subakromİyal sikiŞma sendromunda steroİd …acikarsiv.ankara.edu.tr/browse/29306/tez.pdfvücudun...
TRANSCRIPT
-
1
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA STEROİD
FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. Emine YÜKSEL KARS
ANKARA
2011
-
2
TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
SUBAKROMİYAL SIKIŞMA SENDROMUNDA STEROİD
FONOFOREZİNİN ETKİNLİĞİ
Dr. Emine YÜKSEL KARS
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Süreyya ERGİN
ANKARA
2011
-
ii
ÖNSÖZ
Ankara Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği’nde eğitimim
süresince bana her konuda yol gösteren ve benimle bilgi ve tecrübelerini paylaşan
Sayın Hocam, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mesut B. Atay’a, Sayın
Hocalarım Prof. Dr. Süreyya Ergin, Prof. Dr. Bülent Seçkin, Prof. Dr. Gülay Dinçer,
Prof. Dr. Peyman Yalçın, Prof. Dr. Safiye Tuncer, Prof. Dr. Ayşe Küçükdeveci, Prof.
Dr. Şehim Kutlay, Prof Dr. Şebnem Ataman, Prof. Dr. Yeşim Kurtaiş Aytür, Prof.
Dr. Haydar Gök, Prof. Dr. Birkan Sonel Tur, Doç. Dr. Nurben Süldür, Doç. Dr. Ayşe
Bölükbaşı’na teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlığımın her aşamasında büyük yardımını ve desteğini gördüğüm,
eğitimimde büyük katkıları olan tez danışmanım sayın hocam Prof. Dr. Süreyya
Ergin’e ayrıca teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Tezimde yardımlarını esirgemeyen
ve her konuda deneyimlerini paylaşan sayın hocam Prof. Dr. Şehim Kutlay’a da
ayrıca teşekkür ederim.
Rotasyonlarımda değerli bilgilerinden yararlandığım sayın hocalarıma, tezimin
istatistiksel analizinin yapılmasında yardımını esirgemeyen Sayın Derya Öztuna’ya
ve tezimin hazırlanmasında emeği geçen herkese, birlikte uyum içinde çalıştığımız
asistan, fizyoterapist, hemşire ve personel arkadaşlarıma, varlıklarıyka hayatıma
anlam katan eşime ve oğluma teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Emine Yüksel Kars
Ankara 2011
-
iii
İÇİNDEKİLER
TEZ KABUL VE ONAY SAYFASI .......................................................................... i
ÖNSÖZ ..................................................................................................................... ii
İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... iii
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ............................................................. v
ŞEKİLLER DİZİNİ .................................................................................................. vi
TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................... vii
1. AMAÇ VE GİRİŞ ............................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................. 2
2.1. Fonksiyonel Omuz kuşağı Bilgisi ............................................................... 2
2.1.1. Fonksiyonel Omuz Anatomisi ......................................................... 2
2.1.2. Omuz kuşağının kemik yapısı ......................................................... 2
2.1.3. Omuz kuşağı eklem ve ligamanları .................................................. 4
2.1.4 Omuz ekleminin Bursaları ............................................................... 7
2.1.5. Omuz Kuşağı kasları ........................................................................ 8
2.1.6. Omuz Eklem Biyomekaniği ............................................................. 9
2.2. Omuz Ağrısı ............................................................................................. 14
2.2.1. Subakromial Sıkışma Sendromu Tanımı........................................ 16
2.2.2. Subakromial Sıkışma Sendromunun Tanısı ve Klinik
Değerlendirimi ............................................................................... 18
2.2.3. Özel Muayene Yöntemleri ve Testler ........................................... 18
2.2.4. Radyolojik tanı Yöntemleri ........................................................... 20
2.2.5. Subakromiyal Sıkışma Sendromunda Tedavi .............................. 21
3. GEREÇ ve YÖNTEM ........................................................................................ 27
3.1. Hastalar ..................................................................................................... 27
3.2. Tedavi protokolü ....................................................................................... 28
3.3. Değerlendirme ........................................................................................... 29
3.3.1. Ağrı Şiddetinin Değerlendirilmesi ................................................ 29
3.3.2. Eklem Hareket Açlığı Ölçümü ...................................................... 29
3.3.3. Kas Gücü Değerlendirimi .............................................................. 29
-
iv
3.3.4. Fonksiyonel Durum Değerlendirimi .............................................. 30
3.3.5 Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi Değerlendirimi ............................ 30
3.4. İstatistiksel Analiz ..................................................................................... 31
4. BULGULAR ..................................................................................................... 32
5. TARTIŞMA ....................................................................................................... 45
6. SONUÇLAR ..................................................................................................... 51
7 ÖZET ................................................................................................................. 52
8. SUMMARY....................................................................................................... 54
9. KAYNAKLAR .................................................................................................. 56
10. EKLER ............................................................................................................... 63
Ek 1. Vizüel Analog Skala (VAS ............................................................................. 63
Ek 2. The University of California-Los Angeles (UCLA) Omuz Skorlama
Skalası ............................................................................................................. 63
Ek 3. Omuz Özürlülük Sorgulaması (OÖS) ............................................................. 65
Ek 4. Nothingham Sağlık Profili (NSP) ................................................................... 66
Ek 5. Omuz Egzersizler............................................................................................ 68
-
v
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
SASS : Subakromial sıkışma sendromu
GHE : Glenohumeral eklem
SOAİ : Steroid olmayan antienflamatuarlar ilaçlar
MRG : Manyetik rezonans görüntüleme
VAS : Vizüel analog skala
M. : Muskulus
º : Derece
US : Ultrason
EHA : Eklem hareket açıklığı
NSP : Notthingham Sağlık Profili
UCLA : The University of California-Los Angeles Omuz Rating skalası
OÖS : Omuz Özürlülük Sorgulaması
-
vi
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 2.1. Omuz eklem ve kemiklerininin önden görünümü .................................... 2
Şekil 2.2. Skapulanın önden, yandan ve arkadan görünüşü .................................... 3
Şekil 2.3. Humerus artiküler yüzeyinin bikondiler aksise göre iki boyutlu
oryantasyonu ............................................................................................ 4
Şekil 2.4. Omuz eklemine yapışan ligaman ve tendonlar ........................................ 5
Şekil 2.5. Subakromial bursa .................................................................................... 8
Şekil 2.6. Omuza etki eden kuvvetler .................................................................... 12
Şekil 2.7. Transvers plandaki kuvvet çifti ............................................................. 13
Şekil 2.8. Rotator kılıf tendonlarının eklem etrafındaki hareketi sırasında
kuvvetin etkili uygulama noktası, tendonun humerus başı ile
temastaki nokta olarak devamlı değişir .................................................. 14
Şekil 2.9. Subakromial enjeksiyon testi ................................................................. 20
-
vii
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaların başlangıç demografik özellikleri ............ 32
Tablo 4.2. Her iki grubun başlangıç klinik özellikleri ........................................... 33
Tablo 4.3. Her iki grubun başlangıç fonksiyonel durum değerlendirimi ............... 35
Tablo 4.4. Ağrı şiddetinin tedavi öncesi ve tedavi sonrası grup içi
değerlendirimi ....................................................................................... 37
Tablo 4.5. Grup içi omuz testlerindeki tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3.
Aydaki test pozitifliği değerlendirimi .................................................... 37
Tablo 4.6. Omuz aktif eklem hareket açıklığı ölçümünün tedavi öncesi,
tedavi sonrası ve 3. aydaki derecesi ...................................................... 39
Tablo 4.7. UCLA ve OÖS parametrelerinin grup içi değerlendirimi .................... 40
Tablo 4.8. NSP alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi .................................. 42
Tablo 4.9. UCLA alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi ................................ 44
-
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Subakromial sıkışma sendromu omuz ağrılarının en sık nedeni olup tedavi
yaklaşımları olarak konservatif tedavi, fizik tedavi modaliteleri ve cerrahi tedaviyi
içerir. Subakromial sıkışma sendromu (SASS) tedavisinde amaç, ağrıyı etkili bir
şekilde azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem hareketlerini
korumak veya yeniden sağlamaktır. SASS’de kullanılan elektroterapi modalitelerinin
etkinliği ile ilgili yeterli sayıda çalışma yoktur. Steroid fonoforezinin SASS’da
etkinliği ile ilgili literatürde kısıtlı sayıda vaka serilerinden oluşan az sayıda yayın
vardır.
Bu çalışmanın amacı SASS’nin tedavisinde steroid fonoforezinin; ağrıya,
omuz eklem hareket açıklığına, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesine etkisini
göstermektir.
Omuz eklemi vücuttaki en geniş hareket yeteneğine sahip olan eklemdir.
Omuz ağrısı, üçüncü sıklıkta görülen kas iskelet sistemi patolojisidir ve bu ağrının
görülme oranı %16-26 arasındadır (1).
Subakromial sıkışma sendromu supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve
bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur
(2,3). Omuzda tekrarlayan travmalar ve dejeneratif değişiklikler sonucu gelişir.
Zamanında tanı ve uygun tedavi alınmaz ise ilerleyici hasarlar ortaya çıkar. Sık
görülmesi ve fonksiyonel durumda kısıtlılığa yol açması nedeniyle subakromial
sıkışma sendromunun etkin bir şekilde tedavi edilmesi önemlidir. Ağrının etkili bir
şekilde ortadan kaldırılması ve normal omuz fonksiyonlarına ulaşması sağlanmalıdır.
Tedavi seçenekleri her hastaya göre bireysel düzenlenmeli ve bu seçenekler
profilaktik, konservatif ve cerrahi tedavilerden oluşur. Konservatif tedavi istirahat,
kortikosteroid enjeksiyonlar, medikal tedaviler, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz
uygulamalarından oluşturmaktadır. Seçilecek tedavinin uygunluğu, hastanın sosyal
ve mesleki yaşamına en kısa sürede ağrısız bir şekilde dönebilmesini içermelidir (4).
-
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Fonksiyonel Omuz Kuşağı Bilgisi
2.1.1. Fonksiyonel Omuz Anatomisi
Omuz eklemi, üst ekstremitenin gövdeye bağlantısını sağlayan, vücudun en
kompleks eklemidir. Eklemin üç boyuttaki hareketi elin fonksiyonel bir ark içinde
vücudun her bölgesine ulaşabilmesini sağlar (5). Ancak bu hareket serbestliği eklem
stabilitesinin sağlanmasını güçleştirir. Stabilitenin sağlanmasında kaslar ve
ligamanlar büyük rol oynar. Basit bir eklem olmayan omuz eklemi glenohumeral
eklem, akromiyoklavikuler eklem, sternoklavikuler eklem ve skapulotorasik
eklemden oluşur.
Klavikula, skapula ve humerus omuz kuşağının kemik yapısını oluşturur (6) (
Şekil 2.1).
Şekil 2.1. Omuz ekleminin kemik yapıları
2.1.2. Omuz Kuşağının Kemik Yapısı
Klavikula, gövdeyi omuz kuşağına bağlayan kemik yapıyı oluşturur. 2/3
medial kısmı konveks, 1/3 lateral kısmı konkav olan S şeklinde bir yapıdır. Silindir
şeklindeki yapısı medialde kalın, lateralde dar ve düzdür (7). Klavikulanın
anterosuperior yüzünü cilt ve cilt altı dışında platisma kası örter. Deltoid,
-
3
sternokleidomastoid, pektoralis major kasları klavikuladan orjin alır. Trapezius ve
subklavius kasları ise klavikulanın distal ucuna yapışırlar. Klavikulanın arkasından
subklavian arter ve ven ile brakial pleksus geçer. Klavikula pektoralis kası ve diğer
kasların aktivasyonu sırasında omuz kompleksini stabilize ederek mediale yer
değiştirmesini önler.
