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Berichtsjahr 2012
Berichtsjahr 2017
Strukturierter Qualitätsbericht Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation Beelitz-Heilstätten
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung ..................................................................................................................................................... 4
Einleitung ..................................................................................................................................................... 5
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ............. 6
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................................. 6
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................................... 8
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ............................................................. 8
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................................................. 8
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ................................................... 9
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................. 12
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ........................................................................................................... 13
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ..................................................................................... 14
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................................... 15
A-10 Gesamtfallzahlen ........................................................................................................................... 15
A-11 Personal des Krankenhauses ........................................................................................................ 15
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ........................................................................... 30
A-13 Besondere apparative Ausstattung ................................................................................................ 38
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ....................... 39
B-1 Neurologische Frührehabilitation ................................................................................................... 39
C Qualitätssicherung ...................................................................................................................... 50
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V .................................................................................................... 50
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate ......................................................................... 50
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............................................. 51
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 51
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .................... 51
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C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V .................... 51
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V 51
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ........................................................................................................................................ 52
D Qualitätsmanagement ................................................................................................................. 53
D-1 Qualitätspolitik ............................................................................................................................... 53
D-2 Qualitätsziele ................................................................................................................................. 54
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .............................................................. 56
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ........................................................................................ 58
D-5 Bewertung des Qualitätsmanagements ......................................................................................... 60
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Einleitung
Einleitung
In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation mit Sitz in Beelitz-Heilstätten vor. Es ist - neben der Neurologischen Rehabilitationsklinik und dem Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson in Beelitz-Heilstätten - eine Einrichtung der Kliniken Beelitz GmbH. Die Klinken Beelitz GmbH gehört - neben dem Fachkrankenhaus Coswig GmbH - Zentrum für Pneumologie, Thorax- und Gefäßchirurgie, den Fachkliniken für Geriatrie Radeburg GmbH, der ELBLAND Rehabilitations- und Präventions-GmbH, dem Gesundheitszentrum RECURA, der Akademie für Sozial- und Gesundheitsberufe GmbH und dem RZP-Rehazentrum Potsdam GmbH - zur Unternehmensgruppe der RECURA Kliniken GmbH. Die RECURA Kliniken GmbH ist eine private Unternehmensgruppe für gesundheitliche Dienstleistungen mit regionalen und fachmedizinischen Schwerpunkten. Die Kliniken der RECURA erbringen medizinische Leistungen von hoher Komplexität und Qualität. Das Unternehmen hat seine Kernkompetenzen im stationären klinischen Bereich. Die Schwerpunkte liegen auf den Feldern der Neurologie (mit Spezialisierungen), der Geriatrie sowie der Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax- und Gefäßchirurgie. Das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation Beelitz-Heilstätten liegt 30 km südlich von Berlin und befindet sich in einem denkmalgeschützten, sanierten und den modernen Erfordernissen angepassten historischen Gebäudekomplexes inmitten einer weitläufigen Wald- und Parklandschaft. Der vorliegende Qualitätsbericht entspricht den gesetzlichen Vorgaben und wird jährlich aktualisiert. Die Intention des Qualitätsberichtes besteht darin, Transparenz und Überprüfbarkeit zu schaffen. Als Zielgruppen stehen Patienten, Krankenkassen sowie die einweisenden Krankenhäuser und Ärzte im Vordergrund. Für Nachfragen stehen Ihnen die Mitarbeiter der Klinik gern zur Verfügung. Weiterführendes Informationsmaterial, auch über die anderen Einrichtungen der Unternehmensgruppe, können Sie bei der Patientenverwaltung des Fachkrankenhauses für neurologische Frührehabilitation bzw. bei der Klinikrezeption erhalten. Außerdem steht Ihnen die Homepage des Fachkrankenhauses für neurologische Frührehabilitation im Internet unter www.kliniken-beelitz.de für Informationen zur Verfügung.
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Einleitung
Einleitung
Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts
Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte
Titel, Vorname, Name Simone Fiedler
Telefon 0176/10308285-
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts
Funktion Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name Enrico Ukrow
Telefon 033204/2-2300
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.fruehreha-beelitz.de/kbgf.html Link zu weiterführenden Informationen: http://www.kliniken-beelitz.de/
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Krankenhausname Kliniken Beelitz GmbH / Fachkrankenhaus für Neurologische Frührehabilitation
Hausanschrift Paracelsusring 6a 14547 Beelitz-Heilstätten
Telefon +49 (0) 33204/200
Fax +49 (0) 33204/22001
Postanschrift Heilstätten Paracelsusring 6a 14547 Beelitz
Institutionskennzeichen 261201254
Standortnummer 00
URL http://www.fruehreha-beelitz.de/kbgf.html
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Ärztliche Leitung
Funktion Chefärztin Neurologie
Titel, Vorname, Name Dr. Anna Gorsler
Telefon 033204/2-2305
Fax 033204/2-2309
E-Mail [email protected]
Funktion Chefarzt Innere Medizin
Titel, Vorname, Name Dr. Olaf Lück
Telefon 033204/2-2313
Fax 033204/2-2309
E-Mail [email protected]
Pflegedienstleitung
Funktion Pflegedirektorin
Titel, Vorname, Name Manuela Bruns
Telefon 033204/2-2315
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Verwaltungsleitung
Funktion Therapeutische Leitung
Titel, Vorname, Name Antje-Kathrin Seifert
Telefon 033204/2-2521
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Funktion Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name Enrico Ukrow
Telefon 033204/2-2300
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
Funktion Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name Georg Abel
Telefon 033204/2-2500
E-Mail [email protected]
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name Kliniken Beelitz GmbH
Art Privat
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Trifft nicht zu.
