แผนการสอน

รหสวชา/ชอวชา NUR3325 ชอวชา ฝกปฏบตการพยาบาลมารดาทารก และผดงครรภ 2จำานวนหนวยกต หนวยกต 3 (0 - 12-6)เรองทสอน การพยาบาลหญงตงครรภทเปนเบาหวานจำานวนชวโมง 8.00 น—12.00 นนกศกษาหลกสตร พยาบาลศาสตรบณฑต ชนปท 3 จำานวน 8 คนปการศกษา ปการศกษา 1/2560ผสอน อ ภคพร เทยวรอบ

วตถประสงคเชงพฤตกรรม เมอสนสดการศกษาวชานแลว นกศกษามความรความสามารถดงน1. ประเมนภาวะสขภาพของมารดาและทารกรวมถงการวเคราะหและวางแผนการพยาบาล

มารดาและทารกในระยะตงครรภไดอยางถกตองและทารกแรกเกดทครอบคลมทงรางกายและจตใจ โดยใชกระบวนการพยาบาล

2. ปฏบตการพยาบาลโดยใชกระบวนการพยาบาล ในการประเมน คดกรองวเคราะหและแกไขปญหามารดาทารกทมภาวะเสยงปญหาสขภาพในระยะตงครรภตามขนตอนไดถกตองโดยยดผใชบรการ ปฏบตตามกรอบของกฎหมายและจรรยาบรรณวชาชพ

2

3. มทศนคตทดตอวชาชพโดยและมความเอออาทรตอหญงตงครรภและครอบครว คำานงถงความหลากหลายวฒนธรรม

4. ประเมนผลการพยาบาลแกมารดาทมภาวะเสยง และภาวะแทรกซอนในระยะตงครรภและทารกทมภาวะแทรกซอนไดอยางถกตอง

การพฒนาผลการเรยนรตาม มคอ.31 มความรความเขาใจในหลกศาสนา หลกจรยธรรม และจรรยาบรรณวชาชพ ตลอดจนสทธมนษยชน

สทธเดก สทธผบรโภค สทธผปวย ตลอดจนสทธของผประกอบวชาชพการพยาบาลทมความสมพนธตอการปฏบตการพยาบาล (1.1)2.เคารพในคณคาและศกดศรของความเปนมนษย (1.3)

3.มความรบผดชอบตอการกระทำาของตนเอง (1.4)4.มระเบยบวนย และซอสตย (1.5)5.มความรและความเขาใจในศาสตรทเปนพนฐานของชวตและพนฐานทางวทยาศาสตรสขภาพ (2.1)

3

6.มความรความเขาใจในสาระสำาคญของศาสตรทางวชาชพการพยาบาล ระบบสขภาพและปจจยทมผลตอการเปลยนแปลงของสงคมและตอระบบสขภาพ (2.2)

7.มความรความเขาใจในสาระสำาคญของกระบวนพยาบาลและการนำาไปใช (2.3)8.สามารถนำาขอมล และหลกฐานไปใชในการอางอง และแกไขปญหาอยางมวจารณญาณ (3.3)9.มความรบผดชอบในงานทไดรบมอบหมาย (4.1)10.ปรบตวและทำางานรวมกบผอน (4.2)11.สามารถวางแผนและรบผดชอบการเรยนรและพฒนาตนเองอยางตอเนอง(4.4)12. สามารถประยกตใชหลกตรรกะ คณตศาสตรและสถต ในการพยาบาลอยางเหมาะสม (5.1)

แผนการสอน Nursing Clinical Teaching

การพยาบาลมารดาตงครรภทเปนเบาหวาน

4

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เพอประเมนความรความเขาใจเนอหาทเรยน

1 ซกประวตหญงตงครรภ

บทนำา นำาเขาสหวขอทสอนคอ การฝากครรภ เชอมโยง กบความรทไดเรยนมาจากวชาการพยาบาลมารดาทารกและผดงครรภ 1 2 เชอมโยงกบกรณศกษา คอ หญงตงครรภในแผนกฝากครรภ

เนอหาการซกประวตหญงตงครรภ-ประวตสวนตว เกยวกบเจตคตทมตอ

ทกทายและทบทวนความรการตงครรภการฝากครรภ เพอนำาสการดแลในระยะตงครรภทบทวนความรทไดเรยนมาในเรองการตรวจรางกายและตรวจครรภทบทวนหลกจรยธรรม จรรยาบรรณวชาชพตลอดจนสทธผปวยและ

คมอการปฏบตงาน

มความสนใจและซกถามขณะฟงการนเทศ

5

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

การตงครรภ การใชยา หรอสารเสพตดและการประกอบอาชพ-ประวตการมระด เพอการกำาหนด LMP ในการคำานวณอายครรภและการกำาหนดคลอดไดถกตอง-การคมกำาเนดและการใชยาคมกำาเนดกอนทจะตงครรภ เพอใหประมวลผลกบการซกถามประวต LMP -ประวตการเจบปวยในอดต / การผาตด -ประวตครอบครวและประประวตพนธกรรม เชน มบคคลในครอบครวมภาวะซด เบาหวาน หรอความดนโลหตสงหรอไม -คาดคะเนกำาหนดการคลอดและคำานวณอายครรภ-ใหคำาปรกษาแนะนำากอนเจาะเลอดเพอ

สทธผปวยและสทธผประกอบวชาชพ กาพยาบาลทมความสำาคญตอการปฏบตพยาบาล

6

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

2 สามารถตรวจรางกายตรวจครรภและการเตรยมตรวจดวยเครองมอพเศษ ตามขนตอนไดถกตอง

ตรวจหา Anti HIV (precounseling) ตามแบบ Check Risk และอาจารยนทศตรวจสอบและเซนชอ กำากบ อธบายผลตรวจเลอด ไดแก การตรวจเลอด ไดแกการตรวจระดบความเขมขนของเลอด (Hct) เพอประเมนภาวะโลหตจาง การตดเชอซฟลส และ HIV เมอฝาครรภ โดยบอกประโยชนของการเจาะเลอด ความผดปกตทอาจพบจากตรวจและแนวทางดแลโดยสงเขปไดสอดคลองกบหญงตงครรภแตละราย-ซกประวตการฉดปองกนบาดทะยก ใหคำาแนะนำาเกยวกบการฉดวคซนปองกนบาดทะยก ใหคำาแนะนำาเกยวกบการฉดวคซนปองกนบาดทะยก และบนทกในสมดฝากครรภใหถกตอง สาธตวธการ

หญงตงครรภ2 อปกรณในการตรวจครรภ เชน สายวด หฟง3 เครองมอตรวจพเศษ เพอประเมนภาวะทารกในครรภ

7

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

-คดกรองภาวะเสยงตามเกณฑของกรมอนามย-บนทกขอมลผลการตรวจในสมดฝากครรภ

ตรวจรางกาย(บอกหญงตงครรภเพอใหหญงตงครรภทราบทกครงทตรวจหรอเปดเผยรางกายสวนทจะตรวจทกครง)-ชงนำาหนก เพอประเมนนำาหนกในระยะตงครรภ -วดความดนโลหต เพอดความเปลยนแปลงทเปนสญญาณอนตราย-ตรวจระดบนำาตาล และไชขาวในปสสาวะ เพอดความผดปกต ของหลอดเลอดทไต หรอเปนอาการของแสดงของภาวะพรอแคลมปเชย