Skapula, göğüs arka-yan kısmında 2-7. kostalar arasına yerleşmiş, koronal
planda 30-45° lik öne açılanma yapan bir kemiktir (8). Başlıca yapıları; gövde, spina
skapula, akromion, glenoid fossa ve korakoid çıkıntıdır (Şekil 2.2).
(a) (b) (c) Şekil 2.2. sağ skapulanın, önden (a), yandan (b), arkadan görünümü (c)
Skapulanun gövdesi koronal planda 30-45 derecelik öne açılanma yapar. Esas
olarak kasların yapışma yeri fonksiyonu görür. Konveks arka yüzü spina skapula ile
supraspinöz fossa ve infrasinöz fossa olarak ikiye ayrılmıştır. Spina skapula deltoid
kas için origo, trapezius kası için insersio görevini üstlenir. Rotator kılıfın içinde
bulunduğu boşluğun çatısını oluşturan yapılardan biri olduğu için akromiyon ile ilgili
problemler omuz bölgesinde sıkışmayı tetikleyebilir. Akromion ile humerus başı
arasındaki mesafe normalde frontal planda 9-10 mm (erkeklerde 6.6-13.8 mm,
kadınlarda 7.1- 11.9 mm)’dir (9). Bigliani ve arkadaşlarının yaptıkları kadavra
çalışması sonucunda Tip 1 (düz), Tip 2 (eğri), Tip 3 (çengel) olmak üzere üç tip
akromiyon tanımlanmıştır (10). Tip 3 akromion ile subakromial patolojiler arasında
yüksek koreleasyon olduğu saptanmıştır (11).
-
4
Korakoid çıkıntı, skapula glenoidinin boynunun tabanından çıkar ve dış yana
doğru çengel şeklinde kıvrımlıdır. Korakoid biseps kasının kısa başı ve
korakobrakiyalis kasının başlangıç, pektoralis minör kasının sonlanma yeri olarak
fonksiyon görür (10). Korakoide yapışan ligamanlar ise korakohumeral,
korakoklavikuler ve korakoakromial ligamanlar olarak isimlendirilir. Korakohumeral
ligaman omzun inferior subluksasyonunu önler. Akromioklavikuler ligaman
akromioklavikuler eklemin ve klavikulanın aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu
ligamanın yırtılması ve kesilmesinde klavikula yukarı ve arkaya deplase olur.
Korakoakromial ligaman, klavipektoral fasyanın kalınlaşması ile oluşmuştur ve
humerus başının süperiora hareketleri sırasında tampon görevi görür .
Humerus, yarı sferoid olan kaput humeri ile glenoid fossaya eklem yapar.
Proksimal humerus; baş, humerus şaftı, bisipital oluk, büyük ve küçük tüberkülden
oluşur. Tuberkulum majus lateralde yer alır. M. Supraspinatus, M. İnfraspinatus ve
M. Teres minör buraya bağlanır. Tuberkulum minus humerusun ön iç kısmında
bulunur ve M.Subskapularis buraya yapışarak başlar (10). İki tüberkül arasından M.
Biceps brakinin uzun başının tendonu geçer. Humerus başı ile şaftı arasında 130-150
derecelik bir açı yaparken medial ve lateral epikondiler düzleme göre 26-31 derece
retroversiyondadır (12) (Şekil 3) .
Şekil 2.3. Humerus artiküler yüzeyinin bikondiler aksise göre iki boyutlu
oryantasyonu
2.1.3. Omuz Kavşağı Eklem ve Ligamanları
İnsan vücudunda en fazla hareket açıklığına sahip eklem olan omzun bu geniş
hareket kabiliyeti 3 diartrodial ekleme bağlıdır: Glenohumeral, akromioklavikular ve
sternoklavikular eklem. Bunlara, tam bir eklem görüntüsü olmasa da skapulatorasik
-
5
yüzeyi de ilave etmek gerekir. Omuz eklemi ligamanları omuz stabilitesi için
önemlidir (Şekil 2.4).
Şekil 2.4. Omuz eklemine yapışan ligaman ve tendonlar
Glenohumeral Eklem: Glenohumeral eklem (GHE) humerus başı ile glenoid
fossa arasındaki top-yuva tarzı eklemdir. Humerus başının % 30’u glenoid ile
eklemleşme yaparken bu oran labrum sayesinde %75 ‘e çıkar (8, 13, 14). Eklem
yüzeylerindeki kemik temasının minimal olması ekleme geniş bir hareket serbestliği
sağlar.
Eklemin stabilizatörleri statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Kapsül, labrum,
glenohumeral ve korakohumeral ligamanlar statik, rotator manşet kasları ise dinamik
stabilizatörlerdir.
Glenoid labrum glenoid fossanın kenarında fibröz kıkırdak yapıda, halka
şeklinde bir oluşum olup glenoid fossayı derinleştirerek humerus başı ile olan temas
yüzeyini arttırıp eklemin stabilitesine katkıda bulunur (15).
-
6
Kapsül geniş bir alanda humerus başının etrafını sarar, glenoid çevresinde
sıkıca kemiğe yapışır. Hacmi 10-15 ml’dir ve humerus başının iki katıdır. Bu durum
ekleme geniş hareket açıklığı sağlar; fakat aynı zamanda eklem stabilitesinin
azalmasına yol açar. Eklem kapsülünün inferiora rotasyonu ve elevasyonuna izin
verecek şekilde gevşek yapıdadır. Kapsülün yapısını glenohumeral ligaman
destekler. Bu ligaman üst, orta ve alt olmak üzere üç kısımdan oluşur ve kapsüler
ligaman olarak isimlendirilir. Üst glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve
supraspinatus tendonu ile birlikte humerus başının aşağı kaymasını engeller (14).
Orta glenohumeral ligaman 90̊’nin üstündeki abdüksiyonda kolun dış rotasyonunu
sınırlar ve omzun anterior stabilizasyonunda önemlidir. Alt glenohumeral ligaman,
içlerinde en uzun ve en güçlü kısım olup glenoid labrumun inferiorundan çıkar ve
humerus boynuna yapışır. Özellikle omuz ekleminin abdüksiyon ve dış rotasyonunda
eklemin antero-inferior stabilitesinin sağlanmasında önemlidir (15). Ayrıca eklemin
ön tarafında korakoid çıkıntıdan tüberkülum majusa uzanan korakohumeral ligaman
dış rotasyonu sınırlar. Adeziv kapsülitte bu bağın da rolü vardır (16).
Eklemin dinamik stabilizatörleri olan rotator manşet kaslarından subskaplaris
önde, supraspinatus üstte, infraspinatus ve teres minör kasları arkada bulunur. Bu
kasların aktivitesi humerus başının glenoid kavitede santralize olmasını sağlar (6).
Erekt pozisyonda (kol yanda ve yalnızca kendi ağırlığını taşıması durumunda) en
önemli stabilizatör supraspinatus kasıdır.
Omuz ekleminin abdüksiyon hareketinin başlangıcında, deltoid kası humerus
başını akromiona doğru yukarıya çeker. Rotator manşet kasları ve bisipital tendon
yukarıya doğru olan translasyonel hareketi önlemek için humerus başı depresörleri
olarak etki eder. Bu durum kuvvet çifti
Akromioklavikular eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında
oluşur. Eklem yüzeyleri fibrokartilaj doku ile kaplı olup genellikle intraartiküler bir
disk ile ayrılmıştır. Akromioklavikular eklem yukarıda ve aşağıda akromioklavikular
bağlar ile takviye edilen zayıf ve gevşek bir kapsüle sahiptir. Klavikula ile korakoid
çıkıntı arasındaki korakoklavikular ligamanın lateral parçasına trapezoid, medial
parçasına koroid ligaman denir. Bu ligamanlar klavikulayı skapulaya sıkıca tutturur
olarak bilinir (15). Bisepsin uzun başının
glenohumeral stabiliteye olan katkısı, özellikle rotator manşet yırtığı olan hastalarda
bisipital tendonun kalınlaşması ile gösterilmiştir (15).
-
7
ve skapulanın akromioklavikular eklem etrafında dönmesini önlerler (16).
Akromioklavikular eklemin yukarı ve aşağı hareketi, omuz abdüksiyonunun ilk 20°
ve son 40°’sinde akromion ve klavikula arasında 20° lik rotasyona izin verir (9).
Klinik olarak bu bölgedeki en önemli yapı korakoakromial arktır. Bu ark
korakoid çıkıntı, akromion ve arada bağlantıyı sağlayan korakoakromial ligamandan
oluşur. Korakoakromial arkın üstünde M. Deltoideus kası, altında ise sırasıyla
subakromial bursa, rotator manşet tendonları ve humerus başı bulunmaktadır.
Humerus başını ve rotator manşet tendonlarını doğrudan travmadan koruyan bu yapı
aynı zamanda humerus başının yukarıya dislokasyonunu da önler (7).
Akromioklavikular eklemin ileri yaşlarda dejenerasyonu, eklem alt yüzünde
düzensizlik, belirginleşme ve kemik çıkıntılar subakromial bölgeyi daraltarak
subakromial sıkışma sendromuna yol açabilirler.
Sternoklavikular Eklem: Üst ekstremite ile aksiyel iskelet arasındaki tek
eklemdir. Omuz kavşağını ve üst ekstremiteyi toraksa bağlar. Manubrium sterni ile
klavikula proksimali arasındaki eklemdir. İki eklem yüzeyi arasında fibrokartilajenöz
bir disk veya menisküs bulunur. Elevasyon ve depresyon klavikula ile disk
arasındaki eklemde oluşurken, anteroposterior ve rotasyon hareketi disk ile sternum
arasında oluşur. Anteroposterior yönde hareket ortalama 35°, rotasyon hareketi ise
44-45°’dir. Sternoklavikular eklemin elevasyonu 30-35°’dir ve bu hareketin çoğu kol
elevasyonunun 30-90° arasında oluşur (9).
Skapulatorasik Eklem: Gerçek bir eklem olmayıp fonksiyonel eklem olarak
ifade edilir. M. Serratus Anterior skapulanın medial kenarına yapışır ve skapulanın
altından geçerek ilk dokuz kostanın ön dış kenarında sonlanır. Skapulatorasik
hareketin önemli bir kısmı bu kasın fasyası ile toraksın fasyası arasında oluşur. Üst
ekstremitenin mobilite ve stabilitesi için skapulatorasik eklemin normal fonksiyona
sahip olması gerekir (13).
2.1.4. Omuz ekleminin Bursaları
Bursalar fonksiyonel olarak normalde kaslar arasında yer alan ve eklem
hareketlerini kolaylaştıran, fasiyal aralıkların birleşmesiyle oluşmuş keselerdir.
Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygan olduğu için özellikle sert dokular
arasında yer alırlar. Omuz eklemi komşuluğundaki bursalar:
-
8
a) Subakromial-Subdeltoid bursa: Deltoid kas ile kapsül arasında yer alır. Rotator kılıf ile korakoakromial ligaman-akromion arasında uzanan
sinovyum ile döşeli bir kesedir. Omuz eklemi hareketleri sırasında rotator
manşet ve akromiyon-akromiyoklaviküler eklem arasında kayganlığı
arttırarak hareketi kolaylaştırır. Bursanın dış kısmında 1-2mm
kalınlığında yağ tabakası bulunur. GHE ile ilişkili değildir. Yapışıklık ya
da ödem yoksa kapasitesi 5-10 ml’dir (Şekil 2.5).
