strona 1 z 51 - aktualności · ambroxol syrop 0.3 (15mg/5ml) 150ml amitriptyline hydrochloride...
TRANSCRIPT
strona 1 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
1 2 OP.
2 ACICLOVIR 0,2 G X 30 TABL. 3 OP.
3 ACICLOVIR 0,4 G X 30 TABL. 3 OP.
4 ACICLOVIR 0,8 G X 30 TABL. 4 OP.
5 ACICLOVIR 5% KREM 5 G 4 OP.
6 ACIDUM FOLICUM 15 MG X 30 TBL. 18 OP.
7 5 OP.
8 ALFACALCIDOL 0,25 MCG X 100 KAPS. 1 OP.
9 ALFACALCIDOL 1 MCG X 100 KAPS. 1 OP.
10 ALLANTOIN 2% MAŚĆ 30G OP.
11 ALLANTOIN 0,5% ZASYPKA 100 G 20 OP.
12 ALLOPURINOL 100 MG X 50 TABL. 50 OP.
13 1 OP.
14 6 FL.
15 12 OP.
16 25 FL.
17 23 FL.
18 28 OP.
19 2 FL
20 17 OP.
21 4 OP.
22 20 OP.
23 60 OP.
24 ASCORBIC ACID 500MG/5MLX 10 AMP. 65 OP.
25 BENCYCLANE 100 MG X 60 TABL. 4 OP.
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
PAKIET 1 – LEKI I CPV 33600000-6
ACETYLOCYSTEINA 600MG X 10 TABL. MUS.
ACIDUM FOLICUM 5MG X 30 TBL.
1 030
ALPROSTADIL 0,5MG/ML X 5 AMP. STOSOWANY NEONATOLOGII
ALUMINUM PHOSPHATE 45MG/G ZAWIESINA 250 G
AMANTADINE HYDROCHLORIDE 100 MG X 50 KAPS./ TABL. POWL.
AMBROXOL HYDROCHLORIDE PŁYN DO INHAL. 7,5MG/ML BUT. 100 ML
AMBROXOL SYROP 0.3 (15MG/5ML) 150ML
AMITRIPTYLINE HYDROCHLORIDE 0,025G X 60 DRAŻ.
AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID 400 + 57 MG/5 ML 70 ML
ARGENTUM NITRICUM 1% (10MG/ML)/0,5 ML X 50 PIPETEK
ASCORBIC ACID 100MG/ML KROPLE DOUSTNE 40ML
ASCORBIC ACID 100 MG X 60 TABL./ DRAŻ.
ASCORBIC ACID 200 MG X 50 TABL./ DRAZ.
strona 2 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
26 6 OP.
27 3 OP.
28 BETAMETHAZON 4 MG/1 ML AMP AMP
29 4 OP.
30 2 OP.
31 BISACODYL 10 MG X 5 CZOPKÓW 95 OP.
32 BISOPROLOL 1,25 MG X 28 TABL. POWL. 4 OP.
33 BISOPROLOL 3,75 MG X 28 TABL. POWL. 2 OP.
34 BROMAZEPAM 3 MG X 30 TABL. 3 OP.
35 7 FL.
36 40 OP.
37 BUDESONIDE 0,4 MG X 60 KAPS. 2 OP.
38 35 OP.
39 1 OP.
40 30 OP.
41 15 FL.
42 25 OP.
43 30 OP.
44 2 OP.
45 1 OP.
46 CAPTOPRIL 12,5 MG X 30 TABL. 50 OP.
BETAHISTINE DIHYDROCHLORIDE 24 MG X 30 TABL.
BETAHISTINE DIHYDROCHLORIDE 16 MG X 60 TABL.
1 430
BETAMETHAZONUM + GENTAMYCINUM SULF. 0,5 MG + 1 MG/G MAŚĆ TUBA 15 G
BIPERIDENI HYDROCHLORIDUM 2 MG X 50 TABL
BROMHEXINE HYDROCHLORIDE 2 MG/5 ML SYROP 120 ML
BROMHEXINE HYDROCHLORIDE 8 MG X 40 TABL.
BUDESONIDE 0,5 MG/ML A 2 ML X 20 POJEMNIKÓW DO INHAL. Z NEBULIZATOREM, ZE WSKAZANIEM W OSTRM ZAPALENIU KRTANI, TCHAWICY I OSKRZELI
CALCIFEDIOL 150MCG/ML KROPLE 10 ML
CALCII GLUBIONAS 1,375G/10ML LUB CALCII GLUCONATE 0,95 – 1,03 MG/10 ML X 50 AMP.
CALCIUM GLUCONATE + CALCIUM LACTOBIONATE 114/MG/5ML SYROP 150ML DLA DZIECI PONIŻEJ 6 R.Ż.
CALCIUM GLUCONATE 0.5 G X 50 TBL.
CALCIUM LACTATE GLUCONATE X 16 TABL. MUS.
CANDESARTAN CILEXETIL 16 MG X 28 TABL.
CANDESARTAN CILEXETIL 8 MG X 28 TABL.
strona 3 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
47 CAPTOPRIL 25 MG X 30 TABL. 55 OP.
48 6 OP.
49 4 OP.
50 10 OP.
51 7 OP.
52 4 OP.
53 CHLORAMPHENICOL 1% MAŚĆ 5 G 110 OP.
54 CHLORAMPHENICOL 2% MAŚĆ 5 G 415 OP.
55 CHLORTALIDONE 50MG X 20 TABL 15 OP.
56 5 OP.
57 2 OP.
58 CILAZAPRIL 1 MG X 30 TABL. POWL. 8 OP.
59 CILAZAPRIL 5 MG X 30 TABL. POWL. 20 OP.
60 CISAPRIDE 10 MG X 30 TABL. POWL. 2 OP.
61 CITALOPRAM 20 MG X 28 TABL. 12 OP.
62 45 FL.
63 CLONAZEPAMUM 1 MG/1 ML X 10 AMP. 10 OP.
64 CLONAZEPAMUM 0,5 MG X 30 TABL. 30 OP.
65 CLONIDINE 75MCG X 50 TABL. 3 OP.
66 145 OP.
67 165 OP.
68 320 OP.
69 COLCHICINUM 0,5 G X 20 TABL./ DRAŻ. 15 OP.
70 3 OP.
CARBAMAZEPINE 200 MG X 50 TABL O PRZEDŁ. UWAL.
CARBAMAZEPINE 300 MG X 50 TABL O PRZEDŁ. UWAL.
CARBAMAZEPINE 400 MG X 30 TABL O PRZEDŁ. UWAL.
CARBETOCIN 0,1MG/ML X 5 FIOL. ( ZAPOBIEGANIE ATONII MACICY PO URODZENIU DZIECKA PRZEZ CIĘCIE CESARSKIE WYKONYWANE W ZNIECZULENIU ZEWNĄTRZOPONOWYM LUB DOKANAŁOWYM )
CARBO MEDICINALIS 0.3 G X 20 TABL./ KAPS.
CHOLINE SALICYLATE + CETALKONIUM CHLORIDE ŻEL DO STOSOWANIA W JAMIE USTNEJ 87,1MG+0,1MG/G TUBA 10 G
CHOLINE SALICYLATE KROPLE DO USZU 200MG/G BUT. 10 G
CLARITHROMYCIN 250MG/5ML ZAWIESINA 100ML
CLOTRIMAZOLUM 0.1G X 6 TBL.DOP.
CLOTRIMAZOLUM 1% KREM 20G
CODEINE PHOSPHATE + SULFAGAIACOL 15 MG + 300 MG X 10 TABL.
COLECALCIFEROL 20000J.M./ML KROPLE 10ML
strona 4 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
71 25 OP.
72 44 OP.
73 DABIGATRAN 110 MG X 180 KAPS. 2 OP.
74 DABIGATRAN 150 MG X 180 KAPS. 2 OP.
75 1 OP.
76 1 OP.
77 1 OP.
78 3 OP.
79 DEXPANTHENOL 5% ŻEL DO OCZU 5 G 2 OP.
80 DIAZEPAM 2 MG X 20 TABL. 12 OP.
81 DIAZEPAM 5 MG X 20 TABL. POWL. 50 OP.
82 40 OP.
83 DIGOXIN 0,1 MG X 30 TABL. 22 OP.
84 2 OP.
85 3 OP.
86 35 OP.
87 10 OP.
88 DIOSMECTITE 3 G X 30 SASZETEK 28 OP.
89 12 OP
90 DISTIGMINE BROMIDE 5 MG X 20 TABL. 2 OP.
CYANOCOBALAMIN 1000MCG/2ML X 5 AMP.
CZOPKI STOSOWANE PRZY HEMOROIDACH ZAWIERAJĄCE 50MG WYCIĄGU GĘSTEGO Z RUMIANKU I PO 20MG WYCIAGÓW GĘSTYCH Z ŻARNOWCA MIOTLASTEGO, KASZTANOWCA, POKRZYKU, PIĘCIORNIKA I KRWAWNIKA ORAZ 100MG BENZOKAINY; OPAKOWANIE 12 SZT
DESMOPRESSIN 0,004 MG/1 ML X 10 AMP.
DESMOPRESSIN 0,06 MG X 30 TABL. LIOFILIZ.
DESMOPRESSIN 0,120 MG X 30 TABL. LIOFILIZ.
DEXPANTHENOL AEROZOL DO STOS. ZEWN. 46,3MG/G OPAK. 130 G
DICLOFENAC 0.05 G X 50 TBL. DOJELITOWE
DILTIAZEM HYDROCHLORIDE 120 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
DILTIAZEM HYDROCHLORIDE 60MG X 60 TABL. POWL.
DIMETHICONE 50MG X 100 KAPS. / SIMETHICON 40 MG X 100 KAPS.
DINOPROSTONE ŻEL 0,5 MG/3 G FIOL A 3 G + STRZYKAWKA ( PREINDUKCJA I INDUKCJA PORODU PRZY BRAKU DOJRZAŁOŚCI SZYJKI MACICY)
DIOSMINI 500 MG X 60 TABL. / TABL. POWL.
strona 5 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
91 20 OP.
92 10 OP.
93 20 FL.
94 3 OP.
95 ETAMSYLATE 0,25 G X 30 TABL. 95 OP.
96 ETAMSYLATE 12,5% X 50 AMP. 56 OP.
97 4 OP.
98 ETOFENAMATE 10 % ŻEL 50 G 285 OP.
99 ETOMIDATE INJ. 20MG/10ML X 5 AMP. 80 OP.
100 FENOFIBRATE 200 MG X 30 TABL. POWL 3 OP.
101 FENOFIBRATE 160 MG X 30 KAPS. 4 OP.
102 15 OP.
103 45 OP.
104 85 OP.
105 70 OP.
106 10 OP.
107 FINASTERIDE 5 MG X 28 TABL. 15 OP.
108 FLUCONAZOLE 100 MG X 28 KAPS. 35 OP.
109 FLUCONAZOLE 5MG/ML SYROP 150 ML 30 FL.
110 FLUMAZENIL 0,5 G/5 ML X 5 AMP. 2 OP.
111 5 OP.
DOXEPIN HYDROCHLORIDE 10 MG X 30 KAPS.
DOXEPIN HYDROCHLORIDE 25 MG X 30 KAPS.
EMULSJA/OLEJEK DO KĄPIELI ZALECANY DO CODZIENNEJ HIGIENY SKÓRY WRAŻLIWEJ, SUCHEJ I SKŁONNEJ DO PODRAŻNIEŃ, ZE WSKAZANIEM DO STOSOWANIA U NIEMOWLĄT I DZIECI FL 500 ML
ESTAZOLAM 2 MG X 20 TABL.
ETHAMBUTOL KAPS. 0,25 G X 250 SZT.
FENOTEROL HYDROBROMIDE 0,1 MG/DAWKĘ AEROZOL 10 ML
FERRUM + ACIDUM FOLICUM 80 MG(Fe II) + 0,35 MG X 30 TABL. O ZMODYF. UWALN.
FERRUM 80 MG(Fe II) X 30 TABL. O ZMODYF. UWALN.
FERRUM GLUCONATE 200 MG (23,2 MG FE(II)) X 50 TABL. POWL.
FERRUM ( 7 MG Fe III ) + ACIDUM FOLICUM + VIT. B6 + VIT. C X 30 SASZ. STOSOWANY U NIEMOWLĄT OD 1 DOBY ŻYCIA
FLUMETASONI + ACIDUM SALICYLICUM (0,2 MG + 30 MG/G) MAŚĆ 15 G
strona 6 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
112 14 OP.
113 GABAPENTIN 0,3 G X 100 KAPS. 5 OP.
114 45 OP.
115 285 OP.
116 20 OP.
117 120 OP.
118 4 ZESTAW
119 7 OP.
120 8 OP.
121 6 OP.
122 10 OP.
123 20 OP.
124 15 FL.
125 13 OP.
126 50 OP.
127 1 OP.
128 80 FL.
129 230 OP.
130 250 OP.
131 HYDROXYZINUM 0.1 G/2 ML X 5 AMP. 160 OP.
132 215 FL.
133 220 OP.
134 20 OP.
FLUOXETINE HYDROCHLORIDE 10 MG X 28 KAPS.
GENTAMYCIN INJ. 0.04 G/1ML X 10 AMP. ( ZE WSKAZANIEM DO PODANIA I.V., I.M. )!
