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MODULE 01

Le Infezioni in Neurochirurgia

Paolo Bonfanti

Struttura Complessa di Malattie Infettive

Le Infezioni in Neurochirurgia MODULE 01

2

P. Bonfanti

Scenari di utilizzo di terapia antibiotica

nelle infezioni in Neurochirurgia

Terapia antibiotica mirata (conosco l’agente

eziologico)

Terapia antibiotica empirica (terapia antibiotica

ragionata)

Conoscere i germi potenzialmente in causa in relazione al tipo

di infezione (epidemiologia presuntiva della infezione)

N.B. Conoscere caratteristiche farmacologiche che

influenzano la penetrazione del farmaco nel SNC


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P. Bonfanti

Scenari di utilizzo di terapia antibiotica

nelle infezioni in Neurochirurgia

Terapia antibiotica mirata (conosco l’agente

eziologico)

Terapia antibiotica empirica (terapia antibiotica

ragionata)

Conoscere i germi potenzialmente in causa in relazione al tipo

di infezione (epidemiologia presuntiva della infezione)

N.B. Conoscere caratteristiche farmacologiche che

influenzano la penetrazione del farmaco nel SNC


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P. Bonfanti

Mortalità associata a terapia antibiotica

iniziale inadeguata

0 20 40 60 80 100

Luna, 1997

Ibrahim, 2000

Kollef, 1998

Kollef, 1999

Rello, 1997

Alvarez-lerma, 1996

%Mortality

Initial Inadequate Therapy Initial Adequate herapy


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P. Bonfanti

Cosa significa terapia antibiotica

inadeguata?


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P. Bonfanti

Terapia antibiotica inadeguata

L’antibiotico non garantisce una copertura efficace

verso l’agente eziologico

L’agente patogeno è resistente agli antibiotici

Il farmaco non penetra nel sito di infezione

La Dose non è adeguata

1Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.

2Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.

3Pea F, Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42(12):1764-71

Una terapia antibiotica viene considerata inadeguata, se:


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P. Bonfanti












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P. Bonfanti

Infezioni dopo interventi neurochirurgici

Craniotomia

DVE

Sistemi di derivazione

ventricolare


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P. Bonfanti

Infezioni del SNC post-operatorie

Meningiti, ascessi epidurali, empiema subdurale, ascessi cerebrali

Incidenza: da 8% (10% senza profilassi)

Cranio > Spinali >> Procedure su nervi periferici

Fattori di rischio:

Impianto di corpi estranei

CSF leakage

Assenza di profilassi antibiotica

Durata dell’intervento > 4 ore

Interventi che coinvolgono i seni paranasali

Interventi eseguiti in urgenza

Precedente terapia radiante

McClelland et al, CID 2007


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P. Bonfanti

Meningiti post-operatorie

Rara ma potenzialmente mortale complicazione della chirurgia

intracranica

La diagnosi è difficile:

Le manifestazioni cliniche sono spesso subdole durante l’immediato

periodo post-operatorio

Le proteine e le cellule presenti nel liquor sono alterate dalla

procedura chirurgica stessa

Esame colturale spesso negativo

La diagnosi rapida e la precoce terapia antibiotica sono cruciali

in quanto la mortalità può essere elevata

Diagnosi differenziale: meningite asettica


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P. Bonfanti

Meningiti asettiche post-operatorie

Comprendono il 60-75% dei casi di meningite post-operatoria

Fattori di rischio:

Occorre con frequenza nei bambini dopo interventi che coinvolgono la fossa

posteriore

Può anche presentarsi dopo qualsiasi procedura associata ad una breccia nella

barriera emato-encefalica

Patogenesi: reazione infiammatoria locale a prodotti di degradazione del

sangue o antigeni tumorali

Manifestazioni cliniche ed esame del liquor: molto simili a quelle associate alla

meningite post-operatoria batterica

Conta neutrofili più alta nella meningite batterica ma possibili overlap

Diagnosi differenziale: esame colturale del liquor

Prognosi: generalmente favorevole, alcuni autori suggeriscono l’uso di steroidi

Zarrouk et al, CID 2007


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P. Bonfanti


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P. Bonfanti

Clinical Infectious Diseases 2008;47:73–82


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P. Bonfanti

Infezione dei sistemi di derivazione ventricolare

Patogenesi

Contaminazione del catetere durante l’intervento

chirurgico

Colonizzazione retrograda (DVE)

