51 år – og derefter den samme risikodiskussion som med andre....

Gevinst:

Forebygger afkalkning, CHD og stroke

Anden behandling af hede-svedture

SNRI (feks. Venlafaxin 75 mg /dag)

har nogen effekt på hede-svedeture

… må dog ikke anvendes til kvinder i Tamoxifenbeh. pga reduktion i metaboliseringen af tamoxifen.

Gabapentin

Kan anvendes sammen med Tamoxifen, men kan have bivirkninger ved effektive doser (hovedpine, svimmelhed mv.)

Clonidin

effektivt, men bivirkninger i form af ortostatisk hypotension, svimmelhed (minimeres over tid)

Urogenitale generØstrogenfølsomme slimhinder i urogenitalområdet

Ved menopausen =>

• tynde, tørre, skrøbelige og modtagelige for infektion.

• ændret surhedsgrad og normale mælkesyrebakterier erstattes af tarmbakterier.

Medfører

• Tørhedsfornemmelse i skeden, kløe og smerter ved samleje

• Hyppige vandladninger, tvingende vandladninger, urininkontinens og gentagne urinvejsinfektioner.

Urogenitale gener50% af 61-årige kvinder har symptomer fra skede og/eller urinveje.

Lokalbehandling (Vagifem eller Estring):

• Gradvis effekt

• Vurderes efter 3 mdr.

• Fortsat bedring indtil 1 år efter opstart.

Bivirkninger:

• Kortvarigt brystspænding. Kort tid med målelig hormonniveau i blodet.

• Initialt evt. svie og ubehag i skeden, hvidt udflåd.

• Ingen øget cancerrisiko, kan anvendes ved tidligere mammacancer og ovariecancer.

Hormonbehandling systemisk….

… har gavnlig effekt på menopauserelaterede muskel og ledsmerter

… øger hudens tykkelse og kollagenindhold signifikant (efter 6 mdr.s beh.)

… kan (måske) afhjælpe sexuel dysfunktion (lokalbeh. som førstevalg)

Da jeg var ung....

Fik alle kvinder anbefalet hormonbehandling ifbm overgangsalderen fordi det mindsker generne, men...

Women’s Health Initiative (WHI)

• Initieret af National Institute of Health i 1991. • > 27 000 kvinder ml. 50–79 år randomiseret til hormon el. placebo.

(70% var over 60 år ved inklusion)• Med intakt uterus: Peroral konjugeret equint østrogen (0,625) mg og

gestagen (medroxyprogesteronacetat, 2,5 mg) • Hysterektomerede fik konjugerede østrogener (0,625 mg) som

monoterapi• Anvendes ikke i Europa

Rossouw et al JAMA 2002; 288: 321 - 33.

WHI - Stoppet før tid

• Studiearmen med konjugerede østrogener + gestagen blev stoppet cirka 3 år før tid (efter 5,2 år)

• Stop pga. øget forekomst af koronar hjertesygdom (HR 1,29; 95 % CI 1,02–1,63) og brystkræft (HR 1,26; 95 % CI 1,00–1,59).

• Forekomsten af slagtilfælde og lungeemboli var også øget, mens incidensen af kolorektalkræft og hoftebrud var reduceret .

Rossouw et al JAMA 2002; 288: 321 - 33.

WHI – stoppet før tid

• Studiearmen med østrogen-monoterapi stoppet pgaøget forekomst af slagtilfælde (HR 1,39) men signifikant reduceret forekomst af hoftebrud (HR 0,61)

• Ingen signifikant forskel i dødelighed

Anderson et al JAMA 2004; 291: 1701 - 12

Effekten af WHI!

Alle anbefalinger blev: Hormonbehandling kun ved svære gener og max. 5 år.

Men hvis vi kun ser på de 50-59 årige…

Helt anden risikoprofil end ml. 60–79 år

Lobo et al Atherosclerosis 2016; 254: 282 – 90Langer et al Climacteric 2017; 20: 402 - 13

50-59 årige med intakt uterus

Østrogen + gestagen-beh. •brystkræft 6/10000 kvindeår•slagtilfælde 5/10000 kvindeår

50-59 årige uden uterus

Østrogen-monoterapi•0 brystkræft•0 slagtilfælde.

Alle 50-59 årige

Reduktion i •osteoporotiske brud (16–25/10 000 kvindeår), •tyktarmskræft (1/10 000 kvindeår) •diabetes (11–26/10 000 kvindeår).

•Overall mortality reduceret i begge grupper

Altså…. I dag har mange studier vist, at…

• Menopausal hormonterapi hos kvinder UNDER og OVER 60 år har forskellig effekt

• Ifht. CVD: Tidlig intervention har positive effekter på arteriel intimatykkelse, mens sen intervention ikke har effekt.