GENTAMYCIN INJ. 0.08 G/2ML X 10 AMP. ( ZE WSKAZANIEM DO PODANIA I.V., I.M. )!
GLICEROLI SUPPOSITORIA 1 G X 10 CZOPKÓW
GLICEROLI SUPPOSITORIA 2 G X 10 CZOPKÓW
GLUCAGON HYDROCHLORIDE INJ. 1 MG 1 FIOL. + ROZP. 1 ML W STRZYKAWCE
GLUCOSUM INJ. 20% 10 ML X 50 AMP
GLUCOSUM INJ. 40% 10 ML X 50 AMP.
GLYCERYL TRINITRATE AEROZOL DO STOS. PODJĘZYK. 0,4MG/DAWKĘ BUT. 11 G (200 DAWEK)
GLYCERYL TRINITRATE INJ. 10 MG X 50 AMP.
GRUSZKA Z MIĘKKA KOŃCÓWKA NR 2
HALOPERIDOL 0.002G/1ML KROPL. 100ML
HEPARINUM KREM 300J.M./G 20G
HYDROCORTISONUM KREM 1% 15G
HYDROCORTISONUM 20 MG X 20 TABL.
HYDROGENIUM PEROXIDATE 3% PŁYN 100 G
HYDROXYZINUM 0.01 G X 30 TABL. POWL.
HYDROXYZINUM 0.025 G X 30 TABL. POWL.
HYDROXYZINUM SYROP 250 G 2 mg/ml
HYOSCINE BUTYLBROMIDE INJ.20MG/ML X 10 AMP.
HYOSCINE BUTYLBROMIDE 10 MG X 6 CZOPKÓW
strona 7 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
135 85 FL.
136 6 AMP.
137 1 OP.
138 45 OP.
139 35 OP.
140 10 OP.
141 520 OP.
142 JECORIS ASELLI OIL MAŚĆ 20G 6 OP.
143 4 SZT.
144 20 SZT.
145 2 OP.
146 300 OP.
147 LERCANIDIPINE 10 MG X 28 TABL. 2 OP.
148 2 OP.
149 2 OP.
IBUPROFEN ZAWIESINA DLA DZIECI 100MG/5ML 100ML
IMMUNOGLOBULIN ANTI-HBS 200 J.M./ML X 1 AMP.
INTERAKTYWNY HYDROŻEL DO USUWANIA TKANKI MARTWICZEJ Z DOZOWNIKIEM APPLIPAK UMOŻLIWIĄCYM ŁATWE MIEJSCOWE NANOSZENIE ŻELU NAWET NA TRUDNO DOSTĘPNE FRAGMENTY RANY 25 G X 10 SZT.
IPRATROPIUM BROMIDE 20 MCG/DAWKĘ AEROZOL 10 ML( 200 DAWEK)
IPRATROPIUM BROMIDE 250 MCG/ML PŁYN DO INHAL. 20 ML
IPRATROPIUM BROMIDE+ FENOEROTUM 0,02 MG+0,05 MG/DAWKĘ AEROZOL 10 ML ( 200 DAWEK)
IPRATROPIUM BROMIDE+ FENOEROTUM 0,25 MG+0,5 MG/ML PŁYN DO INHAL. 20 ML
KOMPRES ZIMNO – CIEPŁY 10 CM X 25-26 CM
KOMPRES ZIMNO – CIEPŁY 20 CM X 28 CM
KROPLE ZAWIERAJĄCE W RÓWNYCH CZĘŚCIACH: NALWEKĘ KOZŁKOWĄ, MIĘTOWĄ, GORZKĄ I Z DZIURAWCA; FLAKON 35G ( NIE FORTE )
LACTOBACILLUS X 60 KAPS. STOSOWANY TEŻ U NOWORODKÓW
LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 125 MG X 100 KAPS O PRZEDŁ. UWALN. (100MG/25MG)
LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 125 MG X 100 KAPS. (100MG/25MG)
strona 8 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
150 5 OP.
151 2 OP.
152 2 OP.
153 3 OP.
154 38 OP.
155 10 OP.
156 40 OP.
157 15 OP.
158 60 OP.
159 LIDOCAINE 2% 50 ML X 5 FIOL. 50 OP.
160 4 OP.
161 24 OP.
162 LISINOPRIL 20 MG X 28 TABL. 2 OP.
163 85 OP.
164 15 OP
165 7 OP.
166 MESALAZINE 0,5 G X 100 TABL. 3 OP.
167 MESALAZINE 1 G X 28 SUPP. 1 OP.
168 MESALAZINE 1 G/100 ML X 7 WLEWEK 1 OP.
LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 125 MG X 100 TABL.ROZP. (100MG/25MG)
LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 62,5 MG X 100 KAPS. (50MG/12,55MG)
LEVODOPUM + BENSARAZIDUM 62,5 MG X 100 TABL.ROZP. (50MG/12,55MG)
LEVOFLOXACIN 500 MG X 10 TABL. POWL.
LEVOMEPROMAZINE 25 MG X 50 TABL. POWL.
LEVOTHYROXINE SODIUM 100 MCG X 100 TABL
LEVOTHYROXINE SODIUM 50 MCG X 50 TABL
LEVOTHYROXINE SODIUM 75 MCG X 100 TABL
LIDOCAINE 10% AEROZOL 38G
LIDOCAINE + PRYLOCAINE 25 MG + 25 MG/G KREM 5 G
LINI OLEUM VIRGINALE 20% ( VIT. F )MAŚĆ TUBA 30 G
MAGNESIUM SUBCARBONATE 125 MG (MG2+) X 60 TABL.
MAŚĆ OCHRONNA DO PIELĘGNACJI ORAZ WSPIERANIA REGENERACJI PUPY NIEMOWLĄT, ZAWIERA WITAMINĘ B3 I PROWITAMINĘ B5 ORAZ LANOLINĘ, OLIWĘ Z OLIWEK I LIPIDY FIZJOLOGICZNE, 100 G
MEGLUMINI AMIDOTRIZOAS + NATRII AMIDOTRIZOAS 660 MG + 100 MG/ML ROZTWÓR DOUSTNY I DOODBYTNICZY 100 ML X 10 FL
strona 9 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
169 42 OP.
170 12 OP.
171 12 OP.
172 METHYLDOPA 0,25 G X 50 TABL. 18 OP.
173 45 FIOL.
174 METOPROLOL INJ. 5MG/5ML X 5 AMP. 22 OP.
175 35 OP.
176 MIANSERIN 60 MG X 30 TABL. POWL. 4 OP.
177 MIDAZOLAM 15 MG X 100 TABL. POWL. 11 OP.
178 6 OP.
179 2 OP.
180 MISOPROSTOL 200 MCG X 30 TABL. 80 OP.
181 MUPIROCIN MAŚĆ 20 MG /G TUBA 15 G 6 OP.
182 2 OP.
183 80 OP.
184 255 OP.
185 2 OP.
186 NIMODIPINE 0,2 MG/ML 50 ML FL. 20 FL.
187 135 OP.
188 2 OP.
189 10 OP.
190 60 OP.
MESNA AEROZOL DO NOSA 50MG/ML BUT. 12,5 ML(125 DAWEK)
METFORMIN 500 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
METFORMIN 750 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
METHYLPREDNISOLONE HEMISUCCINATE 1G/16ML X 1 FIOL. - UZYSKANY R-R WINIEN MIEĆ STABILNOŚĆ FIZ.-CHEM. PRZEZ 48 GODZ.
METRONIDAZOLUM+ CHLORCHINALDON 250 MG + 100 MG X 10 TABL. DOPOCHW.
MIRTAZAPINE 15 MG X 30 TABL ROZP. W J. UST.
MIRTAZAPINE 30 MG X 30 TABL ROZP. W J. UST.
MUPIROCIN MAŚĆ DO NOSA 20 MG /G TUBA 3 G
NEOMYCIN SULFATE MAŚĆ DO OCZU 5MG/G TUBA 3 G
NEOSTIGMINE METHILSUPHATE 0,5MG/ML X 10 AMP.
NIFUROXAZIDE 100 MG X 24 TABL. POWL.
NITRAZEPAM 0.005 G X 20 TBL.
NYSTATYNA 100.000J.M.X 10 TABL. DOPOCHW.
NYSTATYNA 500.000 J.M. X 16 TABL.DOJELITOWE
NYSTATYNA ZAWIESINA 2.400.000 J.M./5G 24 ML
strona 10 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
191 6 OP.
192 10 OP.
193 OSELTAMIVIR 75 MG X 10 KAPS. 4 OP.
194 28 OP.
195 22 OP.
196 260 OP.
197 12 OP.
198 16 OP.
199 PARACETAMOL 50 MG X 10 CZOPKÓW 5 OP.
200 PARACETAMOL 80 MG X 10 CZOPKÓW 30 OP.
201 20 OP.
202 18 OP.
203 450 OP.
204 25 FL.
205 PERAZINE 100 MG X 30 TABL. 45 OP.
206 PERAZINE 25 MG X 20 TABL. 2 OP.
207 PHENOBARBITAL 100 MG X 10 TABL 1 OP.
208 PHENOBARBITAL 15 MG X 10 CZOPKÓW 6 OP.
209 PHENOBARBITAL 15 MG X 10 TABL. 6 OP.
210 10 OP.
211 155 OP.
212 250 OP.
213 25 OP.
ONDANSETRON 4 MG TABL. ULEGAJĄCE ROZPADOWI W JAMIE USTNEJ X 10 TABL.
ONDANSETRON 8 MG TABL. ULEGAJĄCE ROZPADOWI W JAMIE USTNEJ X 10 TABL.
OSŁONKA MEDYCZNA NA GŁOWICĘ USG NIENAWILŻANA, NIESTERYLNA, O ŚREDNICY 33 MM X 144 SZT.
OXAZEPAM 0.01 G X 20 TBL.
OXYTOCIN INJ. 5J.M./1ML X 5 AMP.
PANCREATINUM 10000 J.M. 150 MG X 50 KAPS.
PANCREATINUM 25000 J.M. 300 MG X 50 KAPS.
PARACETAMOL 125 MG X 10 CZOPKÓW
PARACETAMOL 250 MG X 10 CZOPKÓW
PARACETAMOL 500 MG X 60 TBL./ TABL. POWL.
PARACETAMOL SYROP 120 MG/5 ML 150 G
PHENYLBUTAZONE MAŚĆ 50MG/G TUBA 30 G
PHOSPHOLIPIDUM ESSENTIALE 300 MG X 50 KAPS.
PHYTOMENADIONE 2 MG/0,2 ML X 5 AMP.
POTASSIUM CANRENOATE INJ. 200MG/10ML X 10 AMP
strona 11 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
214 265 OP.
215 26 OP.
216 10 OP.
217 26 FL.
218 150 OP.
219 20 OP.
220 200 OP.
221 18 OP.
222 PROMETHAZINE 25 MG X 20 DRAŻ. 12 OP
223 10 OP.
224 2 AMP
225 12 OP.
226 4 OP.
227 PYRIDOXINE 50 MG X 50 TABL. 5 OP.
228 QUINAPRIL 10 MG X 30 TABL. 2 OP.
229 QUINAPRIL 20 MG X 30 TABL. 2 OP.
230 QUINAPRIL 40 MG X 30 TABL. 4 OP.
231 REC.-ACIDUM BORICUM 50 G 8 OP
232 REC.-ARGENTUM NITRICUM 10 G 5 OP.
233 12 OP.
POTASSIUM CHLORIDE 750 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
POVIDIONE-IODINE 200 MG X 14 GLOBULEK
POVIDIONE-IODINE 10% MAŚĆ 20 G
POVIDIONE-IODINE 10% 1000 ML ( ZEW. DO DEZYNFEKCJI)
PREPARAT ZŁOŻONY STOSOWANY POMOCNICZO W ZAKAŻENIACH UKŁADU MOCZOWEGO ZAWIERAJĄCY WYCIĄG Z KORZENIA PIETRUSZKI, NAOWOCNI FASOLI, LIŚCIA BRZOZY, KOSZYCZKA RUMIANKU I LIŚCIA BORÓWKI BRUSZNICY, SPROSZKOWANĄ NAOWOCNIĘ FASOLI ORAZ KWAS CYTRYNOWY, CYTRYNIAN SODOWY I POTASOWY X 60 TABL.
PROMAZIN 0.025 G X 60 DRAŻ.
PROMAZIN 0.05 G X 60 DRAŻ.
PROMAZIN 100 MG X 60 DRAŻ.
PROPAFENONE HYDROCHLORIDE INJ.70MG/20ML X 5 AMP.
PROTAMINUM SULFURICUM 1% 5 ML X 1 AMP.
PROXYMETACAINE 0,5% KROPLE DO OCZU 15 ML
PYRAZINAMID 0,5 G X 250 TABL
REC.-CALCIUM CARBONICUM PRECIPITATUM 100 G
strona 12 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
234 6 OP.
235 REC.-CHLORAMPHENICOMUM 10 G 14 OP.
236 REC. EUCERINI 100 G 3 OP
237 25 KG
238 REC.-GLUCOSUM KG 48 KG
239 REC.-NATRIUM BIBORICUM KG 6 KG
240 REC.-NATRIUM BICARBONICUM 100 G 20 OP.
241 REC.-NATRIUM CHLORATUM KG 1 KG
242 REC.-PARAFINUM LIQUIDUM KG 23 KG
243 REC.-PYOCTANINUM COERUL. 10 G 1 OP.
244 REC. SACCHARUM LACTIS 100 G 1 OP.
245 REC.-SULFUR PRECIPITAUM 100 G 1 OP.
246 9 OP.