ตรวจรางกายหญงตงครรภและการเตรยมตรวจดวยเครองมอพเศษจากสถานการณจรง

1 บนทกการฝากครรภ2 หญงตงครรภ3 ขอมลจากสมดฝากครรภ

8

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

-ตรวจรางกายทวไป; ซด เหลอง อาการบวม เชงกรานผดปกต สวนสง นำาหนก และความดนโลหต -ตรวจเตานม; ใช Waller’test การใหคำาแนะนำา การแกไขดวย Hoffmann’s maneuver (กรณหวนม สน หวนมบอด หวนมบม) ถามมารดาถงการเลยงทารกดวยนมมารดา และพดโนมนาวใหหญงตงครรภเลยงลกดวยนมมารดา ตรวจครรภโดยใชวธ Leopold handgrip (บอกวตถประสงคกอนตรวจทกครง)ทาท 1 First Leopold Handgrip (Fundal Grip)คลำาบรเวณยอดมดลกเพอตรวจหาระดบของยอดมดลกและสวนของทารกทอยบรเวณ

-1 ประเมนจากวธการตรวจรางกายและเตรยมตรวจดวยเครองมอพเศษ ตามขนตอนไดถกตอง

9

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ยอดมดลก โดย1. ใชฝามอและปลายนวแตะทบรเวณยอดมดลก อกมอหนง แตะทบรเวณลนป ดวาระดบยอดมดลกวาเปนสดสวนเทาใดกบระยะระหวางสะดอและลนป หรอในกรณทอายครรภนอยดวาเปนสดสวนเทาใดกบระยะระหวางสะดอถงขอบบนของกระดกหวเหนา2. ใชฝามอและปลายนวมอทงสองขางคลำาสวนของทารกทบรเวณยอดมดลก วาเปนศรษะหรอกน ถาเปนศรษะจะคลำาไดเปนกอนกลมแขง ม ballottement คลำาไดรองคอ ถาเปนกนจะนมกวา ไมกลม อาจม ballottement บางแตไมชดเจนเทาศรษะทาท 2 Second Leopold

1 ประเมนความครอบคลมการนำาขอมลของหญงตงครรภและทารกในครรภมาวเคราะห

10

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

Handgrip (Umbilical Grip)คลำาหาสวนหลงทารก โดย1. ใชฝามอทงสองขางวางทาบบนผนงหนาทอง2. มอขางหนงกด อกมอวางไวเฉยๆ คลำาใหไดวาดานไหนเปนสวนหลงของทารก (large part) ดานทเปนสวนหลงจะคลำาไดเปนแผนเรยบโคงเปนทางยาวตดตอกน มความรสกตานฝามอ สวนทเปนดานหนาของทารก (small part) จะมความรสกวาคลำาไดเปนปม ซงไดแก แขน ขา ขอศอก หวเขา ในกรณทคลำาแขนขาไดไมชดเจนจะมความรสกวาดานหนาของทารกจะวางสามารถกดผนงหนาทองลงไปไดมากกวาทาท 3 Third Leopold

และวางแผนการพยาบาลไดครอบคลมถกตอง

Encourage the students answer the

11

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

Handgrip (Pawlik Grip)ตรวจหาสวนนำาและ attitude ของทารก โดย1. ใชมอขวาคลำาและจบสวนของทารกทบรเวณเหนอหวเหนาใหอยภายในองมอ2. ตรวจหาสวนนำา ถาเปนศรษะจะมลกษณะกลมแขงและเรยบ ม ballottement ชดเจน และอาจคลำาไดรองคอ3. ตรวจหาระดบของสวนนำา โดยถาโยกสวนนำาของทารกใหเคลอนไหวไปมาไดแสดงวาสวนนำาของทารกยงลอยอย (float) แตถาไมสามารถโยกสวนนำาไดเลยแสดงวาสวนนำาผานลงสชองเชงกรานแลว (engagement)4. ตรวจทรงของทารก โดยคลำาหา cephalic prominence ของทารก

Assign the student search GDM and conference in English

questions.

12

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ถาคลำาไดตรงกนขามกบหลงและสงกวาแสดงวาทารกอยทรงกม ถาคลำาไดดานเดยวกบหลงแสดงวาทารกอยในทรงเงยทาท 4 Fourth Leopold Handgrip (Bilateral Inquinal Grip) ตรวจหาระดบของสวนนำาและทรงของทารก โดย1. ยนหนหนาไปทางปลายเทาของหญงตงครรภ2. ใชปลายนวมอทงสองขางวางลงทดานขางของสวนนำาทบรเวณขาหนบ เคลอนฝามอสมผสดานขางของสวนนำาไปตามขาหนบ3. ตรวจหาระดบของสวนนำา ถาปลายมอยงสอบเขาหากนไดแสดงวาศรษะทารกยงไมผานลงสชองเชงกราน แตถาปลายนวมอสอบเขาหากนไมไดแสดงวาศรษะ

13

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ทารกผานลงสชองเชงกรานแลว4. ตรวจหาสวนนำาและทรงของทารกถาศรษะเปนสวนนำาจะพบวากลม เรยบ แขง ม ballottement คลำารองคอและ cephalic prominence ได สวนกนจะไมพบรองคอและ cephalic prominenceถาคลำา cephalic prominence ไดชดอยดานตรงขามหลงและใกลสะดอมาก ทารกอยทรงกม ม Vertex presentationการซกประวตประวตโรคเบาหวานในครอบครว ประวตความเสยงตอการเปนเบาหวานดงทไดกลาวมาขางตน  เชน   คลอดบตรนำาหนกมากกวา �4000 กรม มประวต

14

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ทารกตายคลอด หรอตายโดยไมทราบสาเหตในขณะตงครรภ

2.การตรวจรางกาย

รปรางอวนตรวจครรภพบวาครรภใหญกวาปกต หรอพบครรภแฝดนำา (hydramnios)ตรวจพบความผดปกตของระบบตาง ๆ จากเบาหวาน ความดนโลหตสงในขณะตงครรภ

3.การตรวจทางหองปฏบตการ

ตรวจพบนำาตาลในปสสาวะการตรวจหาระดบนำาตาลในกระแสเลอด โดยวธ OGTTการตรวจคดกรองและวนจฉยในสตรตง

15

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ครรภ ในปจจบนมหลายองคกรไดเสนอแนวทางการตรวจคดกรอง ทงนการเลอกใชกขนกบความเหมาะสมและคมคาทแตกตางกนไป แตสวนใหญ ยดตามแนวปฏบตขององคการอนามยโลก (WHO)ในป 1999 และ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ในป 2001(2) ซงสอดคลองกบ 5th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus ในป 2007 การตรวจคดกรองสามารถทำาในสตรตงครรภทกราย (Universal screening) หรอ ทำาเฉพาะรายทมความเสยง ทงน ACOG แนะนำาไวทงสองแบบ ขนกบความชกของเบาหวานในแตละแหง ทมความชกสงให

16

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ทำาทกราย ทำาการตรวจแบบ 2 ขนตอน (2 step screening) โดยเรมจากการประเมนความเสยง ตามแนวปฏบตดงตารางท 2 ตารางท  2  เกณฑการแบงความเสยงในการตรวจคดกรองเบาหวานและแนวปฏบตความเสยง

รายละเอยด แนวปฏบต

ตำา อายนอยกวา 25 ปดชนมวลกาย(BMI) นอยกวา 25ไมใชเชอชาตทมความชกของเบาหวานขณะตงครรภสง

ไมตองตรวจคดกรอง

17

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ไมมประวตความผดปกตเมตาบอลซมของนำาตาลไมมประวตเบาหวานขณะตงครรภและการคลอดทไมพงประสงคไมมญาตสายตรงเปนเบาหวาน

