The Child with Renal Dysfunction อ.นภสสรา ธระเนตร

วตถประสงคเมอสนสดการเรยนการสอนผเรยนสามารถ

1. มความรเกยวกบการดแลผปวยเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะ

2. เหนความสำาคญในการดแลผปวยเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะ

3. นำาความรทไปใหการดแลผปวยเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะได

หวขอการเรยนการสอน1. Urinary Tract Infection1.1 Acute Glomerulonephritis1.2 Nephrotic Syndrome1.3 Pyelonephritis2. Renal Failure2.1 Acute Renal Failure2.2 Chronic Renal Failureหนาทของระบบทางเดนปสสาวะ

ระบบทางเดนปสสาวะมหนาทขบของเสยทเกดจากกระบวนการเมทาบอลซม ควบคมและรกษาปรมาตรของของเหลวในรางกายตลอดจนความเขมขนของอเลคโตรไลทตางๆใหคงท รกษาสภาพความเปนกรดดาง ชวยในการขจดพษตางๆ เปนตอมไรทอททำาหนาทในการสรางฮอรโมน ชวยเกบสารตางๆทมประโยชนตอรางกาย เชน นำา นำาตาล กรดอะมโนและอเลคโตรไลทตางๆ เชน โซเดยม โปแทสเซยม คลอไรด ไบคารบอเนต และทำา

1

หนาทสลายเปปไทด ฮอรโมนบางอยาง สรางกลโคสจากกรดอะมโน (gluconeogenesis) ในภาวะขาดอาหาร

ความผดปกตทพบไดบอยในเดกในระบบทางเดนปสสาวะคอ ไตอกเสบเฉยบพลน กลมอาการโรคไต และการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ

1.การตดเชอทางเดนปสสาวะ (Urinary Tract Infection)หมายถงการอกเสบของระบบทางเดนปสสาวะเนองจากภาวะตดเชอ

เปนการตดเชอทพบบอยในผปวยเดกประมาณรอยละ 7-8 ของผปวยเดกเพศหญง และรอยละ 2 ของเพศชาย มการตดเชอในทางเดนปสสาวะในชวง 8 ปแรกของชวต การตดเชอทางเดนปสสาวะซำามผลทำาใหเกดแผลเปนทไต (renal scar) ความดนโลหตสง มการเสอมของไตเปนไตวายเรอรงในอนาคตได ทำาใหเดกมการเจรญเตบโตชาลง หรอเปนนวในกระเพาะปสสาวะได ดงนนการดแลรกษา การพยาบาลจงเปนสงทมความสำาคญอยางยงประเภทของการตดเชอทางเดนปสสาวะ

วธแบงประเภทของการตดเชอทางเดนปสสาวะม 2 วธคอ

1. แบงตามตำาแหนงการตดเชอ1.1 Lower urinary tract infection

- Cystitis หมายถงการตดเชอในกระเพาะปสสาวะ

2

- Urethritis หมายถงการตดเชอในทอปสสาวะโดยไมมการตดเชอของกระเพาะปสสาวะหรอไต

1.2 Upper urinary tract infection- Acute pyelonephritis หมายถง การตดเชอในเนอไต- Renal abscess หมายถง การมฝหนองในเนอไต- Pyonephrosis หมายถงเกดจากภาวะแทรกซอนของ

pyelonephritis ทมการอดกนรวมดวย2. แบงตามจำานวนครงของการตดเชอ

2.1 First episode UTI หมายถง ตดเชอทางเดนปสสาวะการตดเชอทางเดนปสสาวะครงแรก

2.2 Recurrent UTI หมายถง การตดเชอทางเดนปสสาวะซำาทเชอสาเหตอาจเปนเชอเดม หรอเชอใหมกได

พยาธสรรวทยาของการเกดโรคการตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกมความเกยวของกบความผดปกต

ของโครงสรางในระบบทางเดนปสสาวะ โดยมปจจยสำาคญทชวยในการปองกนการตดเชอไดแก การระบายออกของปสสาวะทเพยงพอ (adequate urine flow) และความปกตของเยอบทางเดนปสสาวะ (intact uroepithelium) ในผปวยเดกทมการอดกนในทางเดนปสสาวะ มปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะแบคทเรยทไมสามารถเกาะตด uroepithelium อาจเปนสาเหตใหเกดการตดเชอไดเชนกน

เมอเชอแบคทเรยเขาสเนอเยอของไตแลวกอใหเกดการตดเชอในไต (intrarenal infection) endotoxin ของเชอแบคทเรยซงเปนสารประเภท lipopolysaccharide จะจบกบ CD14 บนผวเซลลและกระตน Toll-like receptor 4 (TLR4) จากนนจะทำาใหเกดการกระตนของ transcription factor nuclear factor Kb (NF-kB) ซงจะเคลอน

3

ตวเขาสนวเคยรของเซลลแลวไปกระตนใหเกดการสราง inflammatory factor ตางๆ เชน

- Interleukin-8 กระตนให neutrophils เขามาบรเวณทมการตดเชอเพอกำาจดเชอโรค

- Tumor necrosis factor-α (TNF-α) มผลเพม vascular permeability และปฏกรยาการอกเสบ

- Transforming growth factor-β (TGF-β) และ cyclooxygenase-2 (COX-2) กอใหเกดแผลเปนทไต

รปท1. พยาธสรรวทยาของการเกดโรคตดเชอทางเดนปสสาวะจะเหนไดวา เมอเกดการตดเชอขนในแตละครง นอกจากจะทำาใหมการ

อกเสบแลว ผลทตามมาทำาใหมแผลเปนภายในไตดวยเชอกอโรคทพบเปนสาเหตของการตดเชอทางเดนปสสาวะไดบอย

ทสดคอ Escherichia Coli เชออนทพบรองลงมาไดแก Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Enterobacter spp. สวนเชอ Pseudomonas, Group B Sreptococcus และ Staphylococcus aureus พบไดนอย ยกเวนในผปวยทมความผด

4

ปกตของโครงสรางทางเดนปสสาวะ มนวในไต หลงการผาตดในระบบทางเดนปสสาวะ ใสสายสวนปสสาวะ และผทไดรบยาปฏชวนะมากอน ลกษณะทางคลนก

ในเดกทารกและเดกเลก อาการและอาการแสดงของการตดเชอทางเดนปสสาวะอาจไมชดเจน เชน ไขสง โดยเฉพาะไขทไมทราบสาเหตของไขทชดเจน กระสบกระสาย รองไหเวลาปสสาวะ หรอ ผดแลสงเกตวาปสสาวะขน มกลนเหมน หรอมาดวยอาการของระบบทางเดนอาหาร เชน คลนไส อาเจยน ถายเหลว รบประทานไดลดลง ในขณะทเดกโตอาจมาดวยอาการ ไขสง ปสสาวะแสบขบ ปสสาวะลำาบาก ปสสาวะไมสด กลนปสสาวะไมได ปสสาวะรดทนอนทมาเปนภายหลง (secondary enuresis) ปสสาวะมกลนเหมน ขน มตะกอน มเลอดปนได มอาการปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบนเอว สำาหรบการตดเชอในกระเพาะปสสาวะมกจะไมมไข แตจะมอาการของทางเดนปสสาวะเดนกวา ดงนนจงควรพจารณาตรวจหาโรคตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกทมอาการดงกลาว หรอมไขสงไมทราบสาเหตโดยเฉพาะรายทมอายตำากวา 2 ปการวนจฉย

การประเมนผปวยเดกทสงสยวาเปนโรคตดเชอทางเดนปสสาวะ ประกอบดวย

1. ประวต2. การตรวจรางกาย3. การตรวจทางหองปฏบตการ

ประวต- ไข ทไมมสาเหตแนชดโดยเฉพาะในเดกเลกทอายตำากวา 2 ป

5

- ปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบนเอวในเดกทอายมากกวา 4-5 ป

- ลกษณะของปสสาวะ เชน ขนมตะกอน แดง มกลนเหมนผดปกต

- ความผดปกตของการขบถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขด ปสสาวะลำาบาก ปสสาวะไมพง ปสสาวะตองเบง ปสสาวะบอย กลนปสสาวะไมได หรอชอบกลนปสสาวะ