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Trifft nicht zu.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare fachbereichsübergreifend angeboten durch Therapie, Pflege und Ärzte
MP04 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapie, Logopädie, physikalische Therapie, aktivierende Pflege, Atemtherapie nach Middendorf
MP06 Basale Stimulation Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege
MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Peer Counceler, Sozialdienst
MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Seelsorger-Trauerbegleitung, Abschiedsraum
MP10 Bewegungsbad/ Wassergymnastik integriert in Physiotherapie, physikalische Therapie, Sporttherapie
MP11 Sporttherapie/ Bewegungstherapie Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, physikalische Therapie
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Sporttherapie, aktivierende Pflege
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen
Diabetesberaterin
MP14 Diät- und Ernährungsberatung Einzelgespräche und Gruppentherapien
MP15 Entlassmanagement/ Brückenpflege/Überleitungspflege Interdisziplinäres Entlassungsmanagement
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Bobath, FOTT, Affolter, Basale Stimulation, Snoezelen, Wasch - und Anziehtraining, uvm.
MP18 Fußreflexzonenmassage Physiotherapie, physikalische Therapie
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Urologe, Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege
MP24 Manuelle Lymphdrainage Physiotherapie, physikalische Therapie
MP25 Massage physikalische Therapie, Physiotherapie
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP27 Musiktherapie NMT-Sprach-, Sprech-, Bewegungs-, Kognitions- und Funktionstraining, musiktherapeutisches Stimmtraining uvm.
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/ Manualtherapie Osteopathie und Manualtherapie
MP31 Physikalische Therapie/ Bädertherapie Massagen, thermische Anwendungen, Hydrotherapie, Lichttherapie, Elektrotherapie, Entstauungstherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/ oder Gruppentherapie
Bobath, PNF, Manuelle Therapie, Affolter, Therapie bei SHT (Schädelhirntrauma), uvm.
MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Gesundheitstraining "Stoffwechsel und Risikofaktoren", "Bewusster Umgang mit Alkohol", "Stressbewältigung und Lebensführung", "Nikotin"
MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdiens
Neuropsychologische Diagnostik, PC-gestütztes Aufmerksamkeitstraining, Behandlung exekutiver Störungen, Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen; kognitive Aktivierung in der Frührehabilitation, Psychotherapie, Krankheitsbewältigung, Training bei zentralen visuellen räumlichen Störungen, uvm.
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
MP37 Schmerztherapie/-management
MP38 Sehschule/Orthoptik
MP40 Spezielle Entspannungstherapie Musiktherapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Sporttherapie (z.B. Snoezelen, Yoga)
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot aktivierende/ therapeutische Pflege, Pflegevisiten, Wundexperten
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie incl. Therapien bei Aphasie, Sprechapraxie, Dysphagie (Schluckstörungen), endoskopische Schluckdiagnostik (FEES)
MP45 Stomatherapie/-beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Zusammenarbeit mit Hilfsmittelfirmen unter Berücksichtigung des Patientenwahlrechtes
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen physikalische Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie
MP51 Wundmanagement Durchführung von Wundvisiten
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen diverse Vorträge bei Treffen der Selbsthilfegruppen, Führungen durch die Klinik
MP57 Biofeedback-Therapie
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP61 Redressionstherapie
MP62 Snoezelen
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen
MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder für Erwachsene
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen auf Wunsch des Patienten.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar
NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM14 Fernsehgerät am Bett/
im Zimmer
Kosten pro Tag: 0,00€
NM15 Internetanschluss am Bett/
im Zimmer
Kosten pro Tag: 0,00€ WLAN-Ticket an der Rezeption erhältlich
NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00€
NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50€ Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,25€ Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00€
bei Aktivierung Kartenpfand 5€
NM19 Wertfach/ Tresor am Bett/
im Zimmer
Wertfach im Zimmer
NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
Kosten pro Stunde maximal: 0,00€ Kosten pro Tag maximal: 0,00€
NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad
NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen
NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)
Angebote für besondere Ernährungsgewohn-heiten: Küche nach dem Patienten
NM42 Seelsorge
NM67 Andachtsraum
NM68 Abschiedsraum
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
innerhalb 24 h vor Ort einsetzbar
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
BF24 Diätetische Angebote
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal englisch, polnisch, rumänisch, russisch, spanisch, tschechisch, ungarisch, französisch, chinesisch, vietnamesisch
BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit"
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
Kommentar
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
Gastwissenschaftlerin der Charité
FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien
Das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und die neurologische Rehabilitationsklinik nehmen kontinuierlich an wissenschaftlichen Untersuchungen zur Verbesserung der Behandlung von neurologischen Erkrankungen teil. Beispielhaft können für das Jahr 2017 die Teilnahme an folgenden Studien genannt werden. Abgeschlossene Studien: PHYS-Stroke (Vorg.-Nr.: EA 1/138/13) Studientitel: Physical Fitness Training in Subacute Stroke (PHYS-Stroke)/ BAPTISE and Biomarkes and Perfusion - Training-induced changes after Stroke (federführend durch die Charité), Prospektive, nationale und multizentrische Interventionsstudie
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
sowie Altenpfleger und Altenpflegerin;
Die Krankenpflegeschule befindet sich am Standort.
HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin
Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums
HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums
HB09 Logopäde und Logopädin Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums
HB16 Diätassistent und Diätassistentin Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums
HB13 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)
Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums
HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)
Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums
HB18 Notfallsanitäterinnen und –sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre)
Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Betten
Betten 133
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 1003
Teilstationäre Fallzahl 0
Ambulante Fallzahl 0
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Anzahl Vollkräfte: 25,8 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 25,8
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 25,8
Nicht Direkt 0
Davon Fachärzte/innen insgesamt Anzahl Vollkräfte: 11,7 Kommentar: zusätzlich 12 Ärzte in Facharzt-Weiterbildung
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 11,7
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 11,7
Nicht Direkt 0
Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl: 0
A-11.2 Pflegepersonal
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 94,9 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 94,9
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 89,9
Nicht Direkt 5
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 17,3 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 17,3
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 17,3
Nicht Direkt 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 19 / 60
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 12,3 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 12,3
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 12,3
Nicht Direkt 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 20,8 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 20,8
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 20,8
Nicht Direkt 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Trifft nicht zu.
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
SP04 - Diätassistent und Diätassistentin Anzahl Vollkräfte: 1,9 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,9
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,9
Nicht Direkt 0
SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 14,24 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 14,24
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 14,24
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP14 - Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl Vollkräfte: 10,79 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 10,79
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 10,79
Nicht Direkt 0
SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl Vollkräfte: 3,65 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 3,65
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 3,65
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP16 - Musiktherapeut und Musiktherapeutin Anzahl Vollkräfte: 3,15 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 3,15
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 3,15
Nicht Direkt 0
SP19 - Orthoptist und Orthoptistin/ Augenoptiker und Augenoptikerin Anzahl Vollkräfte: 0,6 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0,6
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0,6
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 29,15 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 29,15
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 29,15
Nicht Direkt 0
SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl Vollkräfte: 6,06 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 6,06
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 6,06
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP57 - Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin Anzahl Vollkräfte: 0,44 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0,44
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0,44
Nicht Direkt 0
SP58 - Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß § 8 Absatz 3, Nummer 3 PsychThG) Anzahl Vollkräfte: 1 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl Vollkräfte: 3,3 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 3,3
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 3,3
Nicht Direkt 0
SP43 - Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl Vollkräfte: 3,5 Kommentar: Insgesamt stehen in der Funktionsabteilung der Kliniken Beelitz GmbH (mit
neurologischem, internistischem und urologischem Bereichen) weitere 5,21 VK zur Verfügung.
Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 3,5
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 3,5
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP56 - Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl Vollkräfte: 1,25 Kommentar: insgesamt für die Klinken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,25
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,25
Nicht Direkt 0
SP27 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Anzahl Vollkräfte: 1 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl Vollkräfte: 2 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 2
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 2
Nicht Direkt 0
SP42 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl Vollkräfte: 16,06 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 16,06
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 16,06
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
SP32 - Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl Vollkräfte: 45,17 Kommentar: insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 45,17
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 45,17 davon haben 26,69 VK zusätzlich den Bobath-Aufbaukurs
Nicht Direkt 0
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte
Titel, Vorname, Name Simone Fiedler
Telefon 0176/10308285
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche
Es ist in den Kliniken Beelitz ein
Qualitätsmanagement-Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen aus Qualitäts- und Risikomanagement.
Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
Funktion Qualitätsmanagementbeauftragte
Titel, Vorname, Name Simone Fiedler
Telefon 0176/10308285
Fax 033204/2-2444
E-Mail [email protected]
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe
Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe
Ja, wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement
Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich
Es ist in den Kliniken Beelitz ein
Qualitätsmanagement-Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen aus Qualitäts- und Risikomanagement.
Tagungsfrequenz des Gremiums
quartalsweise
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Name:
Qualitätsmanagementhandbuch Datum: 11.08.2017
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen Konzernbegfragung alle 3 Jahre
RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen
Andere: Fallbesprechungen (interdisziplinäre Teamsitzungen)
RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystem Ja
Regelmäßige Bewertung Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich
Verbesserung Patientensicherheit Kontinuierliche Überarbeitung des Fort- und Weiterbildungsplan auf wissenschaftlichem Standard Kontinuierliche Erarbeitung von Standards auf Grundlage der Richtlinien Aktionsbündnis Patientensicherheit usw.
Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
11.08.2017
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
jährlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
jährlich
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Übergreifendes Fehlermeldesystem
Ja
Regelmäßige Bewertung Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise
Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar
EF00 Sonstiges konzernweites Fehlermeldesystem
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienepersonal Anzahl (Personen)
Kommentar
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen
1 Externer Berater
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen
1
Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention „Hygienefachkräfte“ (HFK)
1 Es befindet sich eine weitere Hygienefachkraft (HFK) in Ausbildung.
Hygienebeauftragte in der Pflege 6 Für die Einrichtungen der Kliniken Beelitz, zu denen das neurologische Fachkrankenhaus für Frührehabilitation gehört, ist klinikübergreifend eine Abteilung für die Belange der Hygiene zuständig. Alle geltenden Festlegungen und Verfahrensanweisungen zum Hygienemanagement werden durch das verantwortliche Hygieneteam erarbeitet und regelmäßig geprüft. Die Freigabe erfolgt durch die Ärztliche Direktorin. Auf den Stationen sind Hygieneverantwortliche Pflegekräfte benannt.