ปานกลาง

ไมไดอยในกลมความเสยงตำาและสง

ตรวจคดกรองในชวงอายครรภ 24-28

สง

อวนมากเคยเปนเบาหวานขณะตงครรภมนำาตาลในปสสาวะญาตสายตรงเปนเบาหวาน

ตรวจคดกรองใหเรวทสด ถาผลปกตใหตรวจซำาในชวงอายครรภ 24-28

18

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

 วธการตรวจแบบ 2 ขน (Two step screening) (4)1.การตรวจคดกรองดวย 50 กรม Glucose challenge testวธ ใหรบประทานกลโคสขนาด 50 กรม ขณะอายครรภท 24-28 สปดาห โดยไมคำานงถงมออาหารทผานมา �ถาระดบ  Plasma glucose เทากบ 140 มก./ดล.หรอมากกวา ถอวาผดปกต (ความไว รอยละ 90 ผลทดสอบผดปกต รอยละ 15) ถาผดปกตใหตรวจวนจฉยตอดวย 100 กรม OGTT2.การตรวจวนจฉยดวย 100 กรม oral glucose tolerance test (OGTT)

19

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

วธ   เจาะเลอดขณะอดอาหารและหลงใหรบประทานกลโคส 100 กรม ท 1, 2 และ �3 ชวโมงตามลำาดบ เกณฑทใชวนจฉย ACOG แนะนำาใหใชของ Carpenter และ Coustan และ ของ The National Diabetes Data Group ดงแสดงในตารางท 3 ตารางท 3  ระดบนำาตาลในเลอด จากการตรวจดวย 100 กรม OGTT ตามเกณฑของ Carpenter และ Coustan และของ The National Diabetes Data Group

ระดบนำาตาล (plasma glucose)(มก./ดล.)

20

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

Carpenter and Coustan

National Diabetes Data

ขณะอดอาหาร 95

หลงรบประทาน

(1 hr-

(2 hr-

(3 hr-

 180155140

 190165145

การแปลผลวนจฉยClass A1 หรอ glucose

21

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

intolerance FBS ปกต แตมคาผดปกต 2 ใน 3 คาของคาท 1,2,3 ชวโมงหลงรบประทานกลโคสClass A2 หรอ overt DM ถาคา FBS ผดปกต (ตรวจอยางนอย 2 ครง) ในกรณตรวจพบความผดปกตเพยง 1 คา ของ 100 กรม-OGTT แนะนำาใหตรวจซำาอก 1 เดอนในบางกรณอาจใหการวนจฉย GDM ไดโดยไมจำาเปนตองตรวจ 100 กรม- OGTT ถา

              FBS > 126 มก./ดล.              Random plasma glucose > 200 มก./ดล. หรอ

22

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

              50 กรม- GCT > 200 มก./ดล. การตรวจคดกรองตามแนวของ The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) (5)    ในป 2008 มรายงานของ The Hyperglycemic and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)(6-11) ททำาการศกษาความสมพนธระหวางระดบนำาตาลในสตรตงครรภกบผลลพธการตงครรภ พบวา ระดบนำาตาลทสงขนจะสมพนธกบ อตราการเกดทารกตวโต ระดบอนสลนทสงขนแตระดบนำาตาลในทารกแรกคลอดตำา และอตรา

23

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

การผาตดคลอดทสงขนดวย ดงนน The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) จงไดนำาเสนอแนวทางในการวนจฉยภาวะเบาหวานระหวางการตงครรภ ซงอางองจากผลการศกษาของ HAPO  แนะนำาใหตรวจคดกรองในสตรทกราย(universal screening) และทำาการตรวจเพยงขนตอนเดยว “1 step screening” ดวย 75 กรม-OGTT  ซงรบประทานกลโคส 75 กรมและตรวจระดบนำาตาล(plasma glucose)  3 ครง คอ กอนอาหาร และหลงรบประทานกลโคสท 1 และ 2 ชวโมง โดยใชเกณฑดงตาราง ซงเกณฑการวนจฉยตำากวาท  ACOG แนะนำาไว คาด

24

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

วาจะสามารถคดกรองเบาหวานไดมากขน 3 เทา

เกณฑการวนจฉยตามแนว IADPSGตารางท 4   ระดบนำาตาลในเลอด จากการตรวจดวย 75 กรม OGTT ตามเกณฑของ The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG)

ชวงเวลาระดบนำาตาล (plasma glucose) (มก./ดล

ขณะอดอาหาร (FBS)   92หลงรบประทานกลโคส

ชวโมง(1 hr-PPG)ชวโมง(2 hr-PPG)

  180  153

25

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

 1.ตรวจครงแรกทมาฝากครรภ ดวย FBS, HbA1C หรอ random

วนจฉย เบาหวานกอนตงครรภ   เมอ

FBS > 126 มก./ดล. หรอHbA1C > 6.5 % หรอRandom BS > 200 มก./ดล. ใหตรวจยนยนดวย FBS หรอ HbA1C อกครง

หมายเหต      

          ถา FBS มากกวา 92 มก./ดล. แตนอยกวา 126 มก./ดล. ใหวนจฉยเปนเบาหวานขณะตงครรภ

26

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

    ถาปกตทงหมด ใหตรวจดวย 75 กรม OGTT ซำาในชวงอายครรภ 24-28 สปดาห

 1. 2.ตรวจชวงอายครรภ 24-28

สปดาห ดวย 75 กรม- OGTT โดยอาศยเกณฑ ดงน

FBS > 126 มก./ดล.                        วนจฉยวาเปน เบาหวานกอนตงครรภFBS ปกต คาอน ๆ ผดปกต 1 คา         วนจฉยวาเปน เบาหวานขณะตงครรภถา ปกตทงหมด                              ไมมภาวะเบาหวาน

27

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

 เนองจากปจจบนยงไมมรายงานทศกษาผลลพธการตงครรภจากการวนจฉยภาวะเบาหวานดวย 75 กรม OGTT ตามเกณฑของ IADPSG และการศกษาเรองคาใชจายกบความคมคา จาก ACOG Committee Opinion และ ADA ยงไมแนะนำาใหใช วธการตรวจขนตอนเดยวดวย 75 กรม OGTT(12)

 เบาหวานทไดรบการวนจฉยมากอนการตงครรภ (pregestational/overt DM) (1)            คอ ภาวะเบาหวานทเปนมาตงแตกอนตงครรภ  ซงสวนใหญสงผลกระทบตอทงมารดาและทารก สามารถแบง

28

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ออกเปนหลายชนดตามเกณฑของ White classification ทสงผลตออวยวะตาง ๆ กน แตพบวาใน Type I DM จะเพมความเสยงในการเกด preeclampsiaผลของการตงครรภตอโรคเบาหวานความตองการอนสลนไมแนนอน เนองจากรกสรางฮอรโมนทมฤทธตานอนสลน ใน 20  สปดาหแรก ความตองการอนสลนจะลดลงประมาณ  1 ใน 3  ของปกต  แตในชวงหลงความตองการอนสลนจะสงขนมาก �และประสทธภาพของอนสลนในการควบคมระดบนำาตาลลดลงในสตรตงครรภปกตอาจจะตรวจพบนำาตาลในปสสาวะได เนองจากอตราการก

29

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

รองนำาตาลผานไตมาก �ขนในขณะทการดดซมกลบลดลง ทำาใหรางกายเสยนำาตาลทางปสสาวะเพมขน  และการควบคมเบาหวานจะอา �ศยปรมาณนำาตาลทออกในปสสาวะเปนหลกไมไดผลของโรคเบาหวานตอทารกในครรภและทารกแรกคลอดถาไดรบการดแลอยางดการตายปรกำาเนดใน overt DM จะลดลงเหลอรอยละ 2-4การตายของทารกในครรภโดยไมทราบสาเหต  พบบอยขนใน overt DM ซงอาจเกดจาก asphyxia, ketoacidosis  ซงทารกทเสยชวตจะตวโตกวาอายครรภและเสยชวตกอนทจะเขาสระยะคลอด ตงแต 35 สปดาห

