su metabol izması bozuklukları
DESCRIPTION
Su metabol izması bozuklukları. Dr Olcay Evliyaoğlu. Plazma osmolalitesi sıkı bir şekilde 275-295 mOsm/kg arasında tutulur. Her iki sistem serum Osm belli aralıkta turmak için birlikte çalışır. Susama su alımını denetler. Arginin vazopresin (AVP) su atılımın denetler. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Su metabolizması bozuklukları
Dr Olcay Evliyaoğlu
Plazma osmolalitesi sıkı bir şekilde 275-295 mOsm/kg arasında tutulur
Susama su alımını denetler
Arginin vazopresin (AVP) su atılımın denetler
Her iki sistem serum Osm belli aralıkta turmak için birlikte çalışır
Plazma osmolalitesine ek olarak düzenleyici sistem hücre dışı ve içi sıvıların devamlılığını sağlar
Hücre dışı sıvı düzeni Renin-anjiotensin-aldosteron
Sodyum alım ve atılımı ile düzenler
Osmolalite düzeni Susama ve AVP sistemi
Su alım ve atılımı ile düzenler
Vücut su ve elektrolitleriTerm yenidoğanlarda ve küçük süt çocuklarında
VA’nın % 75-80 ‘i su
VA’nın % 45-50’si hücre dışı suVA’nın % 30’u hücre içi su
Hayatın ilk günlerinde toplam vücut suyunun % 7’si hızlı diürez ile hücre dışı bölümden atılır
Erişkin tipi su dağılımı çocukluk hayatı boyunca oluşur
VA’nın % 40 hücre içi VA’nın % 20 hücre dışıVA’nın % 60 toplam vücut suyu
Günlük su alımı ve çıkarımı kişiler arasında 10 kat farklı olabilir.Aynı kişide duruma bağlı olarak da çok değişken olabilir.
Su kayıpları: solunum sistemiderisindirim sistemiidrar
İnsensible kayıplar
İdrar hacmi Ekskresyonu gereken solut yüküSolut yükünün atılacağı idrar konsantrasyonu
Günlük solut ekskresyonu yaklaşık 500 mOsm/m2/gün’dürOrtalama konsantrasyon sınırında olan idrarla (500-600mOsm/kg) bu yüküatmak için 900ml/m2/gün idrar gerekir
Solunum ve deri yolu ile 750ml/m2/gün
Sindirim sistemi ile 100ml/m2/gün
Enerji kaynaklarının metabolizması sırasında su oksidasyonu ile 250ml/m2/gün
1500ml/m2/gün
Günlük elektrolit gereksinimleri
Elektrolit Miktar Sodyum 20-50mEq/m2/günPotasyum 20-50mq/m2/günKalsiyum Term YD 50-75mg/kg/günSüt çocukları 600mg/günÇocuklar 800mg/günAdolesanlar 1200mg/gün
IV sıvı tedavisi sırasında kısa süreli ise ( saatler- birkaç gün) sodyum, potasyum ve birlikte olan anyonların verilmesi yeterli
IV sıvı tedavisi uzun süreli ise kalsiyum, magnezyum ve fosfor da eklenmeli
Bölümler arasında osmolalite açısından fark olursa hızlı bir şekildeOsmolaliteler eşitlenir
Hücre membranları sodyum ve klor gibi elektrolitlere geçirgen değildir
Hücre dışı solut yüku
Hücre membranını potasyum ve fosfat geçebilir
Hücre içi solut yükü
Osmotik fark
Su bir bölümden diğerine hızlıca geçer
Hücre osmolalitesinde kronik değişiklikler
Hücrenin uyum mekanizmalarını geliştirir
Hücre içi, impermeabl solutların azalması ve çoğalması
Hiponatremi ve hipernatremi tedavisinde dikkat edilmeli
Osmotik regülasyonunun fizyolojisiSerum 275-295mOsm/kg
Normal ayar notkasına getirecek nöral ve biyokimyasal ara yollar
Normal ayar noktasından sapmaları anlayacak hassas mekanizmalar
Santral sinir sistemi içindeki osmosensorleri iki efektör yolu denetler
Susama Arka hipofizer AVP salınımı
Vazopresin• AVP siklik nonapeptid. Oksitosine benzer yapıda.• Preprohormon olarak sentezlenir. • Geni 20 kromozom üzerinde.• Bilateral hipotalamik supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerdeki
nöronlarda sentezlenir• Magnoselüler nöronların aksonları hipofiz sapında ve arka hipofizde çeşitli
bölgelerde sonlanır• AVP taşıyan granüller sinir sonlarında depolanır• Sinirsel uyarı Ca ‘un hücre içine girişine ve eksositoza neden olur.• AVP nörofizin II ile kompleks olarak granüllerde depolanır• Nörofizin II AVP’nin katlanmasında, oligomerizasyonunda ve iletiminde
görevli• Plazmaya geçince nörofizin II AVP kompleksi ayrılır ve AVP serbest olarak
dolaşır
Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu
Osmotik düzenlemePlazma osmolalite artışıİntravasküler hacimBulanıtıFarmakolojik ajanlar
Vazopresin sekresyonu
SodyumKlorür Glukoz (insulin eksikliğinde)
Osmotik yükler
Hipertonik uyarı Osmo reseptörleri uyarır
Supra optik çekirdekte depolarizasyon
AVP sekresyonu
Osmosensörler ve AVP sektrete eden nöronlar anatomik olarak uzaklar.