Hygienekommission eingerichtet Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums quartalsweise
Hygienekommission Vorsitzender
Funktion Ärztliche Direktorin/ Chefärztin
Titel, Vorname, Name Dr. Anna Gorsler
Telefon 033204/2-2305
Fax 033204/2-2309
E-Mail [email protected]
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen
Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt.
1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage
Der Standard liegt vor Ja
Der Standard thematisiert insbesondere
a) Hygienische Händedesinfektion Ja
b) Adäquate Hautdesinfektion der Katheter-Einstichstelle
Ja
c) Beachtung der Einwirkzeit Ja
d) Weitere Hygienemaßnahmen
- sterile Handschuhe Ja
- steriler Kittel Ja
- Kopfhaube Ja
- Mund-Nasen-Schutz Ja
- steriles Abdecktuch Ja
Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert
Nein
2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern
Der Standard liegt vor Ja
Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert
Nein
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie
Die Leitlinie liegt vor Ja
Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst
Nein
Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/ Hygienekommission autorisiert
Nein
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
Der Standard liegt vor Ja
1. Der Standard thematisiert insbesondere
a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe
Ja
b) Zu verwendende Antibiotika Ja
c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe
Ja
2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/ Hygienekommission autorisiert
Nein
3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft
Ja
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel
Der Standard liegt vor Ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere
a) Hygienische Händedesinfektion Ja
b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen
Ja
c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden
Ja
d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage
Ja
e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoperativer Wundinfektion
Ja
Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/ Hygienekommission autorisiert
Ja
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben.
Händedesinfektionsmittelverbrauch:
- auf allen Allgemeinstationen (ml/Patiententag): 41,00
- auf allen Intensivstationen (ml/Patiententag): 70,00
Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs: Ja
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke Nein
Informationsmanagement für MRSA liegt vor
Ja
Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen) Ja
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA/ MR/ Noroviren Ja
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen
Name: MRE-Netzwerk Potsdam – Potsdam Mittelmark Landkreis Havelland – Brandenburg an der Havel - Landkreis Dahme Spree
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen
HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen
HAND-KISS
HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)
Zertifikat Bronze
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt
Ja
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Ja Es ist eine Kommission für das Zentrale Beschwerdemanagement eingerichtet, jeweils 1 Mitglied der Leitungsebene aus ärztlichem, pflegerischen und therapeutischen Bereich sowie der Verwaltung. Die Koordination der Bearbeitung und Termine erfolgt durch die Qualitätsmanagementbeauftragte.
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden
Ja
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert
Ja Innerhalb von 5 Arbeitstagen erhält der Beschwerdeführer eine Rückmeldung.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Regelmäßige Einweiserbefragungen
Durchgeführt Nein
Regelmäßige Patientenbefragungen
Durchgeführt Ja
Link http://www.fruehreha-beelitz.de/klinikaufenthalt-kbgf/feedback.html
Kommentar In unserer Einrichtung werden kontinuierliche Patientenbefragungen durchgeführt. Durch die halbjährliche Auswertung werden Klinikleitung und Mitarbeitern über die Ergebnisse informiert.
Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden
Möglich Ja
Link
Kommentar Über einen Briefkasten im Flurbereich des Klinikeinganges besteht die Möglichkeit der schriftlichen Meldung.
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Funktion QMB
Titel, Vorname, Name Simone Fiedler
Telefon 0176/10308285-
E-Mail [email protected]
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Funktion Krankenhausseelsorger
Titel, Vorname, Name Stefan Baier
Telefon 033204/2-2534
E-Mail [email protected]
Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen
Kommentar weitere Telefonnummer: 0172 3052071
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung
24h verfügbar
Kommentar
AA08 Computertomograph (CT)
Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen
Nein in Kooperation mit dem E. v. Bergmann Klinikum in Potsdam
AA10 Elektroenzephalo-graphiegerät (EEG)
Hirnstrommessung Nein
AA33 Uroflow/ Blasendruckmessung/ Urodynamischer Messplatz
Harnflussmessung -
AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden
Nein
AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren
Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)
Ja in Kooperation mit Dialysepraxis
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1 Neurologische Frührehabilitation
B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung
Fachabteilung Neurologische Frührehabilitation
Fachabteilungsschlüssel 2856
Art Hauptabteilung
Chefärzte/-ärztinnen
Funktion Chefärztin Neurologie
Titel, Vorname, Name Dr. Anna Gorsler
Telefon 033204/2-2305
Fax 033204/2-2309
E-Mail [email protected]
Funktion Chefarzt Innere Medizin
Titel, Vorname, Name Dr. Olaf Lück
Telefon 033204/2-2313
Fax 033204/2-2309
E-Mail [email protected]
Öffentliche Zugänge
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Zielvereinbarung gemäß DKG Ja
Kommentar Es gibt eine Bonusregelung bei den Chefärzten, die am Gesamtergebnis der Klinik ausgerichtet ist.
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Kommentar
VN21 Neurologische Frührehabilitation
VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen
VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen
VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen
VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems
VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen
VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen
VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems
VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen
VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute
VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen
VN09 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation
VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns
VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus
VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels
VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns
VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems
VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes bei Beatmungstherapie
VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
VD20 Wundheilungsstörungen im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
Nr. Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
Kommentar
VI35 Endoskopie im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VI40 Schmerztherapie im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VR10 Computertomographie (CT), nativ im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU09 Neuro-Urologie im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten
im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters
im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems
im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane
im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems
im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU17 Prostatazentrum im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU18 Schmerztherapie im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VU19 Urodynamik/Urologische Funktionsdiagnostik im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VG16 Urogynäkologie im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes
VR44 Teleradiologie
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung
Trifft nicht zu.