30

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เปนตนไปทารกพการโดยกำาเนด : พบไดบอยขนถงรอยละ 5type 1 DM   ซงนบเปนสาเหตสำาคญของการตายในครรภทเปนเบาหวาน �โดยรวม ๆ พบวาความพการโดยกำาเนดเพมขนประมาณ 4 เทา  และสมพนธกบการควบคมนำาตาลไมดในชวง�ปฏสนธและระยะตวออน และระดบ HbA1c สง (เกนรอยละ 10) ความผดปกตทพบไดบอยทสดคอ หวใจ เชน VSD ความผดปกตทอบตการณตำา �มากบางอยางกลบพบไดมากสงขนในมารดาทเปนเบาหวาน  เชน   caudal  regression,   situs inversus  และ duplex ureter เปนตน เบาหวานไมไดเพมความผดปกตทาง

31

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

โครโมโซมของทารกทารกตวใหญกวาปกต (macrosomia) จะเพมสงขนอยางมนยสำาคญทางสถต โดยเฉพาะถาระดบ glucose มากกวา 130 มก./ดล.ทารกโตชาในครรภ ในมารดาทเปนเบาหวานชนดทมภาวะแทรกซอนของระบบหลอดเลอด เชน retinopathy หรอ nephropathy เปนตน กลมนเลอดจะไหลเวยนไปยงรกไมเพยงพอ ทำาใหเกดปญหา uteroplacental insufficiency จงเกดภาวะทารกโตชาในครรภตามมา การตายของทารกหลงคลอด พบสงขน 7 เทาจาก respiratory distress syndrome (RDS)

32

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

hypoglycemia, hypocalcemia, hyperbilirubinemia และการตดเชอ เปนตนอตราการเกด RDS สงขน 5-6 เทาจากพฒนาการของปอดลาชา โดยเฉพาะการสราง  phosphatidylglycerol (PG) แมแต L/S ratio เกน 2 แลวกยงอาจม RDS ได เนองจาก PG ตำา    อยางไรกตามการศกษาใหม ๆ บงชวาผลพฒนาการปอดชาขนกบอายครรภมากกวาจากเบาหวานเอง �ถงแมเบาหวานจะมผลนบางกคงไมมากนกNeonatal hypoglycemia  เนองจากกลโคสผานรกไดอยางอสระ ถาระดบนำาตาลในแมสง  ใน �ทารกกจะสงดวย กระตนใหตบออนสรางอนสลน หลงค

33

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ลอดระดบของอนสลนยงสงอย ทำาใหระดบนำาตาลในกระ �แสเลอดตำาHypocalcemia  คอ ระดบ calcium ของทารกแรกคลอดนอยกวา 8 มก./ดล.  อาจเกดจาก ความผดปกตของวงจรระหวาง magnesium กบ calcium  asphyxia  หรอ preterm birthPolycythemia เปนผลจากการสรางเมดเลอดแดงเพมขนจากตบ  เนองจากทารกขาดออกซเจน �เรอรง จาก diabetic microangiopathy พบไดรอยละ 40 ทม ระดบ hematocrit มากกวา 65-70 %Hypomagnesemia พบสงขนสมพนธกบความรนแรงของเบาหวาน

34

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

Renal vein thrombosis พบไดในทารกทคลอดจากมารดาทเปนเบาหวานHypertrophic Cardiomyopathy พบประมาณรอยละ 10-20 ของทารกทเกดจากมารดาทเปนเบาหวาน สวนใหญเกดในรายทมภาวะทารกตวโต และ hyperinsulinemia แตจะหายไปภายใน 6 เดอนหลงคลอดเดกทเกดจากมารดาทเปน overt DM มโอกาสเกด type I DM รอยละ 1-3 ถาบดาและมารดาเปนเบาหวาน ความเสยงจะเพมขนเปนรอยละ 20ผลของโรคเบาหวานตอการตงครรภและการคลอดการแทง : โดยทวไปแลวไมเพมขน แตจะเพมขนในรายทเปน type I ท HbA1c

35

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

สงมากกวา 12% หรอระดบนำาตาลกอนอาหารมากกวา 12030โอกาสการคลอดกอนกำาหนดเพมขน ทงทมขอบงชใหคลอดหรอเกดขนเอง ในบางการศกษาเพมสงถงรอยละ 30 โดยสวนใหญสมพนธกบรายทรนแรงและควบคมยาก หรอ มภาวะความดนโลหตสงรวมดวย ภาวะครรภแฝดนำา จากการททารกในครรภมภาวะ hyperglycemia จงทำาใหสรางปสสาวะเพมมากขน ทำาใหมนำาครำาปรมาณมากHypoglycemia : สวนมากเกดในครงแรกของการตงครรภ จากการใชอนสลนในขนาดเดมในขณะ �ทความตองการอนสลนในระยะนลดลง

36

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

Hyperglycemia : มกเกดในครงหลงของการตงครรภ  ซงเปนอนตรายตอทารกเพราะระดบนำา �ตาลในทารกสงดวยไปกระตนใหตบออนสรางอนสลนมากขน ซงเมอคลอดออกมาแลวตบออน ยงคงสรางอนสลน �สงอย ทำาใหเกดภาวะนำาตาลตำาในทารกแรกคลอดไดภาวะความดนโลหตสงเนองจากการตงครรภสงขนประมาณ 4 เทา  โดยเฉพาะอยางยงในรายทม�โรคหลอดเลอดแอบแฝงอย หรอรายมพยาธสภาพทไต nephropathy โดยท perinatal mortality เพมสงขนถง 20 เทา ถาม preeclampsia รวมกบ DM การตดเชอไดงาย พบไดถงรอยละ 80 3 เทา รวมถงแผลผาตดตดเชอหลงคลอด

37

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

อธบายวธการพยาบาลหญงตงครรภทเปนโรคเบาหวานในระยะตางๆได

อตราการตายของมารดาเพมขนเลกนอยในรายทเปนรนแรง และควบคมเบาหวานไดไมด  สวนมากเกดจาก ketoacidosis ความดนโลหตสง PIH และกรวยไตอกเสบ class H มอตราการตายสงDiabetic  ketoacidosis  พบราวรอยละ 1-3DM type I  เนองจากรางกายสรางอนสลนไมเพยงพอกบความ�ตองการทเพมขนในชวงหลงของการตงครรภ โดยเฉพาะเมอมปจจยเสยง เชน hyperemesis gravidarum  ไดรบยายบยงการคลอด กลม beta mimetic การตดเชอ รวมถง corticosteroid เพอกระตนการเจรญของปอดทารกในครรภ   เพมความเสยง

38

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ของทารกเสยชวตในครรภถงรอยละ 20ปญหาอน ๆ ทพบได เชน การคลอดยากและอนตรายตอชองทางคลอด เนองจากทารกตวใหญกวาปกต (macrosomia) การตกเลอดหลงคลอด พบไดมากขนเนองจากทารกตวใหญกวาปกตและม hydramnios  ภาวะแทรกซอนอน ๆDiabetic  nephropathy :โดยทวไปหมายถง ม proteinuria มากกวา 500 กรมตอวน ถา ระดบ serum creatinie มากกวา 1.5 มก./ดล. หรอ proteinuria มากกวา 3 กรมตอวน จะสมพนธกบภาวะ end