247 REC.-VASELINUM ALBUM KG 13 KG
248 RETINOL 50000J.M/ML KROPLE 10 ML 1 OP.
249 RIBOFLAVIN 3 MG X 50 TABL. / DRAŻ. 10 OP.
250 RISPERIDONE 1 MG X 20 TABL. POWL. 25 OP.
251 6 OP.
252 8 OP.
253 SALBUTAMOL 0,5 MG/1 ML X 10 AMP. 1 OP
254 17 OP.
255 22 OP.
256 8 OP.
257 SELEGILINE 5 MG X 60 TABL. OP.
258 SENNAE FOLIUM FIX X 30 TOREBEK 16 OP.
259 SERTRALINE 50 MG X 28 TABL. 25 OP.
260 SERTRALINE 100 MG X 28 TABL. 10 OP.
REC.-CARBO MEDICINALIS 50 G ( dopuszczalna zamiana na op max po 100 g )
REC.-GLICERYNUM 85% KG
REC.-UNG. CHOLESTEROLI 3% 500 G ( opakowania max po 500 g )
RIVAROXABAN 15 MG X 100 TABL. POWL.
RIVAROXABAN 20 MG X 100 TABL. POWL.
SALBUTAMOL SULFATE 2,5 MG/2,5ML X 20 AMP. PŁYN DO INH. Z NEBULIZATORA
SALBUTAMOL SULFATE 5 MG/2,5ML X 20 AMP. PŁYN DO INH. Z NEBULIZATORA
SALMETEROL PROSZEK DO INHALACJI 0,05 MG W DAWCE X 60 DAWEK
strona 13 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
261 650 FL.
262 80 OP.
263 80 OP.
264 SPIRONOLACTONE 25 MG X 100 TABL. 55 OP.
265 55 FL
266 8 OP.
267 SULPIRYDE 50 MG X 24 KAPS. 5 OP.
268 25 OP
269 TAMSULOSIN 0,4 MG X 30 KAPS. 10 OP.
270 TERLIPRESSIN INJ. 1 MG X 5 AMP. 5 OP.
271 700 AMP.
272 THEOPHYLLINE 100 MG X 30 TABL. 2 OP.
273 THEOPHYLLINE 200MG/10 ML X 5 AMP. 20 OP.
274 4 OP.
275 THIAMAZOLE 5 MG X 50 TABL. POWL. 22 OP.
276 THIAMINE 3 MG X 50 TABL. 4 OP.
SODIUM DIHYDROPHOSPHATE + SODIUM HYDROPHOSPHATE PŁYN DOODBYTNICZY BUT. 150 ML
SODU CHLOREK+POTASU CHLOREK+ SODU WODOROWĘGLAN+ WYCIĄG Z RUMIANKU+ GLUKOZA 0,35G +0,3G + 0,5G + 0,02G + 2,98 G/SASZ. PROSZEK DO SPORZ. ROZTW. DOUSTNEGO X 15 SASZ. PO 4,15G
SPIRONOLACTONE 100 MG X 20 TABL. POWL.
STERYLNY ROZTWÓR ZAWIERAJĄCY 0,1% POLYHEXANIDINI + 0,1 % UNDECYLENAMIDOPROPYL BETAINĘ, FLAKON 350 ML
SULFASALAZINE 500 MG X 50 TABL. DOJELIT.
ŚRODEK SPOŻYWCZY SPECJLNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWNOŚCIOWEGO OPRACOWANY SPECJALNIE DLA NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT OD PIERWSZYCH DNI ŻYCIA, WSPOMAGAJĄCY ROZWÓJ KORZYSTNEJ MIKROFLORY JELITOWEJ, ZAWIERAJĄCY SZCZEP PROBIOTYCZNY LACTOBACILLUS RHAMNOSUS LCR35 X 30 KAPS. OTWIERANYCH
TETANUS VACCINE 40J.M./0,5ML X 1 AMP.
THEOPHYLLINE 300 MG X 50 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
strona 14 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
277 6 OP.
278 20 OP.
279 13 OP.
280 TIAPRIDE 100 MG X 20 TABL. 2 OP.
281 TICAGRELOR 90 MG X 56 TABL POWL. 8 OP.
282 TOCOPHEROL 300MG/ML KROPLE 10 ML 1 OP.
283 65 OP.
284 55 OP.
285 TORASEMIDE 20 MG/4 ML X 5 AMP. 33 OP.
286 TORMENTILLE MAŚĆ 20 G 260 OP.
287 TRANDOLAPRIL 0,5 MG X 28 KAPS. 2 OP.
288 TRANDOLAPRIL 2 MG X 28 KAPS. 2 OP.
289 30 OP.
290 1 OP.
291 1 OP.
292 URAPIDIL INJ. 25MG/5ML X 5 AMP. 33 OP.
293 VALPROIC ACID 300 MG X 30 TABL. 10 OP.
294 VECURONIUM 4 MG 10 AMP. 1 OP.
295 VINPOCETINE 5 MG X 50 TABL 12 OP.
296 VINPOCETINE 10 MG X 30 TABL 36 OP.
297 WAPNO ABSORBOWANE 5 L / 4,5 KG 20 OP.
298 WARFARIN 3 MG X 100 TABL. 4 OP.
299 WARFARIN 5 MG X 100 TABL. 4 OP.
300 ZINC OXIDE MAŚĆ 20G 3 OP.
301 ZOFENOPRIL 7,5 MG X 28 TABL. 24 OP.
RAZEM:
1 3 OP.
2 17 OP.
THIETHYLPERAZINE 6,5 MG X 50 TABL. POWL.
THIETHYLPERAZINE 6,5 MG X 6 CZOPKÓW
THROMBIN 400 J.M./AMP + AMP.ROZP. X 5 AMP.
TOLPERISONE HYDROCHLORIDE 150 MG X 30 TABL. POWL.
TOLPERISONE HYDROCHLORIDE 50 MG X 30 TABL. POWL.
TRIMEBUTINE MALEATE 100 MG X 30 TABL. POWL.
TRIMEBUTINE MALEATE 7,87 MG/G 250 ML ZAWIESINA
TUBERCULIN PPDRT23 2 J.M./0.1ML X 10 FIOL.A 1.5ML
PAKIET 2 – LEKI II CPV 33600000-6
ACENOCUMAROL 1 MG X 60 TABL.
ACENOCUMAROL 4 MG X 60 TABL.
strona 15 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
3 300 OP.
4 30 OP.
5 43 OP.
6 20 OP.
7 AMIKACIN 250MG/2ML X 1 FIOL. 220 AMP
8 AMIKACIN 500MG/2ML X 1 FIOL. 90 AMP
9 2 OP.
10 7 OP.
11 AMIODARONE 200MG X 60 TABL. POWL. 26 OP.
12 ANTAZOLINE 100MG/2ML X 10 AMP. 35 OP.
13 5 OP.
14 80 OP.
15 155 OP.
16 150 OP.
17 90 OP.
18 350 OP.
19 20 OP.
20 20 OP.
21 BARIUM SULFURICUM ZAWIESINA 200 G 60 OP.
22 7 OP.
23 215 OP.
24 CARBAMAZEPINE 200 MG X 50 TABL. 50 OP.
25 CARVEDILOL 12,5 MG X 30 TABL. POWL. 66 OP.
26 CARVEDILOL 25 MG X 30 TABL. POWL. 16 OP.
ACETYLSALICYLIC ACID 75 MG X 60 TABL. DOJEL.
ACETYLSALICYLIC ACID 150 MG X 60 TABL. DOJEL.
ACETYLSALICYLIC ACID 300 MG X 20 TABL. ROZP.
AMIKACIN SULFATE 3MG/ML KROPLE DO OCZU 5 ML
AMILORID + HYDROCHLOROTIAZIDUM 25 MG X 2,5 MG X 50 TABL.
AMILORID + HYDROCHLOROTIAZIDUM 50 MG X 5 MG X 50 TABL.
ATORVASTATINUM 10 MG X 30 TABL. POWL.
ATORVASTATINUM 20 MG X 30 TABL. POWL.
ATORVASTATINUM 40 MG X 30 TABL. POWL.
AQUA PRO INJ. 5 ML X 100 AMP
AQUA PRO INJ. 10 ML X 100 AMP
ATROPINUM SULF. 1 MG / 1 ML X 10 AMP.
BACLOFEN 10 MG X 50 TBL.
BACLOFEN 25 MG X 50 TBL.
BUPIVACAINUM HYDROCHLORICUM 0,5% 0,05 G/10 ML X 10 AMP.
BUPIVACAINUM SPINAL HEAVY 0,5%/4ML X 5AMP.
strona 16 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
27 CARVEDILOL 6,25 MG X 30 TABL. POWL. 110 OP.
28 CEFUROXIME 500 MG X 10 TABL. POWL. 50 OP.
29 CETIRIZINE 10 MG/ML KROPLE 10 ML 5 OP.
30 CETIRIZINE 10 MG X 20 TABL. POWL. 52 OP.
31 40 OP.
32 5 OP.
33 135 OP.
34 CLEMASTINUM 0,002 G / 2 ML X 5 AMP. 38 OP.
35 25 OP.
36 CLEMASTINUM 100 ML SYROP 20 FL.
37 100 OP.
38 DIAZEPAM 10MG/2ML X 50 AMP. 17 OP.
39 4 OP.
40 DIGOXIN 0,25 MG X 30 TABL. 25 OP.
41 DIGOXIN 0,5 MG / 2 ML X 5 AMP. 55 OP.
42 DOPAMINA 4% X 10 AMP. 250 OP.
43 70 OP.
44 10 OP.
45 15 OP.
46 3 OP.
47 4 OP.
48 95 OP.
49 EPINEPHRINE 1MG/ML X 10 AMP. 190 OP.
50 3 OP.
51 FORMOTEROL 0,012 MG X 60 KAPS. 65 OP.
52 350 OP.
CIPROFLOXACIN HYDROCHLORIDE 500 MG X 10 TABL. POWL.
CIPROFLOXACIN 0,5 MG/0,25 ML KROPLE DO USZU 5 ML
CLARITHROMYCIN 250 MG X 14 TABL. POWL.
CLEMASTINUM 1 MG X 30 TABL.
CO-TRIMOXAZOLE 480MG/5ML X 10 AMP.
DIAZEPAM 5MG/2,5ML X 5 MIKROWLEWEK DOODBYT.
DOXAZOSIN MESYLATE 2 MG X 30 TABL.
DOXAZOSIN MESYLATE 4 MG X 30 TABL.
ENALAPRIL MALEATE 10 MG X 60 TABL.
ENALAPRIL MALEATE 20 MG X 60 TABL.
ENALAPRIL MALEATE 5 MG X 60 TABL.
EPHEDRINUM H/CHL. 25 MG/ 1 ML X 10 AMP.
FLUDROCORTISONE ACETATE + GRAMICIDIN + NEOMYCIN 1MG+0,025MG+2,5MG/ML KRPLE DO OCZU I USZU 5 ML
FUROSEMIDE INJ.0.02G/2ML X 50 AMP.
strona 17 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
53 460 OP.
54 100 OP.
55 GENTAMICIN 0,3 % GUTT. OPHT. 5 ML 5 OP.
56 60 OP.
57 HALOPERIDOL 5 MG X 10 AMP 23 OP.
58 50 OP.
59 45 OP.
60 10 OP.
61 13 OP.
62 KETOTIFEN 1 MG X 30 TABL. 2 OP.
63 2 FL.
64 LIDOCAINE 400MG/20ML X 5 FIOL. 210 OP.
65 LIDOCAINE 40MG/2ML X 10 AMP. 180 OP.
66 6 OP.
67 115 OP.
68 700 OP.
69 METAMIZOLE SODIUM 500 MG X 6 TABL. 630 OP.
70 METAMIZOLE SODIUM 1G/2ML X 5 AMP. 600 OP.
71 OP.
72 METFORMIN 1000 MG X 60 TABL.POWL. 40 OP.
73 METFORMIN 500 MG X 60 TABL. POWL. 75 OP.
74 METFORMIN 850 MG X 60 TABL. POWL. 35 OP.
75 17 OP.
76 OP.
77 170 OP.
FUROSEMIDUM 40 MG X 30 TABL.
FUROSEMIDUM INJ.0.02G/2ML X 5 AMP.
HALOPERIDOL 1 MG X 40 TABL.
HALOPERIDOL 5 MG X 30 TABL.
HEPARINUM INJ. 25000 J.M./5 ML X 10 FIOL.
HYDROCHLOROTIAZIDUM 12,5 MG X 30 TABL.
HYDROCHLOROTIAZIDUM 25 MG X 30 TABL.
KETOTIFEN 1M/ML SYROP 100 ML
LIDOCAINE + NOREPINEPHRINE40MG+0,05MG/2ML X 10 AMP.
LOPERAMID 2 MG X 30 TABL.
MAGNESIUM SULFURICUM 20% X 10 AMP.
METAMIZOLE SODIUM 2,5G/5ML X 5 AMP. 1 560
METOCLOPRAMIDUM 10 MG X 50 TABL.
