subfertiliteit verloskundigen2012
TRANSCRIPT
Dr. R. SchatsDr. R. SchatsVUmcVUmc
Subfertiliteit: Subfertiliteit: onderzoek en behandelingonderzoek en behandeling
Wat is subfertiliteit ?Wat is subfertiliteit ?
Wat is normaal vruchtbaar?Wat is normaal vruchtbaar? Welk percentage van de parenWelk percentage van de paren De mens is een relatief De mens is een relatief
onvruchtbaar zoogdieronvruchtbaar zoogdier Wel elke maand een kansWel elke maand een kans Succesvolle soort (?)Succesvolle soort (?)
Diverse aspecten van subfertiliteit
Aandoening, ziekte ??Aandoening, ziekte ?? Luxe probleem ??Luxe probleem ?? Psychisch versus lichamelijkPsychisch versus lichamelijk Emotionele aspectenEmotionele aspecten Consumptiegericht denken:Consumptiegericht denken:
— Men vraagt wij draaienMen vraagt wij draaien UitstelgedragUitstelgedrag
Leeftijd Europese vrouw bij Leeftijd Europese vrouw bij geboorte eerste kindgeboorte eerste kind
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nederland
West
en
Zuid enNoord Europa
Oost Europa
Leeftijd Nederlandse vrouw bij Leeftijd Nederlandse vrouw bij geboorte eerste kindgeboorte eerste kind
SubfertiliteitSubfertiliteit Thuis zwanger worden lukt nietThuis zwanger worden lukt niet Welke termijn ??Welke termijn ?? Initiatief ligt bij de patiëntInitiatief ligt bij de patiënt VruchtbaarheidsonderzoekVruchtbaarheidsonderzoek DiagnostiekDiagnostiek DiagnoseDiagnose Therapie Therapie
FertiliteitsonderzoekFertiliteitsonderzoek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man
Primair / secundair Duur subfertiliteit Cyclus Infecties Coïtus Puberteit Abdominale operaties
FertiliteitsonderzoekFertiliteitsonderzoek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Basale temperatuurcurveBasale temperatuurcurve
Ovulatoire cyclusOvulatoire cyclus Folliculaire deelFolliculaire deel Luteale faseLuteale fase ProgesteronProgesteron Voorspelt nietVoorspelt niet Nuttige informatieNuttige informatie
FertiliteitsonderzoekFertiliteitsonderzoek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
SemenanalyseSemenanalyse
Sterk wisselendSterk wisselend Aantal per mlAantal per ml MotiliteitMotiliteit MorfologieMorfologie ChemieChemie
WHO criteria SemenanalyseWHO criteria Semenanalyse
Volume: 2 – 5 mL Volume: 2 – 5 mL
Dichtheid: > 20 miljoen/mLDichtheid: > 20 miljoen/mL
Motiliteit: > 40%Motiliteit: > 40%
Morphologie: > 40% normale vormenMorphologie: > 40% normale vormen
Chemie: zure fosfatase, fructose Chemie: zure fosfatase, fructose
FertiliteitsonderzoekFertiliteitsonderzoek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT)
Beoordelen overleving zaadcellen in Beoordelen overleving zaadcellen in cervixslijm ± 10 uur na coituscervixslijm ± 10 uur na coitus
Zaad- en slijmkwaliteit Zaad- en slijmkwaliteit Midcyclisch: dwz rond de ovulatieMidcyclisch: dwz rond de ovulatie Wat wordt getest ?Wat wordt getest ? Prognostische waardePrognostische waarde Er is geen betere test Er is geen betere test
FertiliteitsonderzoekFertiliteitsonderzoek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Fertiliteitsonderzoek
Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie
Diverse oorzakenDiverse oorzaken
Vrouwelijk:Vrouwelijk:— tubair, anovulatie, cervix, tubair, anovulatie, cervix,
uterien, endometriosis uterien, endometriosis externa en ???externa en ???
