Jan-Erik Karlsson Öl Neuro-Stroke SU

1

STROKE Modern

akutbehandling

Stroke!Tredje vanligaste dödsorsaken !Vanligaste orsaken till handikapp !Stroke är den diagnos som står för flest vårddagar i svensk sjukvård (1 miljon vårddagar/år) !Drabbar årligen 20000-25000 svenskar !Medelålder vid insjuknandet –73 år för män , 77 år för kvinnor

!Ca 20 % yngre än 65 år !Prevalens 100 000, varav 20 000 med stort vårdbehov och dygnetrunt tillsyn !10 ambulanser per dygn med misstänkt stroke/TIA i StorGöteborg (700 000 inv)

FOLKSJUKDOM2

!Hjärninfarkt (propp) 85 % !Hjärnblödning 10 %

!Subarachnoidalblödning 5 %

Stroke – Huvudtyper

3

Strokehandläggning

▪ Akut strokebehandling ▪ Etiologisk utredning ▪ Sekundärpreventiv behandling ▪ Rehabilitering

4

Vad göra akut ?

•Stroke-enhet

•Trombolys

•Trombektomi

•Hemikraniektomi

5

Vad göra akut ?

•Stroke-enhet •etablerat sedan 30-talet år

•minskar dödlighet, beroende och behov av institutionsboende. De positiva effekterna gäller samtliga strokepatienter

6

Strokeenhet!Bedriver systematiserad, specialiserad sjukhusbehandling

av strokepatienter !Nyckelprinciper

–Fastställt program för utredning och behandling –Tidig aktiv rehabilitering –Regelbunden registrering av funktionsnivå –Detaljerad info/utb för både pat och närstående –Specialutbildad personal som arbetar i team

! läk, ssk, usk, sg, at samt kur, log, psykiater, psykolog, dietist

–Läkare med fördjupade kunskaper om cerebrovaskulära sjukdomar

–Specialutbildad strokesjuksköterska som samordnare för stroketeamet

–Nära samarbete med rehab- och geriatriska kliniker

7

Vad göra akut ?

•Stroke-enhet

•Trombolys

•Trombektomi

•Hemikraniektomi

8

Intravenös trombolys!För ischemiskt stroke/ hjärninfarkt

!Bygger på samma princip och samma läkemedel som ges/gavs vid hjärtinfarkt

- rtPA – alteplase – Actilyse

!Fibrinolytisk terapi

!Ges intravenöst

!eller i vissa fall och på ett fåtal sjukhus, intraarteriellt

9

Evidens! Flera randomiserade studier finns, de största:

ECASS 1 & 2 NINDS A & B ATLANTIS - Totalt antal patienter 2776 i dessa studier - Behandlade 0-3 eller 0-6 timmar efter insjuknandet

!Kvalitetsstudien SITS-MOST publicerades -07 (Lancet 2007; 369:275-282) och verifierar resultat och säkerhet även i klinisk rutin.

!Sedan kom ECASS-3 i sept -08 - Visade positiv effekt även 3-4.5 tim efter insjuknandet

!IST-3 publicerades slutl 2012 – Visade positiv effekt på äldre pat (>80 år).

10

Meta-analys av randomiserade studier

11Emberson J et al. Lancet aug 6, 2014

Riks-Stroke

12

Riks-Stroke

13

Riks-Stroke

14

2011 2012

2013 2014

0

25

50

75

100

125

150

175

20032004200520062007200820092010201120122013201420152016

2 719 24 25

3345

66

89

120 121 117

160 163

Antal trombolysbehandlingar på Sahlgrenska

15

Indikationer o kontraindikationer för IVT

16

Indikationer

Uppfyller diagnostiska kriterier för hjärninfarkt

Ålder >18 år (>80 år individuell bedömning)

Symtomduration ≤4.5 timmar till insatt trombolys

Neuroradiologi har uteslutit intrakraniella kontraindikationer (blödning, omfattande infarkt, masseffekt, expansivitet)

Pat skall ge samtycke till beh. Om ej beslutsmässig förutsätts samtycke

Kontraindikationer

Mycket ringa symptom eller betydande symptomregress (dvs liten sannolikhet för kvarstående handikapp även utan beh)