- ปสสาวะรดทนอนแบบทตยภม- ประวตการถายอจจาระ เชน ทองผกเรอรง กลนอจจาระไม

ได มอจจาระเลด- ประวตเคยมการตดเชอในทางเดนปสสาวะมากอน หรอเคย

มไขไมทราบสาเหตชดเจนมากอน- เลยงไมโต- ในเดกแรกเกด อาการและอาการแสดงมกไมจำาเพาะ เชน ไม

ดดนม ซม ตวเยน ทบงบอกถงการตดเชอในกระแสเลอด- ประวตไดรบการวนจฉยขณะอยในครรภมารดาวามความผด

ปกตของไต- ประวตครอบครวมการตดเชอทางเดนปสสาวะบอยครง เปน

โรคปสสาวะไหลยอนหรอมความผดปกตของไตหรอระบบทางเดนปสสาวะ

การตรวจรางกาย- สญญาณชพ โดยเฉพาะ ไข และความดนโลหต- นำาหนกและสวนสง- หากอนในทอง เชน ไตทโตขน คลำาไดทบรเวณบนเอว หรอ

จาก bimanual palpation คลำากระเพาะปสสาวะไดเหนอ

6

หวเหนา คลำาไดกอนอจจาระในลำาไสใหญ หรอกอนเนอผดปกตอนๆ ทอาจอดกนทางเดนของปสสาวะ

- เคาะเจบท costovertebral angle หรอกดเจบทเหนอหวเหนา

- อวยวะเพศผดปกต เชน phimosis, labial adhesion, vulvovaginitis, vaginal foreign body

- ตรวจ motor power และ sensation เพอหาวามขาชาหรอออนแรงหรอไม

- บรเวณ lumbosacral หาความผดปกตทอาจม occult myelodysplasia เชน midline pigmentation, lipoma, vascular lesion, tuft of hair, dimple, sinus tract ทอาจจะเกยวของกบ neurogenic bladder

- ถาประวตและการตรวจรางกายเขาไดกบ neurogenic bladder ควรตรวจทางทวารหนก เพอประเมนการทำางานของ rectal sphincter ดวย

การตรวจทางหองปฏบตการ1.การตรวจปสสาวะ (urinalysis)

การตรวจปสสาวะทมการตรวจคดกรองเบองตน โดยใชแถบสตรวจ (dipstick) ไดแก การตรวจ leukocyte esterase และ nitrite สวนการตรวจเลอดและโปรตนเปนตวบงชสำาหรบ UTI ทไมดและการตรวจโดยใชกลองจลทรรศน หากพบความผดปกตตงแต 2 อยางขนไปจะทำาใหการวนจฉยแมนยำาขน โดยปสสาวะทสงตรวจควรสงตรวจภายในเวลา 1 ชวโมง (อณหภมหอง) หรอ ภายใน 4 ชวโมง (ในตเยน)

2.การเพาะเชอในปสสาวะ

7

ในผปวยทมความผดปกตจากการตรวจปสสาวะ (urinalysis) ดงกลาวขางตน ควรสงปสสาวะเพาะเชอทกราย นอกจากนในผปวยเดกเลกทมไขสงไมทราบสาเหตรวมกบมลกษณะปวยหนกหรอตองรบใหยาปฏชวนะอยางเรงดวน ใหเกบปสสาวะเพอเพาะเชอกอนใหยา

3.การตรวจเลอด3.1 การเพาะหาเชอจากเลอด (hemoculture) มกทำาใน

เดกหรอผทสงสยวาจะมการตดเชอในกระแสเลอดรวมดวย3.2 การตรวจเลอดทางชวเคม (blood chemistry) ควร

ตรวจหาระดบ BUN, Creatinine และอเลคโทรลยท เพอประเมนหนาทการทำางานของไต เพราะหากเปนการตดเชอซำาอาจสงผลใหไตทำาหนาทลดลง ถาไตเสอมหนาทคา BUN, Creatinine จะสง สวนผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนมาก คาอเลคโทรลยทในเลอดอาจผดปกต

4.การตรวจทางรงสและการตรวจอนๆการรกษา

1. ลดการตดเชอโดยการใหยาปฏชวนะเชน gentamicin2. ปองกนเนอไตถกทำาลาย และปองกนไตวาย3. คนหาและแกไขความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะ4. ใหนำาปรมาณมาก โดยการใหทางปาก และ/หรอทางหลอดเลอดดำา5. บรรเทาอาการปวดแสบในการถายปสสาวะ6. ปองกนการกลบเปนซำา และการเกดแผลทไต

การพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย และอาจมเลอดออกใน

ปสสาวะการพยาบาล

8

1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง2. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกายอยางเครงครด3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

ความถวงจำาเพาะของปสสาวะขอวนจฉยการพยาบาล 2 : อาจเกดภาวะแทรกซอนได เชน ความดนโลหตสง นวในระบบทางเดนปสสาวะ ไตเสยหนาทอยางเฉยบพลนการพยาบาล

1. ประเมนสญญาณชพ2. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกาย รวมทงประเมนลกษณะ

การขบถายปสสาวะ สปสสาวะ3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอเกดการตดเชอซำาไดงายการพยาบาล

1. การรกษาสขอนามยบรเวณ urethral opening การลางทำาความสะอาดสมำาเสมอภายหลงอจจาระและปสสาวะทกครง

2. ในเดกทควบคมปสสาวะได ควนสอนใหปสสาวะสดทกครง เชน สอนใหปสสาวะ 2 ครงตดกน (double voiding technique) การปสสาวะใหเปนเวลาโดยไมตองรอใหปวดปสสาวะกอน (schedule voiding) ไมกลนปสสาวะเพอลดการขยายตวของกระเพาะปสสาวะกอน

3. ดแลรกษาเดกชายทม phimosis ใหทำา circumcision และเดกหญงทม labia adhesion ใหไดรบการรกษาทถกตอง

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน ไข ออนเพลย ปวดแสบปวดรอนขณะถายปสสาวะ วธการตรวจวนจฉยหรอการรกษาบางอยางททำาใหเกดความเจบปวด

9

1. ประเมนสญญาณชพ2. ประเมนสาเหตของความไมสขสบายและกำาจดสาเหต3. ใหยาบรรเทาอาการปวดแสบรอนตามแผนการรกษา

1.1 ไตอกเสบเฉยบพลน (Acute Glomerulonephritis)ไตอกเสบเฉยบพลน (acute glomerulonephritis, AGN)

หมายถงภาวะทมการอกเสบเฉยบพลนของโกลเมอรลส ทำาใหมจำานวนเซลลเพมขนภายในโกลเมอรลสทงเมดเลอดขาวและ endothelial cells สงผลใหเกดอาการบวม ปสสาวะออกนอย ความดนโลหตสง ภาวะปสสาวะมเลอดและโปรตน และ azotemia สาเหตสวนใหญเกดจากปฏกรยาทางอมมน และสวนใหญมกเกดตามหลงการตดเชอ อาจเปนเชอแบคทเรย ไวรส หรอเชออนๆ ซงสาเหตทพบบอยทสดในเดกคอ acute post-streptococcal glomerulonephritis (APSGN) เปนภาวะทพบในผปวยเดกทวโลก พบบอยในเดกชายกอนวยเรยนและวยทเรมเขาโรงเรยน พบบอยในเดกชวงอาย 2-12 ป และพบในเดกชายมากกวาหญงในอตรา 2:1 ในทางระบาดวทยาพบรายงานการเกดในเดกลดลงอยางตอเนองสาเหต

การอกเสบของไตไมไดมสาเหตจากการตดเชอทไตโดยตรง แตเกดขนตามหลงการตดเชออนๆของรางกายทพบบอยคอ pharyngitis จากเชอ Streptococcus group A. (post-streptococcal glomerulonephritis) หรอการตดเชอจากผวหนง และการตดเชออนๆ ตำาแหนงของการตดเชอกอนปรากฏอาการ