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Fallzahlen
Vollstationäre Fallzahl 1003
Teilstationäre Fallzahl 0
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 I63 409 Hirninfarkt
2 I61 129 Intrazerebrale Blutung
3 G62 85 Sonstige Polyneuropathien
4 S06 75 Intrakranielle Verletzung
5 G93 66 Sonstige Krankheiten des Gehirns
6 G82 42 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie
7 G72 33 Sonstige Myopathien
8 S14 30 Verletzungen der Nerven und Rückenmarkes in Halshöhe
9 I60 26 Subarachnoidalblutung
10 S24 11 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Thoraxhöhe
11 G61 10 Guillain-Barré-Syndrom
12 G04 10 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis
B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
Keine Angaben.
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-390 975 Lagerungsbehandlung
2 8-552 873 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
3 9-320 792 Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens
4 9-200 480 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen
5 1-207 473 Elektroenzephalographie (EEG)
6 9-984 457 Antrag auf Einstufung in eine Pflegegrad
7 3-200 428 Native Computertomographie des Schädels
8 1-620 420 Diagnostische Tracheobronchoskopie
9 8-017 328 Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung
10 8-930 279 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes
11 8-700 197 Offenhalten der oberen Atemwege
12 5-431 197 Endoskopische PEG Anlage
13 8-133 76 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters
14 8-976 69 Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung
15 1-613 68 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop
B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren (PDF-Sicht)
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Trifft nicht zu.
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu.
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Trifft nicht zu.
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 25,8 Kommentar: - Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 25,8
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 25,8
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 38,87597 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 11,7 Kommentar: zusätzlich 12 Ärzte in Facharzt-Weiterbildung Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 11,7
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 11,7
Nicht Direkt 0
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 85,7265
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)
AQ01 Anästhesiologie
AQ42 Neurologie
AQ23 Innere Medizin
AQ30 Innere Medizin und Pneumologie
AQ41 Neurochirurgie
AQ63 Allgemeinmedizin
AQ60 Urologie
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement
ZF02 Akupunktur
ZF09 Geriatrie
ZF13 Homöopathie
ZF15 Intensivmedizin
ZF27 Naturheilverfahren
ZF28 Notfallmedizin
ZF30 Palliativmedizin
ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie
ZF36 Psychotherapie – fachgebunden –
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF40 Sozialmedizin
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.11.2 Pflegepersonal
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 94,9 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 94,9
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 89,9
Nicht Direkt 5
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 10,56902
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 17,3 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 17,3
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 17,3
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 57,97688 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 12,3 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 12,3
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 12,3
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 81,54472
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 20,8 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 20,8
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 20,8
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 48,22115
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ01 Bachelor
PQ02 Diplom
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ04 Intensivpflege und Anästhesie
PQ20 Praxisanleitung
PQ17 Rehabilitation
PQ18 Pflege in der Endoskopie
PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar
ZP01 Basale Stimulation
ZP02 Bobath
ZP03 Diabetesberatung (DDG) 2016 hat die Kliniken Beelitz GmbH, zu deren Einrichtungen das Fachkrankenhaus gehört, das Zertifikat der Deutschen Diabetes Gesellschaft "Klinik für Diabetespatienten geeignet" erhalten.
Im Rahmen der Zertifikatserhaltung werden für jede Station jährlich diabetesversierte Pflegefachkräfte geschult.
ZP06 Ernährungsmanagement
ZP08 Kinästhetik
ZP09 Kontinenzmanagement
ZP15 Stomamanagement
ZP16 Wundmanagement
ZP18 Dekubitusmanagement
ZP19 Sturzmanagement
ZP22 Atmungstherapie
ZP26 Epilepsieberatung
ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik
ZP20 Palliative Care
B-1.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Psychiatrische Fachabteilung: Nein
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C Qualitätssicherung
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate
Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) 127 99,21 %
C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus
C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)
Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten ab 20 Jahren mit mindestens einem Dekubitus Grad/ Kategorie 2 bis 4 oder nicht näher bezeichneten Grad/ Kategorie, der im Krankenhaus erworben wurde oder für den nicht angegeben wurde, dass der Dekubitus bereits bei Aufnahme bestand.
Grundgesamtheit 1006
Beobachtete Ereignisse 29
Erwartete Ereignisse 24,8
Ergebnis 1,17
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,39
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
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C Qualitätssicherung
Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einen stationär erworbenen Dekubitalulcus-Grad/Kategorie 4
Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben.
Grundgesamtheit 1006
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0/ Sentinel Event
Ergebnis 0
Referenzbereich (bundesweit) <= 0,01
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog
erforderlich
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V Trifft nicht zu.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu.
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V Trifft nicht zu.
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C Qualitätssicherung
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V
Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)
1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen
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1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 1.1.1]
8
1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1]
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D Qualitätsmanagement
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D-1 Qualitätspolitik
Ziel des Unternehmens ist ein nachhaltiger Beitrag zur Gesundung von Menschen bei wirtschaftlichem Handeln.