Osmo reseptörler kan-beyin bariyerinin dışında bulunurlar. Lamina terminalisde oragan vasculosum (OVLT)Subfornikal organ (SFO)Preoptik hipotalamusta KBB’nin dışında kalan alanlar
Osm reseptörler
Serum osmolalitesi < 280 mOsm /kg
Plazma AVP sekresyonu < 1 pg/ml
Serum osmolalitesi >283mOsm/kg (AVP sekresyonu için eşik)
Serum Osm göre giderek AVP sekresyonu artar.Kan osmolalitesi yaklaşık 320mOsm/kg karşılık en yüksek 20pg/ml ‘ye ulaşır
Bulantı HipotansiyonHipovolemiVazovagal uyarılarİnsuline bağlı hipoglisemi
Serum AVP > 5pg/ml
Pik antidiüretik etki 5 pg/ml düzeyinde oluşur
Susama daha karışık kortikal aktiviteler gerektirir.
Osmotik uyarıAnjiotensin II Susama merkezini uyarır
Susama ve VP sekresyonu için aynı osmosensörleri kullanılabilinir
Susamanın uyarıldığı eşik osmolalite VP sekresyonunun uyarıldığından 10 mOsm /kg fazladır
Serum Osm 293 mOsm/kg Susama için eşik
Su dengesi
VP susama
Suyu böbreklerden tutar ve su kaybı önlenir
Su alımını uyarır
Her iki sistem birbiri ile ilişkili çalışır. Herbiri tek tek serum Osm normalde tutmak için yeterlidir.
VP yok ancak susama sağlam iseVP yokluğunda görülen 5-10 ml/m2 idrar çıkımını serbest su alımı kompanse eder
Susama yok ancak VP salınımı sağlam ise
VP sekresyonu kompanse eder
Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu
Osmotik olmayan düzenleme
Sağ ve sol atriumAortik ark (karotid sinus)
Basınç algaçları uyarılır
Damar içi hacim artışı ve damar duvarlarının gerilmesiyle
Beyin sapı çekirdeği traktus solitaryus
Vagus Glossofarengeal
Hipotalamik paraventriküler ve supraoptik çekirdekler
VP sekresyonu inhibe edilir
Noradrenerjik lifler
Osmolaliteki ufak değişiklikler
Damar içi büyük hacim değişiklikleri
VP sekresyonunu değiştirir
Kan hacmi yaklaşık %8 azaldığında VP sekresyonunda değişiklik olur
Glukokortikoidler VP salınımımı inhibe eder
Direkt olarak serbest su atılımını artırırlar
Kortizol kaybı VP salınımı artar
Serbest su atılımı bozulur
İdrar çıkışı azalır
İdrar çıkışı artar
Sirkülasyondaki VP t1/2: 5-10 dakika
Vazopresinaz tarafından parçalanır.