ผปวยโรคไตอกเสบเฉยบพลนสวนใหญจะเคยไดรบการตดเชอบรเวณอนมากอน ไดแก

10

1.การตดเชอทางเดนหายใจ เชน ทอนซลอกเสบ ไขหวด คอหอยอกเสบ หชนกลางอกเสบพบสวนมากจะเปนเชอแบคทเรย Group A β hemolytic Streptococcus

2. การตดเชอทผวหนง เชน แผลตมหนองพพอง แผลจากการเปนสกใส แผลจากแมลงกดตอย ซงมกพบเชอ staphylococcusพยาธสรรภาพ

เมอมการตดเชอในรางกายจะมแอนตเจนกระตนใหรางกายสรางแอนตบอดขน ปรมาณของเซลทมการอกเสบทเพมขน และความสามารถในการผานของสารในเซลล (basement membrane permeability) ทลดลงทำาใหพนทการกรอง (glomerular filtration surface) และอตราการกรอง (glomerular filtration rate: GFR) ลดลง ปรมาณเลอดทไปเลยงทไตจะลดลงในอตราสวนเดยวกบอตราการกรองอาการทางคลนก

ภายหลงการตดเชอประมาณ 7-14 วน ผปวยเดกจะมอาการบวมทหนา โดยเฉพาะขอบตา ตอมาบวมทขาและทองชนดกดไมบม และบวมไมมาก โดยมปรมาณนำามากในหลอดเลอด ปสสาวะนอยมสเขม เดกจะมอาการซด กระสบกระสาย และออนเพลยมาก เดกโตอาจบอกไดวามอาการปวดศรษะ แนนอดอดทองและถายปสสาวะไมคอยออก (dysuria)อาการและอาการแสดง

พบอาการบวมรอยละ 85 gross hematuria รอยละ 25-33 ความดนโลหตสง รอยละ 60-80 รวมกบอาการอนๆ เชน อาการของหวใจลมเหลว (congestive heart failure) ซงเปนผลจากการไดรบนำาเกนรอยละ 20 อาการปวดทอง อาการเหลานเกดภายหลงการตดเชอ streptococcal pharyngitis 7-14 วน และภายหลงการตดเชอทาง

11

ผวหนง 14-21 วน (อาจนานถง 6 สปดาห) และพบวาผปวย APSGN บางกลมมอาการเพยงเลกนอยหรอไมแสดงอาการหลกการวนจฉยโรค

จากประวต อาการและการตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ

1)การตรวจปสสาวะ ตรวจพบเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว casts และอลบมน ไมพบแบคทเรย หรอเพาะเชอไมขน

2)การตรวจเลอด ตรวจพบระดบ Na+, K+, Cl- ปกตหรอสงในรายทมอาการรนแรง ระดบ BUN ครเอตนน และกรดยรคสง

3)การตรวจอนๆไดแก การเพาะเชอจาก pharynx พบ streptococcus ในบางรายทำา renal biopsy, EKG และการถายภาพรงสเพอดภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนHypertensive encephalopathy, Acute cardiac decompensation และ Acute renal failure

การรกษาเปนการรกษาแบบประคบประคองอาการ ผปวยทมอาการรนแรงตอง

เขารบการรกษาในโรงพยาบาลมขอบงชไดแก มอาการบวมมาก ความดนโลหตสง ปสสาวะออกนอย คาซรม BUN และครอตนนสง สำาหรบผปวยทไมไดรบการรกษาในโรงพยาบาลควรไดรบการตดตามอาการอยางใกลชด เพราะอาจมอาการรนแรงขน

การรกษาตามอาการ มดงน

1. การพกผอน

12

รปแบบของการพกผอนขนอยกบสภาพ และอาการของผปวยทมารบการรกษาจากมากไปหานอย ไดแก การพกผอนอยางแทจรง ซงเปนการทำากจกรรมทกอยางทเตยง การพกผอนทเตยงโดยสามารถทำากจวตรประจำาวนทหองนำาไดและไมตองใชกำาลงมาก หรอการพกผอนเปนสวนใหญ เชน ผปวยมความดนโลหตสงเกน 150/100 มลลเมตรปรอท ปสสาวะมเลอดปน หรอมอาการเหนอยหอบ จำาเปนตองจำากดกจกรรมและทำากจวตรประจำาวนทกอยางทเตยง เปนตน

ผปวยทอาการดขน และสามารถจำาหนายใหกลบบานไดแลว กยงจำาเปนตองงดออกกำาลงกายทตองใชแรงมากอยางนอย 1 ป

2. อาหารและนำาดม2.1 การจำากดนำาดม

ในรายทมปสสาวะนอยกวา 250 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอนอยกวา 0.5-1 มลลตร/กโลกรม/ชวโมง หรอมความดนโลหตสง ตองจำากดนำาดมใหเพยงพอเพอทดแทนนำาทสญเสยไปตามปกตเทานน ซงในเดกจะสญเสยนำาประมาณ 240-300 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอใชสตรการคำานวณพนทผวกาย ดงน

พนทผวกาย = 4W+7 W+90

(W = นำาหนกตวของผปวย)กรณทผปวยปสสาวะเองได อาจเพมปรมาตรนำาดมใหเทากบ

ปรมาตรปสสาวะทขบถายออกมา ตวอยางเชน พนทผวทคำานวณได = 300 มลลเมตร และผปวยถายปสสาวะ 100 มลลลตร/วน

ดงนน ผปวยรายนสามารถรบนำาได = 300+100 มลลลตร/วน

2.2 การจำากดเกลอ

13

ลดปรมาณเกลอโซเดยมและโปตสเซยม- รายทมอาการบวมมากและมความดนโลหตสงมาก

150/100 มลลเมตรปรอท ตองใหอาหารรสจด ไมเตมเครองปรงรส ซอส ซอว นำาปลา อาหารรสเคมทกประเภท รวมทงอาหารทะเล และขนมกรบกรอบตางๆ ดงนนผปวยจะไดปรมาณเกลอตามธรรมชาตจากอาหาร ไมเกนวนละ 300 มลลกรม/วน

- รายทมอาการบวมและความดนโลหตสงเลกนอย สามารถรบประทานอาหารทมรสเคมนอย (low salt diet) ใหไดรบเกลอประมาณ 1-2 กรม/วน

- รายทถายปสสาวะนอยกวา 200-300 มลลลตร/วน จำาเปนตองงดอาหารและผลไมทมโพแทสเซยมสง เชน กลวยนำาวา สม นม ไข เปนตน เพอหลกเลยงการคงของโพแทสเซยม ทจะสงผลใหความดนโลหตสงและเกดอนตรายตอหวใจ

2.3 การจำากดสารอาหารโปรตนโดยทวไปไมจำากดอาหารโปรตน ยกเวนในรายทม azotemia

หรอรายทมการคงของเกลอในรางกายเชน BUN (Blood Urea Nitrogen) สงเกน 100 มลลกรมเปอรเซนต หรอม uric acid ในปสสาวะ ใหอาหารประเภทโปรตน 0.5-1 กรม/กโลกรม/วน

3. การรกษาดวยยานอกจากการใหผปวยพกผอน งดกจกรรมทตองใชกำาลง และจำากด

ปรมาตรนำา และเกลอเพอใหความดนโลหตลดลงแลว บอยครงทจำาเปนตองใชยาลดความดนโลหต ไดแก

- ยาทชวยลดปรมาตรของนำาในรางกาย คอ ยาขบปสสาวะ เชน furosemide หรอ Lasix ขนาด 1-2 มลลกรม/กโลกรม/ครง ทางหลอดเลอดดำา ยาจะออกฤทธภายใน 5 นาท และอาจใหซำาไดทก 6 ชวโมง

14

- ยาขยายหลอดเลอด นยมใช Hydralazine ขนาด 0.15-0.30 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหทางกลามเนอหรอทางหลอดเลอดดำา ยาออกฤทธภายใน 10-25 นาท ใหซำาไดทก 4-6 ชวโมง อาจจะให reserpine หรอ serpasil 0.07 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหแตละครงไมเกน 1 มลลกรม ยาออกฤทธภายใน 1.5 ชวโมง ใหซำาไดทก 12 ชวโมง