METOCLOPRAMIDUM INJ. 10G/2ML X 5 AMP. 1 100
METOPROLOL 50 MG X 30 TABL.
strona 18 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
78 40 OP.
79 60 OP.
80 120 OP.
81 15 OP.
82 4 OP.
83 160 OP.
84 375 OP.
85 NALOXONUM 0,4 MG / 1 ML X 10 AMP. 22 OP.
86 120 OP.
87 6 OP.
88 NOREPINEPHRINE 1 MG/ML X 10 AMP. 25 OP.
89 NOREPINEPHRINE 4 MG/4ML X 5 AMP. 430 OP.
90 12 OP.
91 110 OP.
92 330 OP.
93 PENTOXIFYLLINE 100MG/5ML X 5 AMP. 4 OP.
94 6 OP.
95 20 OP.
96 PHYTOMENADIONE 10 MG X 30 TABL. 6 OP.
97 PHYTOMENADIONE 10MG/ML X 10 AMP. 25 OP.
98 PIRACETAM 1200 MG X 60 TABL. POWL. 75 OP.
99 PIRACETAM 12G/60 ML X 1WLEWKA 260 FL.
100 300 OP.
101 7 OP.
METOPROLOL 100 MG X 28 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
METOPROLOL 25 MG X 28 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
METOPROLOL 50 MG X 28 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
METRONIDAZOL 250 MG X 20 TABL.
METRONIDAZOL 500 MG X 10 TABL. DOPOCHW.
MIDAZOLAM 5MG/ML X 10 AMP. (Z EDTA)
MIDAZOLAM 50MG/10ML X 5 AMP. (Z EDTA)
NATRIUM BICARBONICUM INJ. 8.4%/20ML X 10 AMP.
NATRIUM CHLOR. INJ. 10% 10 ML X 100 AMP
OMEPRAZOLE 10 MG X 28 KAPS. ( Z MOŻLIWOŚCIĄ PRZESYPANIA ZAWARTOŚCI )
OPIPRAMOL HYDROCHLORIDE 50 MG X 20 TABL. POWL.
PAPAVERINUM H/CHL. 40 MG / 2 ML X 10 AMP.
PENTOXIFYLLINE 300MG/15ML X 10 AMP.
PENTOXIFYLLINE 400 MG X 60 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
POTASSIUM CHLORIDE 15% 20 ML X 10 FIOL.
PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG X 60 TABL. POWL.
strona 19 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
102 400 OP.
103 PROPRANOLOL 1 MG / 1 ML X 10 AMP. 2 OP.
104 PROPRANOLOL 10 MG X 50 TABL. 6 OP.
105 PROPRANOLOL 40 MG X 50 TABL. 7 OP.
106 PYRANTEL 250 MG X 3 TABL. 7 OP.
107 35 OP.
108 RANITIDINE 150 MG X 60 TABL. POWL. 60 OP.
109 RANITIDINE 50MG/100ML X 1 WLEWKA FL.
110 SIMVASTATIN 40 MG X 28 TABL. POWL. 55 OP.
111 100 OP.
112 TORASEMIDE 10 MG X 30 TABL. 45 OP.
113 TORASEMIDE 5 MG X 30 TABL 50 OP.
114 80 OP.
115 TRAMADOL 100 MG/2ML X 5 AMP. 400 OP.
116 TRAMADOL 50MG X 20 KAPS. 200 OP.
117 TRAMADOL 50MG/ML X 5 AMP. 100 OP.
118 5 OP.
119 5 OP.
120 6 OP.
121 60 OP.
122 33 OP.
RAZEM:
1 AMOXICILLIN 250MG/5ML ZAW. 60 ML 1 FL.
2 AMOXICILLIN 500 MG X 16 KAPS. 73 OP.
3 AMPICILLIN 0,5 G X 1 FIOL. 700 FIOL.
4 AMPICILLIN 1 G X 1 FIOL. FIOL.
PROPOFOL 1% 0,2G/20 ML X 5 FIOLEK OPAKOWANIA DO WIELOKROTNEGO NAKŁUCIA
PYRANTEL ZAWIESINA 0.05 G/1 ML 15 ML
1 044
SULFACETAMIDUM 10% KROPLE OCZNE 0.5ML X 12
TRAMADOL 100 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
VERAPAMIL HYDROCHLORIDE 120 MG X 20 TABL. POWL.
VERAPAMIL HYDROCHLORIDE 40 MG X 20 TABL. POWL.
VERAPAMIL HYDROCHLORIDE 80 MG X 20 TABL. POWL.
XYLOMETAZOLIN 0,05% KR. DO NOSA 10 ML
XYLOMETAZOLIN 0,1% KR. DO NOSA 10 ML
PAKIET 3 – LEKI III CPV 33600000-6
2 400
strona 20 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
5 40 FIOL.
6 40 FIOL.
7 CLARITHROMYCINUM 500 MG FIOL 40 FIOL.
8 CLOXACILLIN 1 G X 1 FIOL. FIOL.
9 CLOXACILLIN 500 MG X 16 TABL. 2 OP.
10 20 OP.
11 DOXYCYCLINUM 100 MG X 10 AMP. 17 OP.
12 DOXYCYCLINUM 100 MG X 10 KAPS. 8 OP.
13 100 FIOL.
14 20 OP.
15 25 OP.
16 40 FIOL.
17 40 FIOL.
18 RIFAMPICIN 150 MG X 100 KAPS. 1 OP.
19 RIFAMPICIN 300 MG X 100 KAPS 3 OP.
20 1 OP.
21 5 OP.
22 STREPTOMYCIN 1 G X FIOL. 50 FIOL.
RAZEM:
1 ATRACURIUM BESILATE 25 MG X 5 AMP. 90 OP.
2 ATRACURIUM BESILATE 50 MG X 5 AMP. 235 OP.
3 80
4 EPTIFIBATIDE 75 MG /100 ML FL 20 FL.
5 REMIFENTANIL 1 MG X 5 AMP. 33 OP.
AMPICILLIN + SULBACTAM 1 G + 0,5 G X 1 FIOL.
AMPICILLIN + SULBACTAM 2 G + 1 G X 1 FIOL.
2 000
COLISTIMETHATE SODIUM 1 MLN.M. X 20 AMP.
ERYTHROMYCINUM INTRAV.0,3 G X 1 FIOL.
HYDROCORTISONE ACETATE + OXYTETRACYCLINE 3,10 MG+9,30 MG/G AEROZOL 32,25 G
NEOMYCINUM 11,72 MG/G AEROZOL 32 G
PENICYLINA CRYST. 3.000.000 J.M. X 1 FIOL.
PENICYLINA CRYST. 5.000.000 J.M. X 1 FIOL.
RIFAMPICIN + ISONIASID 150 MG + 100 MG X 100 KAPS
RIFAMPICIN + ISONIASID 300 MG + 150 MG X 100 KAPS
PAKIET 4 – LEKI IV CPV 33600000-6
HEPATITIS B VACCINE 20MCG/ML X 1 AMP-STRZ.
AMP.-STRZ.
strona 21 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
6 REMIFENTANIL 2 MG X 5 AMP. 6 OP.
RAZEM:
1 125 ZE
ST
AW
RAZEM:
1 2 OP
2 2 OP
3 CLINDAMYCIN 300 MG X 5 AMP. 20 OP.
4 CLINDAMYCIN 600 MG X 5 AMP. 80 OP.
5 LACTULOSUM SYROP 500 ML 160 FL
6 MACROGOL KONCENRAT 105MG/200ML SZT.
7 40 OP
8 30 OP
RAZEM:
1 30 OP
2 55 OP
3 2 OP
4 4 OP
5 IVABRADINE 5 MG X 112 TABL. POWL. 5 OP.
6 IVABRADINE 7,5 MG X 112 TABL. POWL. 3 OP.
7 14 OP.
PAKIET 5 – LEKI V CPV 33600000-6
NADROPARYNA MULTI 9500 J.M./1 ML FIOL. 5 ML X 10 FIOL. + 10 KANIUL Z FILTREM BAKTERYJNYM 0,45 MCM ZE ZINTEGROWANĄ ZASTAWKĄ + 100 SZT. STRZYKAWEK PRECYZYJNYCH 1 ML KALIBROWANYCH CO 0,01 ML Z IGŁĄ 25 GA
PAKIET 6 – LEKI VI CPV 33600000-6
CLINDAMYCIN 300 MG X 16 TABL. POWL.
CLINDAMYCIN 600 MG X 12 TABL. POWL.
1 152
VANCOMYCIN 1 G X 5 FIOL
VANCOMYCIN 500 MG X 5 FIOL
PAKIET 7 – LEKI VII CPV 33600000-6
GLICLAZIDE 60 MG X 60 TABL. O ZMODYF. UWALN.
INDAPAMIDE 1,5 MG X 90 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 1,5 MG + 5 MG X 90 TABL. O ZMODYF. UWALN.
INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 1,5 MG + 10 MG X 90 TABL. O ZMODYF. UWALN.
PERINDOPRILUM ARGININUM + AMLOPIDINUM 10 MG X 10 MG X 90 TABL.
strona 22 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
8 5 OP.
9 3 OP.
10 5 OP.
11 10 OP.
12 5 OP.
13 5 OP.
14 5 OP.
15 5 OP.
16 5 OP.
17 25 OP
18 70 OP
19 4 OP
20 6 OP.
RAZEM:
1 ADENOSINE 6MG/2ML X 6 FIOL. 3 OP
PERINDOPRILUM ARGININUM + AMLOPIDINUM 10 MG X 5 MG X 90 TABL.
PERINDOPRILUM ARGININUM + AMLOPIDINUM 5 MG X 10 MG X 90 TABL.
PERINDOPRILUM ARGININUM + AMLOPIDINUM 5 MG X 5 MG X 90 TABL.
PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE 10 MG X 2,5 MG X 90 TABL. POWL.
PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE 5 MG X 1,25 MG X 90 TABL. POWL.
PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 5 MG X 1,25 MG + 5 MG X 90 TABL. POWL.
PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 5 MG X 1,25 MG + 10 MG X 90 TABL. POWL.
PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 10 MG X 2,5 MG + 5 MG X 90 TABL. POWL.
PERINDOPRILUM ARGININUM + INDAPAMIDE + AMLODIPINUM 10 MG X 2,5 MG + 10 MG X 90 TABL. POWL.
PERINDOPRILUM ARGININUM 10 MG X 90 TABL. POWL.
PERINDOPRILUM ARGININUM 5 MG X 90 TABL. POWL.
TIANEPTINE SODIUM 12,5 MG X 90 TABL. POWL.
TRIMETAZIDINE 0,035 G X 90 TABL. O ZMODYFIKOWANYM UWALNIANIU
PAKIET 8 – LEKI VIII CPV 33600000-6
strona 23 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
2 4 OP.
3 AMIODARONE 150MG/3ML X 6 AMP. 244 OP.
4 20 OP.
5 5 OP.
6 65 OP.
7 4 FL.
8 DINOPROST 5MG/ML X 5 AMP. 5 OP
9 90 OP.
10 85 OP.
11 400 OP.
12 ENOXAPARYNA 20 MG AMP – STRZ. 130
13 ENOXAPARYNA 40 MG AMP – STRZ.
14 ENOXAPARYNA 60 MG AMP – STRZ.
15 ENOXAPARYNA 80 MG AMP – STRZ.
16 50 OP.
17 GLIMEPIRIDE 1 MG X 30 TABL. 4 OP.
18 GLIMEPIRIDE 2 MG X 30 TABL. 3 OP.
19 GLIMEPIRIDE 3 MG X 30 TABL. 4 OP.
20 GLIMEPIRIDE 4 MG X 30 TABL. 5 OP
21 3 OP.
22 4 OP.
ALFUZOSIN HYDROCHLORIDE 10 MG X 30 TABL. O PRZEDŁ. UWALN.
BETAXOLOL HYDROCHLORIDE 20 MG X 28 TABL. POWL.
CLOPIDOGREL 300 MG X 30 TABL. POWL. ( ZE WSKAZANIEM DO STOSOWANIA W OSTRYM ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO Z UNIESIENIEM ODCINKA ST)
CLOPIDOGREL 75 MG X 28 TABL. POWL. ( ZE WSKAZANIEM DO STOSOWANIA W OSTRYM ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO Z UNIESIENIEM ODCINKA ST)
DEXTROMETHORPHAN HYDROBROMIDE + DEXPANTHENOL (7,5MG + 50MG)/5ML SYROP 100 ML
DROTAVERINE HYDROCHLORIDE 40 MG X 20 TABL.
DROTAVERINE HYDROCHLORIDE 40 MG/2ML X 5 AMP.
DROTAVERINE HYDROCHLORIDE 80 MG X 20 TABL.
AMP-STRZ
13 750AMP-STRZ
5 000AMP-STRZ
3 100AMP-STRZ
FLUOXETINE HYDROCHLORIDE 20 MG X 30 KAPS.
ISOSORBIDE MONONITRATE 10 MG X 60 TABL. POWL.
ISOSORBIDE MONONITRATE 20 MG X 60 TABL. POWL.
strona 24 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
23 4 OP.
24 2 OP.
25 6 OP.
26 115 OP.
27 55 OP.
28 OFLOXACIN 200 MG X 10 TABL. POWL. 15 OP.
29 24 OP.
30 OMEPRAZOLE 40 MG X 1 FIOL. 20 FIOL.
31 2 OP.