Dieses Leitbild stellt unsere Herausforderung dar, es ist Maxime dessen, was wir wollen, und es ist zugleich ein praktikabler Maßstab für qualitative und quantitative Zielfindung und Umsetzung. Insgesamt beruht die Diagnostik und Behandlung am Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation auf einem ganzheitlichen, interdisziplinären Konzept:
Alle ärztlichen Handlungen und Entscheidungen orientieren sich an humanistischen Grundsätzen, sie basieren auf langjährigen fachlichen Erfahrungen der Mitarbeiter sowie auf einer modernen, evidenz-basierten leitlinienorientierten Medizin unter Einbeziehung psychischer und seelischer Aspekte.
Kann die vollständige Wiederherstellung der Gesundheit aufgrund fortgeschrittener Erkrankung oder Multimorbidität nicht erreicht werden, wird eine optimale Ausschöpfung der noch vorhandenen Möglichkeiten angestrebt. Der Patient steht dabei stets im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Er ist als autonome Persönlichkeit zu respektieren, wird in seinen individuellen Untersuchungs- und Behandlungsplan als eigenständig Handelnder integriert und zuvorderst ganzheitlich in seiner Krankheit und mit seinen somatischen und seelischen Problemen ernst genommen. Wir gehen vom mündigen Patienten aus, für den klar definierte Behandlungsprogramme und eine einfühlsame Patientenführung entscheidende Voraussetzungen sind, um selbst verantwortlich mit seiner Krankheit umzugehen und an seiner Gesundung mitzuarbeiten.
Die Atmosphäre im Fachkrankenhaus ist kollegial, fallbezogen und interdisziplinär, auch sehen wir in der systematischen Einbindung der Vor- und Nachbehandler und Selbsthilfegruppen in der ambulanten und akutstationären Versorgung durch intensive Kommunikation die Voraussetzung für eine optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten.
Grundlage für hervorragende Medizin, für patientenorientierte Pflege und ein marktgerechtes Management sind qualifizierte, motivierte und zufriedene Mitarbeiter auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation bietet sichere und qualifizierte Arbeitsplätze mit einer am Erfolg orientierten Vergütung. Wir unterrichten unsere Mitarbeiter über die Entwicklungen in unserer Klinik und arbeiten dabei eng mit der Personalvertretung zusammen. Wir legen großen Wert darauf, dass die Mitarbeiter mit den aktuellen Entwicklungen in ihrem Tätigkeitsbereich bestens vertraut sind und sich auch für Neuerungen interessieren und engagieren. Wir erwarten die persönliche Mitwirkungsbereitschaft unserer Mitarbeiter an der stetigen Weiterentwicklung des Leistungsgeschehens in unseren Einrichtungen und fördern deshalb die Fort- und Weiterbildung.
Wir verfügen über ein mittelständisches Unternehmensprofil in privatwirtschaftlicher Trägerschaft: Wir wollen und wir müssen wirtschaftlich erfolgreich arbeiten.
Die erforderlichen Mittel für die Unterhaltung unseres Hauses, für die kontinuierliche Anpassung der Ausstattung an den schnellen medizintechnischen Fortschritt, für die Gewinnung hochqualifizierter Mitarbeiter sowie für die strategische Sicherung und Weiterentwicklung des Unternehmens müssen von uns erwirtschaftet werden. Unsere Aktivitäten sind auf Langfristigkeit und Nachhaltigkeit ausgerichtet.
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D-2 Qualitätsziele
Als Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation befinden wir uns in einem Spannungsfeld der regionalen und überregionalen medizinischen Versorgung, welches uns die außerordentliche Bedeutung einer hochqualitativen Spezifikation besonders deutlich macht. Unser Leistungsangebot und die Leistungserfüllung stehen daher in kontinuierlicher Überprüfung. Dabei richten wir unser Augenmerk auf die Erfüllung unserer Qualitätsziele, die wie folgt festgeschrieben werden: Unser Ziel: Ziel Zufriedene und autonome Patienten, d.h. Sicherstellung der optimalen medizinischen Versorgung durch einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, klar definierte Behandlungsprogramme auf Basis qualifizierter Diagnostik, eine einfühlsame Führung und optimale Betreuung, kurzfristige Erreichbarkeit und geringe Wartezeit. Erreichen wir: • Einsatz von kompetenten Mitarbeitern • Fortlaufende Motivation unserer Mitarbeiter • Kontinuierliche und systematische interne und externe Weiterbildung • patientenspezifische Zusatzleistungen zu angemessenen Preisen • systematische Einbindung von Selbsthilfegruppen im Rahmen der Nachsorgeplanung Ziel Zufriedene Kosten- und Leistungsträger, d. h. optimale medizinische Leistungen Erreichen wir: • Einsatz von qualifiziertem Personal • Bereitstellung und Einsatz von medizinischen Geräten auf dem aktuellen Stand der Technik • Erfüllung der Qualitätsvorgaben der Kosten- und Leistungsträger, insbesondere DRG-
Vorgaben • Einhalten von Terminvorgaben Ziel Zufriedene Vor- und Nachbehandler, d. h. optimale Zusammenarbeit im Rahmen der Versorgungskette Erreichen wir: • intensive Kommunikation und systematische Einbindung der Vor- und Nachbehandler • optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten Ziel Wirtschaftlichkeit unserer Einrichtung, d. h. Ausrichtung auf Gewinnerzielung zur langfristigen Sicherung und Weiterentwicklung der Klinik und Erzielung eines optimalen Kosten-/ Nutzverhältnisses. Erreichen wir: • Konzentration auf unsere Kernkompetenzen und Aufbau und Ausbau von neuen