- ยาตานฤทธ adrenalin ไดแก propranolol ซงเปน beta adrenergic blocking agent ขนาด 0.5-1 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหทก 6 ชวโมง โดยใหชนดรบประทาน ยาออกฤทธภายในเวลา 30 นาท ยา captopril เปน converting enzyme inhibitor ขนาด 0.15 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหไดทก 6-8 ชวโมง ยาออกฤทธภายในเวลา 15-30 นาท

- กรณทมความดนสงมากและมอาการทางสมอง แพทยอาจใหยา diazoxide 2-5 มลลกรม/กโลกรม/ครง ทางหลอดเลอดดำา หรอให sodium nitroprusside 0.5-8.0 ไมโครกรม/กโลกรม/นาท ตามแผนการรกษา

- ในรายทมภาวะ heart failure มอาการแทรกซอนทางหวใจ อาจตองให lanoxin หรอ digitalis ขนาด 0.04-0.06 มลลกรม/กโลกรม/ครง

- การรกษาดวยยาปฏชวนะ ยาทใชไดแก penicillin, chephalosporins หรอ broad-spectrum macrolides

4. การรกษาอนๆไดแก- การใหออกซเจนในรายทมอาการเหนอยหอบ- การใหเลอด ในรายทเสยเลอดทางปสสาวะหรอมภาวะซดจากไต

เสยหนาท คาฮโมโกลบน (Hb) ตำากวา 8 มลลกรมเปอรเซนต บางรายอาจให buffy-coat-poor cells

15

- การทำา peritoneal dialysis เปนการรกษาระยะสน เพอนำาของเสยออกจากรางกาย และเพมนำาจากเลอดหลงไตเสยหนาทเฉยบพลน

การตดตามการรกษาหลงจากจำาหนายผปวยแลว จำาเปนตองใหผปวยมาตรวจตามนด

เปนระยะๆ และตองตรวจรางกายวดความดนโลหต และตรวจปสสาวะทก 4-6 สปดาห ในชวง 6 เดอนแรก หลงจากนนนดตรวจทก 3-6 เดอน จนกวาจะตรวจไมพบโปรตนและเลอดในปสสาวะ และหรอตามแพทยนดการดำาเนนโรคและพยากรณโรค

ผปวยเดกสวนใหญหายเปนปกต แมจะพบวาบางรายอาจยงมการเปลยนแปลงของการตรวจชนเนอทงทไมแสดงอาการ/แสดงอาการ รวมทงการตรวจปสสาวะใหผลปกตกตาม โดยทวไปผปวยเดกมกมอาการดขนในราว 1 สปดาห นอกจากนพบภาวะ gross hematuria ควรหายไปภายใน 2-3 สปดาห proteinuria ควรหายไปภายใน 3-6 เดอน และ microscopic hematuria ควรหายไปภายใน 1 ปการพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย อาจมเลอดออกในปสสาวะ (hematuria)การพยาบาล

1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง2. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกายอยางเครงครด3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

ความถวงจำาเพาะของปสสาวะ

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : ความดนโลหตสง และเสยงตอการเกดอนตรายจากความดนโลหตสง เชน hypertensive encephalopathy, cerebral ischemia

16

การพยาบาล

1. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก2. ใหยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา และสงเกตอาการ

แทรกซอนของยา3. ประเมนสญญาณชพโดยเฉพาะความดนโลหต

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน และหรออนตรายจากสภาวะของโรคเชน hypervolemia, hyperkalemia, pulmonary edema, renal failureการพยาบาล

1. ใหพกผอนบนเตยง2. ดแลใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษา3. ดแลใหไดรบสารนำาทางปากและหลอดเลอดดำาอยางเครงครดตาม

แผนการรกษา4. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกายอยางเครงครด5. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr อเลค

โตรไลทขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม แนนอดอดทอง ไขสง ออนเพลย ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ตาพรามว และมองเหนไมชด วธการตรวจวนจฉยหรอการรกษาบางอยางททำาใหเกดความเจบปวดการพยาบาล

1. ดแลใหไดรบสารนำาตามแผนการรกษาของแพทย2. ตวงและบนทกการไดรบสารนำาเขา-ออกรางกาย3. ประเมนสญญาณชพและอาการปวดศรษะ4. เตรยมกระดง/กรงไวใกลมอผปวย

17

5. ประเมนความปวดภายหลงการทำาหตถการและจดการตามความเหมาะสม

ขอวนจฉยการพยาบาล 5 : พกหลบไดไมเพยงพอ เชน จากความไมสขสบาย

การพยาบาล

1. ประเมนสาเหตของอาการไมสขสบายและกำาจดสาเหต2. จดเวลาในการกจกรรมพยาบาลใหรบกวนผปวยนอยทสด3. จดสงแวดลอมใหสงบ

1.2 กลมอาการโรคไต (Nephrotic syndrome : NS)

กลมอาการโรคไต หมายถง ภาวะทมความผดปกตของ glomerular basement membrane (GBM) เปนเหตใหมไขขาวรวออกมามากผดปกตในปสสาวะ ทำาใหปรมาณโซเดยมในเลอดตำาลงมากกวาปกตรวมกบมอาการบวมและระดบไขมนในเลอดสงขนกลมอาการโรคไตเปนกลมอาการทประกอบดวย

1. โปรตนในปสสาวะสง ม proteinuria มากกวา 50 มก/กก/วน หรอมากวา 40 มก./ตรม./ชวโมง

2. โปรตนในเลอดตำา โดยเฉพาะอลบมน มไขขาวในเลอดตำากวา 2.5 กรม/ดล.

3. บวมทวตวชนดกดบม4. ไขมนในเลอดสง มไขมนในเลอดมากกวา 250 มก./ดล.กลมอาการโรคไตนพบไดในเดกทกอาย แตพบมากทสดในเดกวยกอนเรยน

18

สาเหต1. ความผดปกตทไต (primary renal cause) ซงอาจเปนมาแต

กำาเนด หรอไมทราบสาเหต2. เกดรวมกบโรคระบบอนๆ (secondary nephrotic

syndrome) เชน โรคตดเชอ หรอไดรบสารพษตางๆพยาธสรรภาพ

กลมอาการโรคไตเกดจากการทมการเปลยนแปลงท glomerular basement membrane (GBM) ทำาใหมการรวของโปรตนเพมขน มอลบมนออกมาในปสสาวะจำานวนมาก อาการบวม อลบมนในเลอดตำาและไขมนในเลอดสงเปนอาการทตามมา ซงการเปลยนแปลงความสามารถในการซมผานของโกลเมอรลส (glomerular permeability) เปนผลของปฏกรยาทางอมมน จากการตรวจ พบวา immunoglobulin ตดทไตจากการทำาปฏกรยาของแอนตเจน ซงอาจเปนสวนประกอบของ GBM เอง หรอเปนแอนตเจนทมาเกาะอยท GBM กได สารเชงซอนทเกดขนทไตเอง สารเชงซอนทเกดขนนทำาใหความสามารถในการซมผานโกลเมอรลสเพมขน มการรวของโปรตนออกมาในปสสาวะมากขนทำาใหเกดกลมอาการของโรคอาการและอาการแสดง

อาการบวม เปนอาการแรกทพบหรอสงเกตได และมกเปนอาการนำาทผปวยเดกเขารบการรกษาถงรอยละ 95 โดยอาการจะคอยเปนคอยไปหรออาจเกดขนอยางรวดเรวกได ในระยะแรกอาการบวมจะเรมบวมทหนงตา และใบหนาในเวลาเชา และจะหายไปในตอนบาย ความผดปกตของทางเดนอาหารทพบไดบอยคอ อาการทองเสย ซงพบไดบอยในชวงทเดกมอาการบวมมาก ซงเกดจาการบวมของมวโคซาลำาไส การเจรญเตบโตชา เดกจะตวเตย แขนขาลบเลก เนองจากมการสญเสยโปรตนอยางเรอรงรวมกบมอาการเบออาหาร