32 RAMIPRIL 10 MG X 28 TABL. 120 OP.
33 RAMIPRIL 2,5 MG X 28 TABL. 70 OP.
34 RAMIPRIL 5 MG X 28 TABL. 190 OP.
35 5 OP.
36 TEICOPLANIN 400 MG FIOL + ROZP. 20 FIOL
37 15 OP.
38 190 OP.
39 VALSARTAN 160 MG X 28 TABL. POWL. 24 OP.
40 VALSARTAN 80 MG X 28 TABL. POWL. 30 OP.
41 ZOPICLONE 7,5 MG X 20 TABL. 2 OP.
RAZEM:
1 ACETYLCYSTEINE 300 MG X 5 AMP. 500 OP.
2 ALUMINIUM ACETATE 1 G X 6 TABL. 370 OP.
3 80 OP.
ISOSORBIDE MONONITRATE 40 MG X 30 TABL. POWL.
ISOSORBIDE MONONITRATE 60 MG X 30 TABL. POWL.O PRZEDŁ. UWALN.
LOSARTAN POTASSIUM 50 MG X 30 TABL. POWL.
NATRII VALPROAS+ ACIDUM VALPROICUM 200 MG + 87 MG X 30 TABL. POWL. O PRZEDŁ. UWALN.
NATRII VALPROAS+ ACIDUM VALPROICUM 333 MG + 145 MG X 30 TABL. POWL. O PRZEDŁ. UWALN.
OMEPRAZOLE 20 MG X 28 KAPS. ( Z MOŻLIWOŚCIĄ PRZESYPANIA ZAWARTOŚCI )
OXYBUTYNIN HYDROCHLORIDE 5 MG X 30 TABL.
SOTALOL HYDROCHLORIDE 80MG X 30 TABL.
TRANEXAMIC ACID 500MG X 20 TABL. POWL.
TRANEXAMIC ACID 500MG/5ML X 5 AMP.
PAKIET 9 – LEKI IX CPV 33600000-6
AMBROXOL INJ. 0.015G/2ML X 10 AMP.
strona 25 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
4 AMLODIPINE 10 MG X 30 TABL. 270 OP.
5 900 FIOL.
6 FIOL.
7 240 OP.
8 12 OP.
9 30 OP.
10 330 OP.
11 5 OP.
12 20 OP.
13 3 OP.
14 DOBUTAMINA 250 MG FIOL. 220 FIOL
15 2 FL.
16 6 OP.
17 55 OP.
18 OP.
19 20 OP.
20 2 OP.
21 6 OP.
22 6 OP.
23 3 OP.
RAZEM:
1 ACICLOVIR 0,25 G X 5 FIOL. 3 OP.
2 DEXAMETHASONE 4 MG/ML X 10 AMP 65 OP.
AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID 500 MG + 100 MG X 1 FIOL.
AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID 1000 MG + 200 MG X 1 FIOL. 10 000
AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID 500MG + 125 MG X 21 TABL. POWL.
BACITRACIN + NEOMYCIN 250 J.M.+5 MG/G MAŚĆ 20 G
BISOPROLOL FURMATE 10 MG X 30 TABL. POWL.
BISOPROLOL FURMATE 5 MG X 30 TABL. POWL.
BROMOCRIPTINE MESYLATE 2,5 MG X 30 TABL.
DICLOFENAC 100 MG X 10 CZOP.
DICLOFENAC 50 MG X 10 CZOP.
FERRUM POLYISOMALTOSE 50 MG Fe/5 ML SYROP 100 ML
FERRUM POLYISOMALTOSE 100MG FE(III)/2ML X 50 AMP
KETOPROFEN 100 MG X 30 KAPS.
KETOPROFEN 100 MG/2 ML X10 AMP ( ZE WSKAZANIEM DO PODANIA I.V., I.M. )! 1 150
KETOPROFEN 50 MG X 30 TABL. POWL.
KETOPROFEN 2,5% ŻEL 50 G
VALSARTAN + HYDROCHLOROTIAZYDUM 160MG + 25 MG X 28 TABL. POWL.
VALSARTAN + HYDROCHLOROTIAZYDUM 160MG + 12,5 MG X 28 TABL. POWL.
VALSARTAN + HYDROCHLOROTIAZYDUM 80 MG + 12,5 MG X 28 TABL. POWL.
PAKIET 10 – LEKI X CPV 33600000-6
strona 26 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
3 DEXAMETHASONE 8 MG/2ML X 10 AMP 215 OP.
4 LIDOCAINE ŻEL TYPU „A” TUBA 30 G OP.
5 LIDOCAINE ŻEL TYPU „U” TUBA 30 G 630 OP.
6 SILVER SULFATHIAZOLE 2% KREM 40 G 130 OP.
7 SILVER SULFATHIAZOLE 2% KREM 400 G 55 OP.
8 80 OP.
RAZEM:
1 CO-TRIMOXAZOLE 120 MG X 20 TABL. 3 OP.
2 CO-TRIMOXAZOLE 480 MG X 20 TABL. 25 OP.
3 CO-TRIMOXAZOLE 960 MG X 10 TABL. 65 OP.
4 DEXAMETHASONE 1 MG X 20 TABL. 55 OP.
5 DONEPEZIL H/CH 10 MG X 28 TABL. 5 OP.
6 EPLERENONE 25 MG X 30 TABL. POWL. 34 OP.
7 EPLERENONE 50 MG X 30 TABL. POWL. 30 OP.
8 ESCITALOPRAMUM 10 MG X 28 TABL. 25 OP.
9 150 OP.
10 HYMECROMONE 200 MG X 50 TABL. 15 OP.
11 IBUPROFEN 0,2 G X 60 DRAŻ. 20 OP.
12 LEVETIRACETAM 1 G X 50 TABL. 3 OP.
13 LEVETIRACETAM 250 MG X 50 TABL. 3 OP.
14 2 OP.
15 2 OP.
16 MIANSERIN 10 MG X 30 TABL. POWL. 25 OP.
17 NAPROXEN 250 MG X 50 TABL. 7 OP.
18 NAPROXEN 500 MG X 50 TABL. 3 OP.
19 NEBIVOLOL 5 MG X 28 TABL. 60 OP.
20 35 OP.
21 OLANZAPINE 5 MG X 28 TABL. 30 OP.
22 OLANZAPINE 10 MG X 28 TABL. 20 OP.
23 PREDNISONE 20 MG X 20 TABL. 80 OP.
1 000
SUXAMETHONIUM INJ. 200 MG X 10 FIOL.
PAKIET 11 – LEKI XI CPV 33600000-6
FURAZIDIN 0.05 G X 30 TABL.
LOSARTAN+ HYDROCHLOROTHIAZID 100 MG + 25 MG X 28 TABL. POWL.
LOSARTAN+ HYDROCHLOROTHIAZID 50 MG + 12,5 MG X 28 TABL. POWL.
NORFLOXACIN 400 MG X 20 TABL. POWL.
strona 27 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
24 22 OP.
25 7 OP.
26 95 OP.
27 QUETIAPINE 200 MG X 60 TABL. POWL. 3 OP.
28 QUETIAPINE 100 MG X 60 TABL. POWL. 3 OP.
29 QUETIAPINE 25 MG X 30 TABL. POWL. 45 OP.
30 24 OP
31 30 OP.
32 90 OP.
33 45 OP.
34 20 OP.
35 TELMISARTAN 40 MG X 28 TABL. 7 OP.
36 TELMISARTAN 80 MG X 28 TABL. 6 OP.
37 2 OP.
38 3 OP.
39 ZOLPIDEM 10 MG X 20 TABL. 5 OP.
RAZEM:
1 210 OP.
2 OP.
RAZEM:
PAKIET 13 – LEKI XII CPV 33600000-6
1 720 OP.
2 85 OP.
3 FL.
RAZEM:
PREDNISONE 5 MG X 20 TABL.
PROGESTERONE 50 MG X 30 TABL. DOPOCHW.
PROGESTERONE 50 MG X 30 TABL. PODJĘZYK.
ROPINIROLUM 8 MG X 28 TABL. O PRZEDŁ. UWAL.
ROSUVASTATIN 10 MG X 28 TABL. POWL.
ROSUVASTATIN 20 MG X 28 TABL. POWL.
ROSUVASTATIN 40 MG X 28 TABL. POWL.
ROSUVASTATIN 5 MG X 28 TABL. POWL.
VENLAFAXINE 0,0375 G X 28 KAPS. O ZMODYFIKOWANYM UWALNIANIU
VENLAFAXINE 0,075 G X 28 KAPS. O ZMODYFIKOWANYM UWALNIANIU
PAKIET 12 – HYDROCORISONE CPV 33600000-6
HYDROCORISONE 25 MG X 5 FIOL + 5 AMP ROZP.2 ML
HYDROCORTISONE 100 MG X 5 FIOL + 5 AMP. ROZP. 2ML 1 200
NATRIUM CHLORATUM INJ. 0.9% 10 ML X 100 AMP
NATRIUM CHLORATUM INJ. 0.9% 5 ML X 100 AMP
METRONIDAZOL 500MG/100ML X 1 WLEWKA 3 000
strona 28 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
1 AMP.
RAZEM:
PAKIET 15 – ALTEPLASE CPV 33621100-0
1 ALTEPLASE 50 MG FIOL + 50 ML ROZP. 2 OP.
RAZEM:
PAKIET 16 – PARACETAMOL CPV 33661200-3
1 PARACETAMOL 1 G/100ML X 1 FL FL
2 PARACETAMOL 0,5 G/50ML X 1 FL 120 FL
RAZEM:
1 2 OP.
2 2 OP.
3 100 OP.
4 2 OP.
5 2 OP.
6 KETAMINE 500 MG/10 ML X 1 FIOL 5 FIOL
7 150 OP.
8 70 OP.
9 OXYCODONI H/CH 10 MG X 60 TABL. 2 OP.
10 35 OP.
11 2 OP.
12 50 OP.
RAZEM:
PAKIET 14 – POTASSIUM CHLORIDE CPV 33600000-6
POTASSIUM CHLORIDE 15% 20 ML X 1 AMP. Z ZŁĄCZEM LUER-LOCK, KOMPTYBILNA Z TRADYCYJNYMI STRZYKAWKAMI ORAZ ZE STRZYKAWKAMI LUER-LOCK 1 600
1 550
PAKIET 17 – NARKOTYKI CPV 33600000-6
BUPRENORPHINE 20 MG = 35 MCG/H X 5 PLASTRÓW TRANSDERMALNYCH
BUPRENORPHINE 40 MG = 75 MCG/H X 5 PLASTRÓW TRANSDERMALNYCH
FENTANYL 0,1 MG / 2 ML X 50 AMP.
FENTANYL 12,375 MG = 75 MCG/H X 5 PLASTRÓW TRANSDERMALNYCH
FENTANYL16,5 MG = 100 MCG/H X 5 PLASTRÓW TRANSDERMALNYCH
MORPHINI SULFAS. 10 MG / 1 ML X 10 AMP.
MORPHINI SULFAS. 20 MG / 1 ML X 10 AMP.
OXYCODONI H/CH 20 MG/2 ML X 10 AMP.
PETHIDINE HYDROCHLORIDE 100MG/2ML X 10 AMP.
PETHIDINE HYDROCHLORIDE 50MG/ML X 10 AMP.
strona 29 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
1 DESFLURANE 240 ML 6 FL.
2 + PAROWNIK 12 M-cy
RAZEM:
1 ISOFLURANE 250 ML PŁYN 4 FL.
2 + PAROWNIK 12 M-cy
RAZEM:
1 80 FL
2 + PAROWNIK 12 M-cy
RAZEM:
PAKIET 21 – ALBUMINY/IMMUNOGLOBULINY CPV 33141540-7
1 HUMAN ALBUMIN 20 % 10 ML 2 SZT.
2 HUMAN ALBUMIN 20 % 50 ML 50 SZT.
3 HUMAN ALBUMIN 20 % 100 ML 270 SZT.
4 2 SZT.
5 6 FL
RAZEM:
PAKIET 22 – BERACTANT CPV 33600000-6
1 BERACTANT 25MG/ML X 1 FIOL. 4 ML 10 FIOL.
RAZEM:
PAKIET 23 - OMEPRAZOL / PANTOPRAZOL CPV 33610000-9
1 OP.
2 OP.
RAZEM:
1 20 FL.
2 AMANTADINE SULFATE 0,1 G X 30 TABL. 5 OP.
PAKIET 18 – ANESTETYKI WZIEWNE I CPV 33661100-2
PAKIET 19 – ANESTETYKI WZIEWNE II CPV 33661100-2
PAKIET 20 – ANESTETYKI WZIEWNE III CPV 33661100-2
SEVOFLURANE 250 ML – PŁYN WZIEWNY Z ZAWARTOŚCIĄ WODY W PRZEDZIALE 0,03% - 0,1%
IMMUNOGLOBULIN HUMAN 5% 10 ML X 1 AMP. ( ZE WSKAZANIEM DO PODANIA DLA NOWORODKÓW )
IMMUNOGLOBULIN HUMAN 6 G X 1 BUT. 250 ML
OMEPRAZOL / PANTOPRAZOL 20 MG X 28 SZT. P.O. 1 800
OMEPRAZOL / PANTOPRAZOL 40 MG X 1 FIOL. 2 550
PAKIET 24 – LEKI XIII CPV 33600000-6
AMANTADINE SULFATE 0,2 G/500 ML FLAK.
strona 30 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
3 180 OP.