Mannelijk: OATSMannelijk: OATS Combinaties Combinaties Idiopathisch Idiopathisch
Diverse behandelingenDiverse behandelingen
Niets doenNiets doen Ovulatie-inductieOvulatie-inductie ChirurgischChirurgisch Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie IVFIVF ICSI ICSI
Diverse behandelingenDiverse behandelingen
Niets doenNiets doen Ovulatie-inductieOvulatie-inductie ChirurgischChirurgisch Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie IVFIVF ICSI ICSI
Niets doenNiets doen
Prognostische modellen:Prognostische modellen:
— Goede prognose >40%Goede prognose >40%
Als behandeling kans op Als behandeling kans op
zwangerschap niet kan zwangerschap niet kan
verhogenverhogen
Diverse behandelingenDiverse behandelingen
Niets doenNiets doen Ovulatie-inductieOvulatie-inductie ChirurgischChirurgisch Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie IVFIVF ICSI ICSI
Ovulatie inductieOvulatie inductie
Analyse cyclusstoornis: Analyse cyclusstoornis:
— BTCBTC
— HormoonbepalingenHormoonbepalingenFSH, LH, E2, P4FSH, LH, E2, P4
Indeling niveau organenIndeling niveau organen
Hypothalame afwijkingenHypothalame afwijkingen
Hypophysaire afwijkingenHypophysaire afwijkingen
Ovariële pathologieOvariële pathologie
Uteriene afwijkingen Uteriene afwijkingen
Indeling niveau organenIndeling niveau organen
Centraal:Centraal:— Hypothalamus en hypophyse Hypothalamus en hypophyse
Perifeer:Perifeer:— Ovarium en uterus Ovarium en uterus
CyclusstoornissenCyclusstoornissen
Hormonale en organische Hormonale en organische
stoornissenstoornissen
Denken aan de diverse niveaus Denken aan de diverse niveaus
voor oplossing probleemvoor oplossing probleem
Wat is ovulatie-inductieWat is ovulatie-inductie
Het induceren van een eisprong bij:Het induceren van een eisprong bij:• Patiënten met anovulatiePatiënten met anovulatie• Patiënten met kinderwensPatiënten met kinderwens
Verschil met hyperstimulatie:Verschil met hyperstimulatie:• Patiënten met ovulatoire cyclusPatiënten met ovulatoire cyclus• Meerdere follikelsMeerdere follikels
WHO indeling anovulatieWHO indeling anovulatie Groep 1:Groep 1:
— hypogonadotroop hypooestrogeen: hypogonadotroop hypooestrogeen: FSH FSH ↓↓ , E2 , E2 ↓↓
Groep 2:Groep 2:— Normogonadotroop normooestrogeen Normogonadotroop normooestrogeen
FSH =, E2 = FSH =, E2 = Groep 3: Groep 3:
— Hypergonadotroop hypo-oestrogeen Hypergonadotroop hypo-oestrogeen FSH FSH ↑↑ , E2, E2↓↓
Ovulatie-inductieOvulatie-inductie ClomifeencitraatClomifeencitraat
Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG
GnRH pompGnRH pomp
Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG
Dopamine agonistenDopamine agonisten
ClomifeencitraatClomifeencitraat Heel oud middelHeel oud middel Synthetisch antioestrogeenSynthetisch antioestrogeen Blokkeert oestrogeenreceptorenBlokkeert oestrogeenreceptoren Hypothalamus / hypophyse “meten” te Hypothalamus / hypophyse “meten” te
weinig Oestradiol: FSH spiegel stijgtweinig Oestradiol: FSH spiegel stijgt OVULATIEOVULATIE Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9 Eventueel in combinatie met hCG Eventueel in combinatie met hCG
GnRH pomp GnRH wordt pulsatiel GnRH wordt pulsatiel
afgegeven: daarom een pompafgegeven: daarom een pomp Intraveneus of subcutaanIntraveneus of subcutaan Elegant maar belastendElegant maar belastend Weinig controles nodigWeinig controles nodig Goede resultaten Goede resultaten
Gonadotrophinen: FSH / LHGonadotrophinen: FSH / LH
Dagelijkse injectiesDagelijkse injecties Regelmatig echoscopische controleRegelmatig echoscopische controle CAVE: OHSS en grote meerlingenCAVE: OHSS en grote meerlingen hCG injectie als follikel(s) rijphCG injectie als follikel(s) rijp hCG heeft dezelfde biologische hCG heeft dezelfde biologische
activiteit als LHactiviteit als LH
Dopamine agonistenDopamine agonisten
