SUBLUXACIÓN VERTEBRAL COMOCOMPLICACIÓN A UNA DESCOMPRESIÓNVENTRAL-CERVICAL SLOT

J. Font, J.Cairó, J. Gorraiz, N. Martí, C. Pons Hospital Veterinari Canis.Av. Lluis Pericot, 17.17003 Girona.

RESUMEN.

Este trabajo describe un caso clínico de hernia discalcervical Hansen tipo I en un perro de raza Alaskamalamute de 4 años de edad que fue resueltamediante descompresión ventral, creando un slot conel fin de retirar el material extruido. La evolución fuebuena pero, a las 5 semanas de la cirugía, se produjouna subluxación y colapso vertebral en el lugar dondese había practicado la descompresión. Se trató lainestabilidad mediante tornillos. de 4 mm de diámetroanclados en los cuerpos vertebrales adyacentes ycemento de metil-metacrilato.

Palabras clave:. Hernia discal; Inestabilidadcervical; Descompresión; "Slot", Perro.

INTRODUCCIÓN.

Las hernias discales Hansen tipo 1 se dan conmás frecuencia en razas pequeñas condodístrófi-cas(S). La extracción del material herniado queocupa el espacio extradural y comprime la médu-la es la técnica de elección. En las hernias disca-les cervicales la extracción del material se consi-gue mediante la creación de un pequeño orificioslot a partir del aspecto ventral del cuerpo verte-bral'l- 2). La incisión del ligamento longitudinalventral y del anillo fibroso predispone a la deses-tabilización de la zona(8).

CASO CLÍNICO.Un perro Alaska Malamute de 4 años de edad,macho, 38 kg, fue presentado a la clínica contetraparesis. Según manifestó el propietario, eraun animal muy atlético, que practicaba trainingdos veces a la semana y que, repentinamente,

ABSTRACT.

A case of Hansen Type I cervical disk herniation ina 4-year-old Alaska malamute is described. Surgicaltreatment consisted of a ventral decompressionthrough a slot in order to retrieve the extrudedmaterial. The follow-up period was uneventful untilsubluxation and vertebral collapse ocurred at thesurgical site 5 weeks postoperatively. The subluxationwas stabilized with 4 mm. screws andmethylmetacrilate bone cement.

Key words: Disk herniation; Cervical instability;Descompression; Slot: Dog.

mientras jugaba en la playa, manifestó un dolorsúbito mediante un grito seguido de dificultad demovimientos, pero aún fue capaz de subir alcoche por sí mismo. Fue trasladado inmediata-mente a la clínica y llegó ya con un estado detetraparesis. La exploración neurológica fue lasiguiente:Estado de conciencia normal, exploración de lospares craneales normales, no manifestaba dolor alprovocar movimiento forzado del cuello. Déficitpropioceptiva en las 4 extremidades. Nociocep-ción: percepción consciente de la sensación dedolor profundo en las 4 extremidades. La explo-ración de los reflejos espinales manifestaba lesiónde neurona motora superior en las 4 extremida-des. Ausencia de reflejo extensor cruzado. Noexistían diferencias significativas a la respuestaneurológica en ningún miembro. Presencia deretención urinaria.Por la exploración clínica y la anamnesis se sos-pechó de un accidente vascular o una compresiónmedular a nivel cervical. La radiografía de la zona

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Subluxación vertebral como complicación a una descompresión ventral-cervical slot. J. Font et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 19, n" 3, 1999.

Fig. 1. Radiografia cervical sin contraste. Fusión de los cuerpos vertebralesC4-C5.