Şekil 2.5. Subakromial bursa
b) Subskapular bursa: Subsakupar kasın üst kısmı ile glenoidin boynu
arasında yer alır. Glenohumeral eklem ile ilişkilidir ve GHE’nin bir
girintisi olarak kabul edilir.
c) İnfraspinatus bursası: İnfraspinatus tendonu ile kapsül arasında yer alır,
bazen ekleme açılabilir.
d) Subkutan akromial bursa: Akromion üst yüzünde yer alır.
2.1.5. Omuz Kuşağı kasları
Omuz kuşağında yer alan kaslar üst ekstremite hareketini ve omuz ekleminin
stabilizasyonunu sağlar. Omuz kuşağındaki kasları fonksiyonlarına göre şu şekilde
sınıflayabiliriz:
-
9
Fleksör kaslar
Deltoid kasın anterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6)
Pektoralis major kasının klavikular parçası (Lateral pektoral sinir; C5,C6,C7 )
Biseps braki (Muskulokutanöz sinir; C5,C6 )
Korakobrakialis (Muskulokutanöz sinir; C5,C6,C7 )
Ekstansör kaslar
Deltoid kasın posterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6 )
Latisimus dorsi (Torakodorsal sinr; C6,C7,C8 )
Teres major (Alt subskapuler sinir; C5,C6 )
Abduktor kaslar
Deltoid kasının orta parçası (Aksiller sinir; C5,C6 )
Supraspinatus (Supraskapular sinir; C5,C6 )
Adduktor kaslar
Pektoralis major (Medial ve lateral pektoral sinir; C5-T1 )
Latisimus dorsi (Torakodorsal sinir; C6,C7,C8 )
Teres major (Alt skapular sinir; C5,C6)
İç rotatorlar
Subskapularis (Üst ve alt subskapular sinir; C5,C6)
Pektoralis major (Medial ve lateral pektoral sinir; C5-T1)
Latisimus dorsi (Torakodorsal sinir; C6,C7,C8)
Deltoid kasın anterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6)
Teres major (Alt subskapular sinir; C5,C6)
Dış rotatorlar
İnfraspinatus (Supraskapular sinir; C5,C6)
Teres minör (Aksiller sinir; C5,C6)
Deltoid kasın posterior parçası (Aksiller sinir; C5,C6) (16).
2.1.6. Omuz Eklem Biyomekaniği
Omuz ekleminin istirahat pozisyonu, kolun vücudun yanından sarktığı
durumdur. Omuz hareketleri; elevasyon, internal-eksternal rotasyon, horizontal
fleksiyon ve ekstansiyon olarak ele alınır (17).
-
10
Elevasyon: 180° lik bir harekettir. Kolun elevasyonu kompleks bir harekettir ve
üç planda incelenmelidir.
a) Hareket düzlemi
b) Skapulo-humeral ritm
c) Rotasyon merkezi
a)Hareket düzlemi: Nötral elevasyon skapula düzleminde gerçekleşir. Bu düzlem
vücut düzlemi ile 30°’lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30°’lik retroversiyonu ile
kompanse edilir. Fleksiyon sagital planda, abdüksiyon koronal planda elevasyondur.
b)Skapulo-humeral ritm: Total elevasyon glenohumeral eklem ve skapulo-torasik
hareket kombinasyonu ile gerçekleşir. Kabaca bu oran 2:1’dir (8). Yani her 3°’lik
elevasyonun 2°’si glenohumeral eklemden, 1°’si skapulotorasik artikülasyondan
yapılır. Fakat bu oran elevasyonun her derecesinde aynı değildir (14). Glenohumeral
eklem 60° fleksiyona ve 30° abdüksiyona geldikten sonra skapula harekete ve
fleksiyona katılmaya başlar. Skapular hareketin terminal ara denilen 120° ve üstünde
çok yavaşladığı ve kaybolduğu görülür. Bu nedenle “baş üzeri pozisyonda” akromion
ile humerus arasında potansiyel bir sıkışma vardır.
c)Rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki kayma ve yuvarlanma
kombinasyonu şeklindedir. Ancak labrum, humerus başını içerde tutarak santralize
eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel olur (17). Omuz ağrılı olgularda
humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi değişmelerinin %50 oranında
patolojik olduğu bildirilmektedir (17).
Skapula daha kompleks bir hareket zinciri yapmaktadır. İlk 60°’ye kadar
skapula yerinde kalır ya da merkezini değiştirmeden minimal rotasyon yapar.
Rotasyon merkezi 120°’ye kadar spina skapula üzerinde iken bu derecenin üstünde
glenoide doğru yer değiştirir (17).
Akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklem hareketlerine bakıldığında da
bu hareket düzleminin glenoide doğru yer değiştirdiği gözlenebilir.
Akromioklavikuler eklem hareketi özellikle 100° elevasyondan sonra artmaktadır.
Fleksiyon: Omuz fleksiyonu 180°’dir. Korakohumeral ligamanın posterior
bölümü fleksiyon sonunda gerilerek harekete engel olur.
Fleksiyon üç fazda incelenebilir:
-
11
1. Faz: Deltoidin ön lifleri, korakobrakialis ve pektoralis major’un klavikuler
lifleri kasılır. Deltoid ön lifleri primer kasdır.
2. Faz: Yaklaşık 50-60°’den sonra m.trapezius ve m.serratus anterior’un
kasılması ile skapula rotasyonu başlar.
3.Faz:120°’den sonra spinal kaslar devreye girer. Lomber lordoz artırılarak
hareket 180°’ye tamamlanır.
Ekstansiyon: Ekstansiyon hareketi 60º’dir. Korakohumeral ligamanın
anterior bandı hareketi sınırlar. Ekstansiyondan primer sorumlu kaslar deltoid arka
lifleri ve M. latissimus dorsi kasları iken teres major ve minor kasları yardımcı
kaslardır. Ekstansiyon için skapulanın addüksiyonda olması gerekir.
Abdüksiyon: Bu hareket 170-180º’dir. Glenohumeral ligamanın orta ve alt
bantları abdüksiyon sonunda gerilerek harekete engel olur. Abdüksiyon üç fazda
incelenebilir:
1. Faz (0-30º): Skapulanın hareketi minimaldir. Klavikula rotasyon yapmaz.
Bu fazda skapulohumeral ritm etkili değildir. Deltoid ve supraspinatus kasları
hareketi başlatan ana kaslardır.
2. Faz (30-90º): Skapula yaklaşık 20º döner ve skapulanın minimal
protraksiyonu ve elevasyonu ile humerusta 40º elevasyon olur. Bu fazda
skapulahumeral hareketin 2:1 oranı vardır. Skapulanın rotasyonundan dolayı
klavikulada 15º elevasyon olur ancak rotasyon hareketi henüz yoktur. İkinci ve
üçüncü fazda skapulanın toplam 60º’lik rotasyonu akromioklavikuler eklemde 20º ve
sternoklavikuler eklemde 40º’lik hareket sayesinde mümkündür.
3. Faz (90-180º): Trapez ve serratus anterior kasları da harekete katılır. 2:1
skapulohumeral ritm devam eder. Spina skapula ile klavikula arasındaki açı 10º daha
artar. Skapulanın rotasyonu devam eder ve artık skapula elevasyonu başlar. Bu fazda
klavikula uzun ekseni boyunca arkaya doğru 30-50º rotasyona uğrar ve 15º’den fazla
elevasyon yapar. Ayrıca bu fazda humerus 90º dış rotasyon yaparak büyük
tuberositasın akromiona çarpmasını engeller.
Eğer klavikula dönmez ve yukarı kalkmazsa glenohumeral eklemdeki
abdüksiyon hareketi 120º ile sınırlı kalır. Eğer GHE hareket etmezse abdüksiyon
hareketi sadece skapulatorasik eklemdeki 60º derece ile sınırlanır. Eğer abdüksiyon
-
12
sırasında humerusun dış rotasyonu olmazsa toplam 120º hareket mümkün olur ki
bunun 60º’si glenohumeral eklemde, 60º’si skapulatorasik eklemde olur.
Addüksiyon: 30-45º’dir. Bir miktar fleksiyon veya ekstansiyon yapmadan
addüksiyon mümkün değildir. M. Pektoralis major ve M. Latissimus dorsi
addüksiyondan sorumlu primer kaslardır. Addüksiyona yardımcı diğer kaslar M.
Teres major ve M. Subskapularisdir.
İnternal ve Eksternal Rotasyon: Dirsek 90º fleksiyon, kol 90º abdüksiyonda
iken internal ve eksternal rotasyon 90º’dir. Kol 0º abdüksiyonda iken bu değer
internal rotasyon için 90-95º, eksternal rotasyon için 70-80º’dir.
İnternal rotasyonda M. Pektoralis major, M. Subskapularis, M. Latissimus
dorsi, M. Teres major primer kaslardır. Kol 0º abdüksiyonda iken subskapularis
kasının aktivitesi en üst düzeydedir. İnternal rotasyona deltoid ön lifleri de katılır.
Eksternal rotasyonda M. İnfraspinatus ve M. Teres minor primer kaslardır.
Ayrıca deltoid arka lifleri de harekete katılır.
Omuz Ekleminde Etkili Kuvvetler: Glenohumeral eklem ağırlık taşımayan
bir eklem olarak kabul edilmekle birlikte günlük aktiviteler sırasında yüklenmeye
maruz kalır. Deltoid ve rotator kılıf kasları, kolun hareketi sırasında ekleme
kompresyon ve makaslama kuvvetleri bindirir. Kompresyon kuvveti glenohumeral
eklemde stabiliteyi sağlarken; makaslama kuvvetleri ise instabiliteye neden olur. Bir
kuvvet çifti, iki eşit, doğrusal olmayan, paralel fakat zıt yönlere sahip kuvvetin ortaya
çıkardığı momenttir (Şekil 2.6). Çapraz düzlem kuvvet çifti, anterior rotator kılıfı
oluşturan subskapularisin, posterior rotator kılıfı oluşturan infraspinatusu ve teres
minörü dengelemesi sonucu ortaya çıkmaktadır (Şekil 2.7).
Şekil 2.6. Omuza etki eden kuvvetler
-
13
Şekil 2.7. Transvers plandaki kuvvet çifti
Abdüksiyonun başlangıcında ve ilk 45º’lik kısmında, yükselme temelde dikey
olarak gerçekleşir ve kayda değer bir yukarı doğru aşınmaya sebep olur (makaslama
kuvveti). Yatay olarak konumlanmış olan supraspinatus, eklem üzerinde öncelikli
olarak baskılayıcı bir kuvvet oluşturur (kompresyon kuvveti). Bu kuvvet, kolun
yükselmesi esnasında humeral başın glenoidi merkez alacak biçimde
konumlanmasına yardım eder ve deltoidin yukarı doğru yönelen kuvvetini dengeler.
Subskapularisin, infraspinatusun ve teres minörün sonuçta ortaya çıkardıkları kuvvet
öncelikli olarak aşağıya doğrudur, yani humeral baş depresörü olarak işlev görür,
deltoidin yukarıya doğru uyguladığı kuvvete karşı koyar (18). Toplam etkin
kuvvetler, makaslama ve kompresif kuvvetlerin eşit ve aynı yönde olduğu 90º
abdüksiyonda maksimumdur. Maksimum makaslama kuvveti 60º abdüksiyonda
gözlenir. Elevasyon derecesi arttıkça makaslama kuvveti düşer ve kompresyon
vektörü artar.