Bij hyperprolactinaemieBij hyperprolactinaemie Vaak galactorrhoeVaak galactorrhoe Diagnostiek: MRI hypophyseDiagnostiek: MRI hypophyse Indien geen macroadenoomIndien geen macroadenoom Behandeling met dopamine agonistBehandeling met dopamine agonist Cyclusherstel, ovulatiesCyclusherstel, ovulaties
Diverse behandelingenDiverse behandelingen
Niets doenNiets doen Ovulatie-inductieOvulatie-inductie ChirurgischChirurgisch Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie IVFIVF ICSI ICSI
ChirurgischChirurgisch
TubachirurgieTubachirurgie
— Steeds minder vaak vanwege Steeds minder vaak vanwege
succes van IVFsucces van IVF
— Verwijdering hydrosalpingenVerwijdering hydrosalpingen
Endometriose chirurgie Endometriose chirurgie
Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-9Hum Reprod 1999; 14: 2762-9 Enige (multicentre) prospectieve Enige (multicentre) prospectieve
gerandomiseerde studie (PRT)gerandomiseerde studie (PRT) Diagnose hydrosalpinx gesteld door Diagnose hydrosalpinx gesteld door
gynaecoloog die het paar verwees voor gynaecoloog die het paar verwees voor IVFIVF
Randomisatie: geen interventie of Randomisatie: geen interventie of interventie: laparoscopische tubectomie interventie: laparoscopische tubectomie (unilateraal of bilateraal) voorafgaande (unilateraal of bilateraal) voorafgaande aan IVF behandelingaan IVF behandeling
Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-9Hum Reprod 1999; 14: 2762-9
CONCLUSIES:CONCLUSIES: Geen statistisch significante verschillenGeen statistisch significante verschillen MAAR, subgroep analyse:MAAR, subgroep analyse:Bilaterale hydrosalpingen: Bilaterale hydrosalpingen: IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029Bilateraal + US zichtbaar:Bilateraal + US zichtbaar:OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019
EindconclusieEindconclusie Echoscopisch te visualiseren Echoscopisch te visualiseren
hydrosalpingen geven een significante hydrosalpingen geven een significante
reductie in zwangerschapskans (bij IVF)reductie in zwangerschapskans (bij IVF)
Salpingectomie alvorens IVF te starten Salpingectomie alvorens IVF te starten
is daarom aan te radenis daarom aan te raden
Endometriose chirurgieEndometriose chirurgie
Vaak voorbehandeling met GnRH- Vaak voorbehandeling met GnRH-
agonist (maandelijks depot)agonist (maandelijks depot)
AdhaesioloysisAdhaesioloysis
Verwijdering cystenVerwijdering cysten
Et ceteraEt cetera
Ernstige endometriose & Ernstige endometriose & IVF-behandelingIVF-behandeling
Het Surrey protocolHet Surrey protocol
— Fertil Steril 2002; 78: No.4Fertil Steril 2002; 78: No.4
‘‘Lange’ voorbehandeling met GnRH Lange’ voorbehandeling met GnRH agonistagonist
— Ten minste drie maandenTen minste drie maanden
Hogere kans op implantatie Hogere kans op implantatie
Hogere kans op doorgaande Hogere kans op doorgaande zwangerschap zwangerschap
ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS
TEAMTEAM
GYNAECOLOOG GYNAECOLOOG (Fertiliteit / IVF)(Fertiliteit / IVF)
GASTROENTEROLOOGGASTROENTEROLOOGRADIOLOOG (MRI)RADIOLOOG (MRI)
UROLOOGUROLOOG INTESTINAAL INTESTINAAL CHIRURGCHIRURG
PIJN TEAM: PIJN TEAM: ANESTHESIOLOOGANESTHESIOLOOG
Multidisciplinaire benaderingMultidisciplinaire benadering
Diverse behandelingenDiverse behandelingen
Niets doenNiets doen Ovulatie-inductieOvulatie-inductie ChirurgischChirurgisch Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie IVFIVF ICSI ICSI
Indicaties voor IUIIndicaties voor IUI
Verminderde semenkwaliteit: Verminderde semenkwaliteit:
mannelijke factormannelijke factor
Idiopathische onvruchtbaarheidIdiopathische onvruchtbaarheid
Cervicale factorCervicale factor
Endometriose graad I en IIEndometriose graad I en II
IUI: twee methodenIUI: twee methoden
SSpontane cycluspontane cyclus
Gestimuleerde cyclusGestimuleerde cyclus
IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:urine LH-testen urine LH-testen
Geen hormonen !Geen hormonen !