Fig. 2. Mielografia cervical. Compresión medular a nivel de C5-C6. La fusiónde los cuerpos vertebrales a nivel de C4-C5 no afecta al diámetro del canal ver-tebral.

cervical mostraba una fusión posiblemente congé-nita de los cuerpos vertebrales C4-CS (Fig. 1). Seobtuvo líquido cefalorraquídeo cuyo análisis nopresentó ninguna anomalía. Después se realizóuna mielografía cervical inyectando 10 c.c. deOmnitrast 300 (a) mediante punción en cisternamagna. El resultado del mielograma era sugestivode hernia discal con extrusión importante dematerial a nivel de CS-C6 ocupando el espacioextradural y provocando la consiguiente compre-sión medular. La compresión medular abarcabamedio cuerpo vertebral de CS y medio de C6. Lafusión de C4-CS no afectaba en absoluto al diá-metro del canal vertebral (Fig. 2). Las radiografíasde estrés obtenidas en la mielografía en flexión,extensión y tracción evidencian una lesión estáti-ca, no dinámica, ya que en dichas posiciones lacompresión medular no variaba.Acto seguido se procedió a la cirugía para reti-rar el material extruido mediante una fenestráción

(a). Omnitrast 300@. Iohexol. Schering España SA.

Fig. 3. Radiografia ventradorsal. Colapso entre los cuerpos vertebrales CS-e.Las flechas cortas delimitan el sial. Subluxación vertebral entre C6-C7 (flechalarga).

y descompresión ventral, sloting creando un ori-ficio a nivel de los cuerpos vertebrales por vía ven-tral, slot, según las técnicas clásicas, con el fin deretirar el material que invade el canal vertebral. Elslot ocupó aproximadamente un tercio de laanchura y la mitad de la longitud de los dos cuer-pos vertebrales adyacentes a la compresión. Unavez retirada una importante cantidad de materialextruido, se visualizó la médula sin signos aparen-tes de hemorragia ni mielomalacia. Al ser unacompresión no dinámica no se procedió a la fija-ción de las vértebras adyacentes al slot.El animal respondió muy rápidamente a la ciru-gía, de forma que a las 24 horas ya caminaba y,a los 7 días, la recuperación neurológica era total,y fue dado de alta. La evolución fue satisfactoria ydesarrolló una vida normal, sin medicación peroevitando los ejercicios bruscos.A las S semanas de la intervención presentó deforma súbita un dolor exagerado al mover el cue-llo. El animal deambulaba adoptando una posiciónantiálgica, rehusaba tumbarse y, cuando lo hacía,rechazaba levantarse. La manipulación del cuello

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Fig 4. Radiografía ventrodorsal. Los tomillos, ligeramente oblicuos con el finde evitar la médula espinal y los plexos venosos, están anclados de la siguien-te forma: tres tornillos en el bloque C4·CS, dos en C6 y dos en C7. Estabili-zación mediante un bloque de cemento óseo de metil-metacrilato. Las flechasindican la zona radio!úcida donde se había practicado el sJot.

en cualquier plano era seguida de una fuerte mani-festación de dolor. La exploración neurológicamanifestó estado de conciencia normal, pares cra-neales normales, ligera disminución de propiocep-ción en las 4 extremidades y presencia de res-puesta al dolor profundo en las 4 extremidades.Se administró dexametasona a dosis de 0,1mg/kg dos veces al día y reposo absoluto. La res-puesta al tratamiento fue nula, por lo que se pro-cedió a la anestesia del animal y a la toma deradiografías, con lo que se evidenció una inestabi-lidad vertebral, con colapso vertebral a nivel delespacio CS-C6, coincidiendo con el espacio ínter-vertebral donde se había practicado la descom-presión ventral y subluxación vertebral a nivel deC6-C7 (Fig. 3). Se procedió a una nueva cirugíaconsistente en la alineación de las vértebras,tomando como referencia los procesos espinososventrales. Durante la cirugía se visualizó de formaclara la inestabilidad cervical y la subluxación ver-tebral axial en sentido laterolateral. Mediante pin-

Fig 5. Mielografia para comprobar que los tornillos no invaden el canal medu-lar-vertebral.