39

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

3 สามารถการใหคำาแนะนำาทสอดคลองกบปญหาหญงตงครรภ

stage renal disease ซงพบไดสงถงรอยละ 30 ของรายทเปน type 1 DM และรอยละ 4-20 ใน type 2 DM โดยเฉลยพบหลงจากคลอดราว 6 ป   แตถาควบคมไดดจากรายงานของ Diabetes Control and Complications Trial ในป 2002  โดยดจากระดบ HbA1C ถาลดลงได รอยละ 10 จะลดโอกาสเกด diabetic nephropathy ลงไดถงรอยละ 25  โดยมโอกาสเกด end stage renal disease ภายใน 5-10 ป ถาม proteinuria มากกวา 300 มก./ดล.  นอกจากนยงสมพนธกบภาวะแทรกซอนทางสตกรรมอน ๆ เชน preeclampsia  ซงถาม chronic hypertension รวมกบ Diabetic 

40

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

nephropathy จะมโอกาสเกด preeclampsia ถงรอยละ 60 ภาวะทารกโตชาในครรภ  ดงนนจงควรมการประเมนหนาทของไต (serum creatinine, urine protein 24 hr ) กอนการตงครรภ หรอตรวจเปนพนฐานในการฝากครรภครงแรก

Diabetic retinopathy :เปนภาวะแทรกซอนทจำาเพาะใน type 1 และ  2 DM ความชกจะสมพนธกบระยะเวลาทเปนเบาหวาน  พบไดรอยละ 8 ใน impaired glucose tolerance  รอยละ 13 ในรายทเปนเบาหวาน  ความผดปกตเรมแรกคอการตรวจพบ micro aneurysm ขนาดเลก ตอมามการแตกของ aneurysm และม serou fluid

41

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

รวออกมา เปน hard  exudates โดยเรยกลกษณะดงกลาววา background หรอ nonproliferative retinopathy ซงจดเปน class D  ถาโรคมการลกลามมากขนเสนเลอดทผดปกตจะมการอดตน ทำาใหเกด retinal ischemia with infarction ทำาใหเกดลกษณะทเรยกวา cotton wound exudates ซงจะกลายเปน proliferative retinopathy จะจดเปน class R  มการสรางเสนเลอดขนใหม neovascularization ในบรเวณทมการขาดเลอด เมอเกดการแตกของเสนเลอดกจะเกด vitreous cavity ทำาใหผปวยสญเสยการมองเหนและตาบอด ซงสามารถรกษาไดดวยการทำา

42

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

laser coagulation ดงนนในสตรตงครรภชนด overt DM ควรไดรบการตรวจประเมนโดยจกษแพทยตงแตกอนการตงครรภ มการตรวจตดตาของการตงครรภทกไตรมาส และใหการรกษาในรายทโรคมความรนแรงโดยไมเปนขอหามระหวางการตงครรภ

Diabetic neuropathy :ในสตรตงครรภไมคอยเกด peripheral symmetrical sensorimotor diabetic neuropathy แตมกเจอ diabetic gastropathy  ทำาใหมการคลนไส อาเจยน ทพโภชนาการและควบคมระดบนำาตาลไมคอยได  สามารถรกษาโดยยากลม metoclopramide

43

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

และ H2 receptor antagonists

การวนจฉย

    อาศยการตรวจระดบนำาตาลในชวงกอนตงครรภ ดวยวธการสมตรวจระดบนำาตาล (Random glucose) หรอ 2 hr PPG จาก 75 กรม OGTT มคา> 200 มก./ดล. หรอ FBS > 126 มก./ดล. หรอ HbA1C > 6.5 % รวมกบการมอาการแสดงของภาวะเบาหวานเชน นำาหนกลด หวนำา หรอปสสาวะบอย มการแทงอาจณ   ผลการตรวจสามารถแบงเปน prediabetes หรอ impaired glucose tolerance ซงในกลมนมแนวโนมจะเกดเบาหวานและโรคหวใจและหลอดเลอดในอนาคต ถาไม

44

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เคยตรวจมากอนตงครรภแตมาตรวจเจอกอนอายครรภ 20 สปดาห กใหถอวาเปน pregestational DMการดแลรกษา(2,12)การตรวจตดตามระดบนำาตาลเปาหมาย   FBS < 95 มก./ดล.  กอนรบประทานอาหาร  < 100 มก./ดล.                   1 hr-PPG < 130-140 มก./ดล.          2 hr-PPG < 120 มก./ดล. 

                    ชวง 02.00-06.00 น. > 60 มก./ดล.      HbA1C < 6

ควรตรวจตดตามระดบนำาตาลอยางนอย 4 ครง ตอวน ใหตรวจกอนอาหารมอเชา

45

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ตามดวยหลงอาหาร 1 หรอ 2 ชวโมง 3 มอ และอาจตรวจในชวงกอนนอนรวมดวย โดยพจารณาเปนราย ๆ ไป โดยสวนใหญจะตดตามดวย FBS และ 2 hr-PPG ในรายไมตองใชอนสลน

การควบคมระดบนำาตาลการควบคมอาหารและออกกำาลง โดยเฉลยควรไดรบพลงงาน 30 กโลแคลอร/กก/วน โดย American diabetic Association แนะนำาการคำานวณพลงงานทควรไดรบจาก BMI กอนตงครรภ ดงนBMI 20-25 kg/m2       ควรไดรบพลงงาน 30 กโลแคลอร/กก/วนBMI 25-34 kg/m2       ควรไดรบ

46

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

พลงงาน 25 กโลแคลอร/กก/วนBMI >34 kg/m2           ควรไดรบพลงงาน 20 กโลแคลอร/กก/วน

ถาอยในชวงไตรมาสท 2 และ 3 ของการตงครรภ ใหเพมอก 300 กโลแคลอรตอวน ใน แตละวนจะประกอบดวย

          คารโบไฮเดรต 55%     โปรตน 20 %   ไขมน 25 %

โดยแบงออกเปน 3 มอหลกและของวาง 1 มอ คอ มอเชา : มอเทยง: มอเยน: กอนนอน เปน 2/7: 2/7: 2/7:1/7

     - หลกเลยงคาเฟอน อาหารมน รสจด และแนะนำาดมนำาชวงพกระหวางมอ มากกวาดมในชวงมออาหาร

47

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

     - การออกกำาลงอยางเหมาะสม : จะชวยใหดขน ดกวาควบคมอาหารอยางเดยว

ถาควบคมระดบนำาตาลไมไดตามเปาหมายใหรกษาดวยอนสลน

การรกษาดวยอนสลน(Insulin) (13-15)   ใชในรายทไมสามารถควบคมอาหารได อาจใหนอนโรงพยาบาลเพอเรมและปรบขนาดอนสลนท �เหมาะสม แลวจงอนญาตใหกลบไปฉดเองทบานไดการให Insulin จะ ผสม intermediate และ short-acting ขนาดโดยทวไป 20-30 ยนตตอวน แตปรบเปลยนไปไดตามความเหมาะสม Intermediate acting Insulin ท

48

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

นยมใชคอ NPH insulin(Insulatard, Humulin I)  โดยใชสวนผสมของ intermediate acting insulin (Nshort acting insulin (RI) ในอตราสวน 2:1 แบงฉดวนละ 2 ครง  ขนาดของการใชในชวงเรมตนนนแตกตางกนในแตละไตรมาสไตรมาสแรก   ใชประมาณวนละ 0.7-0.8 ยนต/กก./วนไตรมาสทสอง ใชประมาณวนละ 0.8-1.0 ยนต/กก./วนไตรมาสทสาม ใชประมาณวนละ 0.9-1.2 ยนต/กก./วน