Hodis et al N Engl J Med 2016; 374: 1221 - 31

Danish Osteoporosis Prevention Study

• 1 000 kvinder tidligt i klimakteriet (alder 45–58 år) randomiseret til menopausal hormonterapi eller placebo

• På 10 år en 50% reduktion i kardiovaskulære hændelser blandt hormonbeh. (reduktionen holdt over 18 år).

• Risikoen for slagtilfælde og DVT ens • Ingen ekstra brystkræfttilfælde

Schierbeck et al. BMJ 2012; 345: e6409

18 års opfølgning af WHI

Monoterapi i alderen 50–59 år:•reduceret dødelighed i interventionsperioden (HR 0,61; CI 0,43–0,87) •og i de efterfølgende 18 år (HR 0,87; 95 % CI 0,76–1,00).•Brystkræft- og demensrelateret dødelighed var signifikant lavere sammenlignet med kvinder i alderen 70–79 år

Manson et al JAMA 2017; 318: 927 - 38

Og mere opfølgning af WHI

• WHI viste: Kombinationsbehandlingen øger risiko for brystkræft (HR 1,24; 95 % CI 1,01–1,53), mens monoterapi næsten beskytter mod brystkræft (HR 0,77; 95 % CI 0,59–1,01).

• Siden antydet at øgning for brystkræft skyldes reduktion i placebogruppen (tidligere brugere af hormonterapi)

• Langtidsopfølgning viste reduktion i brystkræftdødelighed med 50%.• Incidensen af endometrie- og ovariecancer uændret• Risikoen for koloncancer reduceret (HR = 0,62; 95 % CI 0,47–0,95)

Manson et al JAMA 2017; 318: 927 - 38.Anderson et al JAMA 2003; 290: 1739 - 48

Andre fandt…

• I Heart and Estrogen/Progestin Replacement-studiet fandtes 35 % risikoreduktion for diabetes

• Demensstudier viser negativ effekt ved start af menopausal hormonterapi efter 65 år, men ikke hos kvinder med start før 60 år.

• I Women’s Health Initiative-opfølgningsstudiet 18 år senere fandtes reduceret demensrelateret mortalitet

Manson et al JAMA 2017; 318: 927 – 38Kanaya et al Ann Intern Med 2003; 138: 1 - 9.

Konklusion – postmenopausal hormonbeh.:

• Menopausal hormonbehandling med opstart før 60 års alderen har overvejende positive virkning på helbredet.

OG DET VAR SÅ INDTIL AUGUST 2019....!

Fik vi så en redning per 1. august 2020?

NÆPPE...

Indregistreret et gammelkendt præparat udenfor DK

Mikrogeniseret progesteron (Utrogestan 100 mg)Sædvanligvis 200 mg dgl. i mindst 12 dage pr. måned ved sengetid.

40 års anvendelse, feks i Frankrig

Utrogestan

Forbigående døsighed eller svimmelhed kan optræde 1-4 timer efter indtagelse af Utrogestan.

Dette kan undgås ved at tage 200 mg dosis ved sengetid. Svimmelhed og døsighed er hyppigere hos patienter med subterapeutiske østrogenniveauer end hos patienter med terapeutiske østrogenniveauer

Hormonterapi mod menopausale gener

FORETRUKNE BEH til Ikke-hysterektomerede:

Østrogen (transdermalt) + Gestagen (spiral/peroral sekvens) eller progesteron (peroral sekvensbeh.)

men hvis kvinden ønsker tabletbehandling

1. år: Sekvensbeh. med østrogen/gestagen

2-3. år: Kontinuerlig østrogen/gestagen

FORETRUKNE BEH til Hysterektomerede:

Transdermalt østrogen monoterapi

(til endometriose-ptt. Dog med tillæg af gestagen/progesteron)

Nyeste forslag til behandling er per 1. aug '20

Transdermal østrogenI kombination med mikrogeniseret progesteronSædvanligvis 200 mg dgl. i mindst 12 dage pr. måned.Dosis på 200 mg bør tages ved sengetid.Kapslen synkes hel med et glas vand.Ved højere dosis bør denne deles i to doser dgl., som tages om

morgenen (100 mg) og ved sengetid (200 mg).

Dosering

Start med lavest mulige dosis og titrer op (NYT) – startdosis 25 mikrogram/døgn

Dog fraset ”meget hårdt ramte” og POI.

Revurder månedligt - evt. per tlf.

Estradiol absorberes let gennem huden. Med 50 mikrogram-plaster opnås en plasmakonc.sv.t. oral indtagelse af 1-2 mg estradiol dgl.

Vanlig behandlingstid 2-3 år, kun sjældent > 5 år.

Hormonterapi mod hede-svedeture

Behandling revurderes igen årligt sammen med pt.!

Kvinder med præmatur menopause behandles til ”naturlig menopausealder”.

Behandlingsophør:

Evt. langsom nedtrapring med dosisreduktion ugentligt/månedligt

40-50% stopper indenfor 1 år, ofte uden lægelig involvering

Det er en myte, at tidspunktet for hede-svedeture blot udsættes af hormonbeh.!