19

หลกการวนจฉยโรคจากประวต อาการและการตรวจรางกายอยางละเอยดมกชวยในการ

วนจฉยแยกโรคผปวยทบวมจากความผดปกตของระบบอวยวะอนๆ การตรวจทางหองปฏบตการ

1)การตรวจปสสาวะ โดยการตรวจหาโปรตน ปจจบนนยมสงเปนปสสาวะเวลาใดเวลาหนงหาคาอตราสวนของโปรตนตอครอตนน ถามากกวา 2 มก./กก. ถอวาม proteinuria นอกจากนมกพบไขมนทอยใน tubular cell หลดออกมากบปสสาวะเรยกวา oval fat bodies ซงแสดงวามไขมนในพลาสมาสง

2)การตรวจเลอด ตรวจพบซรมอลบมนตำากวา 2.5 มก./ดล. ซรมโคลเลสเตอรอลสงประมาณ 450-1500 มก./ดล. คา ฮโมโกลบนและฮมาโตครตพบวาปกตหรออาจสงเลกนอย ซร มโซเดยมปกตหรอตำา

3)พบ fribrinogen และ factor V, VII VII , X เพมขนทำาใหเลอดแขงตวไดงายขน

4)การตรวจอนๆ เชน การตรวจชนเนอของไต (renal biopsy)

ภาวะแทรกซอนการสญเสยโปรตนชนดตางๆทางปสสาวะในกลมอาการโรคไต สงผล

ใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆตามมาดงน

1.Hypovolemiaปรมาตรนำาในหลอดเลอดลดลงเกดจากระดบอลบมนในเลอดลดลง

ทำาให oncotic pressure ลดลงตามมา นำาในหลอดเลอดจงเคลอนทออกจากหลอดเลอดส interstitial space ทำาใหเกดอาการบวมกดบมตามรางกาย นอกจากนผปวยบางรายมอาการปวดทอง มอเทาเยน ความ

20

ดนโลหตตำาได ปจจยทสงเสรมใหเกดภาวะนมากขน เชน ทองรวง ยาขบปสสาวะ การตดเชอในกระแสเลอด เปนตน

2.การตดเชอผปวยจะเสยงตอการตดเชอเพมขน เชน เยอบชองทองอกเสบ การ

ตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ ผวหนงและเยอใตผวหนงอกเสบ เยอหมสมองอกเสบ และการตดเชอในกระแสเลอด เปนตน โดยเฉพาะจากเชอแบคทเรยชนดมแคปซล เชน Streptococcus pneumoniae นอกจากนอาจเกดจากเชอ E.coli, Streptococal gr.B, Hemophilus influenza และเชอแบคทเรยกรมลบอนๆ เนองจากการสญเสย factor และ D ซงมบทบาทสำาคญในขบวนการ opsonization ในการกำาจดเชอแบคทเรยชนดมแคปซล นอกจากนยงเปนผลจากการทำางานของเมดเลอดขาวชนด T-lymphocyte ลดลง และการสราง IgG ในเลอดลดลงดวย

การไดรบยาสตรอยดในการรกษาโรค เปนปจจยสงเสรมอกอยางหนงททำาใหเสยงตอการตดเชอหรอเพมความรนแรงของการตดเชอมากขน นอกจากนในผปวยกลมอาการโรคไตยงเพมความเสยงตอการตดเชอไวรสโดยเฉพาะเชอโรคสกใส และหด

3.Thrombosisผปวยกลมอาการเนโฟรตกมโอกาสเกด thrombosis งายขนและ

สวนใหญเกดขนหลอดเลอดดำา (รอยละ 73-81) มากกวาหลอดเลอดแดง (รอยละ 19-27) นอกจากนอาจพบ pulmonary embolism และ renal vein หรอ artery thrombosis ได เนองจากมการเปลยนแปลงโปรตนในระบบการแขงตวของเลอดในผปวยกลมอาการเนโฟรตก

4.ไตวายเฉยบพลน

21

การทำางานของไตในผปวยโรคนสวนใหญอยในเกณฑปกต แตพบการทำางานของไตลดลงได ซงสมพนธกบความรนแรงของการรวมตวกนของ foot process หรอเปนผลจากการเปลยนแปลงของ glomerular permeability นอกจากนอาจเปนผลมาจากภาวะแทรกซอนของโรคอน เชน renal vein หรอ artery thrombosis การเกด interstitial nephritis จากยา furosemide เปนตน

5.ไตวายเรอรงในผปวยทตอบสนองตอยาสตรอยดพบภาวะไตวายระยะสดทายเพยง

รอยละ 3 เมอเทยบกบมากกวารอยละ 50 ในผปวยทไมตอบสนองยาสตรอยด

6.การเจรญเตบโตและภาวะพรองฮอรโมนอนระดบ IgF1 และ IgF2 ในเลอดลดลงไดจากการสญเสย carrier

protein ในปสสาวะ นอกจากนอาจพบวาการสญเสยฮอรโมนอนทางปสสาวะ เชน พบภาวะขาดฮอรโมนไทรอยดได

การรกษา1.การรกษาทวไป

1.1 อาหารผปวยเดกควรไดโปรตนทมคณภาพดรอยละ 130-140 ของความ

ตองการปกตในแตละวนตามอาย และไดแคลอรตามอาย1.2 รกษาและปองกนภาวะแทรกซอนทพบบอย

1.2.1 ภาวะขาดนำาในหลอดเลอด1.2.2 ผปวยทมภาวะบวมมาก1.2.3 thromboembolism

22

1.2.4 การตดเชอ1.2.5 ไตวายเฉยบพลนและเรอรง1.2.6 ความดนโลหตสง1.2.7 การใหความรแกผปวยและผดแล เรองอาหาร ยา การ

ปฏบตตว และการปองกนโรคแทรกซอน2. การรกษาจำาเพาะ (specific treatment)

2.1 การใหยาสตรอยด2.2 การใหยากดภมตานทานชนดอน เชน cyclosporine,

levamisole หรอ ยาในกลม alkylating agents เชน cyclophosphamide, chlorambucil หรอ cyclosporineการดำาเนนโรคและพยากรณโรค

ตวบงชถงการพยากรณโรคทดทสดคอ การตอบสนองตอการรกษาดวยยาสตรอยด ในผปวยเดก NS ทตอบสนองกบยาสตรอยดรอยละ 60-80 กลบเปนซำาอก และรอยละ 60 ของเดกกลมนมการกลบเปนซำามากกวา 5 ครง ผปวยทมโอกาสกลบเปนซำานอยไดแก เรมมอาการปวยเมออายนอยกวา 4 ป และหลงไดรบยาสตรอยด โปรตนในปสสาวะหายไปใน 7-9 วน และไมพบเมดเลอดแดงในปสสาวะการพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : มภาวะขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตนการพยาบาล

1. ดแลและกระตนใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษาของแพทย

2. ดแลทำาความสะอาดปากและฟนอยางนอยวนละ 2 ครง3. ชงนำาหนก

23

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : เกดการตดเชอไดงาย โดยเฉพาะผวหนง ระบบทางเดนหายใจ ระบบทางเดนปสสาวะและไตการพยาบาล

1. ลางมอทกครงกอน-หลงการทำากจกรรมพยาบาล2. ดแลทำาความสะอาดผวหนงทกวนและสงเกตความผดปกตของ

ผวหนง3. ตรวจวดสญญาณชพ4. ดแลสงแวดลอมใหสะอาด 5. ดแลใหไดรบอาหารตามแผนการรกษา6. ใชหลก aseptic technique ในการทำากจกรรมพยาบาล

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : มภาวะไมสมดลของนำาและอเลคโตรไลทในรางกาย (hypovolemic, hypokalemia) การพยาบาล

1. ตดตามประเมนการไดรบสารนำาตามแผนการรกษา รายงานแพทยหากเกดความไมสมดลของนำา

2. ตวงและบนทกสารนำา เขา-ออกรางกาย3. ตดตามผลการตรวจอเลคโตรไลท

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความดนโลหตสง และอาจเกดภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสงการพยาบาล

1. ตรวจวดสญญาณชพทก 4 ชวโมง2. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก3. จดทานอนศรษะสง