NPH เปน intermediate-acting insulin ม peak ของการออกฤทธ

49

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

กวางคอ  6-12 �ชวโมง RI (regular insulin) ออกฤทธเรว (15-30 นาท) และ peak ของการออกฤทธแคบ �(2-ชวโมง)ถา ระดบ FBS สงอยางเดยว ใหรกษาดวย intermediate acting insulin (NPH) ฉดกอนนอน เรมจากให 0.2 ยนต/กก. แลวปรบตามความเหมาะสมถา ระดบ PPG สงอยางเดยว ใหรกษาดวย short acting insulin (RI) ฉดกอนอาหาร โดยคำานวณจาก ยา 1.5 ยนตตอ 10 กรมของคารโบไฮเดรต ในมอเชา และ 1.0 ยนตตอ 10 กรมของคารโบไฮเดรตในมอเทยงและเยน การรกษาดวยยาชนดรบประทาน(2,12,14,16)  สำาหรบยา

50

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ชนดรบประทาน ยงไมเปนทยอมรบในการใชรกษาเบาหวานขณะตงครรภ เพราะ �ปรบขนาดยาลำาบาก ทำาใหเกด hypoglycemia และยงผานรกไดทำาใหทารกแรกคลอดเกด hypoglycemia  ยาทใชในระหวางตงครรภ ไดแกGilbencamide (Glyburide)    เปนยาลดระดบนำาตาลในเลอดกลม sulfonylurea  ทออกฤทธกระตนการหลง insulin จาก beta cell ซงจะผานรกไปกระตนใหเกด fetal hyperinsulinemia  แตคณสมบตของยาตวนจะผานรกนอยมาก สามารถใหไดในระหวางการตงครรภ  ในป 2000 มรายงานของ Langer และคณะ (2000) ศกษาเปรยบเทยบการรกษาระหวาง

51

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

insulin กบ glyburide ในสตรตงครรภ พบวาสามารถควบคมระดบนำาตาลใหอยในเกณฑปกตไดทงคโดยทไมพบภาวะแทรกซอนตอทารก  แตรอยละ 4 ตองเปลยนจาก glyburide มาเปน insulin แทน เนองจากไมสามารถควบคมระดบนำาตาลได  อยางไรกด ACOG และ ADA กยงไมแนะนำาใหใชในการรกษาเบาหวานในระหวางการตงครรภ

Metformin    การศกษาของ The Metformin in Gestational diabetes (MiG) ซงเปน RCT พบวา metformin สามารถใชไดอยางปลอดภยเพอรกษาเบาหวานขณะตงครรภแตประสทธภาพในการ

52

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ควบคมระดบนำาตาลยงไมคอยด เมอเทยบกบ glyburide เพราะรอยละ 46 ตองเปลยนมาใช insulin เพอควบคมระดบนำาตาลใหอยในเกณฑ

การดแลรกษา

     หลกการสำาคญคอ ควบคมนำาตาลใหไดดตลอดการตงครรภ ตรวจตดตามสขภาพทารกในครรภ ปองกนภา �วะแทรกซอน ยตการตงครรภในเวลาทเหมาะสม ซงประกอบดวยแนวทางดงตอไปน

การใหคำาปรกษากอนการตงครรภ

เนองจากภาวะพการโดยกำาเนดของทารกจากมารดาทเปนเบาหวานมความสมพนธ

53

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

กบระดบนำาตาลในช�วงระยะแรกของการตงครรภ การตงครรภจงควรมการวางแผนลวงหนา ควบคมระดบนำาตาลใหไดดเสยกอนแลวจงตงครรภ เพอลดความเสยงของความพการในทารก    

American Diabetes Association (2011) แนะนำาใหควบคมระดบ HbA1C ใหนอยกวา รอยละ 7  โดยเฉพาะในชวง 4-8 สปดาหแรกของการตงครรภ ถามระดบนำาตาลสง จะเพมความเสยงตอความพการแตกำาเนดของทารกในครรภ (16)ดงนนสตรวยเจรญพนธทเปนเบาหวานควรไดรบการใหคำาปรกษาทเหมาะสมเกยวกบการคมกำาเนด และวางแผนการตงครรภ โดยหลกเลยงการใชยาในกลมท

54

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เปน teratogen ควบคมระดบนำาตาลใหอยในเกณฑทเหมาะสมกอนตงครรภ คอ ให ระดบนำาตาลกอนมออาหารอยระหาง 70-100 มก./ดล. หลงอาหาร นอยกวา 140 มก./ดล. และ 120 มด./ดล. ท 1ชวโมง และ 2 ชวโมง ตามลำาดบ เฝาระวงการลกลามของโรคไปยงอวยวะทสำาคญเชน  ไต ตา หวใจ เปนตนแนะนำาให กรดโฟลก 400 ไมโครกรมตอวน ตงแตกอนตงครรภไปจนถง อายครรภ 12 สปดาห เพอลดความเสยงในการเกด neural tube defectการดแลระหวางตงครรภและการคลอดClass A1 ไมจำาเปนตองทดสอบสขภาพในครรภเปนพเศษ แตควรเรมทดสอบเมอ 40 สปดาห  แตถารกษาดวย

55

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

insulin (Class A2) หรอม severe hyperglycemiaการพจารณาใหคลอด ถาเปน GDMA1 ไมจำาเปนตองรบใหคลอดหรอ เรงคลอด เพอปองกนการคลอดยากหรอบาดเจบระหวางคลอดจากทารกตวโต ยกเวนในรายทอายครรภตงแต 40 สปดาหเปนตนไป หรอตงแต 38 สปดาห ถาไมสามารถควบคมระดบนำาตาลได  แตทงนตองแนใจในเรองพฒนาการของปอด โดยทวไปแลวถอวาเมออายครรภ 38  ตารางท 5   แสดงการประเมนสตรตงครรภทมภาวะเบาหวานตงแตกอนตงครรภ

56

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ระยะกอนตงครรภหรอตงแตฝากครรภครงแรก

 ไตรมาสทสองและไตรมาสท

creatinine  24-hr urine protein และ creatinine clearanceประเมนความดนโลหต

diabetic retinopathyเพาะเชอในปสสาวะ ตงแตแรก เพอเอาไวเปรยบเทยบ     

HbA1CคลนไฟฟาหวใจThyroid stimulation

Exercise tolerate และ

เพาะเชอในปสสาวะระดบ HbA1Cประเมนการทำางานของไตวดความโลหต  

57

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

coronary heart disease

 กรณตองยบยงการเจบครรภควรหลกเลยงการให beta-agonist แตอาจให calcium chanelblocker(nifedipine) หรอ magnesium sulfate แทนโดยทวไปใหคลอดปกตทางชองคลอด  ยกเวน ถาประเมนนำาหนกทารกไดตงแต 4500 กรม ขนไปตาม ACOG (2001) สามารถพจารณาใหผาตดคลอดระดบนำาตาลจะกลบมาเปนปกตอยางรวดเรว  ควรหยดยาทงหมดทไดรบเมอมารดาเรมรบประทานอาหารไดหลงคลอด ไมจำาเปนตองจำากดอาหารเหมอนกอน

58

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

คลอด การทดสอบความพรอมสมบรณของปอดทารกในครรภโรคเบาหวาน class A,B,C ม delayed lung maturity ไดแมวา L/S ratio จะมากกวา �2  สวนใหญเปนเพราะยงไมม PG สวนในโรคเบาหวาน class D,F,G  มกมพฒนาการของปอดเรวกวากำา �หนด การทดสอบความพรอมสมบรณของปอดจะชวยในการพจารณาการคลอดทารก ถาจะใหคลอดกอนอายครรภ �38 สปดาหควรทดสอบความพรอมของปอดทารกกอน โดยการตรวจนำาครำาหาอตราสวนระหวาง lecithin ตอ sphingomyelin (L/S)Foam stability test หรอ shake

