IDENTITAS Nama: Ny R Alamat : Tanjung Anom Umur: 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA Agama : Islam Pekerjaan : swastaANAMNESAKeluhan utama : Mual muntahRiwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 3 hari, mual dan muntah setelah makan. Muntah berisi sisa makanan, darah (-). Kaki kiri terdapat luka yang tidak sembuh sembuh selama 15 hari. Kaki sakit kalau di buat berjalan. Badan terasa linu semua. Nafsu makan menurun. Badan lemas dan berat badan menurun. BAB (+) normal, BAK (+) sering terutama di malam hari.Riwayat penyakit dahulu : Pasien menderita Diabetes melitusPEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : lemah Tensi : 160/100 Nadi : 100 x/menit Suhu : 36,5C Respiratory rate : 32 x/menitKepala/leher Anemis( +) ikterus (-) cyanosis (-) dyspneu (+) Pembesaran kelenjar getah bening (-)Thorax Cor : S1 S2 tunggal Pulmo : ronki -/- wheezing -/- Pernafasan vesikuler +/+Abdomen Bising usus (+) dalam batas normal Hepar dan lien tidak teraba Nyeri tekan (-) Ascites (+) minimal Perkusi TymphaniExtremitas Akral hangat pada ke empat extremitas Oedem pada kedua kaki Pada kaki kiri didapatkan ulkus seluas pada dorsum manusPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Hematologi Hemoglobin : 4,5 (13,5- 18 g/dl) Leukosit : 30.46 (4.300 - 10.300 g/dl) LED : 160 (5-20)Trombosit : 352.000 (150.000 350.000)Hematokrit : 13,8 (38 48%)Eritrosit : 2,04 juta ( 4,4-5,9 Juta)MCV : 67,6 (80-100)MCH : 22,1 (26-34)MCHC : 32,6 (32-36)Kimia darah: SGOT : 28,8 (5 - 31 g/dl) SGPT : 31,4 (5 - 22 g/dl)Gula Darah Puasa : 276 (70 110 mg/dl)Ureum : 509,9 (20 - 40 mg/dl)Kreatinin : 13,9 (0,5 0,9 mg/dl)Uric acid : 18,0 (3,4 7,0 mg/dl)DAFTAR MASALAH SEMENTARA Mual muntah Kaki kiri terdapat luka yang tidak sembuh sembuh Kaki sakit kalau di buat berjalan Badan terasa linu semua Nafsu makan menurun Badan lemas Berat badan menurun BAK (+) sering terutama di malam hari Tensi : 160/100 Anemis( +) dyspneu (+) Ascites (+) minimal Oedem pada kedua kaki Pada kaki kiri didapatkan ulkus seluas pada dorsum manus Hemoglobin : 4,5 (13,5- 18 g/dl) Leukosit : 30.46 (4.300 - 10.300 g/dl) LED : 160 (5-20) Hematokrit : 13,8 (38 48%) Eritrosit : 2,04 juta ( 4,4-5,9 Juta) MCV : 67,6 (80-100)DAFTAR MASALAH TETAP Diabetes mellitus Suspect CKDPLANNINGPlanning diagnosa Cek lab : DL, kimia darah, urinalisis Foto thoraxPlanning terapi Tirah baring /MRS Infuse PZ 10 tetes/menit Injeksi farsix 2 x 1 amp Injeksi ceftriaxone 2 x 1 amp Infuse cravox 1mg 1 x 1 flash Injeksi fordin 2 x 1 ampTransfusi PRC 1kolf per hariTablet bisoprolol 5 mg 1 x tabTablet insaar 50mg 1 x II tabInsulin reguler 3 x 4 unit sc,Diet rendah kalium, rendah gulaRawat lukaPlanning monitoring Monitoring TTV Cek ulang lab : darah lengkap, kimia darahPlanning edukasi Menjaga kebersihan luka Makan makanan rendah gula dan rendah kalium Menjelaskan resiko dan penyulit DM Banyak berolah ragaDIAGNOSA Nefropathi diabetesPROGNOSA Dubia ad malam