Eenmaal echoscopie rond CD 10 Eenmaal echoscopie rond CD 10 om dag van start urine testen te om dag van start urine testen te bepalenbepalen
Urine testen op LH 2 maal per dag: Urine testen op LH 2 maal per dag: ‘s ochtends om ‘s ochtends om ±± 7.00 7.00 uur, uur,
‘‘s avonds om 19.00 uur s avonds om 19.00 uur
Inseminatie 20 – 30 uur na positieve testInseminatie 20 – 30 uur na positieve test
IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:met hCG-injectiemet hCG-injectie
Echoscopie rond 10e dag van de cyclusEchoscopie rond 10e dag van de cyclus Zonodig vervolg follikelgroei met Zonodig vervolg follikelgroei met
echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl 10.000 IE 10.000 IE (hCG) injectie bij grootste follikel van (hCG) injectie bij grootste follikel van 18 mm te bepalen18 mm te bepalen
Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl injectie injectie
IUI in de gestimuleerde cyclus:IUI in de gestimuleerde cyclus:stimulatie met FSHstimulatie met FSH
Stimulatie met FSH Stimulatie met FSH Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles Afsluitende injectie met hCG Afsluitende injectie met hCG
bij grootste follikel van 18 mm bij grootste follikel van 18 mm Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm of Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm of
in totaal 5 groter dan 12 mm !! in totaal 5 groter dan 12 mm !!
Inseminatie ±42 uur na hCGInseminatie ±42 uur na hCG
IUI in de gestimuleerde cyclusIUI in de gestimuleerde cyclus
CAVE !!CAVE !! Ovarieel hyperstimulatie Ovarieel hyperstimulatie
syndroom (OHSS) syndroom (OHSS) Grote meerlingenGrote meerlingen
Kans op succes Kans op succes afhankelijk van:afhankelijk van:
Aantal zaadcellenAantal zaadcellen
Leeftijd van de vrouwLeeftijd van de vrouw
Indicatie voor IUIIndicatie voor IUI
Diverse behandelingenDiverse behandelingen
Niets doenNiets doen Ovulatie-inductieOvulatie-inductie ChirurgischChirurgisch Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie IVFIVF ICSI ICSI
Het begin…Het begin… 26-07-1978:26-07-1978:
geboorte eerste IVF baby ter wereld:geboorte eerste IVF baby ter wereld: Louise BrownLouise Brown Steptoe & EdwardsSteptoe & Edwards
De Nederlandse inbrengDe Nederlandse inbreng 1983 geboorte eerste IVF baby in Nederland: 1983 geboorte eerste IVF baby in Nederland:
Dijkzigt Ziekenhuis Rotterdam, Dijkzigt Ziekenhuis Rotterdam, Prof. Dr. G.H. Zeilmaker, Dr. A.Th. Alberda Prof. Dr. G.H. Zeilmaker, Dr. A.Th. Alberda
IVF: indicatiegebiedIVF: indicatiegebied
Tubair: wegomleggingTubair: wegomleggingLaterLater
Mannelijke factorMannelijke factorIdiopathischIdiopathischAls laatste strohalmAls laatste strohalm
De Grote MijlpalenDe Grote Mijlpalen Behalve IVF zelf:Behalve IVF zelf:
Cryopreservatie embryo’sCryopreservatie embryo’s Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie Recombinant FSHRecombinant FSH GnRH agonisten / antagonistenGnRH agonisten / antagonisten ICSIICSI ‘‘IVF spinn off’IVF spinn off’
PESA, TESEPESA, TESE FertiliteitspreservatieFertiliteitspreservatie PGD, PGSPGD, PGS EiceldonatieEiceldonatie Hoogtechnologisch draagmoederschapHoogtechnologisch draagmoederschap