RAZEM:
1 270 FL.
2 900 FL.
3 850 FL.
4 200 FL.
5 150 FL.
RAZEM:
1 300 PR
OC
ED
UR
A
RAZEM:
1 10 FIOL
2 90 FIOL
RAZEM:
ORNITHINE ASPARTATE 5G/10ML X 10 AMP.
PAKIET 25 – ŚRODKI KONTRASTOWE CPV 33696000-5
IOPROMIDE 300 MG/20 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL
IOPROMIDE 300 MG/50 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL
IOPROMIDE 300 MG/100 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL
IOPROMIDE 370 MG/50 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL
IOPROMIDE 370 MG/100 ML; DROGA PODANIA: DOŻYLNIE, DOODBYTNICZO X 1 FL
PAKIET 26 – PRODUKT LECZNICZY CPV 33600000-6
PROSUKT LECZNICZY STOSOWANY W CELU OCZYSZCZENIA JELIT PRZED PRZEPROWADZENIEM JAKICHKOLWIEK BADAŃ LUB ZABIEGÓW DIAGNOSTYCZNYCH WYMAGAJACYCH OCZYSZCZONYCH JELIT, NP. KOLONOSKOPII - NALEŻY PODAĆ ILOŚĆ SZTUK NA 1 PROCEDURĘ I TAK WYCENIĆ
PAKIET 27 –ATOSIBAN CPV 33600000-6
ATOSIBAN 6,75 MG/0,9 ML R-R DO WSTRZYKIWAŃ
ATOSIBAN 37,5 MG/5 ML KONCENTRAT DO SPORZ. R-R DO INF.
PAKIET 28 – INSULINY CPV 33615100-5
strona 31 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
1 40 OP.
2 2 OP.
3 60 OP.
4 2 OP.
5 60 OP.
6 30 OP.
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ASPART; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA DO 24 GODZ. (30% INSULINY ASPART WE FRAKCJI ROZPUSZCZALNEJ + 70% KRYSTALIZOWANEJ Z PROTAMINĄ) 300 J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ASPART; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA DO 24 GODZ (50% INSULINY ASPART WE FRAKCJI ROZPUSZCZALNEJ + 50% KRYSTALIZOWANEJ Z PROTAMINĄ) 300 J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ASPART; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 3-5 GODZ 300 J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
INSULIN BIPHASIC INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 24 GODZ ( 50% INSULINY LUDZKIEJ W ROZTWORZE + 50 % INSULINY IZOFANOWEJ) 300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
INSULIN BIPHASIC INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 24 GODZ (30% INSULINY LUDZKIEJ W ROZTWORZE+70% INSULINY IZOFANOWEJ) 300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
INSULIN BIPHASIC INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 15 – 24 GODZ (30% INSULINY LUDZKIEJ W ROZTWORZE+70% INSULINY IZOFANOWEJ) 300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
strona 32 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
7 2 OP.
8 2 OP.
9 55 OP.
10 30 OP
11 60 OP.
12 30 OP
13 30 OP
14 30 OP
INSULIN BIPHASIC INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 24 GODZ (40% INSULINY LUDZKIEJ W ROZTWORZE+ 60% INSULINY IZOFANOWEJ)300J.M./3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN DETEMIR; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA PONAD 24 GODZ 300 J.M./3 ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ISOPHENE; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 22-24 GODZ 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN ISOPHENE; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 18-24 GODZ 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN NEUTRAL INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 7-8 GODZ 300J.M./3 ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN NEUTRAL INJECTION; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 6-8 GODZ 300J.M./3 ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN LISPRO; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA 2-5 GODZ 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN LISPRO; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA DO 24 GODZ (25% INSULINY LISPRO+ 75% ZAWIESINY PROTAMINOWEJ INSULINY LISPRO) 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
strona 33 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
15 30 OP
16 60 WK
ŁA
D
17 16 OP.
RAZEM:
PAKIET 29 – SZCZEPIONKI P/GRYPIE CPV 33651660-2
1 SZT.
RAZEM:
1 166
RAZEM:
1 CEFAZOLIN 1 G X 1 FIOL. FIOL.
2 CEFOTAXIME 1 G X 1 FIOL. 180 FIOL
3 CEFOTAXIME 2 G X 1 FIOL. 70 FIOL
4 CEFTRIAXONE 1 G X 1 FIOL. FIOL
5 500 FIOL
RAZEM:
1 240 FIOL.
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULIN LISPRO; CAŁKOWITY CZAS DZIAŁANIA DO 24 GODZ (50% INSULINY LISPRO+ 50% ZAWIESINY PROTAMINOWEJ INSULINY LISPRO) 300J.M/3ML X 5 WKŁADÓW + 5 IGIEŁ
BIOSYNTETYCZNA INSULINA LUDZKA – INSULINA GLARGINE, ANALOG IN-SULINY O PRZEDŁUŻONYM CZASIE DZIAŁANIA, DO PODANIA 1 X DOBĘ, ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 300 J.M./3 ML WKŁAD KOMPATYBILNY Z WSTRZYKIWACZEM FIRMY LILLY
IGŁY DO WSTRZYKIWACZA 30 G X 8 MM X 100 IGIEŁ
SZCZEPIONKA PRZECIW GRYPIE NA SE-ZON 2017/2018 DLA DOROSŁYCH 2 200
PAKIET 30 – SZCZEPIONKI PNEUMOKOKOWE CPV 33651600-4
13-WALENTNA SZCZEPIONKA PNEUMOKOKOWA SACHARYDOWA, SKONIUGOWANA AMP.-STRZ. 0,5 ML
AMP.-STRZ.
PAKIET 31 – ANTYBIOTYKI I CPV 33651100-9
2 760
1 000
CEFTRIAXONE 2 G X 1 FIOL. I.V. I/LUB INF.
PAKIET 32 – ANTYBIOTYKI II CPV 33651100-9
CEFTAZIDIME 1 G X 1 FIOL.( PRZECHOWYWANY 24 GODZ W TEM. 2 – 8°C )
strona 34 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
2 330 FIOL
RAZEM:
1 FIOL.
2 FIOL.
RAZEM:
1 340 FIOL.
2 380 FIOL.
RAZEM:
1 CEFEPIME 1 G X 1 FIOL. 30 FIOL.
2 CEFEPIME 2 G X 1 FIOL. 30 FIOL.
RAZEM:
1 120 FIOL
RAZEM:
CEFTAZIDIME 2 G X 1 FIOL. ( PRZECHOWYWANY 24 GODZ W TEM. 2 – 8°C )
PAKIET 33 – ANTYBIOTYKI III CPV 33651100-9
CEFUROXIME 750 MG X 1 FIOL.( WSKAZANIA: ZAKAŻENIA TKANEK MIĘKKICH I SKÓRY ORAZ KOŚCI I STAWÓW ) ( ZE WSKAZANIEM DO PODAWANIA U NOWORODKÓW, NIEMOWLĄT I DZIECI ) 1 800
CERUROXIME 1,5 G X 1 FIOL. ( WSKAZANIA: ZAKAŻENIA TKANEK MIĘKKICH I SKÓRY ORAZ KOŚCI I STAWÓW ) 4 200
PAKIET 34 – ANTYBIOTYKI IV CPV 33651100-9
MEROPENEM 500 MG X 1 FIOL. TRWAŁAOŚĆ PO PRZYGOTOWANIU MIN 2-3GODZ W TEMP POKOJOWEJ
MEROPENEM 1 G X 1 FIOL. TRWAŁAOŚĆ PO PRZYGOTOWANIU MIN 2-3GODZ W TEMP POKOJOWEJ
PAKIET 35 – ANTYBIOTYKI V CPV 33651100-9
PAKIET 36 – ANTYBIOTYKI VI CPV 33651100-9
PIPERACILLIN + TAZOBACTAM 4 G + 0,5 G X 1 FIOL.( ZE WSKAZANIEM DO LECZENIA POSOCZNICY, ZAPALENIA PŁUC, ZAKAŻEŃ W GINEKOLOGII ORAZ KOŚCI I STAWÓW ) MOŻLIWOŚĆ WLEWU DO 30 MIN
PAKIET 37 – ANTYBIOTYKI VII CPV 33651100-9
strona 35 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
1 50 OP
RAZEM:
1 CIPROFLOXACIN 100 MG/50 ML 50 SZT.
2 CIPROFLOXACIN 200 MG/100 ML 420 SZT.
3 CIPROFLOXACIN 400 MG/200 ML SZT.
RAZEM:
PAKIET 39 – LINEZOLID CPV 33651100-9
1 40 WOREK
RAZEM:
1 40 FL.
2 160 FL.
RAZEM:
1 40 zestaw
RAZEM:
PAKIET 42 - CYTOSTATYKI I CPV 33652100-6
1 6 FIOL.
2 6 FIOL.
3 90 FIOL.
4 280 FIOL.
IMIPENAMUM+CILASTATINUM 500MG+500MG X 10 FIOL TRWAŁAOŚĆ PO PRZYGOTOWANIU DO 2 GODZ W TEMP POKOJOWEJ
PAKIET 38 – CIPROFLOXACIN CPV 33651100-9
1 560
LINEZOLID 0,6 G/300 ML X 10 WORKÓW
PAKIET 40 – FLUCONAZOLE CPV 33651200-0
FLUCONAZOLE 2MG/1ML 50ML ROZTWÓR DO WLEWÓW
FLUCONAZOLE 2MG/1ML 100ML ROZTWÓR DO WLEWÓW
PAKIET 41 – AMPHOTERICIN CPV 33651200-0AMPHOTERICINUM B 50 MG ( 50 TYS. J.M. ) LIPOSOMALNA 1 FIOL+FILTR
CARBOPLATIN R-R 150 MG FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
CARBOPLATIN R-R 450 MG FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
CISPLATIN R-R 50 MG X 1 FIOL.( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
CISPLATIN R-R 100 MG X 1 FIOL. ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
strona 36 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
5 60 FIOL.
6 45 FIOL.
7 10 FIOL.
8 MG
9 110 FIOL.
10 50 FIOL.
11 45 ZE
ST
AW
12 35 ZE
ST
AW
DOCETAXEL R-R 20 MG X 1 FIOL. ( POSTAĆ JEDNOFIOLKOWA )( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
DOCETAXEL R-R 80 MG X 1 FIOL. ( POSTAĆ JEDNOFIOLKOWA ) ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
DOXORUBICIN R-R 50MG X 1 FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
ETOPOSIDE KONCENTRAT O STĘŻENIU 20MG/ML DOSTĘPNY W FIOLKACH 100MG, 200MG I 400MG. WIELKOŚĆ DOSTARCZANEJ FIOLKI ZOSTANIE OKREŚLONA PRZY KAŻDYM ZAMÓWIENIU - W ZALEŻNOŚCI OD POTRZEB SZPITALA ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI ) 67 000
GEMCITABINE R-R 1 G X 1 FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
GEMCITABINE R-R 200 MG X 1 FIOL ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
PACLITAXEL R-R 100 MG/16,7 ML X 1 FIOL. Z APARATEM DO PODAWANIA ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
PACLITAXEL R-R 300 MG/50 ML X 1 FIOL. Z APARATEM DO PODAWANIA ( STABILNOŚĆ FIZYKO-CHEMICZNA POWYŻEJ 24 H W TEMP POKOJOWEJ PO PIERWSZYM NAKŁUCIU FIOLKI )
strona 37 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
13 210 FIOL.
RAZEM:
PAKIET 43 - CYTOSTATYKI II CPV 33652100-6
1 150 OP
2 FILGRASTIM 48 MLN X 1 AMP-STRZ 35
3 ONDANSETRON 8 MG/4 ML X 5 AMP. 300 OP
4 VINCRISTIN 1 MG FIOL 4 FIOL
RAZEM:
PAKIET 44 - OCTREOTIDE CPV 33652100-6
1 12 ZE
ST
AW
RAZEM:
PAKIET 45 – OMALIZUMABUM CPV 33652100-6
1 84
RAZEM:
PAKIET 46 - LIPEGFILGRASTIM CPV 33652100-6
1 24
RAZEM:
PAKIET 47 - PEGFILGRASTIM CPV 33652100-6
1 24
RAZEM:
PAKIET 48 - ŻYWIENIE POZAJELITOWE I ( NOWORODKI ) CPV 33692210-2
1 150 SZT.
VINORELBINE R-R 50 MG X 1 FIOL ( LECZENIE NIEDROBNOKOMORKOWEGO RAKA PŁUC BEZ WZGLĘDU NA STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA )
APREPITANTUM 125 MG+80 MG 1+2 KAPS.
AMP-STRZ.
OCTREOTIDE (MIKROGRANULKI DO PRZYGOTOWANIA ZAWIESINY DO WSTRZYKNIĘĆ I.M.) 20 MG 1 FIOL. + 2 AMP. ROZP. 2 ML + AKCESORIA
OMALIZUMABUM ROZTWÓR DO WSTRZYKIWAŃ 150 MG/1 ML 1 AMP.-STRZYK.
AMP.-STRZ.
LIPEGFILGRASTIM 6 MG/0,6 ML AMP.-STRZ.
AMP.-STRZ.