24

4. ดแลใหไดรบยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษาขอวนจฉยการพยาบาล 5 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม (โดยเฉพาะทหนงตา ทอง และอวยวะสบพนธ) เบออาหาร คลนไส อาเจยน ออนเพลย การแตกคนของผวหนงการพยาบาล

1. ดแลใหไดรบสารนำาตามแผนการรกษาของแพทย2. รบประทานอาหารครงละนอยแตบอยครง3. งดอาหารเคม4. ตวงและบนทกการไดรบสารนำาเขา-ออกรางกาย5. ดแลผวหนงใหแหงและชมชนอยเสมอ6. จดผาปทนอนใหเรยบตงลดการเสยดสของผวหนง7. สอบถามความตองการและตอบสนองความตองการ รวมทงประ

คบประคองดานจตใจแกผปวยและผดแล

ตารางเปรยบเทยบ Acute Glomerulonephritis (AGN) กบ Nephrotic Syndrome (NS)

ขอมล AGN NS1. อาย 2-12 ป 3-7 ป2. เพศชาย:เพศหญง 2:1 2:13. สาเหต หลงการตดเชอ

Group Aβ -streptococcus

Viral URI, Unknown

4. ระยะเวลากอนเรมอาการ

2-3 สปดาห 2-3 วน

25

ขอมล AGN NS5. อาการบวม เกดเฉยบพลน ไมเคย

บวมมากอนเกดขนซำาๆ อาจเคย

บวมมากอน6. ลกษณะการบวม บวมทหนงตาและทวตว

กดไมบม(nonpitting

edema)ม pleural effusion,

pulmonary congestion,

cardiomegaly

บวมมาก กดบม(pitting edema)ม ascites ชดจน

7. ความดนโลหตสง เกอบทกราย เปนบางราย, สงชวคราว

8. blood for β,C ตำาในระยะแรก ปกต9. การคงในระบบไหลเวยน

พบไดบอย ไมพบ

10. Proteinuria เลกนอย-ปานกลาง (moderate)

พบมาก (massive)

11. Hematuria Gross hematuria/micros

copic hematuria/numer

ous RBC

บางรายและชวคราวMicroscopic

hematuria/none

12. cast Granular, RBC Hyaline, granular, fatty

13. Azothemia พบได ไมพบ14. Serum Potassium

เพมขน ปกต

15. serum cholesterol

ปกตหรอสงเลกนอย สงกวา 250 mg%

16. Serum total protein&

คอนขางปกต, ตำาเลก ตำากวา 4 mg%

26

ขอมล AGN NS Albumin protein

นอย Albumin < 2.5 mg%

17. การรกษา ตามอาการบางรายอาจใหยา

ปฏชวนะ

รกษาดวย corticosteroid

1.3 กรวยไตอกเสบเฉยบพลน (acute pyelonephritis)เปนการอกเสบตดเชอของไตและกรวยไต

อาการแสดง (clinical presentation) อาการจะมจากแบคทเรยแกรมลบเขากระแสเลอด (gram-

negative sepsis) จนถงกระเพาะปสสาวะอกเสบรวมกบปวดเอวเลกนอย แตอาการแสดงทวไป ประกอบดวยไข หนาวสนทนท และปวดเอวขางเดยวหรอสองขางซงจะเรยกวาอาการของระบบปสสาวะสวนบน และมกพบรวมกบปวดแสบเวลาปสสาวะ ปสสาวะบอย และตองรบปสสาวะ การตรวจทางหองปฏบตการ(Laboratory findings)

ประมาณรอยละ 20 ของผปวยจะมผลการเพาะเชอนอยกวา 105 CFU/ml และ การยอมสแบคทเรยของปสสาวะเปนแกรมลบ ปสสาวะทป นแลว (urinary sediment) มกจะแสดงการเพมของเมดเลอดขาว ( WBCs, WBC cast) และเมดเลอดแดง (RBC) เชอแบคทเรย (Bacteriology)

E.Coli ซงมลกษณะเฉพาะกลมและมปจจยความรนแรงเปนพเศษ (special virulent factors) ผปวยทม P blood group phenotype จะไวเปนพเศษตอการเปนกรวยไตอกเสบแบบเปน ๆหาย ๆ (recurrent pyelonephritis) จาก E. Coli ซงม P. pili และยดตดกบ P blood group antigen receptors การตรวจพบรงสวนจฉย (radiologic finings) การทำาไพอโลแกรมดวยการฉดสารทบรงสเขาหลอดเลอด (Intravenous pyelograpgy)

27

ประมาณรอยละ 24.28 ของผปวยกรวยไตอกเสบเฉยบพลน จะตรวจพบความผดปกตของการทำาไพอโลแกรมดวยการฉดสารทบรงสเขาหลอดเลอด เชน ไตบวมทวไป หรอ เฉพาะตำาแหนง ซงเปน focal bacterial nephritis หรอ acute lobar nephronia ทำาใหดเหมอนเปนกอนเนอของไต ซงตองแยกจากมะเรง หรอ ฝทไต การถายภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอร (Computed tomography: CT)

การถายภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอรไมมขอบงชในโรคกรวยไตอกเสบ นอกจากไมสามารถวนจฉยดวยการทำาไพอโลแกรมดวยการฉดสารทบรงสเขาหลอดเลอด หรอผปวยไมตอบสนองตอการรกษาหลงไดยาปฏชวนะ 72 ชวโมง

การรกษา การรกษาการตดเชอในผปวยทมกรวยไตอกเสบเฉยบพลนสามารถ

แบงได คอ 1. การตดเชอแบบไมซบซอนทไมตองนอนรกษาในโรงพยาบาล ไดแก กรวยไตอกเสบเฉยบพลนแบบไมซำาซอน ควรใหยาปฏชวนะแบบครอบคลม จนกระทงทราบผลของการเพาะเชอและความไวตอยาปฏชวนะในชวงแรก สำาหรบผปวยงทตดเชอนอกโรงพยาบาลและไมมอาการตดเชอทางกระแสเลอด ไมมอาการคลนไสและอาเจยน ควรใหการรกษาดวย fluoroquinolone แบบรบประทาน 1 สปดาห แตถาผปวยมอาการปวยมาก ควรพจารณาใหผปวยตองนอนพกรกษาในโรงพยาบาล และใหยาปฏชวนะทางกระแสเลอดชนด fluoroquinolone , aminoglycoside หรอ extended - spectrum cephalosporin ถาสงสยวาตดเชอจากแบคทเรยแกรมบวก ควรให ampicillin/sulbactam รวมกบหรอไมรวมกบ aminoglycoside เมอผปวยอาการคงทแลว เปลยนการใหยาทางกระแสเลอดเปนยารบประทาน สำาหรบทงหมด 10 ถง 14 วน 2. การตดเชอแบบไมซบซอนทตองนอนพกรกษาในโรงพยาบาล ในกรณผปวยมอาการหนก แตมกายวภาคของระบบทางเดนปสสาวะปกต ไดแกม

28

อาการตดเชอทางกระแสเลอด คลนไส อาเจยน ควรตองพจารณาใหผปวยนอนรกษาในโรงพยาบาลเพอใหยาปฏชวนะทางกระแสเลอด 3. การตดเชอแบบซบซอนทสมพนธกบการนอนพกรกษาในโรงพยาบาล มสายสวนปสสาวะอย หรอมกายวภาคของระบบทางเดนปสสาวะผดปกต ผปวยสวนใหญยงคงมไข และปวดเอวอยหลายวนหลงไดรบยาปฏชวนะ ผปวยควรไดรบการรกษาอยางใกลชด ถาอาการยงมมากกวา 72 ชวโมง อาจจะมฝรอบไตหรอ ฝในไต กายวภาคระบบทางเดนปสสาวะผดปกต หรอมการอดตน ซงควรไดการตรวจวนจฉยทางรงสวทยาดวยการบนทกภาพดวยคลนเสยงความถสงหรอการถายภาพรงสสวนตดอาศยคอมพวเตอร ควรเพาะเชอปสสาวะหรอเลอดซำาในชวงเวลาเหมาะสมและควรตองปรบยาปฏชวนะตามพนฐานของความไวตอยาปฏชวนะ