Rotator kılıf kasları tarafından oluşturulan kuvvetin büyüklüğü, kasın kitlesi
ve pozisyonu ile eklemin pozisyonuna bağlıdır. Bir kasın omuz kuvveti üzerindeki
etkisini değiştiren en az üç faktör vardır: Eklemin pozisyonu, kasın oluşturduğu
kuvvet ve tork. Kas, genellikle kasılıp gevşeme uzunluğunun orta noktasında en
kuvvetli, uçlarda en zayıftır. Kasın kuvvet yönü eklemin pozisyonu ile değişir;
örneğin supraspinatus kası kolun pozisyonuna göre abdüksiyon ve eksternal rotasyon
yaptırabilir. Humerus başı etrafında hareket eden kılıf tendonunun humeral etkili
uygulama noktası anatomik insersiyosu değil, tendonun humerus başı ile temasa
geçtiği genellikle eklem yüzündeki orta noktadır (Şekil 8).
-
14
Şekil 2.8.Rotator kılıf tendonlarının eklem etrafındaki hareketi sırasında kuvvetin
etkili uygulama noktası, tendonun humerus başı ile temastaki nokta olarak
devamlı değişir
Rotator kılıf kaslarının üç fonksiyonu vardır. Bunların ilki humerusa rotasyon
yaptırmaktır. İkinci görevi ise omuz ekleminin stabilitesini sağlamaktır ve bunu
konkavite kompresyonu olarak bilinen mekanizma ile humerus başını glenoid
fossaya bastırarak yapar. Üçüncü ve önemli bir fonksiyonu ise kas dengesini
sağlamaktır. Bu dengeleyici kas etkilerinin zamanlaması ve büyüklüğü, istenmeyen
yönlerde humerus hareketi oluşmaması için koordine edilmelidir. Kolu hareketsiz
olarak başın üzerinde tutmak için, omuz kaslarının her birinin yarattığı kuvvet ve
torkun toplamı sıfır olmalıdır. Sonuç olarak rotator kılıf kasları, belirli bir kas grubu
içinde birbiriyle bağlantılı ve eşzamanlı çalışarak belirli bir hareketi yaptırmaktadır.
2.2. Omuz Ağrısı
Omuz ağrısı üçüncü sıklıkta görülen kas iskelet sistemi patolojisidir.
Toplumdaki prevalansı %7-10 arasındadır (15). Diabetik hastalarda ise omuz
ağrısına daha sık rastlanmaktadır ve prevalansı %35 olarak bildirilmiştir (19).
Yaşlılarda ise omuz ağrısı prevalansının %21-27 arasında olduğu düşünülmektedir
(20). Omuz ağrılı bir hastada iyi bir anamnez ve fizik muayene, basit tanısal testler
ve ileri görüntüleme yöntemleri kullanılarak kolaylıkla tanı konabilir ve hastalık
çoğunlukla kronik özürlülüğe sebep olmadan tedavi edilebilir. Omuz ağrısı yapan
nedenler çok geniş bir alanı kapsar. Omuzda en yaygın ağrılı durumlara yol açan
nedenler şu şekilde sıralanabilir:
-
15
Omuz Ağrısı Nedenleri
1. Rotator Kılıf (RK) Patolojileri
Subakromial Sıkışma(impingement ) Sendromu
Kalsifik tendinitler
2. Bisipital Tendon Patolojileri
Bisipital tendinit
Bicepsin uzun başının rüptürü
3. Omuz Kapsülünün Patolojileri
Adeziv Kapsülit (Frozen Shoulder)
Glenohumeral instabilite
4. Glenohumeral artrit
İnflamatuar artrit
Romatoid artrit
Septik artrit
Nöropatik (Charcot) artrit
Kristal artropati
Osteokondromatozis
5. Diğer eklemlerin patolojileri
Akromioklavikular eklem patolojileri
Sternoklavikular eklem patolojileri
6. Kemik patolojileri
Kırıklar
Enfeksiyonlar
Tümörler
7. Miyofasial ağrı sendromları
8. Supraklavikular sinir nöropatisi
9. Torasik outlet sendromu
10. Servikal omurga, kök veya brakiyal pleksus hasarına bağlı yansıyan ağrı
11. Refleks sempatik distrofi
12. Polimyalji Romatika
13. Nöraljik amyotrofi
-
16
14. Omuz dislokasyonu
15. Avaskuler nekroz
16. Metabolik ve endokrin kaynaklı patolojiler
17. İç organlardan yansıyan ağrı
Safra kesesi hastalıkları, Karaciğer hastalıkları
Subfrenik abse, Dalak travması
Miyokard enfraktüsü (17, 21)
2.2.1. Subakromial Sıkışma Sendromu Tanımı
Omuz ağrısının en sık nedeni olan subakromial sıkışma sendromu
supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile
korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur (2,3). Bu tablo, omuzda
tekrarlayan travmalar ve dejeneratif değişiklikler sonucu gelişir.
Neer, SASS’yi outlet ve Non-Outlet olmak üzere 2 grupta
sınıflandırmıştır (2,22).
Outlet subakromial sıkışma
1- Anterior akromiyal spur
2- Akromiyonun şekli (özellikle çengel şeklinde olması)
3- Akromiyonun eğim açısının dar olması
4- Akromiyoklavikuler eklem dejenerasyonları
Non-Outlet subakromial sıkışma
1- Tuberkulum majusun çıkıntılı oluşu
- Postravmatik malunion veya nonunion
- Humerus protezinin normalden aşağı yerleştirilmesi
- Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu
2- Humerus başı kas kuvvet kaybı (rotator kılıf ve biseps)
3- Glenohumeral dayanma noktasının kaybı
- Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar
- Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avasküler nekroz
- Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel insitabilite
-
17
- Posterior kapsülde gerginlik
4- Suspansuvar mekanizmanın kaybı
- Skapular rotasyonun zayıflaması
- Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizi(C5-6)
- Eski akromiyoklavikular çıkık
5- Akromion lezyonları
- Birleşmemiş akromyial epifiz
- Akromiyonun malunionu veya nonunionu
- Erb’s palsy deformitesi
6- Bursa ve kılıfta kalınlaşma
- Büyük, kronik kalsiyum depolanması
- Kronik bursit
7- Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım
- Paralizi
- Amputasyon
- Kronik artrit
Neer, subakromial sıkışma sendromunu klinik olarak üç evrede
tanımlamıştır: (23,24)
• Evre 1: Tipik olarak 25 yaşın altındaki gençlerde, kolunu sürekli yatay planın
üzerinde kullanan kişilerde (tenisçi, basketbolcu, hentbolcu) görülür. Rotator
manşet tendonlarında ve bursada ödem ve hemoraji vardır. Humerus başı ile
akromion basit bir travma ile sıkıştığında, subakromial bursada ödem ve
kanama ile kendini gösteren akut travmatik subakromial bursit meydana
gelebilir. Genellikle dinlenme ve antienflamatuar tedaviyle iyleşir.
• Evre 2: Tekrarlayan travmalar sonucu subakromial bursada fibrozis ve
tendinit gelişir. Subakromial bolgede skar oluşumu nedeniyle yumuşak doku
krepitasyonu, aktif ve pasif hareketlerde kısıtlılık görülebilir. Hastalar 25-40
yaşları arasındadır. Yatay plan üzerinde ve direnç gerektiren işlerde ağrı
ortaya çıkar. En sık kolunu omuz seviyesinin üzerinde kullanan bu yaş
grubundaki sporcularda görülür. Bu devrede de tedavi konservatiftir. 18 aylık
bir konservatif tedaviye rağmen başarısız olunursa cerrahi girişim gerekir.
-
18
• Evre 3: Kısmi veya tam rotator manşet yırtıkları, biseps uzun başı yırtığı ve
kemik lezyonları (osteofit, tuberkulum majusta kistik lezyon) vardır.
Genellikle 40 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Palpasyon ile akromion ve
tuberkulum majusun anteriorunda, akromiyoklavikuler eklem üzerinde ve
bisepsin uzun başı üzerinde ağrı meydana gelir. Özellikle omuz abdüksiyonda
iken, rotasyonlar sırasında krepitasyon hissedilir. Omuz kaslarında atrofi
görülür. 12 aylık konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi
girişim yapılır.
2.2.2. Subakromial Sıkışma Sendromunun Tanısı ve Klinik Değerlendirimi Omuz ağrısı şikayeti ile başvuran hastanın ayrıntılı olarak muayenesi ayrıntılı
anamnez alınması ile başlar. Hareket sistemi muayenesi inspeksiyon, palpasyon,
hareket genişliği ve omuz için özel testler ile yapılır. Eklem hareket açıklığı aktif ve
pasif olarak değerlendirilmelidir. Hastalar ayrıca, servikal vertebralar ve
nörovasküler yapılar açısından da değerlendirilmelidir. Rotator manşet lezyonlarında
ağrı, krepitasyon, güçsüzlük ve hareket kaybı şikayetleri görülür. Subakromial
sıkışma sendromunda ağrı daha çok omuz anterolateralinde hissedilirken, rotator
manşet yırtığında deltoid kasının yapışma bölgesine yayılır. Eğer olaya biseps
tendiniti eşlik ediyorsa ağrı daha distalde hissedilir. Gece ağrısı ve omuz seviyesinin
üzerinde çalışma sırasında ağrının artması daha çok rotator manşet yırtığını
düşündürmelidir.
2.2.3. Özel muayene yöntemleri ve testler Neer Testi: Bir elle skapular rotasyon önlenirken, diğer elle hastanın kolu
fleksiyon ve abdüksiyon arasındaki bir açıda öne doğru elevasyona zorlanır ve
böylece tuberkulum majus ile akromiyonun ön-alt kenarı arasındaki mesafe
daraltılarak sıkışmaya sebep olunur. Ağrı duyulursa test pozitiftir (6,21). Rotator
manşet impimgenenti, rotator manşet tendiniti, yırtığı, primer veya sekonder
impimgement durumlarında pozitiftir.
Hawkins Testi: Hastanın kolu ve dirseği 90° fleksiyondayken zorlu internal
rotasyon yaptırılır. Ağrının olması pozitifliği gösterir. Supraspinatus tendonunun
-
19
korakoakromiyal ligaman altında sıkışmasına bağlı olarak ağrı ortaya çıkar (6,21).
Sıkışma sendromu tanısında sensitivitesi en yüksek bulunmuştur.
Supraspinatus (Jobe Testi ) Testi: Hastadan omuzunu 90º abdüksiyon, 30º
öne fleksiyon ve tam iç rotasyondayken dirence karşı elevasyona zorlaması istenir.
Ağrı duyulursa test pozitiftir. Supraspinatus tendonundaki lezyonu gösterir (21).
Subakromial Enjeksiyon Testi: Subakromial aralığa yapılacak 10 cc %1’lik
lidokain ile ağrının büyük ölçüde veya tamamen ortadan kalkması gerekir.
Enjeksiyon noktası akromiyonun arka köşesinin 2 cm altı ve 2 cm mediali olarak
belirlenir ve yatay düzlemde subakromial aralığa girilir, iğne ucu humerus başı
merkezine yönlendirilir.
Subakromial enjeksiyon testi ile diğer patolojiler subakromial sıkışma
sendromundan ayrılabilir fakat bu sendromun klinik evrelemesi bu test ile yapılamaz.
Çünkü subakromial enjeksiyon testi subakromial sıkışma sendromunun her üç
evresinde de pozitiftir. Subakromial enjeksiyondan sonra ağrının azalmasına karşılık
abdüksiyon ve eksternal rotasyonda güçsüzlük ortaya çıkması rotator kılıf yırtığını
akla getirir (21). Nötral pozisyonda iken (kol yanda vücuda yapışık) ekternal
rotasyonda güçsüzlük saptanması infraspinatustaki yırtığı akla getirir.