Mycket uttalade strokesymtom (NIHSS>25p, motsvarande omfattande infarkt med stor blödningsrisk vid beh)

Medvetandesänkning (RLS>2)

Klar misstanke på/tecken till annan diff. diagnos än ischemisk stroke (pares pga hypo- eller hyperglykemi, P-glukos <3 mM, >22 mM, krampanfall med postiktal pares, subaraknoidalblödning)

Tidigare genomgången intracerebral blödning

Stroke, intrakraniell operation eller svårt skalltrauma <3 mån tidigare

Känt, obehandlat AVM eller aneurysm intrakraniellt

Pågående beh med antikoagulantia (Waran, fulldos heparin el liknande. INR≥1.7, APTT >48s)

Känd, okorrigerad blödningsrubbning. TPK<100. Annan ökad blödningsrisk, pågående blödning

Gastrointestinal- eller urinvägsblödning <3 veckor tidigare

Större operation senaste 2 veckor

Artärpunktion eller annan punktion på ickekompressibelt ställe <1 vecka

Klar misstanke på septisk embolisering/endokardit

Blodtryck ≥185/110 trots akutbeh med i.v. medicinering

Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen ?

▪ Tid från insjuknande till behandling ▪ Symtomgrad - NIHSS poäng ▪ Embolins storlek - lokalisation ▪ Perfusionsmönster

17

Effekt av iv trombolys Tid är hjärna!!

18

5

10

15

20

25

30

35

40

NN

T

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

60 120 180 240 300 360

Odd

s ra

tio

Minuter efter insjuknandet

1 900 000 nervceller dör varje minut

Larmvårdkedja –logistik SU

Stroke-to-door Door-to-needle

Patient som insjuknar

SOS-alarm

Ambulans

Akuten SU/S

Strokelarm från ambulans

ChecklistaCT-lab

Avd 135 obssalIntravenös trombolys

STROKELARM !

Embo-lab för intra-arteriell behandling

19

Tid till trombolys, dörr-nål SU

Med

ian

time,

min

utes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

door-to-needle

26252528

3338

6973

SITS Sverige 20102010 kv 1-3, N=382010 kv 4, N=282011, N=892012, N=1202013, N=1212014, N=1172015, N=160

20

Riks-Stroke 2015

21

Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen ?

▪ Tid från insjuknande till behandling ▪ Symtomgrad - NIHSS poäng ▪ Embolins storlek - lokalisation ▪ Perfusionsmönster

22

Resultat efter trombolys-behandling

beroende på NIHSS-poäng

resp tid

Whiteley WN et al. Lancet Neurology 2016, 15, 925-33

23

Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen ?

▪ Tid ▪ Symtomgrad - NIHSS poäng ▪ Embolins storlek - lokalisation ▪ Perfusionsmönster

24

Endovascular ”mechanical embolectomy”

Intravenous thrombolysis

25

NIHSS prediktiv för central ocklusion i främre cirkulationen

Trombektomi kandidater 10% av alla ischemiska stroke?

NIHSS > 9 (PPV 86%)

Heldner et al. Stroke 2013;44:1153-1157

26

Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen ?

▪ Tid ▪ Symtomgrad - NIHSS poäng ▪ Embolins storlek - lokalisation ▪ Perfusionsmönster

27

Kollateralcirkulationens betydelse

28

CT Perfusion

Mean Transit Time (MTT)

sec

Cerebral Blood Flow (CBF)

ml/100g/min

Cerebral Blood Volume (CBV) ml/100g

29

CT-perfusion som komplement eller alternativ till tidsfönstret ?

▪ Inom tidsfönster för IVT resp TBY ▪ finns fallserier som visar bättre effekt, ffa

för TBY ▪ Utom tidsfönster resp okänd tid (WUS) ▪ minimalt med data vad gäller IVT ▪ fallserier för TBY, pågående studier

30

Vad göra akut ?