59

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

testระดบ phosphatidylglycerol (PG)การรบไวรกษาในโรงพยาบาล ผปวยทกรายทควบคมนำาตาลไดไมด ควรใหนอนโรงพยาบาลเพอควบคมนำาตาลในรายทตองพงอนสลน แนะนำาใหรบผปวยไวในโรงพยาบาลตงแตอายครรภ 34 สปดาห เปนตนไป�เนองจากอตราการตายในครรภสงเปนสองเทาในระยะทาย ๆ ของการตงครรภ class A1 อาจไมตองรบไวในโรงพยาบาลกอนคลอดกไดถาทกอยางปกตดสรปแนวทางการดแลGDM      class A1 ทควบคมระดบนำาตาลไดด

60

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

อตราการเสยชวตในทารกไมแตกตางกบการตงครรภทวๆไป สามารถใหการดแลแบบกลมความเสยงตำาได ไมจำาเปนตองตรวจสขภาพทารกในครรภClass A2 ทตองรกษาดวยอนสลน ใหดแลเหมอน overt DM เนองจากภาวะแทรกซอนมากกวาปกต ควรตรวจสขภาพทารกในครรภOvert DMไตรมาสแรก      ประเมนและตรวจเพมเตมเหมอนกอนตงครรภตรวจอลตราซาวดยนยนอายครรภ และคดกรองความผดปกตในชวง 11-14 สปดาห (NT)ตรวจเลอดคดกรองกลมอาการดาวน

61

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

(serum marker) ในชวง 11-14 สปดาหระยะตงครรภ1. แนะนำาเรองการปฏบตตวเพอควบคมระดบนำาตาลในเลอดในระยะตงครรภ 1.1 ควบคมอาหารอยางเครงครด นำาหนกตวทเพมขนระหวาตงครรภแนะนำาเหมอนหญงตงครรภทไมเปนเบาหวาน คอ 10-12 กก. ในผทมนำาหนกตวเกน ไมควรใหลดนำาหนกระหวางตงครรภ แตควรจำากดนำาหนกตวทเพมขนไมใหเกน 8 กก. ปรมาณพลงงานทไดรบคอ 30-35 กโลแคลอร/วน โดยแบงประเภทอาหารดงน - คารโบไฮเดรต ควรไดรบรอยละ 55 ของปรมาณแคลอรทงหมด แตตอง

62

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ไมตำากวา 200 gm เปนคารโบไฮเดรตทยอยงายและดดซมชา เชน วนเสน กวยเตยว บะหมตาง ๆ หลกเลยงของหวาน - โปรตน มความสำาคญสำาหรบการเจรญเตบโตของทารก ควรไดรบรอยละ 20 ของปรมาณแคลอรทงหมด ประมาณ 100 -200 กรม/วน - ไขมน ควรไดรบรอยละ 25 ของปรมาณแคลอรทงหมด ควรเปนไขมนจากพชมากกวาสตว เพราะไขมนจากพชไมอมตว - วตามนและเกลอแร ผกใบเขยว รบประทานไดไมจำากด เพราะมสารอาหารตำาและกากใยอาหารสง จะชวยใหการดดซม

63

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

นำาตาลชาลง และลดระดบนำาตาลในเลอดหลงอาหารได สวนผลไมทมกากใยอาหารสง และดดซมชา เชน มะละกอ กลวย การจดแบงมออาหาร ปรมาณและสวนประกอบของอาหารแตละมอตองคงท ควรแบงมออาหารเปนวนละ 6 มอ ไดแก อาหาร 3 มอปกต และมอาหารวางตอนสาย บาย และกอนนอน เพอปองกนภาวะ hyperglycemia หลงอาหาร และ hypoglycemia ระหวางมออาหารและระหวางนอนหลบ 1.2 แนะนำาการออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอ ชวยใหมการดดซมอนซลนไดเรวขน ทำาใหระดบนำาตาลลดลง การออกกำาลงกายควรเปน upper-body muscle และควรออกกำาลงกายชวงหลง

64

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

อาหารและเวลาเดยวกนทกวนเพอปองกน hypoglycemia และควรตรวจชพจรหลงออกกำาลงกาย โดยชพจรหลงออกกำาลงกายไมควรเกน 120 ครง/นาท 1.3 รายทไดรบอนซลน ตองใหคำาแนะนำาเกยวกบการฉดยาอยางสมำาเสมอและถกตอง ควรเปลยนตำาแหนงทฉดยาไปเรอย ๆ เพราะการดดซมอนซลน ไมดถาฉดซำาทเดมบอยเกนไป 1.4 แนะนำาใหสงเกตภาวะแทรกซอนทอาจพบไดและสงเกตอาการผดปกต เชนคลนไส อาเจยน มไข ปสสาวะแสบขด เปนตน ถามอาการผดปกตใหรบมาพบแพทยทนท 1.5 แนะนำาใหนบการดนของทารกใน

65

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ครรภ เพอประเมนสภาพทารกในครรภ 1.7 การรกษาความสะอาดของรางกายเพราะผปวยจะมผวหนงแหงและเปนแผล งาย รวมทงการทำาความสะอาดอวยวะสบพนธเพราะขณะตงครรภจะมตกขาว และปสสาวะบอย ทำาใหมโอกาสตดเชอไดงาย เนองจากนำาตาลทออกมาในปสสาวะเปนอาหารอยางดทำามการเจรญเตบโตของเชอแบคทเรยไดงาย 1.8 เนนความสำาคญของการมาตรวจตามนด เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

ไตรมาสท 2      ตรวจครรภทก 1-2 สปดาห ตดตามระดบนำาตาลใหอยในเกณฑปกต

66

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ตรวจตดตามการทำางานของไต การตดเชอทางเดนปสสาวะ ระดบ HbA1Cตรวจระดบ alpha-fetoprotein ในมารดา ทอายครรภ 16-20 สปดาห เพอคดกรองความผดปกตของระบบประสาทและไขสนหลง (neural tube defect)ตรวจอลตราซาวดคดกรองความพการของทารกรวมกบตรวจหวใจทารกโดยละเอยด ในชวง 18-20 สปดาหไตรมาสท 3ตรวจครรภทก 1 สปดาห เฝาระวงภาวะความดนโลหตสงตรวจตดตามการทำางานของไต การตดเชอทางเดนปสสาวะ ระดบ HbA1Cตรวจอลตราซาวดตดตามอตราการเจรญ

67

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เตบโตของทารกในครรภชวง 28-32 สปดาหตรวจสขภาพทารกในครรภ ดวย การนบลกดน ตงแต 28 สปดาหเปนตนไป และ nonstress test (NST) 1-2 ครงตอสปดาห ตงแต 32 สปดาห จนกระทงคลอดการดแลระยะคลอด

          ในผปวยทสามารถควบคมระดบนำาตาลไดดสามารถรอใหเจบครรภคลอดไดเอง หรอรอจนถง 42 สปดาห ในรายทควบคมระดบนำาตาลไดไมดแนะนำาใหเรงคลอดเมอตรวจพบความสมบรณของปอดทารก ในกรณทประเมนนำาหนกของทารกมากกวา 4500 กรม 

68

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ACOG(2001)แนะนำาใหผาตดคลอดเพอหลกเลยงการบาดเจบจากการคลอดเชนการคลอดตดไหล(2)