Disseminazione ematogena

Contaminazione diretta del tratto distale (VP)


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P. Bonfanti


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P. Bonfanti

Stafilococchi, SEM X 16300 Stafilococchi, SEM X 5400


Formazione del Biofilm


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P. Bonfanti

Klebsiella pneumoniae Biofilm

Dzul SP et al, Appl Environ Microbiol 2011


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P. Bonfanti

Ascessi cerebrali: sorgente della infezione

Brouwer MC et al, NEJM 2014


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P. Bonfanti

Ascessi cerebrali: epidemiologia presuntiva



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P. Bonfanti












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P. Bonfanti

Antibiotico MIC mg/L(S/I/R)

Ampicillina > 16 (R)

Amoxi-Clav > 16 (R)

Piperacillina > 16 (R)

Pip-Tazo > 128 (R)

Cefotaxime > 32 (R)

Ceftazidime > 32 (R)

Cefepime > 32 (R)

Imipenem > 8 (R)

Meropenem > 8 (R)

Ertapenem > 4 (R)

Ciprofloxacina > 2 (R)

Gentamicina ≤ 1 (S)

Amikacina 16 (I)

SXT > 320 (R)

Colistina ≤ 0.5 (S)


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P. Bonfanti

Mother-to-child transmission of

KPC-producing Klebsiella pneumoniae at birth

P. Bonfanti1, M. Condò1, L. Principe1, D. Bernasconi De Luca1,

T. Giani2, G.M. Rossolini2,3, R. Bellù1, F. Luzzaro1

1A. Manzoni Hospital, Lecco, Italy 2 University of Siena, Italy 3 University of Florence, Italy


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P. Bonfanti


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P. Bonfanti












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P. Bonfanti


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P. Bonfanti

Farmaci Meningi Integre*

Meningi Infiammate*

Rapporto conc CSF e MIC alla dose usuale

Commento

Penicilline 0,02 0,2 Vicine alle MIC di batteri moderat.

sensibili

Bassa tossicità Alte dosi

(Ampicillina 15-20 g)

Inibitori Beta- lattamasi

0.07 0,1 Concentrazioni sotto le MIC

Alte dosi sulbactam in

Acinetobacter

Cefalosporine 0,007-0,1 0,15 Vicine alle MIC di batteri moderat.

sensibili

Bassa tossicità Alte dosi

(Cefotaxime 12-24 g)

Carbapenemi 0,2 0,3 Vicine alle MIC di batteri moderat.

sensibili

Meropenem 6 g die

No Imipenem

Aminoglicosidi 0,2 NA Vicine alle MIC di batteri moderat.

sensibili

Alta tossicità Uso intratecale

* AUCcsf/AUCs

Farmaci Meningi Integre*

Meningi Infiammate*

Rapporto conc CSF e MIC alla dose usuale

Commento

Chinoloni 0,3-0,7 0,7-0,9 Sopra alle MIC di batteri moderat.

sensibili

Utili nelle forme da

batteri gram negativi

Macrolidi NA 0,18 Vicine alle MIC di batteri moderat.

sensibili

Batteriostatici vs

S.Pneumoniae

Cloramfenicolo 0,6-0,7 Sopra alle MIC di batteri moderat.

sensibili

Batteriostatico. Rischio per

anemia aplastica

Linezolid 0,8-1 NA Sopra alle MIC di batteri moderat.

sensibili

Antibiotico alternativo per

S. Aureus ed Enterococcus

Glicopeptidi (vancomicina)

0.14-0,18 O,3 Vicini alle MIC di batteri moderat.