•Stroke-enhet

•Trombolys

•Trombektomi

•Hemikraniektomi

31

Trombektomi

32

Endovaskulär behandling• Lämpar sig särskilt för:

• patienter med mycket svåra stroke • patienter med ocklusioner i a cerebri media eller a basilaris

på CT-ai, i regel NIHSS > 6 • patienter som kommer senare än 4.5 timmar efter symtom

debut och med svåra symtom • Patienter med kontraindikation mot intravenös trombolys

och tydliga symtom • Har ett vidare tidsfönster än intravenös trombolys

• 6-8 tim för främre cirkulationen (MCA, ACA) • 12 timmar eller mer för bakre cirkulationen (BA) • CTP är värdefullt som komplement till tidsfönster

• Kan användas i kombination med intravenös trombolys, s.k. bridging • Drip-and-ship; vidaretransport från länssjukhus till regionsjh

33

Före och efter

34

Amplatz mikrosnara

Fem randomiserade multicenterstudier ger evidens

• MR CLEAN • ESCAPE • EXTEND IA • SWIFT PRIME • REVASCAT

Kombinationsbehandling med trombolys följt av trombektomi jmf med trombolys bara, vid DT-angiografiskt verifierade centrala ocklusioner

1288 individer inkluderade

Kombinationsbehandling jämfört med enbart Trombolys: OR för oberoende (mRS 0-2) vid 3 månader: ≈ 2 (3,75-1,99)

OR för mortalitet 3 mån: <1 (0,38-1,23) ns

OR för blödning (varierande definition): ≈ 1 (5,0-0,33) ns

2,3; 0,74: 1,14

ESCAPE studienTrombolys ensamt Trombektomi + trombolys

Självständig vid 3 mån (mRS 0-2)

Antal trombektomier i Sverige 2015

39

Riks-Stroke The Swedish Stroke Register

Antaltrombektomipercenter

Helåret2016 Kvartal12017 Kvartal22017Totaltförperioden160701-170630

Akademiska 34 9 10 35

Sahlgrenska 162 45 39 168

NUSUmeå 7 4 4 14

SUSLund 132 47 34 158

KarolinskaSolna 130 36 56 156

Linköping 21 5 4 22

Utländsktsjukhus 11 1 1 5

Uppgiftsaknas 1 0 0 0

Totalt 498 147 148 558

(210)

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

9 14 12 1827 24 21

34 37

71 6980

142

175

210Antal endovaskulärt behandlade pat vid Sahlgrenska

40

MR CLEAN

Vårdförlopp

41

Utfall hos drip-and-ship jämfört med direkttransport (SWIFT-PRIME)

▪ NT drip-and-ship ▪ Debut till ljumsk-

punktion: 4h 35min (+1 h 35 min)

▪ mRS 0-2 49% ▪ Döda 23%

▪ NT direkttransport ▪ Debut till ljumsk-

punktion: 2h 59,5 min

▪ mRS 0-2 66% ▪ Döda 7%

49%

66%

Courtesy of Prof N Wahlgren 42

Varje minuts vunnen för trombektomi-start förlänger överlevnaden med

4 dagar

Personal communication Prof T Tatlisumak

43

Direkttriagering i ambulans mNIHSS ≥6 Ambulansen ska nå Sahlgrenska <45 min

SkaS Skövde

SkaS Lidköping

Borås

NÄL

Kungälvs Sjukhus

Alingsås Lasarett

SU Östra

SU Sahlgrenska

SU Mölndal

Triagering i ambulansNIHSS: Validerad skala med 13 items För komplicerad för att utföras i ambulans mNIHSS: Ej validerad skala med 9 förenklade items Totalpoäng 0-1 tyder på mycket lindrigt stroke som normalt ej är aktuellt för strokelarm Totalpoäng 2-5 tyder på ett måttligt stroke. Strokelarm om pat inte har kontraindikation Totalpoäng 6-27 tyder på allvarligt stroke. Trombektomi?

NIHSS / mNIHSS

46

Vad göra akut ?

•Stroke-enhet

•Trombolys

•Trombektomi

•Hemikraniektomi

47

Expansivitet pga malign mediainfarkt, 24 timmar efter debut

Malign mediainfarktObehandlad svullnar infarkten kraftigt och

pat avlider av cerebral inklämning

48

Avlastande neurokirurgisk behandlingHemikraniektomi

49

NNT = 2 för att rädda livet

Hemikraniektomier 2015

50

Riks-Stroke

Tack för mig !

51

Frågor ?