zas para fragmentos se redujo la subluxación, yaque la fibrosis cicatricial resultante de la primeracirugía era mínima. Para solucionar el colapsovertebral y reducir la subluxación se procedió aanclar tornillos de esponjosa de 4 mm a nivel delos cuerpos vertebrales de C4-CS-C6-C7. Los tor-nillos se colocaron ligeramente oblicuos de formaque no invadiesen el canal vertebral y no lesiona-sen la médula espinal ni los plexos venosos. Seubicaron tres tornillos a nivel del bloque C4-CS.Estas dos vértebras ya estaban fusionadas antesde la cirugía posiblemente por una anomalía con-génita. Dos tornillos se anclaron en C6, y dos tor-nillos, en C7. Una vez alineadas las vértebras semantuvieron en la posición correcta mediantetracción con cerclajes de 0,8 mm anclados en lostornillos mientras fraguaba el bloque de cementoóseo utilizado para estabilizar la reducción. Elcemento óseo a base de metilmetacrilato con gen-tamicina (b) incluía las cabezas de los tornillos yunos 4-S mm del cuerpo de los mismos (Fig. 4).Previamente se protegió la zona del slot con uninjerto no pediculada de grasa con el fin de pro-teger la médula de la reacción exotérmica resul-tante del fraguado del cemento. Al terminar lacirugía se procedió a realizar una mielografía paracomprobar que los tornillos no entraban en elcanal vertebral (Fig. S).A los 2 días el animal recuperó el estatus neuro-lógico normal sin manifestar dolor y fue remitidoa casa. Actualmente, a los S meses de la segundacirugía, el animal desarrolla una vida normal aun-que por precaución se le evita el traíníng y ejer-cicios violentos.

(b). Cemento CMW 3 Gentamicín'". DePuy International Ud. England.

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DISCUSIÓN.Subluxación vertebral como complicación a una descompresión ventral-cervical sfor. J. Font et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 19, n" 3, ] 999.

Las hernias discales cervicales representan el15% del total de la patología discal en el perro(ll).Estadísticamente las hernias cervicales se dan conmás frecuencia en C2-C3 y decrecen hasta C7-TI. En una serie de 363 casos descritos porHoerlein, el 44% de las lesiones ocurren en C2-C3, 23,5% en C3-C4, 13,5% en C4-CS, 13% enCS-C6, 4,5% en C6-C7 y 1,5% en C7-T1(5).El caso clínico descrito corresponde a una lesiónHansen tipo I con extrusión masiva del núcleopulposo como resultado de la degeneración con-droide del disco intervertebral y rotura del anillofibroso. El material extruido invade el espacioextradural y provoca la consiguiente compresiónmedular. Esta patología es frecuente en razas con-drodistróficas, 80% de los casos, y poco frecuen-te en razas no condrodistróficas como el Husky.El Hansen tipo II corresponde a una degenera-ción fibroide del disco y se da en razas no condro-distróficas por la rotura parcial del anillo fibroso, loque causa una protusión a nivel del disco interver-tebral sin salida de material al espacio extradural. ElDoberman y el Gran Danés son Jas razas grandes,no condrodistróficas, más frecuentemente afecta-das de patología discal cervical; además, existe enestas razas una correlación entre la degeneracióndel disco y la inestabilidad cervical caudal, llamadatambién síndrome de Wobler o espondilomielopa-tía cervical caudal'!'.La presentación de esta hernia discal en un sitioanatómico poco frecuente, en un animal relativa-mente joven y en una raza no condrodistróficapodría explicarse por la fusión previa, presumi-blemente congénita, de C4-CS, ya que la fusiónde un espacio intervertebral incrementa el estrésen los discos adyacentes, lo que puede conllevar apatologías del mismo'< 6).La sintomatología inicial de déficit neurológicoimportante unido a la ausencia de dolor estaríarelacionado con el hecho de que las fibras moto-ras en el perro son más vulnerables a la compre-sión que los tractos sensitivos. La ausencia dedolor unido a una disfunción motora es indicativade compresión medular savera'?'.La descompresión ventral mediante s/ot es eltratamiento de elección en el tratamiento de her-nias discales cervicales en razas grandes y gigan-tes, ya que permite retirar el material extruido-queocupa el espacio cxtradural'". La fenestración porsí sola no es efectiva si hay material extruido en elcanal espinal vertebral'é'.La descompresión tiene más complicaciones