sensibili

Infusione continua Fino a 60

mg/kg/die

Uso razionale degli antibiotici MODULE 01

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P. Bonfanti












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P. Bonfanti

Dosaggio raccomandato per alcuni antibiotici nelle

infezioni del SNC

Antibiotico Dosaggio EV Antibiotico Dosaggio EV

Amikacina 15 mg/kg/die Oxacillina 12 g (4h)

Ampicillina 12 g (4h) Penicillina G 24 M U (4h)

Cefepime 6 g (8h) Rifampicina 600 – 900 mg

Cefotaxime 8 – 12 g (4-6h) Tobramicina 5 mg/kg/die

Ceftazidime 6 g (8h) TMP-SMX 10-20 mg/kg/die (6h)

Ceftriaxone 4 g (12h) Vancomicina 30-60 mg/kg (6h)

Ciprofloxacina 800 – 1200 mg

(8 – 12 h)

Linezolid 1200 mg (12h)

Gentamicina 5 mg/kg/die

Meropenem 6 g (8h)


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P. Bonfanti

Cenni di terapia antibiotica empirica


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P. Bonfanti


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P. Bonfanti


34

P. Bonfanti

Ascessi cerebrali: terapia



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P. Bonfanti

In alcuni casi la terapia antibiotica da

sola non è sufficiente


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P. Bonfanti


• An abscess size of more than 2.5 cm in diameter has been recommended as an

indication for neurosurgical intervention.

• In patients with multiple small brain abscesses, the largest abscess should be

aspirated for diagnostic purposes.

• For patients in whom the abscess causes brain shift, leading to brain herniation,

neurosurgical intervention may be indicated irrespective of the abscess size.


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P. Bonfanti

Rimozione dello shunt: possibili approcci

Due fasi: rimozione dello shunt, posizionamento di un

drenaggio esterno, riposizionamento dello shunt

quando il liquor è sterile, terapia antibiotica. Successo:

88%

Una fase: rimozione e immediata sostituzione dello

shunt, terapia antibiotica. Successo: 64%

Approccio conservativo: solo terapia antibiotica senza

rimozione dello shunt (batteri a bassa virulenza: CNS,

P. Acnes). Successo: 34%

Gutierrez Gonzales R, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011


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P. Bonfanti

Durata della terapia antibiotica e

riposizionamento dello shunt

Infezioni da CNS e P. acnes: dopo una settimana di

trattamento

S.aureus o Gram negativi: almeno 10 giorni per S. aureus

e dopo 2-3 settimane per Gram negativi. Il liquor deve

comunque essere sterile da almeno 10 giorni

Se il device non viene rimosso, l’antibiotico deve essere

somministrato per almeno dieci giorni dopo la

sterilizzazione del liquor

Van de Beek D et al, NEJM 2010


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P. Bonfanti

Infezione dei sistemi di derivazione ventricolare Indicazioni per l’uso di antibiotici per via intraventricolare

Antiobiotico Dosaggio

Vancomicina 5-20 mg/die

Gentamicina 4-8 mg/die

Tobramicina 5-20 mg/die

Amikacina 5-50 mg/die

Colistina 10 mg/die

Teicoplanina 5-40 mg/die

Tunker AL et al, Clin Infect Dis 2004


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P. Bonfanti


Prevenzione

Profilassi antibiotica: una metanalisi di 15 studi osservazionali

ha dimostrato che l’uso di una profilassi antibiotica sistemica

diminuisce il rischio di infezioni dello shunt1. Controverso l’uso per

i DVE.

Uso di cateteri impregnati di antibiotico: un trial randomizzato

che ha previsto il posizionamento di 278 dispositivi ha mostrato

superiorità in termini di riduzione di insorgenza di colture di liquor

positive2.

Sostituzione periodica dei dispositivi: si è dimostrata non

efficace nel prevenire le infezioni3.

1Ratilal B, Cochrane Database Syst Rev 2006 2Zabramsky JM, J Neurosurg 2003 3Wong GK, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002


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P. Bonfanti

Grazie per l’attenzione!

struttura complessa di malattie infettive · 2015. 11. 1. · ascessi cerebrali: terapia brouwer mc...

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