Ağrılı Ark testi: Omuz abdüksiyonunun, humerusun büyük tüberkülünün
korakoakromiyal ark altından geçtiği 60-120º arasındaki açıklıkta ağrı duyulması
testin pozitif olduğu anlamına gelir. Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın
lezyonlarında pozitif olan bir testtir. Eğer 120º’den sonra ağrı devam ediyorsa
akromiyoklavikuler eklem patolojileri akla gelmelidir.
Kol Düşme Testi (Drop Arm): Hastanın omuzu 90º abdüksiyona getirilir ve
daha sonra hastadan aynı ark içinde kolunu aşağı yavaşça indirmesi söylenir. Hasta
bunu yapamaz veya ağrılı bir şekilde kolu aşağı düşerse test pozitiftir. Rotator kılıfta
yırtık olduğunu gösterir (6,21).
Speed Testi: Kol 60°-90° elevasyonda iken, dirsek ekstansiyonda ve ön kol
supinasyonda iken verilen dirence karşı hasta omuz fleksiyonu yaptığında, bisipital
oluk üzerinde ağrı oluşması pozitifliği gösterir. Bisipital tendon lezyonunu gösterir
(6, 21,25).
Yergason Testi: Kol nötral pozisyonda, dirsek 90º fleksiyonda ve ön kol
pronasyondayken hasta, dirence karşı ön kolunu supinasyona getirmeye çalışır. Bu
-
20
sırada bisipital oluk bölgesinde ağrı olursa test pozitiftir. Bisipital tendon lezyonunu
gösterir (6, 21,25).
Anterior Endişe Testi: Hasta kolu 90º abdüksiyonda ve dış rotasyonda
olacak şekilde oturur. Hekim hastanın arkasından bir eli ile omuzu sabitlerken diğeri
ile dış rotasyonu arttırır. Hastanın yüzünde endişe ifadesi belirirse test pozitiftir.
Anterior instabiliteyi gösterir (21).
Şekil 2.9. Subakromial enjeksiyon testi
2.2.4. Radyolojik tanı Yöntemleri Subakromial sıkışma sendromunun erken evrelerinde konvansiyonel
radyografi ile normal görüntüler alınır. Ancak evre 3 veya 2’nin geç dönemlerinde
tüberkülum majusta belirginleşme, kist oluşumu, anterior akromionda spur
formasyonu, akromioklavikuler eklemin ön yüzünde proliferatif, dejeneratif
oluşumlar görülebilir (2). Akromiohumeral aralığın 7 mm’den daha az olması geniş
rotator manşet yırtığını işaret eder (6). Bunun yanında konvansiyonel radyografi
kırıkların, dislokasyonların, kalsifik tendinitin, artritin ve malignitenin ekarte
edilmesi açısından da klinik önem taşır.
Artrografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı
tomografi, artroskopi diğer tanı yöntemleridir. Manyetik rezonans görüntüleme ve
ultrasonografi invaziv olmayan çok planlı, dinamik muayene olanağı sunan
incelemelerdir ve rotator manşet lezyonu, tendinit, bursit gibi yumuşak doku
patolojilerini görüntülemede daha üstündür.
-
21
2.2.5. Subakromiyal Sıkışma Sendromunda Tedavi Tedavi seçenekleri her hastaya göre bireysel düzenlenmelidir ve bu
seçenekler profilaktik, konservatif ve cerrahi tedaviler olabilir.
Konservatif tedaviyi istirahat, kortikosteroid enjeksiyonları, medikal
tedaviler, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz uygulamalarını oluşturmaktadır.
İyileşmek için esas gerekli olan harekettir ancak ağrı kas inhibisyonuna neden
olarak hareketi kısıtlayan temel etkendir. Sıkışma sendromunda tedavinin amacı,
ağrıyı etkili bir şekilde azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem
hareketlerinin korunması veya yeniden sağlanmaktır. Konservatif tedavide ilk amaç
subakromiyal sıkışmayı arttıracak olan pozisyonlardan kaçınılmasıdır.
Yüzeyel sıcak uygulama: Yüzeyel ısıtıcı olarak genelde infraruj ve hotpack
kullanılmaktadır. Akut dönemden sonra özellikle egzersizlerden önce kas gevşemesi
ve analjezik etkilerinden yararlanmak için kullanılır.
Soğuk uygulama: En çok kullanılan soğutma yöntemi coldpack, buz paketleri
ve buz masajıdır. Antienflamatuvar etki için akut dönemde özellikle ilk 72 saat
içinde uygulanması gerekir. Ağrı kesici özelliğinden dolayı omuzun aşırı
kullanımından sonra veya egzersizlerin ardından uygulanabilir.
Elektroterapi: Alçak frekanslı akımlardan TENS ve diadinamik ve orta
frekanslı interferansiyel akım analjezik etkilerinden dolayı kullanılır. Analjezik
etkileri genel olarak kapı-kontrol teorisiyle açıklanmaktadır. Orta frekanslı akımlar
alçak frekanslılardan daha derine penetre olurlar.
Ultrason: Tedavi amacıyla kullanılan ultrason (US) frekansları 0,8-3 MHz
arasıdır, ortalama tedavi dozu 1,5 w/cm²’dir. US dalgaları bir ortamdan geçerken
enerjilerinin bir kısmını absorbsiyon nedeniyle kaybederler. Absorbe olan US
enerjisi ise kısmen ısı enerjisine dönüşür. Ayrıca, US’un etkisiyle parçacıkların
ardarda sıkışıp gevşemesiyle biyolojik ortamda erimiş halde bulunan gazlar gevşeme
fazında serbest duruma geçerek küçük kavitasyonlar oluştururlar (26).
• Termal etkileri: Isı lökomotor sistem hastalıklarında ağrıyı dindirmek
amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Isı uyaranları ile Melzack ve
Wall’un kapı kontrol teorisine göre ağrı duyumu kontrol edilebilir. Ultrason
Ultrasonun etkileri termal ve nontermal etkiler olarak ayrılabilir:
-
22
homojen sayılabilecek dokulardan geçerken absorbe edilir ve ısı enejisine
dönüşür Isı endorfinleri artırarak ağrı üzerine etkili olabilir Isınmanın
derecesi ortamın akustik empedansına yani US dalgalarının ortamdan
geçebilme yeteneğine bağlı olarak değişir. Her dokunun akustik empedansı
farklıdır. Akustik empedansı açısından maddeler şöyle sıralanabilir: Hava <
Yağ < Kas < Kemik < Su. İkinci olay ise yapısal ısınmadır akustik özellikleri
farklı komşu dokuların birleşme yerinde yansıma ile büyük bir ısı artışı ve
sıkışma ve genleşme hareketinden dolayı mikromasaj etkisi oluşur.
• Nontermal etkileri: Biyolojik membranlardaki geçirgenlik yalnızca ısı
etkisine bağlanamaz. Nontermal etki ile biyolojik membranların iki
tarafındaki iyon konsantrasyonun değiştiğini ve böylece difüzyon olayının
arttığını Lehmann ispatlamıştır. Ultrasonun en önemli mekanik etkisi
kavitasyondur; ortamın akışkanlığı yüksek, hücre yoğunluğu düşükse ve
yüksek doz ultrason uygulanırsa ortaya çıkar.
• Uygulama teknikleri: Kliniklerde kullanılan US dalgalarının frekansı 0,8-3
MHz, tedavi dozu ortalama 1,5w/cm², maksimum doz ise 3w/cm²’dir.
Uygulamada başlığın deriye tam uyum sağlaması çok önemlidir. Temasın
tam olabilmesi için su, vazelin, çeşitli pomadlar, jeller kullanılabilir. Bir
seansta 5-15 dakika tedavi yapılır.
Fonoforez: Ultrason uygulayarak bazı ilaçları cilt yolu ile vücuda girmesine
denir. Fonoforez tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır: %5’lik lidokain, %1’lik
hidrokortizon pomad, %10’luk salisilat, %1 iodin kullanılabilmektedir. Fonoforezde
ilacın penetrasyon derinliği US frenkansına da bağlı olarak 5-10 cm arasında
değişmektedir (26).
Fonoforez 1960’lı yıllardan itibaren kullanılmaktadır. Topikal ajanlarla
transkutanöz ilaç verilmesi taşıt tutması, hipertansiyon ve anjina gibi ve çeşitli
sistemik hastalıklarda ve lokal muskuloskelatal hastalıkların (epikondilit, tendinit,
tenosinovit ve osteoartrit gibi) tedavisinde kullanılmaktadır. Bu uygulamanın
avantajları noninvaziv olması, minimal renal ve hepatik hasar riski olması ve hastalar
tarafından iyi tolere edilmesidir. Epidermis ilaç penetrasyonu ve US gibi fiziksel
ajanlar için bir bariyer görevi yapar. Kalın, kuru ve hipovasküler bir deri difüzyonu
önemli oranda engellerken deriyi ısıtmanın transdermal ilaç geçişini arttırdığı
-
23
gösterilmiştir. Isıtmak hücre permeabilitesini değiştirerek ve kıl foliküllerinde, ter
bezlerinde dilatasyona neden olarak ilaç moleküllerinin girişini sağlar (27).
Biyolojik ajanların transdermal penetrasyonundan sorumlu mekanizma
US’nin hem termal hem de non-termal etkisine bağlı olabilir. Akustik basınç
dalgalarıyla beraber hücre permeabilitesinde artış ve lokal vazodilatasyon topikal
ajanların artmış difüzyonuna neden olmaktadır (28). Yaklaşık 5°C sıcaklık artışı
hücre membran permeabilitesinde fark edilebilir değişikliklere neden olmaktadır. Bu
düzeydeki ısıtmaya 1.5 W/cm2 veya daha yüksek doz uygulama ile ulaşılabilir (29).
Bazı çalışmalarda çeşitli muskuloskelatel hastalıklarda kortikosteroidlerin
farklı konsantrasyonu fonoforez ve US ile karşılaştırmalı çalışmalarda kullanılmıştır
(30,31). Maalesef bu çalışmaların metodolojik olarak fazla sayıda limitasyonu vardır.
Yakın zamandaki çalışmalarda krem bazlı preperatların akustik dalga geçişine izin
vermediği ancak bu kremlerin US jelli formlarının ve jel bazlı preparatların akustik
dalga geçişi için uygun görülmektedir (32,33).
Glukokortikoidlerin fizyolojik olarak karbonhidrat, protein, yağ ve pürin
metabolizmaları ile su-elektrolit homeostazı, kardiovasküler sistem, sinir sistemi,
böbrek fonksiyonları, kemik ve kaslar üzerinde çeşitli etkileri vardır. Bunların
yanında çok önemli bir özellikleri de antienflamatuar ve immunsupressif etkilerinin
oluşudur. Bu etkileri büyük oranda lökositlerin fonksiyonlarını inhibe etmelerine
dayanır.
Antienflamatur etkinlikte rol oynayan mekanizmalar şu şekilde açıklanabilir:
• Nötrofil lökositlerin ve monositik makrofajların olay yerine
migrasyonunu önler.
• Aktive edilmiş lenfositlerden salgılanan ve inflamasyon oluşmasında
önemli rol oynayan migrasyonu inhibe edici faktörün makrofajları
etkilemesini önler.
• TNF (Tümör nekrozis faktör) ve IL-1 ( interlökin-1) sentezini inhibe eder.
• Fosfolipaz A2 enzimini inhibe eden lipokortin sentezini indükleyerek
araşidonikasit yapımını ve dolayısı ile lökotrien ve prostoglandin
oluşumunu engeller.