PEGFILGRASTIM 6 MG/0,6 ML AMP.-STRZ.
AMP.-STRZ.
EMULSJA TŁUSZCZOWA ZAWIERAJĄCA MIESZANINĘ OLEJU Z OLIWEK I OLEJU SOJOWEGO DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO 20% 100 ML FL
strona 38 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
2 40 OP.
3 230 FL
4 20 OP.
5 20 OP.
RAZEM:
PAKIET 49 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE II CPV 33692210-2
1 150 WO
RE
K
RAZEM:
PAKIET 50 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE III CPV 33692210-2
JAŁOWY KONCENTRAT PIERWIASTKÓW ŚLADOWYCH DO DODAWANIA DO ROZTWORÓW AMINOKWASÓW LUB GLUKOZY PODCZAS CAŁKOWITEGO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO WCZEŚNIAKÓW, NOWODODKÓW ORAZ DZIECI.NIE ZAWIERA ŻELAZA. 10 ML X 10 FIOL.
ROZTWÓR AMINOKWASÓW BEZ ELEKTROLITÓW, ODPOWIADAJĄCY POD WZGLĘDEM ILOŚCIOWYM I JAKOŚCIOWYM ZAPOTRZEBOWANIU NA BIAŁKA. PRZEZNACZONY DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DZIECI, NIEMOWLĄT, NOWODODKÓW LUB WCZEŚNIAKÓW. 10% 100 ML FL.
JAŁOWA, LIOFILIZOWANA MIESZANINA WITAMIN ROZPUSZCZALNYCH W WODZIE DO PRZYGOTOWANIA ROZTWORU DO WLEWÓW DOŻYLNYCH. X 10 FIOL.
EMULSJA TYPU OLEJ W WODZIE, ZAWIERAJĄCA W FAZIE OLEJOWEJ WITAMINY ROZPUSZCZALNE W TŁUSZCZACH.JAKO UZUPEŁNIENIE ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO U NIEMOWLĄT I DZIECI DO 11 R.Ż. X 10 SZT.
WOREK 3-KOMOROWY:AZOT – 5,4-6G, BIAŁKO – 34-40G, GLUKOZA – 80-112,5G, TŁUSZCZ - 45-51G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 795-900KCAL; 1250-1500ML, DROGA PODANIA – OBWODOWO
strona 39 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
1 30 WO
RE
K
2 60 WO
RE
K
3 80 WO
RE
K4 80 W
OR
EK
RAZEM:
PAKIET 51 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE IV CPV 33692210-2
1 120 WO
RE
K
RAZEM:
PAKIET 52 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE V CPV 33692210-2
1 40 WO
RE
K
WOREK 3-KOMOROWY: AZOT – 6,8-7G, BIAŁKO – 44,3-48G, GLUKOZA – 140-150G, TŁUSZCZ – 40-50G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 960-1075KCAL; 986-1000-1250ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE
WOREK 3-KOMOROWY:AZOT – 9-10G, BIAŁKO – 56,9-72G, GLUKOZA – 110-180G, TŁUSZCZ – 40-50G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 840-1195KCAL; 1000-1250ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE
WOREK 3-KOMOROWY:AZOT – 10,2-10,5G, BIAŁKO – 66,4-72G, GLUKOZA - 210-225G, TŁUSZCZ – 60-75G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA - 1440-1615KCAL; 1500-1875ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE
WOREK 3-KOMOROWY:AZOT – 14-15G,BIAŁKO – 88,6-107,7G, GLUKOZA – 270-280G, TŁUSZCZ – 75-80G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1795-1920KCAL, 1875-2000ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE
WOREK 3-KOMOROWY: AZOT – 12 – 13,5G, BIAŁKO – 75 – 85,4G, GLUKOZA – 165 – 187G, TŁUSZCZ ( OLEJ Z OLIWEK/OLEJ SOJOWY LUB OLEJ RYBI/OLEJ KOKOSOWY ) – 56 – 60G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1260 – 1300KCAL, 1477 – 1500ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE
WOREK 3-KOMOROWY: AZOT – 13,6 – 16G, BIAŁKO – 96 – 100G, GLUKOZA – 250 – 300G, TŁUSZCZ ( MCT/LCT/KWASY Ω3 ) – 75 – 100G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1800 – 2155KCAL, 1970 – 2500ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE
strona 40 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
RAZEM:
PAKIET 53 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE VI CPV 33692210-2
1 50 WO
RE
K
RAZEM:
PAKIET 54 – ŻYWIENIE POZAJELITOWE VII CPV 33692210-2
1 12 WO
RE
K
2 12 WO
RE
K3 60 W
OR
EK
4 10 FL
5 150 FL
6 350 FL
WOREK 3-KOMOROWY: AZOT – 5G, BIAŁKO – 35,9G, GLUKOZA – 90G, TŁUSZCZ ( MCT/LCT 50/50 ) – 25G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 600KCAL, 625ML, DROGA PODANIA – CENTRALNE
WOREK 2-KOMOROWY: AZOT-8,0 - 8,3G, BIAŁKO – 50G, GLUKOZA – 175 - 200G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 700 – 800KCAL, 1000ML
WOREK 2-KOMOROWY: AZOT-12 - 12,4G, BIAŁKO – 75G, GLUKOZA – 250G - 300G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1050 – 2000KCAL, 1500ML
WOREK 2-KOMOROWY: AZOT-16 - 16,6G, BIAŁKO – 100G, GLUKOZA – 350 - 400G, ENERGIA NIEBIAŁKOWA – 1400 - 1600KCAL, 2000ML
ROZTWÓR AMINOKWASÓW I ELEKTROLITÓW DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO 12,5% 500 ML
PREPARAT GLUTAMINY STOSOWANY W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM / DOJELITOWYM U PACJENTÓW W STANACH PODWYŻSZONEGO KATABILIZMU I/LUB METABOLIZMU 50 ML FL
PREPARAT GLUTAMINY STOSOWANY W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM / DOJELITOWYM U PACJENTÓW W STANACH PODWYŻSZONEGO KATABILIZMU I/LUB METABOLIZMU 100 ML FL
strona 41 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
7 520 SZT.
8 500 SZT.
9 400 SZT.
10 4 SZT.
RAZEM:
PAKIET 55 – ŻYWIENIE DOJELITOWE I CPV 33692510-5
1 PAK
2 40 PAK
3 24 PAK
4 PAK
ZBILANSOWANE POŁĄCZENIE WITAMIN ROZPUSZCZALNYCH W WODZIE I W TŁUSZCZACH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DOROSŁYCH I DZIECI POWYŻEJ 11 R.Ż. FIOL.
ROZTWÓR PIERWIASTKÓW ŚLADOWYCH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO
WODNY ROZTWÓR GLICEROFOSFORANU(V) SODU DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO DOROSŁYCH I NIEMOWLĄT FIOL. 20 ML
TŁUSZCZ DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO 20% 500 ML
DIETA KOMPLETNA POD WZGLĘDEM ODŻYWCZYM PRZEZNACZONA DLA PA-CJENTÓW Z CUKRZYCĄ, NORMOKALO-RYCZNA, BOGATORESZTKOWA, O OSMOLARNOŚCI 280 – 345 mOsm/L, 1000 ML 5 400
DIETA KOMPLETNA POD WZGLĘDEM ODŻYWCZYM, HIPERKALORYCZNA (1,5 – 1,6 kcal/ml), BEZRESZTKOWA, O OS-MOLARNOŚCI 330 – 387 mOsm/L, 1000 ML
DIETA KOMPLETNA POD WZGLĘDEM ODŻYWCZYM, NORMOKALORYCZNA, BOGATORESZTKOWA, O OSMO-LARNOŚCI 250 – 285 mOsm/L,1000 ML
DIETA KOMPLETNA POD WZGLĘDEM ODŻYWCZYM, NORMOKALORYCZNA (1 kcal/ml), BEZRESZTKOWA, OSMO-LARNOŚCI 220 – 255 mOsm/L,1000 ML 5 800
strona 42 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
5 24 PAK
6 80 PAK
RAZEM:
PAKIET 56 – ŻYWIENIE DOJELITOWE II CPV 33692510-5
1 80 PAK
2 680 PAK
3 80 SZT.
DIETA NORMOKALORYCZNA, PEPTY-DOWA, BEZRESZTKOWA, ŁATWOW-CHŁANIALNA, NISKOTŁUSZCZOWA, O OSMOLARNOŚCI 300 – 455 mOsm/L,1000 ML
DIETA KOMPLETNA, HIPERKALORYCZNA (1,25 – 1,5 kcal/ml), BOGATOBIAŁKOWA ( 6,3 – 7,5g/100ml ) MAJĄCA ZASTOSOWANIE W ZAPOBIEGANIU I LECZENIU PACJENTÓW ZE ZWIĘKSZONYM ZAPOTRZEBOWANIEM NA BIAŁKO, O OSMOLARNOŚCI 275 – 300 mOsm/L, 1000 ML
DIETA KOMPLETNA NORMOKALORYCZNA ( 1 kcl/ml ), ZAWIERAJĄCA ARGININĘ, TŁUSZCZE MCT ORAZ MIESZANINĘ BŁONNIKA, WSPOMAGAJĄCA LECZENIE RAN, O OSMOLARNOŚCI 315 mOsm/L, 1000 ML
DIETA NORMOKALORYCZNA ( 1 kcl/ml ), SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA MEDYCZNEGO DO STOSOWANIA DLA PACJENTÓW, KTÓRZY NIE TOLERUJĄ BIAŁKA MLEKA KROWIEGO, O OSMOLARNOŚCI 250 mOsm/L, 1000ML
DIETA BOGATOBIAŁKOWA ( 7,5g/100ml ), HIPERKALORYCZNA (1,28kcal/ml) DLA PACJENTÓW KRYTYCZNIE CHORYCH 500 ML
strona 43 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
4 48 FL
5 10 OP.
6 SZT.
7 SZT.
8 SZT.
9 SZT.
RAZEM:
PAKIET 57 – ŻYWIENIE DOJELITOWE III CPV 33692510-5
1 SZT.
RAZEM:
DIETA KOMPLETNA DOSTOSOWANA SKŁADEM DO ŻYWIENIA DZIECI W WIEKU 1-6 LAT (8-20 KG), NORMOKALORYCZNA (1 kcal/1 ml), NORMOBIAŁKOWA, Z DODATKIEM WIELONIENASYCONYCH KWASÓW TŁUSZCZOWYCH, BEZRESZTKOWA, OSMOLARNOŚCI 200 mOsm/L BUTELKA 200 ML
DIETA CZĄSTKOWA BĘDĄCA ŹRÓDŁEM BIAŁKA I WAPNIA, PROSZEK DO WZBOGACANIA POKARMÓW, 225G
ZESTAW DO PODAWANIA DIET KOMPATYBILNY Z ZAPROPONOWANYMI OPAKOWANIAMI – GRAWITACYJNY 1 500
ZESTAW DO PODAWANIA DIET KOMPATYBILNY Z ZAPROPONOWANYMI OPAKOWANIAMI – DO POMP ( FLOCARE 800 ) 2 200
ZESTAW DO PODAWANIA DIET KOMPATYBILNY Z ZAPROPONOWANYMI OPAKOWANIAMI – DO POMP ( FLOCARE INFINITY ) 1 400
STRZYKAWKA DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO, DO UŻYTKU JEDNORAZOWEGO 60 ML 1 800
ZESTAW DO PODAWANIA DIET DOJELITOWYCH KOMPATYBILNY Z ZAPROPONOWANYMI OPAKOWANIAMI TYPU PACK I EASYBAG PRZEZ POMPĘ APPLIX SMART, O DŁ. 200 CM Z KOMORĄ KROPLOWĄ, ZAMYKANYM KRANIKIEM DO PODAWANIA LEKÓW I KOŃCÓWKĄ EN-LOCK 2 000
strona 44 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
1 2 OP.
2 30 OP.
3 20 OP.
4 3 OP.
5 23 OP.
6 12 OP.
7 FL.
PAKIET 58 – MLEKO CPV 15511000-3
MLEKO DLA NIEMOWLĄT Z NISKĄ MASĄ URODZENIOWĄ 400 G
PREPARAT MLEKOZASTĘPCZY DLA NIEMOWLĄT POWYŻEJ 6 M.Ż. Z ALERGIĄ NA BIAŁKO MLEKA KROWIEGO I BIAŁKO SOI „2” 450 G
PREPARAT MLEKOZASTĘPCZY DLA NIEMOWLĄT 0-5 M.Ż. Z ALERGIĄ NA BIAŁKO MLEKA KROWIEGO I BIAŁKO SOI „1” 450 G
DIETETYCZNY ŚRODEK SPOŻYWCZY SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA MEDYCZNEGO, STOSOWANY U NIEMOWLĄT Z MAŁĄ I BARDZO MAŁĄ URODZENIOWĄ MASĄ CIAŁA, ZALECANY DLA ŻYWIENIA WCZEŚNIAKÓW, DODAWANY BEZPOŚREDNIO DO MLEKA KOBIECEGO,SASZETKI PO 2,2 G, OP X 50 SASZETEK
PREPARAT DO DIAGNOSTYKI I ŻYWIENIA NIEMOWLĄT 0-4 M.Ż., NIEKARMIONYCH PIERSIĄ, UCZULONYCH NA MLEKO, Z INNYMI ALERGIAMI POKARMOWYMI LUB Z OBJAWAMI ALERII POKARMOWEJ „1” 425 G
PREPARAT DO DIAGNOSTYKI I ŻYWIENIA NIEMOWLĄT POWYŻEJ 4 M.Ż., NIEKARMIONYCH PIERSIĄ, UCZULONYCH NA MLEKO, Z INNYMI ALERGIAMI POKARMOWYMI LUB Z OBJAWAMI ALERII POKARMOWEJ „2” 425 G
MLEKO MODYFIKOWANE W PŁYNIE, GOTOWE DO UŻYCIA DLA NIEMOWLĄT Z NISKĄ I BARDZO NISKĄ MASĄ URODZENIOWĄ 50-90 ML 1 080
strona 45 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
8 FL.
RAZEM:
PAKIET 59 – PŁYNY INFUZYJNE I CPV 33692500-2
1 10 SZT.