          ในรายทไดรบอนสลน เมอเขาสระยะคลอด(active labor) ใหงดนำาและอาหาร และหยดยาตอนเชาแตใหฉด  intermediate-acting insulin กอนนอน และปฏบตดงน

ตรวจระดบนำาตาลกอนใหสารนำาถานอยกวา 70 มก./ดล. ให 5% dextrose ในอตรา 100-150 มล./ชม. (2.5 มก./กก./นาท)ถามากกวา 70 มก./ดล. ให normal salineตรวจตดตามระดบนำาตาลทก 1 ชวโมง

69

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ใหมคาประมาณ 100 มก./ดล.ให Regular (short-acting) insulin ถาระดบนำาตาลมากกวา 100 มก./ดล. โดยใหในอตรา 1.25 ยนต/ชม. ถามากกวา 140 มก./ดล. หรอนอยกวา 80 มก./ดล. ใหปรบเพมหรอลดครงละ 1 ยนต/ชม.Diabetic ketoacidosis (DKA) เกดไดงายขนในคนตงครรภ ในคนทวไปจะเกดไดนอย �การรกษาภาวะ Diabetic ketoacidosis (DKA)    เปนภาวะแทรกซอนทอนตราย พบไดรอยละ 10-15 ของสตรตงครรภทมภาวะเบาหวานตงแตกอนตงครรภ จะมอาการปวดทอง คลนไสอาเจยน หมดสต

70

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ตรวจทางหองปฏบตการ พบภาวะความเปนกรดในเลอด (arterial pH < 7.3) ระดบ bicarbonate ในเลอดตำา (< 15 mEq/L) anion gap สงขน และระดบคโตนในกระแสเลอดสงขน  แนวทางการรกษาดงแสดงในตาราง โดยไมจำาเปนตองใหคลอด ขนกบขอบงชทางสตศาสตร แตตองตรวจตดตามสขภาพทารกในครรภดวย continuous fetal heart rate monitor และใหการดแลรกษาภาวะ DKA อยางเหมาะสม

การตรวจทางหองปฏบตการ    

arterial blood gas, blood sugar, ketones electrolyte ทก 1-2 ชวโมง

71

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ควบคมระดบนำาตาล              

Low dose insulin ทางหลอดเลอดดำา loading 0.2-0.4 ยนต/กก. ตอดวย 2-10 ยนต/ชม.

สารนำาและอเลคโตรไลท            

 Isotonic sodium chloride ให 4-6 ลตร ใน 12 ชวโมงแรก โดยให 1 ลตรในชวโมงแรก ตามดวย 500-1000 มล./ชม. นาน 2-4 ชม. และ 250 มล./ชม และเรมให 5% dextrose ใน normal saline เมอระดบนำาตาลตำากวา 250 มก/ดล.รกษาระดบของ โปตสเซยม และ ไบคารบอเนต ใหอยในเกณฑปกต

72

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ใหโปตสเซยม โดยเรมใน 2-4 ชม.คอเมอมปสสาวะออกด ไมควรหยดเกน 30-40 mEq/ชม. รางกายขาดโปตสเซยม 200-400 mEq และการใหอนสลนจะดงความเขมขนตำาลงไปไบคารบอเนต เลอกใหในรายท acidosis รนแรงกพอ (pH < 7.0) และควรหยด � เมอ pH ถง 7.20

 การดแลระยะหลงคลอดGDM             ใหหยดอนสลนทนทหลงคลอดOvert DM       ถาเรมรบประทานอาหารได ใหเรมอนสลนหลงคลอดตอ โดยลดขนาดยาลงครงหนง ใหตรวจตดตามระดบนำาตาลทก 4-6 ชวโมง

73

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

หลงคลอด สามารถให short acting insulin  เปนครงคราวไดถาระดบนำาตาลสงกวา 200 มก./ดล.แนะนำาใหตรวจซำา ภายใน 6-875 g OGTT เกณฑการวนจฉยเบาหวาน คอ FBS  > 126 มก./ดล. หรอ  2 hrPPG > 200 มก./ดล. ถาปกตใหตรวจคดกรองอยางนอยทก 3 ป เพราะ GDM จะมโอกาสกลายเปนเบาหวานแทจรงในเวลา 22-28 ป ถงรอยละ 50 หรอเพมขน 7 เทา  ถาระหวางตงครรภ มระดบ FBS สง เกน 130 มด./ดล. รอยละ 86 จะกลายเปน overt DM และ รอยละ 40 จะกลบเปนซำาในครรภตอมาการใหนมบตร   ใหไดตามปกต แตควรเพมปรมาณอาหารและพลงงานตอวน

74

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เปน 500 กโลแคลลอร/วนการคมกำาเนด   วธการคมกำาเนด ควรหลกเลยงชนดทมเอสโตรเจนปรมาณสงยาเมดคมกำาเนดชนดฮอรโมนตำา มกไมพบผลเสยตอ DMprogestin-only pill, Norplant มผลตอเมตาบอลซมของคารโบฮยเดรตนอย

แมวาเชอกนตลอดมาวาหวงอนามยอาจเพมการตดเชอในรายทเปนเบาหวานและควรบงหาม �แตกมการศกษาท      ยนยนวาสามารถใชไดดในรายทเปนเบาหวาน 

สรป

    การดแลรกษาสตรตงครรภทมภาวะ

75

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เบาหวาน ความสำาคญอยทการประเมนความเสยงและใหการดแลควบคมระดบนำาตาลใหอยในเกณฑปกตตงแตชวงแรกของการตงครรภ เพอลดการเกดภาวะแทรกซอน และผลลพธทไมพงประสงค ทงนแนวทางการตรวจคดกรองและวนจฉยในปจจบนมหลายแบบ สำาหรบโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม อางองแนวปฏบตของ ACOG 2011 ทแนะนำาใหตรวจคดกรองดวย 50 กรม GCT และวนจฉยดวย 100 กรม-OGTT โดยอาศยเกณฑของ National Diabetes Data Group    

76

1. บนทกหลงสอน การดำาเนนการตามขนตอนทไดกำาหนดไวในแผนการสอนดำาเนนการสอนไดตามขนตอนทกำาหนดไวในแผนการสอนด

2. พฤตกรรมของผเรยนผเรยนมความสนใจในการเรยนด ตอบคำาถามไดถกตองตามเกณฑทกำาหนดไว

4. ความเหมาะสมของเนอหาและระยะเวลาเนอหาครอบคลมด แตใชเวลานานกวาเวลาทกำาหนดไวในแผนการสอน

5. ความเหมาะสมของกจกรรมการเรยนการสอนกจกรรมการเรยนการสอนเหมาะสมด แตควรเพมกจกรรมทมความหลากหลาย เพอกระตนความสนใจใหแกผเรยน

มการใชคำาถามในการประเมนผลผเรยนเปนระยะ ๆ

77

เอกสารอางอง 1 คณาจารยวทยาลยพยาบาลบรมราชชนน กรงเทพ(ผแปล) .การวางแผนการพยาบาลมารดาและทารก.กรงเทพ ; โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย(2554) 2 วรรณรตน สวรรณ และคณะ โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระบรมราชนก การพยาบาลสตรตงครรภ ; ; โรงพมพพนาเพลสจำากด 3 สภาวด เครอโชตกล .การพยาบาลสตศาสตรภาวะแทรกซอนระหวางตงครรภ ; โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย(2554)

4 Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd ed. McGraw-Hill : New York, 2010: 1104. 5 ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001. Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001 Sep;98(3):525-38.6 Susan Scott and team .Maternity and Pediatric Nursing . ; Wolter Kluwer . 2017

78