Egzersizler: Subakromiyal sıkışma sendromunun tedavisinde egzersiz
önemli bir yer tutar. Cerrahi uygulanan veya uygulanmayan omuz sorunlarında
http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.3.0b/ovidweb.cgi?QS2=434f4e1a73d37e8c8944319c413fa51475ab600809d18db2dd2cfb11185579c4d472af20e569ea07cbc6b119aa8255b76d2e30b9a49fca2596cc540cef8eb689d7f9b06092d1a6777a815d57aee2c5b574e33ac55db668f0cbffb6562b9753df68fa285a2cc7eddd6e854bf6e0fca7ef488d4830dc03d4133f94e13121985475d7c319155bee6780f3b07e0ee0a6570f790dccf4ace6a7bfdd4bddf3df57cda73c348f714e1defd551d8bed8f7621d0ca6208d58b3b5df91f05f28f3f007f3ac82abbfecce68a2ccbe3f3b04b341276724cc87b091be21dfa26cc080f617674c191b75944e40827fb3042c43737da9bd#70#70�http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.3.0b/ovidweb.cgi?QS2=434f4e1a73d37e8c8944319c413fa51475ab600809d18db2dd2cfb11185579c4d472af20e569ea07cbc6b119aa8255b76d2e30b9a49fca2596cc540cef8eb689d7f9b06092d1a6777a815d57aee2c5b574e33ac55db668f0cbffb6562b9753df68fa285a2cc7eddd6e854bf6e0fca7ef488d4830dc03d4133f94e13121985475d7c319155bee6780f3b07e0ee0a6570f790dccf4ace6a7bfdd4bddf3df57cda73c348f714e1defd551d8bed8f7621d0ca6208d58b3b5df91f05f28f3f007f3ac82abbfecce68a2ccbe3f3b04b341276724cc87b091be21dfa26cc080f617674c191b75944e40827fb3042c43737da9bd#62#62�
-
24
uygulanan egzersiz tipleri; izometrik, izotonik, izokinetik, pliyometrik (tekrarlayan
kas germe ve kasılmalarını içeren düzenli egzersizler), nöromuskuler kontrol
egzersizleri, kapalı kinetik zincir egzersizlerini içerir. Omuz rehabilitasyonunun
genel hedefleri ağrının geçirilmesi, eklem hareket açıklığının korunması/ arttırılması,
eklem çevresi kasların güçlendirilmesi ve eklemin güvenli bir şekilde
kullanılmasıdır.
Tedavinin biyomekanik temeli deltoidleri aktive etmeden, humerus başı
depresörlerinin etkinliğini arttırarak omuz çevresindeki normal kas dengesini
mümkün olduğu ölçüde yeniden tesis etmektir. Bu kas dengesi, önemli humerus başı
depresörleri olan rotator manşet kasları ve skapular elevatör olarak görev yapan
trapez, levator skapula, serratus anteriorun güçlendirilmesi ile sağlanır. Hasta
tarafından omuza yönelik anterior, inferior ve posterior germe egzersizleri hareket
programının bir parçası olarak uygulanmalıdır. Coddman sarkaç egzersizleri,
hastaların kollarını vücutlarından yerçekiminin etkisiyle uzaklaştırarak supraspinatus
kasının gevşek kalması ve herhangi bir destek noktasına ihtiyaç kalmaması
prensibine dayanan egzersizlerdir. Bu pozisyon aynı zamanda kolun ağırlığının
eklemin kasılmış dokularını germesine de imkan verir ve subakromiyal boşluğa pasif
olarak dekompresyon yapar. Codman egzersizleri kolay uygulanabilir ve iyi tolere
edilirler, pasif hareket programına ilave edilmelidirler. Bu dönemde SOAİ’lere ve
fizik tedavi modalitelerinin kullanımına başvurulabilir.
Egzersiz tedavisi bir protokol çerçevesinde uygulanmaktadır (25). (Ek 5).
FAZ 1: Akut dönem-maksimal koruma
Amaç: Ağrıyı dindirmek, enflamasyonu azaltmak, kas atrofisini önlemek ve
esnekliği korumaktır.
Aktif istirahat: Yakınmaları arttıran hareketlerden kaçınılır.
Hareket genişliği: Sarkaç egzersizleri, aktif-yardımlı eklem hareket açıklığı
(EHA) egzersizleri, ip ve makara egzersizleri, L-bar ile fleksiyon ve nötral eksternal
rotasyon egzersizleri.
Modaliteler: Soğuk uygulama, TENS, analjezik elektroterapi uygulanabilir.
Güçlendirme egzersizleri: Submaksimal izometrik egzersizler; eksternal ve
internal rotasyon hareketleri için ve biseps ile deltoid kaslarına yapılır.
-
25
Hasta eğitimi ve aktivite modifikasyonu: Aktivitelere dikkat etmek, aşırı
kullanım, uzanma ve taşıma aktivitelerinden kaçınmak.
FAZ 2: Subakut dönem-hareket fazı
Faz 2’ye geçmek için ağrı ve/veya yakınmaların azalması, hareket
genişliğinin ve kas fonksiyonunun artması, sadece abdüksiyonda ağrılı ark olması
gerekir.
Amaç: Ağrısız hareket genişliğinin kazandırmak, omuz kinematiğinin
düzelmesi, ağrıyı arttırmadan kas atrofisini önlemektir.
Hareket genişliği: İp ve makara ile fleksiyon ve ağrı sınırları içinde
abdüksiyon egzersizleri, L-bar ile fleksiyon ve ağrı sınırları içinde abdüksiyon, 45-
90° abdüksiyonda eksternal ve internal rotasyon egzersizleri yapılır.
Modaliteler: Soğuk uygulama, ultrason, fonoforez.
Güçlendirme egzersizleri: İzometrik egzersizlere devam edilir.
Skapulotorasik güçlendirme ve nöromüsküler kontrol egzersizlerine başlanır.
FAZ 3: Ara güçlendirme fazı
Faz 3’e geçmek için ağrı ve yakınmaların azalması, normal aktif-yardımlı
hareket genişliğinin sağlanması ve kas kuvvetinin artması gerekir.
Amaç: Hareket genişliğinin tamamlanması, yakınmasız normal hareketler ve
kas kuvvetinin artırılmasıdır.
Hareket genişliği: Her 3 planda L-bar egzersizleri, ön ve arka kapsüler germe
egzersizleri yapılır.
Güçlendirme egzersizleri: İzotonik ağırlıklarla başlanır. Hafif abdüksiyonda
internal ve eksternal rotasyon ve elastik bant egzersizleri yapılır. Endurans için kol
ergometrisine başlanır.
FAZ 4: Dinamik-ileri güçlendirme programı
Faz 4’e geçmek için tam ve ağrısız hareket genişliğine ulaşmak gereklidir.
Amaç: Kuvvet, güç ve dayanıklılığı artırmak, nöromüsküler kontrolü
artırmaktır.
-
26
FAZ 5: Aktiviteye dönüş
Amaç: Yakınmasız normal aktivite düzeyine ulaşmaktır.
İdame program: Esneklik, izotonik ve esnek-elastik bant egzersizlerine
devam edilir.
Cerrahi tedavi
Konservatif tedaviden yarar görmeyen (en az dört aylık fizik tedavi, en fazla
3 kez uygulanan subakromiyal steroid enjeksiyonu) evre 2 ve 3 lezyonlar için cerrahi
girişim düşünülmelidir. Uygulanan cerrahi teknikler; korakoakromial ligaman
rezeksiyonu ve bursektomi, radial akromionektomi, lateral akromionektomi, total
akromionektomi, anterior akromioplasti ve klavikulanın distal ucunun rezeksiyonu,
modifiye anterior akromioplasti, artroskopik subakromiyal dekompresyon’dur.
Cerrahi tedavide, açık veya artroskopik subakromiyal dekompresyon teknikleri
kullanılmaktadır. Son yıllarda açık cerrahiye göre daha avantajlı olan artroskopik
subakromiyal dekompresyon daha sık kullanılmaya başlanmıştır (34).
Medikal tedaviden yanıt alınmayan ve cerrahi uygulanan hastalarının
değerlendirildiği bir derlemede yüksek kaliteli 4 klinik çalışmada bu hastalarda
cerrahi öncesi ve sonrasında fark bulunamamıştır (35).
-
27
3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1. Hastalar
A.Ü.T.F Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Polikliniğine omuz ağrısı
şikayeti ile başvuran ve fizik muayene sonucu subakromiyal sıkışma sendromu tanısı
alan 60 hasta çalışmaya alınmıştır.
Omuz ağrısı şikayeti ile kliniğimize başvuran hastalarda omuz ağrısına neden
olabilecek diğer hastalıkların ayırt edilmesi için anamnez, rutin biyokimya tetkikleri
ile 2 yönlü omuz grafileri alındı. Ayrıntılı fizik muayeneleri yapılıp, klinik tanı
testlerinden Neer testi, Hawkins testi, Ağrılı ark testi, Kol düşme testi, Yergason
testi, Speed testi, Supraspinatus testi yapılıp, supraspinatus/büyük tüberositas
hassasiyeti, akromiyoklavikuler eklem hassasiyeti, biceps tendon hassasiyeti/rüptürü,
subakromiyal krepitasyon, skarlar, atrofi, deformiteler değerlendirildi. Hastalarda
servikal patolojileri dışlamak için boyun muayenesi ve nörolojik muayenesi yapıldı.
Sıkışma testleri pozitif olan hastalarda, subakromiyal aralığa %1’lik prilokain 10 ml
verilerek subakromiyal enjeksiyon testi yapıldı. Bu test ile ağrısı büyük oranda
geçen, aktif ve pasif hareket açıklığında düzelme olan hastalarda subakromiyal
sıkışma sendromu tanısı teyit edildi. Çalışma Helsinki deklarasyonuna uygun şekilde
yapıldı ve tüm hastalardan çalışmaya katılmaları ile ilgili olarak bilgilendirilmiş
yazılı onam alındı.
Araştırmaya dahil olmama kriterleri:
• Servikal, omuz veya sırt cerrahisi geçirenler
• Servikal radikülopatisi, torasik outlet sendromu (Adson ve
hiperabdüksiyon testi pozitif) olanlar
• Sistemik ve nörolojik hastalığı olanlar
• Son 6 ay içinde boyun-omuz-sırt bölgesine fizik tedavi alan veya steroid
enjeksiyonu yaptıranlar
• Konvansiyonel radyografilerde kalsifik tendinit olanlar
• Omuz instabilitesi olanlar
Çalışmaya 18 yaş üzerindeki hastalar dahil edildi. Hastalar randomizasyon
tekniğine uygun bir şekilde her bir grupta 30 kişi olacak şekilde iki gruba randomize
-
28
edildi. Randomizasyon işlemi içinde tedavi grubu yazılı olan kapalı 2 adet zarfın
hastaya sunularak seçtirilmesi esasına dayanmaktadır. Hastalar aldığı tedaviyi
bilmemektedir.
1. grup: Tedavi grubu (hotpack, steroid fonoforezi, egzersiz)
2. grup: kontrol grubu ( hotpack, sham ultrason, egzersiz)
3.2. Tedavi Protokolü:
Kliniğimizdeki tedavi protokolü 15 seans olduğu için, tedavi haftada 5 gün 3
hafta süre ile toplam 15 seans olacak şekilde uygulandı. Tedaviler mesai saatleri
içinde uygulandı. Tedaviye 15 dakika hotpack (yüzeyel ısıtıcı) ile başlanıp
sonrasında tedavi grubuna 7 dakika süre ile %1’lik hidrokortizon ile fonoforez
uygulandı. Bir seanslık tedavide 2 gr dozunda hidrokortizon uygulandı. Kontrol
grubuna ise sham ultrason (aynı özellikte ve aynı teknikte uygulanan ultrason kapılı
konumda) ile uygulandı. Ultrason 1,5 watt/cm² şiddetinde uygulandı (5 cm² Ultrason
başlığı, Intelect Advanced® Combo, Elektroterapi ve Ultrason Kombinasyonu,
Chattanooga). US uygulaması hasta otururken ve omuz hafif ekstansiyonda yapıldı.