Desmopressin Aminoterminal yıkıma dirençlit1/2 8-24 saat
Vazopressin reseptörleri
G protein bağımlı hücre yüzey reseptörü
V1
V3 (V1b)
Damar düz kas (damar kasılması)hepatositler
Ön hipofizde kortikotroflarda bulunuyor.ACTH (fofotidil inositol yolu ile) sek arttırıyor.V1 ve ositosin res ‘nin yapısına benziyor
V2 Böbrek kollektör tübüllerdeKalın çıkan Henle kulpundaPeriglomerüler tübullerdeBazı sistemik damar yataklarında endotel hücrelerinde (NO sentaz stimulasyonu ile damar genişlemesi)Von Willebrand faktör stimule ediyorFaktör VIIIa stimule ediyorDoku plazminojen aktivatör stimule ediyor
370 aminoasitten oluşurG protein bağlı algaç.cAMP aracılığıyla etki eder
Geni X kromozomunun uzun kolunda lokalizedir (Xp28)
Böbreklerde VP etkisi
VP+VP2R cAMP artar
Mikrotubullerin hücre yapısında ve mikroflamentlerd ,değişikler
Su kanalları membrana girer.
Membranın su geçirgenliği artar
V1a ve V1b Fosfolipaz C ile birleşir ve intraselüler Ca veFosfotidilinositol sinyal ara yolları ile etkir
V2 Gαs ile birleşir cAMP yapımı ile etkir
V2 algaçlar aktive olunca apikal yüzün altında olan aquoporin2molekülleri apikal membrana girer
Luminal epitelyal membranda su geçirgenliğini arttırı (100 kat).
Vazopressin eksikliği
• Poliüri ( >2L/m2/gün)• Polidipsi• Diyabetes İnsipidus
• Serum Osm:(Serum Na + K)x2 + Gluk/18 +BUN/3• İdrar Osm: (1.86 x Na) + Glukoz/16 + BUN/2.8 + 9
• İdrar Osm/ Serum Osm <1,5 DI
Diabetes insipidus
Primer polidisi
Nefrojenik
Santral
DI ayırıcı tanı
Susuzluk testi
Yanıt varİdrar Osm > 1000Idrar Osm > 600(en az 2 ölçüm)
Yanıt yokSerum Osm > 300( Na>146mmol/LIdrar Osm < 600
Primer polidipsi Parsiyel nefrojenik DI Parsiyel santral DI Santral DI Nefrojenik DI
DI ayırıcı tanı
AVP testi
Yanıt varΔ idrar Osm > %50
Yanıt yokΔ idrar Osm < %50
Santral DI Nefrojenik DI
Santral DI nedenleri• Pituiter
– Genetik • Otozomal dominant (VP-nörofizin gen)• Otozomal resesif (VP-nörofizin gen)• Otozomal resesif (Wolfram send)(kromozom 4p WFS 1 gen)• X-linked res (krom Xp28)
– Konjenital malformasyonlar• Orta hat kraniyofasial bozukluklar• Holoprosensefali• Hipofiz hipogenezi
– Edinsel • Travma • Neoplasmlar ( kraniyofarenjioma,disgerminoma,meningioma)• Granülomalar• Enfeksiyonlar• İnflamatuar- lenfositik infundibulonörohipofizitis• Vasküler• idiyopatik
Clinical disorders of the posterior pituitaryIn Pediatric Endocrinology
Nefrojenik Dİ• Genetik
– X-bağlı res (AVP-V2 res)– Otozomal res (aquaporin-2)– Otozomal dominant (aquaporin-2)
• Edinsel – İlaçlar
• Lityum• Foscarnet• Demeclocycline • diğerleri
– Metabolik• Hiperglisemi• Hiperkalsemi• Hipokalemi• Protein malnütrisyonu
– Renal • KBY• İskemik hasar• Bozulmuş medüller fonksiyon• Çıkış yolu tıkanıklığı
Primer polidipsi
• Psikojenik polidipsi• Dipsojenik polidipsi• İyatrojenik polidipsi
Uygunsuz ADH salınımı
• Plazma osm ADH salınım eşiğinin çok altında olsa bile uygun olmayan ADH salınımı vardır.
• Dilusyonel hiponatremi
Uygunsuz ADH salınımı
• Tümörler (bronkojenik Ca)• İlaçlar• SSS bozuklukları• Malign olmayan akc sorunları• Postoperatif • Adrenal yetmezlik• Hipotiroidizm
Serebral tuz kaybı
• SSS olayları sonrasında hiponatremi ve artmış idrar Na
• Na ile birlikte su kaybı da vardır, DH