De IVF De IVF bbehandelingehandeling
De start van de behandelingDe start van de behandeling De stimulatie van de eierstok(ken) De stimulatie van de eierstok(ken) Het aanprikken van de follikels Het aanprikken van de follikels De laboratorium faseDe laboratorium fase De plaatsing van embryo’sDe plaatsing van embryo’s De fase na de terugplaatsingDe fase na de terugplaatsing De zwangerschapstestDe zwangerschapstest
Medicijnen bij eenMedicijnen bij een IVF behandeling IVF behandeling
(OAC)(OAC) GnRH aGnRH agonist / antagonistgonist / antagonist
FSHFSH
hCGhCG
ProgesteronProgesteron
Monitoring stimulatieMonitoring stimulatie
Grootte en aantal follikelsGrootte en aantal follikels
Bepaling serum oestradiolBepaling serum oestradiol
Oveenstemming:Oveenstemming:
- Echobeeld- Echobeeld
- Oestradiolspiegel - Oestradiolspiegel
ICSIICSIIntraCytoplasmatische Sperma InjectieIntraCytoplasmatische Sperma Injectie
Toepassing bij:Toepassing bij: Te Te ‘‘slechtslecht’’ zaad zaad voor standaard IVFvoor standaard IVF GGeen bevruchtingeen bevruchting bij standaard IVF bij standaard IVF Hoog percentage antistoffen gericht Hoog percentage antistoffen gericht
tegen spermatozoa bij man of vrouwtegen spermatozoa bij man of vrouw
Minstens net zo veel kans als bij IVFMinstens net zo veel kans als bij IVF Geen hogere kans op aangeboren Geen hogere kans op aangeboren
afwijkingenafwijkingen door de ICSI-procedure door de ICSI-procedure
ET onder transabdominale ET onder transabdominale echoscopische begeleidingechoscopische begeleiding
Speciale ART techniekenSpeciale ART technieken
PESA / TESEPESA / TESE Third party procreation:Third party procreation:
— KIDKID— EiceldonatieEiceldonatie— HTDMHTDM
PESA / TESEPESA / TESE Chirurgisch verkregen sperma Chirurgisch verkregen sperma
— Percutane epidydimale Percutane epidydimale sperma aspiratiesperma aspiratie
— Testiculaire sperma Testiculaire sperma extractie extractie
KIDKID Steeds minder vraag naarSteeds minder vraag naar Wetgeving heeft KID moeilijk Wetgeving heeft KID moeilijk
gemaakt gemaakt KID met bekende donorKID met bekende donor Geen medische behandeling Geen medische behandeling
EiceldonatieEiceldonatie Indicaties:Indicaties:
— POFPOF— GenetischGenetisch
Alleen niet comercieelAlleen niet comercieel IVF-behandeling voor de donorIVF-behandeling voor de donor ET bij acceptor ET bij acceptor
HTDMHTDM Hoogtechnologisch draagmoederschapHoogtechnologisch draagmoederschap Strict indicatie gebied:Strict indicatie gebied:
— Afwezigheid uterus:Afwezigheid uterus: AangeborenAangeboren VerworvenVerworven
— Contraïndicatie voor zwangerschap Contraïndicatie voor zwangerschap Strenge selectie procedureStrenge selectie procedure
— Wensouders en draagoudersWensouders en draagouders Alleen in VUmc in NederlandAlleen in VUmc in Nederland
ConclusiesConclusies OFO stelt niet zo veel voorOFO stelt niet zo veel voor Beperkte prognostische waarde Beperkte prognostische waarde
van testen (PCT)van testen (PCT) ART steeds belangrijkerART steeds belangrijker Tegenwoordig veel mogelijk:Tegenwoordig veel mogelijk:
— KID, eiceldonatie, IVF, ICSI, KID, eiceldonatie, IVF, ICSI, PESA, TESE, HTDMPESA, TESE, HTDM