Leistungsfeldern durch fortlaufende Innovationen • erforderliche und wirtschaftliche Kooperationen mit externen Dienstleistern bzw. Lieferanten • weiteren Ausbau des Qualitätsmanagementsystems Ziel Wirtschaftlichkeit für den Kosten- und Leistungsträger, d. h. ein qualitativ hochwertiges Leistungsangebot zu konkurrenzfähigen Preisen Erreichen wir: • optimale Kostenstruktur • elektronischer Übertrag aller notwendigen Daten
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Ziel engagierte und motivierte Mitarbeiter, d. h. sichere und qualifizierte Arbeitsplätze und ein hohes Maß an Eigenverantwortung sowie Qualifizierungsmöglichkeiten Erreichen wir: • direkte, offene Kommunikation • persönliche Mitwirkungsbereitschaft • am Unternehmenserfolg orientierte Vergütungsanteile • Vorschlags- und Verbesserungswesen inkl. Prämienregelungen • Beschwerdemanagement für Mitarbeiter, auch anonymisiert Ziel Menschlichkeit und Ethik, d. h. Erfüllung des gesellschaftlichen Auftrags Erreichen wir: • Erfassung und Auswertung der Rückmeldungen aus dem gesellschaftlichen Umfeld • fortlaufende Bewusstseinsbildung • Integration Behinderter, z. B. durch einen barrierefreien Zugang zu allen Klinikbereichen Ziel Soziale Verantwortung durch Kompetenz, d. h. eine umweltorientierte Tätigkeit der Klinik; Berücksichtigung bzw. Weiterentwicklung hinsichtlich Umwelt- und Arbeitsschutz Erreichen wir: • Ausschluss nicht hinreichend qualifizierter Lieferanten (Sicherstellung der Umwelt- und
Sicherheitsanforderungen) Ziel Sicherung und Weiterentwicklung des regionalen Profils/ der strategischen Ausrichtung, d. h. Integration in der Region und Versorgungskette Erreichen wir: • Mitgestaltung der Versorgungslandschaft in der Region unserer Klinik • Einbindung von Selbsthilfegruppen • Ausbildung in den Gesundheits- und Pflegeberufen • Kooperation hinsichtlich neuer Versorgungsstrukturen Ziel Wissenschaftliche Partizipation aus Forschung und Entwicklung, d.h. Innovation und damit Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern Erreichen wir: • Wissenschaftliche Publikationen • Veröffentlichungen • Fortbildungen für Externe • Akquisition von Drittmitteln
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D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagementsystem des Fachkrankenhauses orientiert sich an den Vorgaben der DIN ISO 9001:2015 und Degemed 6.0. Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert.
Verpflichtung der Leitung Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung und der KBG-Leitung. Es ist ein QM Lenkungsausschuss aus (Geschäftsführung, Ärztlicher Direktion, Pflegedirektion, Therapieleitung und QMB) etabliert, der eng mit den Chefärzten der einzelnen Kliniken zusammenarbeitet. Gemeinsam übernehmen KBG-Leitung und die einzelnen Klinikleitungen (Geschäftsführung, Chefarzt, Pflegedirektion und Therapieleitung) die Verantwortung für Definition und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
• Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele • Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen • Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik • Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung • Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen
Prozessverantwortliche Unterstützung erhält die Klinikleitung durch Prozessverantwortliche in sämtlichen Funktions-Bereichen der Klinik. Diese tragen Gestaltungsverantwortung der jeweiligen Festlegung. Aufgaben:
• Ansprechpartner bei Bearbeitungsproblemen und Änderungen innerhalb der jeweiligen Aufgaben stehen sie jedem Kollegen zur Verfügung
• In Absprache mit der Klinikleitung wirken sie aktiv an der Weiterentwicklung der Verfahren mit Qualitätsmanagementbeauftragter Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben:
• Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements • Koordinierung/ Unterstützung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und
Arbeitsgruppen • Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement • Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements • Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.B. interne Audits, Messungen • Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen mit dem Ziel bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen.
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Kommissionen und Gremien Im Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität:
• Hygienekommission • Transfusionskommission • Arzneimittelkommission • Arbeitssicherheitsausschuss
Konzernbereich Qualität Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt das Fachkrankenhaus durch den Zentralen Bereich Qualitätsmanagement der RECURA GmbH. Aufgaben:
• Beratung der Kliniken in Belangen des Qualitätsmanagements • Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement • Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B.
Durchführung von Audits und Fremdbewertungen • Unterstützung beim Risikomanagements
Davon unbesehen ist Qualitätsmanagement natürlich Aufgabe aller Mitarbeiter des Fachkrankenhauses für neurologische Frührehabilitation, die Ziele unseres Qualitätsmanagements werden aktiv von jedem Mitarbeiter getragen.