2. Renal Failure2.1 ไตวายเฉยบพลน (Acute Renal Failure: ARF)

ภาวะไตวายเฉยบพลน เปนภาวะทการทำางานของไตลดลงอยางรวดเรว จนถงระดบทไมสามารถรกษาสมดลของนำา เกลอแร และความเปนกรด-ดาง ของรางกายไดสาเหต

สาเหตของ ARF แบงเปนกลมใหญๆได 3 กลม ไดแก

1. Prerenal azotemia ซงเกดจากภาวะตางๆ เชน ภาวะขาดนำารนแรงจากการสญเสยนำา เสยเลอดมาก แผลไฟไหมรนแรง เปนตน ในระยะแรก GFR ทำาหนาทไดเปนปกตหรอลดลงเลกนอย การดดซมนำาและเกลอแรททวบลของไตจะเพมขนทำาใหปสสาวะออกนอยลง การตรวจความถวงจำาเพาะของปสสาวะพบวาคาและความเขมขนสงขน ถาภาวะ hypoperfusion จาก prerenal azotemia เกดขนในระยะสนๆ การทำางานของไตจะฟ นกลบเปนปกตในระยะเวลาอนรวดเรว โดยผปวยจะถาย

29

ปสสาวะมากขนและระดบ BUN และ Creatinine ในเลอดจะลดลงเขาสคาปกต

2. Acute intrinsic renal failure มสาเหตจำาแนกตามพยาธสภาพทเกดขนในเนอไต ดงน

2.1 Ischemic acute tubular necrosis (ATN) เปนผลทไตขาดเลอดอยนานจนเกดเนอตายของ renal tubule hypoperfusion ของไตทมความรนแรงตางกน และจะทำาใหเกด ischemic injury ทตางกน

2.2 Nephrotoxic ATN การไดรบสารหลายชนดรวมทงยาทมพษตอไต อาจสงผลใหมการหดรดตวของหลอดเลอดภายในไตรวมกบฤทธทำาลาย renal tubule โดยตรง และทำาใหเกด tubular cell dysfubction จนไตวายได

3. Postrenal ARFสาเหตเกดจาก การอดกนของทางเดนปสสาวะทำาให

hydrostatic pressure เพมมากขนในทอไต และ Bowman’s capsule ซงถาการอดตนไมไดรบการแกไขจะทำาใหเลอดไปเลยงทไตลดลงมากการดำาเนนของโรค

ไตวายแบงออกเปน 3 ระยะดงน1. ระยะปสสาวะออกนอย (Oliguric phase) ระยะเวลาระหวาง

3 วนถง 3 สปดาห ระยะนจะพบวาม fluid overload หรอ electrolyte disturbance เชน hyperkalemia หรอ hypocalemia ม uremic symptoms เชน ซม อาเจยน มเลอดออก pericarditis ทสำาคญทสดคอการตดเชอซงเปนสาเหตการตายทพบบอย

30

2. ระยะปสสาวะมาก (diuretic phase) ระยะนจำานวนปสสาวะเพมมากขนเรอยๆ ซงตองเฝาระวงการขาดสารนำา โซเดยม โปแตสเซยม และทำาการทดแทนใหเพยงพอ

3. ระยะฟ นตว (recovery phase) ระยะนผปวยจะคอยฟ นตวจนกลบเขาสภาวะปกต แตพบวาผปวยบางราย การทำาหนาทของ GFR ไมกลบเปนปกตเชนเดม

ลกษณะทางคลนกอาการของภาวะไตวายเฉยบพลน อาจแตกตางกนตามโรคทเปน

สาเหตรวมกบอาการทเกดขนภายหลงจากการเกดภาวะไตวายเฉยบพลน ไดแก ปสสาวะออกนอย บวมจากนำาและเกลอคง ความดนโลหตสง อาการทบงชถงภาวะ Uremia เชน ซม คลนไส อาเจยนและชก เปนตน มความผดปกตทาง metabolic ไดแก ภาวะเลอดเปนกรด hyperkalemia และ hypocalcemia มกรดยรคและฟอสเฟตในเลอดสง อาการจากภาวะแทรกซอนไดแก pulmonary edema, arrhythmia, GI bleedingการรกษา

ปจจบนยงไมมการรกษาแบบจำาเพาะ การรกษาแบบประคบประคองและการแกไขภาวะแทรกซอนตางๆทเกดขน ใหสารอาหารทเหมาะสม ทำา dialysis ถาจำาเปนและในเวลาทเหมาะสมนบวามความสำาคญ เพอรอใหไตฟ นจากภาวะ AFR จนสามารถทำางานไดตามปกตการปองกน

ผปวยทไดเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดยเฉพาะอยางยงในรายทเขารบการรกษาในหอผปวยหนกกมารเวชกรรม มความเสยงสงตอการเกดภาวะ ARF จงควรปองกนดงน

31

1. คนหาและกำาจดปจจยเสยงตางๆ2. แกไขภาวะททำาใหเกด renal hypoperfusion ทงทเกดจาก

การขาดนำา และภาวะ low cardiac output การใหสารนำาทดแทนอยางรวดเรว และการรกษาภาวะทเปนสาเหต ถอวาเปนหวใจสำาคญของการรกษา prerenal failure

3. หลกเลยงการใชยาทมพษตอไต หากมความจำาเปนทตองใชยาดงกลาว ควรมการใหสารนำาอยางเพยงพอ และในบางกรณ อาจตองทำาใหผปวยมการขบปสสาวะออกมามากการรกษา

ปจจบนยงไมมการรกษาแบบเฉพาะ แตการรกษาแบบประคบประคองและแกไขภาวะแทรกซอนตางๆทเกดขน ใหสารนำาทเหมาะสม การทำา dialysis ในรายทจำาเปนและในเวลาทเหมาะสม นบวามความสำาคญเพอรอใหไตฟ นจากภาวะ ARF จนสามารถทำาหนาทไดตามปกต

การรกษาภาวะแทรกซอน

1. ภาวะนำาเกน โดยใหจำากดนำาและเกลอ ใหยาขบปสสาวะ แตถามภาวะนำาเกนมากจนม pulmonary อาจจำาเปนตองดงนำาออกโดยการทำา dialysis

2. ความดนโลหตสง ใหยาลดความดนเพอปองกนภาวะ hypertensive encephalopathy

3. อาการชก ซงอาจเกดจากภาวะ uremia, hyponatremia, hypernatremia, hypomagnesia, hypertension และจาก dialysis equilibrium syndrome ซงตองแกไขสาเหตพรอมใหยาควบคมการชก

4. Hyponatremia รกษาโดยการให 3% NaCl และจำากดนำา

32

5. Hyperkalemia ถาคาโปแตสเซยมมากกวา 5.5 mmol/Lit แตคลนไฟฟาหวใจไมมการเปลยนแปลงควรทำาการจำากดการใหโพแทสเซยมรวมกบการกำาจดออกจากรางกายโดยการให Kayexalate รบประทานอาหารรวมกบ 70% sorbital ซงอาจทำาใหเกด osmotic diarrhea ได

6. Metabolic acidosis ให NaHCO3 ในเดกเลกระวงอาจเกดภาวะเลอดออกในสมองได

7. Hyperphosphatemia แกดวย aluminium hydroxide หรอ calcium carbonate

การรกษาแบบประคบประคอง1. ปรมาณนำาทผปวยตองการ ในรายทเปน oliguric ARF

จำาเปนตองจำากดนำาทใหผปวย ถาผปวยมนำาหนกตวลดลงอยางรวดเรว และมภาวะ hypernatremia แสดงวารางกายไดรบนำาไมพอเพยง แตถาผปวยนำาหนกเทาเดมหรอเพมขน และซรมโซเดยมตำาลง แสดงวารางกายไดรบนำามากเกนไป

2. ปรมาณแคลอร ตองใหแคลอรเพยงพอเพอปองกนการเผาผลาญโปรตน โดยแคลลอรทใหอยในรปคารโบไฮเดรต โปรตนคณภาพสง เชน ไขขาวเนอสตว จำากดโซเดยม โปตสเซยม ฟอสฟอรส