Egzersiz tedavisi her iki grup için aynı olacak şekilde yapıldı. Her iki grupta
da uygulanan tedavi protokolüne pasif eklem hareket açıklığı, sarkaç egzersizleri
(Codman egzersizleri) ve germe egzersizleri ile başlandı. Kapsül germe ve duvarda
tırmanma egzersizleri verildi. Tam ya da tama yakın hareket açıklığı sağlanan
hastalarda omuz güçlendirme egzersizlerine geçildi. Güçlenidrme için 1,5 kg ağırlık
ile başlandı. Başlangıçta tam eklem hareket açıklığı varsa aktif hareketle egzersize
başlandı. İyi bir güçlendirme sağlandıktan sonra omuzun 90 derece üzerindeki
hareketlerine ve günlük yaşam aktivitelerine izin verildi. Egzersizler her iki grupta
haftada 5 defa poliklinikte gözlem altında diğer günler evde olmak üzere 2 set olarak
uygulandı. Her egzersiz 5 tekrarlı olarak yapıldı. Hastaların gereklilik halinde basit
analjezik kullanmalarına izin verildi.
3.3. Değerlendirme
Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, meslek, ağrılı omuz,
dominant el, ağrı süresi) başlangıçta kaydedildi. Tüm hastalar tedavi protokolü
başlamadan önce, 15 seanslık tedavi protokolü sonrası ve tedavi sonlandıktan 3 ay
-
29
sonra olmak üzere toplam 3 kez değerlendirildi. Değerlendirmede ağrı, eklem
hareket açıklığı ölçümü, kas gücü değerlendirimi, fonksiyonel omuz değerlendirmesi
( Omuz Özürlülük Sorgulaması ve The University of California-Los Angeles Omuz
Skorlama Skalası -UCLA) ve yaşam kalitesi anketi ile yapıldı.
3.3.1. Ağrı Şiddetinin Değerlendirimi Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde standart 100 mm’lik horizantal görsel
analog skala (VAS) kullanıldı. Skorlar 0 ve 100 arasında değişmektedir.
Katılımcılara ağrılarının düzeyini gösterecek şekilde çizgi üzerini işaretlemeleri
söylendi. Çizginin sol ucunda ‘ağrı yok’, sağ ucunda ise ‘dayanılmaz ağrı’ ibaresi yer
almaktadır (Ek-1)
3.3.2. Eklem Hareket Açıklığı Ölçümü: Hastanın omuz abdüksiyon, fleksiyon, iç ve dış rotasyon eklem hareket
açıklığı (EHA) değerleri gonyometri ile ölçüldü. Değerlere hasta sırt üstü yatar
pozisyonda iken bakıldı. Rotasyonlar omuz 90° abdüksiyonda iken ölçüldü.
Ekstansiyon pron pozisyonda ölçüldü.
3.3.3. Kas gücü değerlendirimi Omuz abdüksiyon, fleksiyon, iç ve dış rotasyon kas güçleri 5 üzerinden
yapılan manuel kas kuvveti derecelendirilmesi ile değerlendirildi.
• 5 = Maksimum dirence ve yer çekimine karşı tam eklem hareketini
tamamlayabilme
• 4 = Orta derecede dirence ve yerçekimine karşı tam eklem hareketini
tamamlayabilme
• 3 = Yerçekimine karşı tam eklem hareketini tamamlanırken dirence karşı
hareket tamamlanamaz
• 2 = Yerçekimi ortadan kaldırıldığında hareketi tamamlayabilme
• 1 = Hafif kasılma bulguları olmakla birlikte hiçbir eklem hareketi
bulunmaması
• 0 = Hiçbir kasılma palpe edilmemesi
-
30
3.3.4. Fonksiyonel durum değerlendirimi The University of California-Los Angeles Omuz Skorlama Skalası (UCLA)
ve Omuz Özürlülük Sorgulaması kullanılarak yapıldı. Bu ölçekler uygulaması ve
anlaşolması basit olduğu için tercih edildi.
UCLA skalası 1986’da Ellman tarafında tanımlanmıştır ve yaygın olarak
kullanılmaktadır. Toplam 35 puan üzerinden ağrı, fonksiyon, hasta memnuniyeti,
fleksiyon gücü, fleksiyon açısı değerlendirilir. Ağrı ve fonksiyonun her biri 1-10
üzerinden skorlanırken, aktif fleksiyon açısı, fleksiyon kas gücü ve hasta
memnuniyetinin her biri ise 1-5 puan üzerinden skorlanır. Her bölüm skoru
toplanarak toplam skor elde edilir. Maksimum skor 35’dir, 27 ve üstündeki skorlar
iyi/mükemmel 27’nin altı skorlar ise zayıf/kötü olarak değerlendirilir (25, 36) (Ek-2).
Omuz Özürlülük Sorgulaması omuz rahatsızlığı olan hastalarda semptomları
arttıran yaygın durumları tarifleyen 16 maddelik ağrıyla ilişkili bir özürlülük
anketidir. Hasta son 24 saat içinde yapıp yapmadığına göre her maddeyi evet, hayır,
uygulanamaz şıklarından birini işaretleyerek cevaplar. Eğer aktiviteyi yapmış ve ağrı
oluşmuşsa evet, uygulamayı yapmış fakat ağrı oluşmamışsa hayır, eğer son 24 saatte
bu işi yapmamışsa uygulanamaz şıkkı işaretlenir. Puanlandırmada sıfır puan
maksimum iyi hali, 100 puan maksimum hasta hali gösterir (36, 37) (Ek-3).
3.3.5. Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi Değerlendirimi Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde Nothingham Sağlık
Profili (NSP) (25) kullanıldı. NSP genel sağlık anketi ve ileri yaşlı hastalarda da
kullanım kolaylığı olması nedeniyle tercih edildi. NSP, kişinin kendisinin algıladığı
sağlık durumunu fiziksel, emosyonel ve sosyal açılardan ölçmeyi amaçlayan bir
sağlık durum ölçeğidir. Bu ölçek 6 bölümden oluşmaktadır ve toplam 38 maddeyi
içermektedir. Bu bölümler; enerji düzeyi, ağrı, emosyonel durum, uyku, sosyal
izolasyon, fiziksel mobilitedir. Enerji bölümü 3 maddeden, ağrı bölümü 8 maddeden,
emosyonel durum bölümü 9 maddeden, uyku bölümü 5 maddeden, sosyal izolasyon
bölümü 5 maddeden, fiziksel mobilite bölümü 8 maddeden oluşur. Evet/hayır
şeklinde cevaplanan bir ölçektir. Ölçeğin skorlanmasında bir bölümün skoru ( o
bölümdeki evet denilen madde sayısı/ o bölümdeki toplam madde sayısı)X 100
-
31
formülü ile hesaplanır. Yüksek skorlar kötü, düşük skorlar is iyidir. NSP’nin Türkçe
versiyonunun da geçerliliği ve güvenilirliği gösterilmiştir (38) (Ek-4).
3.4.İstatistiksel Analiz
Hastaların verileri SPSS 16 programına kaydedildi. Her iki grupta tedavi
öncesi, sonrası ve 3. ay kontrol değerleri için grup içi ve gruplar arası değerlendirme
yapıldı. Tanımlayıcı istatistik olarak nitel değişkenlerde oran (yüzde), nicel
değişkenlerde ise ortalama±standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum)
verilmiştir. Bağımsız üç grubun kendi içinde bağımlı ölçümlerinin analizinde, grup
içi karşılaştırmalarda Friedman testi kullanılmıştır. Farklılık bulunması durumunda
bu farklılığın hangi tekrarlı ölçümlerden kaynaklandığını belirlemek için çoklu
karşılaştırma testi yapılmıştır. Gruplar arası farklılıkların belirlenmesinde ise yüzde
değişim değerleri hesaplanmasında Mann Witney U testi kullanılarak
karşılaştırılmıştır.
• Yüzde değişim1 (yd1)=((tedavi sonrası-tedavi öncesi)/tedavi öncesi)*100
• Yüzde değişim2 (yd2)=((tedavi sonrası 3.ay-tedavi öncesi)/tedavi
öncesi)*100
• Yüzde değişim3 (yd2)=((tedavi sonrası 3.ay-tedavi sonrası)/tedavi
sonrası)*100
• p
-
32
4. BULGULAR
Fonororez grubunda ve sham US grubunda 30’ar hasta çalışmaya alındı. Tüm
hastalar çalışmayı tamamladı.
Hastaların, cinsiyet, meslek, dominant el, ağrılı omuz, ağrı süresi dağılımı
tablo 4.1’te sunulmuştur. Fonoforez ve sham US grupları arasında, cinsiyet dağılımı,
dominat el, ağrılı omuz, ağrı süresi ve tedavi öncesi VAS değerleri açısından fark
yoktu. Yaş dağılımı açısından gruplar arasında far vardı (p=0,009).
Tablo 4.1. Çalışmaya alınan hastaların başlangıç demografik özellikleri
Fonoforez grubu (n=30) Sham US grubu (n=30)
Yaş (yıl) ±SS 49,57±6,73 53,97±5,81
Cinsiyet n % Kadın
Erkek
24 (%80)
6 (%20)
24 (%80)
6 (%20)
Meslek n % Ev hanımı
Memur
Emekli
Sağlık personeli
Öğretmen
İşçi
17 (56,7)
7 (%23,3)
1 (%3,3)
0
4 (%13,3)
1 (%3,3)
17 (56,7)
6 (%20)
3 (%10)
1 (%3,3)
1 (%3,3)
2 (%6,7)
Dominant el n % Sağ
Sol
28 (%93,3)
2 (%6,7)
28 (%93,3)
2 (%6,7)
Ağrılı omuz n % Sağ
Sol
22 (73,3)
8 (%26,7)
17 (%56,7)
13 (%43,3)
Ağrı süresi (ay) ±SS 3,97±1,43 4,43±2,1
VAS (mm) ±SS 70,77±15,78 73,50±19,19 Pearson Chi-Square testi
-
33
Hastaların başlangıçtaki klinik ve fonksiyonel durum değerlendirmeleri Tablo 4.2 ve
tablo 4.3 ‘te verilmiştir. Her iki grubun özellikleri benzerdir.