2 SZT.
3 SZT.
4 300 SZT.
5 SZT.
6 SZT.
7 100 SZT.
8 620 SZT.
9 20 SZT.
10 12 SZT.
11 260 SZT.
BEZGLUTENOWE MLEKO MODYFIKOWANE ZAWIERAJĄCE PREBIOTYKI DLA NIEMOWLĄT OD PIERWSZYCH DNI ŻYCIA, POKARM TYPU RTF (READY TO FEED) CZYLI GOTOWY DO SPOŻYCIA 90 ML 1 920
DEXTRAN 40000 J 10% 500 ML
GLICOSI 5 % NATRII CHLOR.0. 9% 1:1 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 2 100
GLICOSI 5 % NATRII CHLOR.0. 9% 1:1 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 660
GLICOSI 5 % NATRII CHLOR.0.9 % 2:1 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI
GLUKOZA 5% 100 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 600
GLUCOSUM 10% 100 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 600
GLUCOSUM 10% 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI
GLUCOSUM 10% 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI
GLUCOSUM 20% 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI
ROZTWÓR DO IRYGACJI PĘCHERZA MOCZOWEGO, PRZEJRZYSTY, SZYBKO ELIMINOWANY Z ORGANIZMU POZWALJĄCY NA BEZPIECZNE WYKONYWANIE ZABIEGÓW ENDOSKOPOWYCH PĘCHERZA MOCZOWEGO ORAZ GRUCZOLAKA STERCZA 3 L
HYDROKSYETYLOSKROBIA 6% W IZOTONICZNYM ROZTWORZE ELEKTROLITOWYM Z DODATKIEM OCTANÓW, OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 500 ML
strona 46 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
12 800 SZT.
13 180 SZT.
14 SZT.
RAZEM:
1 240 SZT.
2 700 SZT.
3 SZT.
4 SZT.
5 SZT.
6 SZT.
7 SZT.
8 600 SZT.
RAZEM:
1 FL.
RAZEM:
MANNITOL 20% 100 ML
MANNITOL 20% 250 M
PŁYN WIELOELEKTROLITOWY SKŁAD: Na+: 140 – 141 mmol/l; K+: 4 – 5 mmol/l; Mg2+: 1 mmol/l; Cl-: 106 – 109 mmol/l; Ca2+: 2 – 2,5 mmol/l; OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, OBJĘTOŚĆ 500 ML 10 000
PAKIET 60 – PŁYNY INFUZYJNE II CPV 33692500-2
AQUA PRO INJECTIONE 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI
GLUKOZA 5% 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI
GLUKOZA 5% 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 3 200
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 100 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 19 200
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 250 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 3 800
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 16 000
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 1000 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 000
PŁYN RINGERA 500 ML – OPAKOWANIE Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI
PAKIET 61 – PŁYNY INFUZYJNE III CPV 33692500-2
0,9% ROZTWÓR NaCl DO IRYGACJI W ŁATWO OTWIERANYCH OPAKOWANIACH 500 ML 2 600
PAKIET 62 – PŁYNY INFUZYJNE IV CPV 33692500-2
strona 47 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
1 SZT.
2 SZT.
3 120 SZT.
4 60 SZT.
5 300 SZT.
6 SZT.
7 600 SZT.
8 SZT.
RAZEM:
PAKIET 63 – PŁYNY INFUZYJNE V CPV 33692500-2
1 BUTELKA
2 SZT.
RAZEM:
IZOTONICZNY ROZTWÓR SOLI SODU,POTASU I MAGNEZU O SKŁADZIE: Na+: 137 – 140 mmol/l; K+: 4 – 5 mmol/l; Mg2+: 1,5 mmol/l; Cl-: 98 – 110 mmol/l OBJĘTOŚĆ 500 ML 5 500
IZOTONICZNY ROZTWÓR SOLI SODU,POTASU I MAGNEZU O SKŁADZIE: Na+: 137 – 140 mmol/l; K+: 4 – 5 mmol/l; Mg2+: 1,5 mmol/l; Cl-: 98 – 110 mmol/l OBJĘTOŚĆ 1000 ML 3 700
MANNITOL 15% 100 ML
MANNITOL 15% 250 M
PŁYN NAWADNIAJĄCY INTERWENCYJNY HIPOTONICZNY ZAWIERAJĄCY JONY POTASOWE 500 ML
PŁYN PEDIATRYCZNY WYRÓWNAWCZY 250 ML 1 000
PŁYN PEDIATRYCZNY WYRÓWNAWCZY 500 ML
THEOPHILLINUM 250 ML 4 700
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 1000 ML – BUTELKA Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI 1 700
KANIULA POBIERAJĄCA Z FILTREM BAKTERYJNYM 0,45 µm LUB 3 µm KOMPATYBILNY Z OPAKOWANIEM SOLI 2 000
PAKIET 64 – PŁYNY INFUZYJNE ( DO CYTOSTATYKÓW ) VI CPV 33692500-2
strona 48 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
1 250 WO
RE
K
2 200 WO
RE
K
3 800 SZT.
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 100 ML – WOREK VIAFLO Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI + PRZYRZĄD DO ROZPUSZCZANIA I PODAWANIA LEKÓW DO/Z WORKÓW VIAFLO LUB WOREK Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, W TYM PORT DO INJEKCJI Z MEMBRANĄ SAMOZASKLEPIAJACĄ SIĘ, Z MOŻLIWOŚCIĄ PODŁĄCZENIA W SYSTEMIE BEZIGŁOWYM Z WSZYSTKIMI STRZYKAWKAMI LUER-LOCK
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 250 ML – WOREK VIAFLO Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI + PRZYRZĄD DO ROZPUSZCZANIA I PODAWANIA LEKÓW DO/Z WORKÓW VIAFLO LUB WOREK Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, W TYM PORT DO INJEKCJI Z MEMBRANĄ SAMOZASKLEPIAJACĄ SIĘ, Z MOŻLIWOŚCIĄ PODŁĄCZENIA W SYSTEMIE BEZIGŁOWYM Z WSZYSTKIMI STRZYKAWKAMI LUER-LOCK
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 500 ML – WOREK VIAFLO Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI + PRZYRZĄD DO ROZPUSZCZANIA I PODAWANIA LEKÓW DO/Z WORKÓW VIAFLO LUB WOREK Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, W TYM PORT DO INJEKCJI Z MEMBRANĄ SAMOZASKLEPIAJACĄ SIĘ, Z MOŻLIWOŚCIĄ PODŁĄCZENIA W SYSTEMIE BEZIGŁOWYM Z WSZYSTKIMI STRZYKAWKAMI LUER-LOCK
strona 49 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
4 WO
RE
K
RAZEM:
PAKIET 65 – PŁYNY DO HEMOFILTRACJI CPV 33692800-5
1 24 WO
RE
K
NATRIUM CHLORATUM 0,9% 1000 ML – WOREK VIAFLO Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI + PRZYRZĄD DO ROZPUSZCZANIA I PODAWANIA LEKÓW DO/Z WORKÓW VIAFLO LUB WOREK Z DWOMA NIEZALEŻNYMI PORTAMI, W TYM PORT DO INJEKCJI Z MEMBRANĄ SAMOZASKLEPIAJACĄ SIĘ, Z MOŻLIWOŚCIĄ PODŁĄCZENIA W SYSTEMIE BEZIGŁOWYM Z WSZYSTKIMI STRZYKAWKAMI LUER-LOCK 1 000
PŁYN SUBSTYTUCYJNY STOSOWANY W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK; WOREK 2-KOMOROWY 5 L; BEZ ZAWARTOŚCI K+ I OSMOLARNOŚCI 287 mOsm/L. POŁĄCZENIE ZESTAWU DO ZABIEGÓW Z WORKIEM MA SIĘ ODBYWAĆ PRZEZ PORT Z DUŻĄ GUMOWĄ MEMBRANĄ PRZEKŁUWANĄ PLASTIKOWĄ IGŁĄ, BEZ KONIECZNOŚCI PRZEŁAMYWANIA ZAWLECZKI. WORKI WINNE BYĆ KOMPATYBILNE Z APARATEM DO HEMODIALIZY PRISMAFLEX
strona 50 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
2 240 WO
RE
K
3 440 WO
RE
K
RAZEM:
1 REC.-BENZINUM 1 L 40 L
2 REC.-37% FORMALDEHYD 1 KG 200 KG
3 55 KG
RAZEM:
1 35 L
RAZEM:
PŁYN SUBSTYTUCYJNY STOSOWANY W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK; WOREK 2-KOMOROWY 5 L; O ZAWARTOŚCI MLECZAN 3 mmol/l, K+ 2 mmol/L I OSMOLARNOŚCI 297 mOsm/L. POŁĄCZENIE ZESTAWU DO ZABIEGÓW Z WORKIEM MA SIĘ ODBYWAĆ PRZEZ PORT Z DUŻĄ GUMOWĄ MEMBRANĄ PRZEKŁUWANĄ PLASTIKOWĄ IGŁĄ, BEZ KONIECZNOŚCI PRZEŁAMYWANIA ZAWLECZKI. WORKI WINNE BYĆ KOMPATYBILNE Z APARATEM DO HEMODIALIZY PRISMAFLEX
PŁYN SUBSTYTUCYJNY STOSOWANY W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK; WOREK 2-KOMOROWY 5 L; O ZAWARTOŚCI K+ 4 mmol/L I OSMOLARNOŚCI 301 mOsm/L. POŁĄCZENIE ZESTAWU DO ZABIEGÓW Z WORKIEM MA SIĘ ODBYWAĆ PRZEZ PORT Z DUŻĄ GUMOWĄ MEMBRANĄ PRZEKŁUWANĄ PLASTIKOWĄ IGŁĄ, BEZ KONIECZNOŚCI PRZEŁAMYWANIA ZAWLECZKI. WORKI WINNE BYĆ KOMPATYBILNE Z APARATEM DO HEMODIALIZY PRISMAFLEX
PAKIET 66 – SUBSTANCJE RECEPTUROWE CPV – 24326000-5
REC.-30% HYDROGENIUM PEROX.(PERHYDROL) 1 KG
PAKIET 67 – ALKOHOL ETYLOWY CPV – 24322510-5
ALKOHOL ETYLOWY NIESKAŻONY 96% L
strona 51 z 51
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
L.P. NAZWA MIĘDZYNARODOWA ILOŚĆ J.M. VAT PRODUCENT
PROPONOWANA NAZWA HANDLOWA LEKU,
DAWKA, WIELKOŚĆ OPAKOWANIA
CENA NETTO
CENA BRUTTO
WARTOŚĆ NETTO
WARTOŚĆ BRUTTO
KOD EAN*
PAKIET 68 – SMOCZKI SILIKONOWE CPV – 33681000-7
1 SZT.
RAZEM:
1 10 OP
2 2 OP
3 THIOPENTAL 0,5 G FIOL 100 FIOL.
RAZEM:
SMOCZKI DO ŻYWIENIA; JEDNORAZOWE, MIKROBIOLOGICZNIE CZYSTE, PROSTE - BEZ PRZEWĘŻEŃ, O STANDARDOWYM KSZTAŁCIE, Z TPE - ELASTOMERU TERMOPLASTYCZNEGO, BEZ LATEKSU, BEZ BISPHENOLU A, Z OTWOREM ODPOWIETRZAJĄCYM, PAKOWANE POJEDYNCZO Z NAKRĘTKĄ ( NAKRĘTKA O WEWNĘTRZNEJ ŚREDNICY - 4 CM ), NIE PODDAWANE STERYLIZACJI TLENKIEM ETYLENU, KODOWANE KOLOREM, O DŁUGOŚCI POWIERZCHNI UŻYTKOWEJ 3,5 CM. ZAMAWIAJĄCY ZASTREŻEGA MOŻLIWOŚĆ ZAKUPU DWÓCH N/W RODZAJI, W ZALEŻNOŚCI OD ZAPOTRZEBOWANIA: 1) DLA WCZEŚNIAKÓW Z JEDNYM OTWOREM - WOLNYM WYPŁYWEM, 2) DLA NOWORODKÓW DONOSZONYCH Z TRZEMA OTWORAMI - ŚREDNIM WYPŁYWEM POKARMU, WIELKOŚCIOWO NIE RÓŻNIĄCE SIĘ 1 200
PAKIET 69 – LEKI - IMPORT DOCELOWY CPV 33600000-6
METHYLERGOMETRIN 0,2MG/1ML x 10 AMP.
METHYLTHIONINIUM CHLORIDE 50MG/5ML X 100 AMP.