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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden im Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation folgende Instrumente angewandt:
1. Patienten- und Mitarbeiterbefragungen
2. Beschwerdemanagement
3. Interne Audits
4. Hygienemanagement
5. Pflegestandards
6. Therapiestandards
7. Patientenaufklärung und Angehörigen-Information
8. Fort- und Weiterbildungsplanung
9. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen
10. Fehler und Risikomanagement
11. Lieferantenbewertung 1.1. Patientenbefragung Über einen Abschlussfragebogen ermitteln wir die Zufriedenheit unserer Patienten. Die Ermittlung, Analyse und Verbesserung erfolgt bezüglich empfundener Freundlichkeit, Qualifikation, Aufmerksamkeit und Organisation sowie sonstiger nicht-medizinischer Versorgung. 1.2. Mitarbeiterbefragung Bereits mit der Definition als eines unserer Qualitätsziele machen wir deutlich: wir möchten zufriedene Mitarbeiter. Sie tragen unbestritten zum Erfolg unserer Klinik bei. Ihre Motivation, ihre Qualifikation und ihr Engagement gewährleisten die reibungslose bzw. die reibungsreduzierte, die erfolgreiche und qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patienten. Zur Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit nutzen wir unter anderem die alle zwei Jahre durchzuführende Mitarbeiterbefragung. Mit der Ermittlung, Analyse und Unterbreitung von Verbesserungsvorschlägen wurde der Betriebsrat beauftragt. 2. Beschwerdemanagement: Im Rahmen der Verbesserung der Zufriedenheit von Patienten, von Mitarbeitern sowie von Kosten- und Leistungsträgern haben wir ein Beschwerdemanagement eingerichtet. Wir messen allen geäußerten anonymen oder persönlich vorgetragenen Beschwerden von Mitarbeitern, Patienten, Angehörigen oder Leistungsträgern die gleiche Bedeutung zu, verpflichten uns zur unverzüglichen Beantwortung und -bei berechtigter Kritik - natürlich Behebung. Beschwerdemanagements erwarten wir uns Hinweise für die Optimierung von insbesondere organisatorischen Abläufen. 3. Interne Audits Die Umsetzung unserer festgelegten Prozesslandschaft, unserer Expertenstandards, gesetzlicher Vorgaben sowie die Einhaltung der Normen der ISO 9001 wird im Rahmen eines internen Audits überprüft und auf Verbesserungsmöglichkeiten sondiert.
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4. Hygienemanagement Die inhaltlichen Anforderungen an die Krankenhaushygiene und Arbeitssicherheit werden jedem Mitarbeiter durch ein krankenhausindividuelles Hygienehandbuch kommuniziert. Die Hygienekommission tagt regelmäßig und bei Bedarf. Sie erfährt Unterstützung durch externe Begehungen (z. B. durch das Gesundheitsamt). Eventuell daraus abzuleitende Maßnahmen werden unverzüglich durch die zuständigen Bereichsleiter oder \ bei bereichsübergreifenden Fragestellungen - durch die Klinikleitung abgeleitet und zur Umsetzung veranlasst. 5. Pflegestandards Um eine optimale Qualität der Krankenpflege garantieren zu können, werden im Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation Pflegestandards definiert und weiterentwickelt. Die Mitarbeiter nehmen regelmäßig an qualifizierenden und weiterbildenden Veranstaltungen teil, um eine den aktuellen Normen entsprechende Krankenpflege in die Pflegestandards und somit in die täglichen Arbeitsabläufe integrieren zu können. 6. Therapiestandards Alle therapeutischen Bereiche haben Qualitätsstandards zur Diagnostik und Therapie entwickelt und evaluieren diese regelmäßig in einzelnen Fachgruppen. Neue Kenntnisse aus Weiterbildungen und Fachwissenschaften fließen in die Aktualisierungen ein. Die Therapeutischen Standards bilden die inhaltliche Grundlage für die qualitative Durchführung der Therapieeinheiten und das Erreichen optimaler Therapieergebnisse. 7. Patientenaufklärung und Angehörigen Information Die Patientenaufklärung im Rahmen der Behandlung erfolgt selbstverständlich mindestens im erforderlichen Rahmen, sie ist Bestandteil unseres zwingend verpflichtenden Dokumentensystems und der schriftlich fixierten Prozessabläufe. Daneben fühlen wir uns jedoch auch der weiterführenden Patienteninformation und -betreuung verpflichtet. 8. Fort- und Weiterbildungsplanung Die Gewährleistung einer optimalen medizinischen Versorgung ist das wichtigste Qualitätsziel unserer Einrichtung. Um diesem Maßstab gerecht zu werden, wurde eine Systematik für Fort- und Weiterbildungen erarbeitet und umgesetzt, damit eine kontinuierliche Weiterbildung aller Mitarbeiter realisiert werden kann. 9. Erhebung und Auswertung von Qualitätskennzahlen Die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewährleisten. 10. Fehler und Risikomanagement Die Behandlung unserer Patienten erfolgt über komplexe Strukturen, in denen viele Menschen an der Behandlung unserer Patienten mitwirken. Für eine gute Behandlungsqualität müssen die Arbeitsabläufe unserer Mitarbeiter wirkungsvoll organisiert und koordiniert sein. Dazu gehört, mögliche Schwachstellen im System frühzeitig zu entdecken. Kennt man die Risiken, die Fehler auslösen, lassen sich Fehler vermeiden oder zumindest verringern. 11. Lieferantenbewertung Wir bemühen uns um eine hohe Qualität unserer Zulieferer, aus diesem Grund führen wir kontinuierliche Lieferantenbewertung durch.
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D-5 Bewertung des Qualitätsmanagements
Wir sind seit dem Jahr 2007 nach dem Zertifizierungsverfahren DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Als Rehabilitationseinrichtungen sind das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und die Neurologische Rehabilitationsklinik zusätzlich nach Degemed zertifiziert.