3. ยา การใหยาตองระมดระวงเปนพเศษ โดยเฉพาะยาทขบออกทางไตหรอมพษตอไต

4. การทดแทนการทำางานของไต ไดแก peritoneal dialysisขอบงชในการทำา dialysis1. ภาวะนำาเกนเปนผลใหเกดภาวะหวใจลมเหลวหรอนำาทวมปอดซง

ไมสามารถรกษาดวยการประคบประคองหรอยาขบปสสาวะ

33

2. ภาวะเกลอแรในเลอดผดปกต โยเฉพาะภาวะ hyperkalemia ทไมตอบสนองตอการรกษา

3. ตองการเพมปรมาณสารนำาใหแกผปวย เชน สวนประกอบของเลอด หรอการใหสารอาหารทางหลอดเลอดดำา (intravenous alimentation)

4. ตองการกำาจด toxin ออกจากรางกายPeritoneal dialysis (PD) เปนการลางไตทางชองทองโดยอาศยเยอบชองทอง (peritoneal membrane) ทำาหนาทแลกเปลยน solute ระหวางหลอดเลอดฝอยของเยอบชองทองและนำายา (dialysate solution) โดยอาศยระบบไหลเวยนโลหตทมาเลยงเยอบชองทอง ในเดกจะมอตราสวนพนทผวของเยอบชองทองตอนำาหนกตวหนงกโลกรมมากกวาผใหญ

ขอบงชในการทำา acute peritoneal dialysis (APD)K >4 mEq/L., Metabolic acidosis (pH<10 mEq/L.),

ภาวะนำาเกน เปนผลใหเกดภาวะหวใจลมเหลวหรอนำาทวมปอด ซงไมสามารถรกษาดวยการประคบประคองหรอยาขบปสสาวะ, BUN 150 mg./dl., Uremia เชน ซม ชก, โซเดยมตำา แคลเซยมตำา หรอฟอสเฟตสง, กำาจดนำาสวนเกนเพอใหเลอดหรอยา

ภาวะแทรกซอนจากการทำา APD ทอาจพบไดแก เลอดออก นำารวรอบๆสาย สายอดตน การตดเชอในชองทอง ลำาไสทะล เปนตนการพยากรณโรค

ผปวยภาวะ ARF ชนด prerenal และ postrenal มพยากรณโรคทด สวน ARF ชนด intrinsic การพยากรณโรคขนกบสาเหตโรคทเปนอยเดมการพยาบาล

34

ขอวนจฉยการพยาบาล 1 : เสยงตอภาวะไตวาย เนองจากการขาดเลอดไปเลยงทไตการพยาบาล

1. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกายอยางเครงครด2. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ โดยเฉพาะอยางยงคา

BUN, Crขอวนจฉยการพยาบาล 2 : มความไมสมดลของกรดดางและอเลค

โตรไลท2.1 มภาวะโปตสเซยมสงในเลอดเปนผลจากการทำางานของไตทลดลง

2.2 ภาวะเปนกรดในเลอดเปนผลมาจากการทำางานของไตในการควบคมความสมดลกรด-ดางในรางกายลดลง และมการคงของกรดแลคตก

2.3 ภาวะฟอสฟอรสสงในเลอดเปนผลจากการทำางานของไตทลดลง

2.4 ภาวะแคลเซยมตำาในเลอดเปนผลจากฟอสฟอรสสงการพยาบาล

1. ดแลการไดรบสารนำาและอเลคโทรไลทตามแผนการรกษา2. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกาย3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr และอเลค

โตรไลท4. สงเกตอาการของภาวะโปตสเซยมสงในเลอด ภาวะเปนกรดในเลอด

ภาวะ ฟอสฟอรสสงในเลอด และภาวะแคลเซยมตำาในเลอดขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอการตดเชอของทางเดนปสสาวะเนองจากผปวยไดรบการใสสายสวนปสสาวะ

35

การพยาบาล1. ทำาความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธอยางนอยเวรละครง2. ตรวจการทำางานของสายปสสาวะไมใหหกพบงอ3. ดแลผปวยดมนำาตามแผนการรกษา4. ใหยาตามแนวการรกษาของแพทย

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : เสยงตอการขาดสารอาหารเนองจากผปวยมภาวะ catabolism สงขนการพยาบาล

1. ใหรบประทานอาหารตามความตองการของรางกายและเฉพาะโรค2. ใหยาตามแนวการรกษาของแพทย3. ใหความรเกยวกบการปฏบตตวเมอกลบบาน

2.2 ไตวายเรอรง (Chronic Renal Failure)ภาวะไตวายเรอรง (Chronic Renal failure, CRF) หมายถงการ

สญเสยการทำางานของไตลดลงตามลำาดบและไมสามารถกลบมาสสภาพเดมได แตพบไดคอนขางนอยในเดกสาเหตและพยาธสรรวทยา

CRF ในเดกเกดจากการพฒนาทผดปกตของไตหรอทางเดนปสสาวะ หรออาจเกดจากภาวะ hemolytic-uremic syndrome, glomerulonephritis, หรอโรคอนๆ การสญเสยการทำาหนาทของไตมลกษณะคอยเปนคอยไป โดยการทำาหนาทของไตลดลง (นอยกวา 5% จากปกต) uremic syndrome, anemia, และผลการตรวจเลอดผดปกตอาการทางคลนก

36

อาการชดเจนเมอการสญเสยการทำาหนาทของไตเพมมากขน โดยอาการในระยะแรก พบอาการซด ผปวยบนปวดศรษะ คลนไสและออนลา ความตนตวลดลง และสมาธเสยไดงาย ภาวะซดทำาใหผปวยเกด tachycardia, tachypnea และหายใจหอบเหนอยเมอออกแรง ในระยะทรนแรง ความอยากอาหารลดการรกษา

การยนยนการวนจฉย CRF ทำาไดจากการตรวจเลอดและพบคาสงขน อเลคโตรไลท ฟอสฟอรส BUN และ creatinine สงขนและคา pH ลดลง การตรวจ urine culture, urine 24 hrs. เพอดการขบโปรตน และ Creatinine เปาหมายในการรกษาเพอชะลอการสญเสยหนาทของไตและปองกนการเกดภาวะแทรกซอน

การรกษาทเรยกวา conservative treatment ประกอบดวยการจดการการผสมผสานเรองอาหาร สารนำา และอเลคโตรไลท การควบคมภาวะ hypertension หากการรกษาดวยวธไมไดผล สดทายผปวยตองไดรบการทำาการลางไต (dialysis)

1. การจดการดานอาหาร โดยการใหอาหารทมพลงงานสงเพอการเจรญเตบโตและจำากดการทำางานของไตเพอไมใหเกดการเปลยนแปลงของสารนำาและอเลคโตรไลท

2. การใหยาขบปสสาวะ (diuretic) เพอลดอาการบวมจากไตวาย

การพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ความทนตอกจกรรมลดลงจากภาวะซด ออนเปลยการพยาบาล

1. ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา

37

2. ดแลใหทำากจกรรมทใชพลงงานนอย3. ดแลใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษา

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : มการเปลยนแปลงภาพลกษณจากแผนการรกษาและรปรางทเปลยนไปการพยาบาล

1. อธบายใหผปวยและผปกครองเกยวกบลกษณะของโรค2. ประคบประคองจตใจผปวยและผปกครอง โดยใหกำาลงใจและเปด

โอกาสใหผปวยและผปกครองระบายความรสก

ผปวยเดกทมความผดปกตในการทำางานของระบบทางเดนปสสาวะเกดไดจากหลายสาเหต พยาบาลมบทบาทสำาคญในการดแลผปวยกลมน ซงเปนการพยาบาลแบบองครวมเพอใหผปวยฟ นตวจากพยาธสภาพโดยเรวทสด และเกดภาวะแทรกซอนนอยทสด เพอใหผปวยเดกและครอบครวไดมการดำาเนนชวตอยางมคณภาพดทสดเอกสารอางอง

38