Tablo 4.2. Her iki grubun başlangıç klinik özellikleri
Fonoforez grubu (n=30)
Sham US grubu (n=30)
Neer testi pozitifliği (n) 30 30
Hawkins testi pozitifliği (n) 30 30
Ağrılı ark testi pozitifliği (n) 26 25
Yergason testi pozitifliği (n) 16 15
Speed testi pozitifliği (n) 16 15
Supraspinatus testi pozitifliği (n) 28 27
Aktif fleksiyon *EHA ölçümü
Ort.±SS
min-max
160±18,65
100-175
167,50±28,28
95-180
Akitif abdüksiyon *EHA ölçümü
Ort.±SS
min-max
140±19,77
90-170
155±27,10
80-180
Aktif internal rotasyon *EHA ölçümü
Ort.±SS
min-max
55±5,40
45-60
60±6,94
40-70
Akitif ekstrenal rotasyon *EHA ölçümü
Ort.±SS
min-max
60±8,86
45-80
67,5±12,30
45-90
Aktif ekstansiyon *EHA ölçümü
Ort.±SS
min-max
50,0±6,15
40-60
50,0±7,11
40-60
Aktif addüksiyon *EHA ölçümü
Ort.±SS
min-max
35±3,81
30-40
35±5,97
20-45
*EHA: eklem hareket açıklığı
-
34
Tablo 4.3. Her iki grubun başlangıç fonksiyonel durum değerlendirimi
Fonoforez grubu
(n=30)
Sham US grubu (n=30)
*NSP -Enerji düzeyi Ort.±SS
min-max
100±32,40
0-100
100±33,24
0-100
*NSP-Ağrı Ort.±SS
min-max
87,5±25,70
12,5-100
62,5±29,10
0-100
*NSP-Emosyonel durum Ort.±SS
min-max
77,7±33,51
0-100
66,6±36,05
0-100
*NSP-Uyku Ort.±SS
min-max
80±28,74
0-100
80±39,48
0-100
*NSP_Sosyal izolasyon Ort.±SS min-max 60±42,24
0-100
40±38,65
0-100
*NSP-Fiziksel mobilite mean±SS
min-max
45±20,60
12,5-75
41,566±20,17
12,5-87,50
**OÖS Ort.±SS
min-max
92,5±14,34
25-100
85,855±19,96
31-100
***UCLA Ort.±SS
min-max
18±5,45
12-33
17±5,20
10-27
***UCLA-Ağrı Ort.±SS
min-max
4±1,87
1-8
2±2,02
1-8
***UCLA-Fonksiyon Ort.±SS
min-max
4±2,41
1-10
4±1,88
2-10
***UCLA-Fleksiyon açı mean±SS
min-max
4,73±0,52
3-5
4,53±0,77
3-5
***UCLA-Fleksiyon kas gücü mean±SS
min-max
4,7±0,47
4-5
4,66±0,48
4-5
***UCLA-Hasta memnuniyet mean±SS
min-max
1,66±2,39
0-5
1,83±2,45
0-5 *NSP: Nothingham sağlı profili
**OÖS: Omuz Özürlülük Sorgulamsı
***UCLA: The University of California-Los Angeles Omuz Skorlama Skalası
Her iki grup içinde, ağrı şiddetinde tedavi öncesi (TÖ)- tedavi sonrası (TS),
tedavi öncesi- 3. ay sonunda (TS3) anlamlı azalma oldu. TS ve 3. ay arasında
-
35
istatistiksel anlamda fark bulunamadı (Tablo 4.4). Her iki grup karşılaştırıldığında
TÖ ve TS yüzde değişimleri arasında fonoforez grubunda istatistiksel açıdan anlamlı
fark saptandı.
Tablo 4.4. Ağrı şiddetinin tedavi öncesi ve tedavi sonrası grup içi değerlendirimi
VAS (cm)
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
3.ay kontrol
TÖ-TS p
TÖ-TS3 p
Fonoforez grubu
80±19,19
56,50±22,50
55,50±21,36 p
-
36
Her iki grup arasında istatistiksel açıdan fark saptandı, fonoforez grubunda Yergason
testi negatifliği tedavi sonrasında daha belirgindi (p
-
37
Tablo 4.5. Grup içi omuz testlerindeki tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3. aydaki test
pozitifliği değerlendirimi
Fonoforez grubu (n:30)
Sham US grubu (n:30)
Grup içi
değerlendirme
p n n Fonoforez Sham
Neer testi Tedavi öncesi 30 30 p=0,025 p>0,05 Tedavi sonrası 25 29 p=0,025
p>0,05
3. ay 25 30 p>0,05
p>0,05
Hawkins testi Tedavi öncesi 30 30 p=0,001 p>0,05 Tedavi sonrası 19 29 p=0,005
p>0,05
3. ay 22 29 p>0,05
p>0,05
Ağrılı ark testi Tedavi öncesi 26 25 p0,05
Yergason testi Tedavi öncesi 16 15 p0,05
Speed testi Tedavi öncesi 16 15 p0,05
Supraspinatus testi
Tedavi öncesi 28 27 p
-
38
Fleksiyon EHA ölçümünde, her iki grupta TÖ-TS, TÖ-TS3 değerlerinde
anlamlı fark saptanırken p
-
39
Tablo 4.6. Omuz aktif eklem hareket açıklığı ölçümünün tedavi öncesi, tedavi
sonrası ve 3. aydaki derecesi
Eklem hareket açıklığı Fonoforez
(n:30)
Sham (n:30) Grup içi
değerlendirme
p Ort. ± SS Ort. ± SS Fonoforez Sham
Fleksiyon
*EHA ölçümü
Tedavi öncesi 160±18,645 167,50±28,275 p
-
40
değerlendirmesinde fark saptanmadı (Tablo 4.7). Her iki grup arasında istatistiksel
açıdan fark saptandı, fonoforez grubunda tedavi sonrasında anlamlı iyileşme görüldü
(p
-
41
ve TS-TS3 değerlerinde iyileşme saptandı (p
-
42
Tablo 4.8. NSP alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi
Fonoforez (n:30) Sham (n:30) Grup içi değerlendirme
p
Ort. ± SS Ort. ± SS Fonoforez
grubu
Sham US grubu
Enerji düzeyi
Tedavi öncesi 100±32,39 100±33,24
Tedavi sonrası
83,3±32,06 66,6±32,77 p
-
43
The University of California-Los Angeles Omuz Skorlama Skalası’nın
(UCLA), ağrı bölümünde, her iki grupta TÖ-TS, TÖ-TS3 değerlerinde anlamlı
iyileşme saptandı (p
-
44
Tablo4.9. UCLA alt kategorilerinin grup içi değerlendirimi
UCLA alt sınıfları Fonoforez (n:30) Sham (n:30) Grup içi
değerlendirme
p
Ort. ± SS Ort. ± SS Fonoforez Sham
Ağrı Tedavi öncesi 4±1,87 2±2,02 p
-
45
5. TARTIŞMA
Subakromiyal sıkışma sendromunda tedavi yaklaşımları profilaktik,
konservatif ve cerrahi tedavidir. SASS tedavisinde amaç, ağrıyı etkili bir şekilde
azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem hareketlerinin korunması
veya yeniden sağlanmaktır.
Konservatif tedaviyi istirahat, kortikosteroid enjeksiyonları, medikal
tedaviler, fizik tedavi modaliteleri ve egzersiz uygulamalarını oluşturmaktadır.
Konservatif tedavide ilk amaç subakromiyal sıkışmayı arttıracak olan pozisyonlardan
kaçınmaktır. SASS konservatif tedavisinde çeşitli fizik tedavi ajanlarının tek başına,
kombine, plasebo veya karşılaştırmalı olarak kullanıldığı birçok çalışma mevcuttur
ancak konservatif tedavi yöntemlerinin çelişkili sonuçları ve birbirinden farklı
avantaj ve dezavantajları nedeniyle genel bir fikir birliği oluşturulamamıştır. Steroid
fonoforezinin SASS’da etkinliği ile ilgili literatürde kısıtlı sayıda vaka serilerinden
oluşan az sayıda yayın vardır (39, 40, 41, 42).
Bu çalışmada SASS olan hastalarda steroid fonoforezinin etkinliği plasebo
kontrollü olarak araştırıldı.
Çalışmamızda fonoforez grubunun yaş ortalaması 49,57±6,73 ve sham US
grubunda 53,97±5,81 idi. Çalışmamızdaki hastaların yaş ortalaması literatür ile
uyumlu bulduk (43-49). Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde omuz ağrısının ve
sıkışma sendromunun değişik yaş gruplarında görülebileceği söylenebilir. Ancak
yaşlanma ile birlikte omuzda dejeneratif değişikliklerin arttığı ve beraberinde omuz
sıkışma sendromunun oluşumuna sebep olduğu görüşü ön plana çıkmaktadır.
Çalışmamızda cinsiyet
Çalışmaya alınan hastaların
dağılımına bakıldığında her iki gruptaki hastaların
%80’i kadındı. Omuz ağrısı ile ilgili pek çok çalışmada kadın cinsiyet oranı daha
yüksek bulunmuştur (3,45,49,50,51,52). Bununla birlikte erkek oranının daha yüksek
olduğu çalışmalar da mevcuttur (44, 53, 54).
meslek gruplarına bakıldığında en yüksek oranı
ev hanımlarının oluşturduğu görüldü. Bu durum subakromiyal sıkışma sendromuna
-
46
neden olan baş üzeri aktivitelerin ev kadınlarında oldukça fazla olması ve
çalışmadaki kadın sayısının daha fazla olması ile açıklanabilir.
Ağrı değerlendirmesinde her iki grupta da tedavi sonrasında ve 3. ayda
başlangıç durumuna göre anlamlı azalma saptandı. Her iki grup
karşılaştırıldığında tedavi öncesi ve tedavi sonrasında yüzde değişimleri
arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı, azalma oranı fonoforez
grubunda daha fazlaydı.
Subakromiyal sıkışma sendromu tanısında özel omuz testleri
Michener
yaygın olarak
kullanılmaktadır. Bizim çalışmamızda her iki hasta grupta Neer ve Hawkins testi
pozitiflik oranı %100’dü. Ağrılı ark testi pozitifliği fonoforez grubunda %86,67 iken
sham US grubunda %83,33 idi. Supraspinatus testi fonoforez grubunda %93,33 iken
sham US grubunda %90 idi. Neer ve Hawkins testinde; sham US grubunda tedavi
sonrasında ve 3. ay değerlendirmelerinde herhangi bir değişiklik olmadı. Sham US
grubunda ağrılı ark testi, yergason testi, speed testi ve supraspinatus testinde tedavi
sonrasında ve 3. ay değerlendirmelerinde iyileşme saptandı. Fonoforez grubunda
ise tüm omuz testlerinde tedavi sonrasında ve 3. ay değerlendirmelerinde
iyileşme saptandı. Gruplar arası yüzde değişim oranında; fonoforez grubunda Neer
testinde tedavi öncesi-3. ay değerlendirmesinde, diğer omuz testlerinin ise hepsinde
tedavi öncesi- tedavi sonrasında ve tedavi öncesi-3.ay değerlendirmesindeki iyileşme
daha fazla idi.
MacDonald ve ark. 85 hastada yaptığı omuz artroskopi bulguları ile Neer ve
Hawkins testlerinin korelasyon çalışmasında, subakromiyal bursitte Neer testi %75,
Hawkins testi %92 pozitif, rotator manşet yırtıklarında ise Neer testi %85, Hawkins
testi %88 pozitif bulunmuş. Testler birlikte kullanıldığında daha yüksek negatif
tahmin edici değerleri vardır (bursit için %96, rotator manşet yırtığı için %90) (55).
ve ark. yaptığı artroskopi 55 hastalık çalışmasında, Neer, ağrılı ark,
Jobe testi, zorlu eksternal rotasyon testlerinin SASS’nda istatistiksel olarak anlamlı
korelasyon gösterdiği ancak Hawkins testinin anlamlı olmadığı belirtilmiş. SASS’nu
dışlamak için yapılacak test kombinasyonu ağrılı ark, zorlu eksternal rotasyonda ağrı
ve Neer testi olarak belirtilmiştir (56).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Michener%20LA%22%5BAuthor%5D�
-
47
Salaffi ve ark. yaptığı 203 hastalı bir çalışmada, hastaların ultrasonografi ile
hastalar değerlendirilen hastalarda en yüksek sensivite ve en düşük negatif olasılık
oranı Hawkins ve Patte (Yergason) testlerinde bulunmuş (57).
Kelly ve ark. yaptığı bir ultrasonografi çalışmasında SASS tanısı koymada en
güvenilir test Hawkins testi olarak bulunmuş. SASS subkategorilerinin belirlenmesi
için zorlu eksternal ro