que la fenestración y llega a un 8% de mortalidadintraoperativa en las técnicas de descompresióncervicalê- 13).En el caso que nos ocupa se realizó la descom-presión mediante la creación de un s/ot ventralsegún la técnica clásíca'< 4). Una vez retirado elmaterial extruido no se procedió a estabilizar lasvértebras adyacentes, ya que las radiografías deestrés hechas en la mielografía evidenciaban unalesión no dinámica. WheeJer propone estabilizarsólo en casos de lesiones dinámicas, es decir,aquellas lesiones en que, al tomar radiografías for-zadas, sobre todo en tracción, la compresióndesaparece o disminuye de forma signifieativa(13).Es importante que el s/ot esté situado en la por-ción central de la vértebra para evitar los plexosvenosos'I'". Constantinescu propone hacer loss/ots largos y estrechos para no crear inestabili-dad(2). Según Luttgen, el s/ot no debe exceder deun tercio de la longitud de cada vértebra y laanchura no debe sobrepasar la mitad de ancho decada vértebra'", Wheeler estima que la longituddel s/ot debe ser un tercio de anchura de la vérte-bra y un tercio de longitud de la misma a cadalado del disco afectado'P'. La descompresióngeneralmente implica la extracción, de una terce-ra parte a la mitad, del anillo fibroso ventral y delligamento longitudinal ventral. Estas estructurasforman parte de la estabilidad pasiva de la colum-na vertebral cervical y, cuando se inciden dichasestructuras, se producen cambios biomecánicossobre los discos adyacentesê'.Estudios hechos en cabras establecen que, cuan-do se elimina parte del anillo fibroso, se produceuna importante desestabilización del espaciointervertebralê' .En perros, la incisión del anillo fibroso producedegeneración intervertebral, la cual se correlacionadirectamente con inestabilidad y colapso del espaciointervertebral. Las incisiones del anillo fibroso tardanen cicatrizar. En corderos, incisiones anulares nocicatrizan hasta 6 semanas después de la cirugía(B).La fusión de los cuerpos vertebrales después de unadescompresión ventral puede tardar 3-4 meses(6).En nuestro caso el colapso vertebral y la sublu-xación que aconteció a las 5 semanas de la ciru-gía podría deberse a la inestabilidad creada por elpropio s/ot, incrementada por el hecho de lafusión previa, presumiblemente congénita, de C4-CS, lo que habría producido un aumento de fuer-zas que actuan sobre el espacio adyacente CS-C6,dónde se había practicado la descompresión, conlo que se colapsó y, como consecuencia, se pro-dujo la subluxación de C6-C7.

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Perros con espondilomielopatía cervical caudalmejoran después de distracción y fusión de lalesión dinámica, aunque un 10-20% de estos ani-males desarrollan lesiones secundarias en losespacios vertebrales adyacentes. Este fenómenose conoce como "efecto dominó" y se definecomo un estrés anormal que afecta a un espaciointervertebral cuando se fusiona el interespaciocraneal o caudal al mísmo'ê'. Este estrés produceuna inestabilidad subclínica que predispone ahipertrofia ligamentosa y a la extrusión deldisco'U'. La causa íntima del "efecto dominó" noestá bien establecída'ê'. Nicholas, a partir de unestudio realizado en cadáveres de perro en los quepractica una fenestración a nivel de CS-C6, esta-blece que la fenestración ventral a nivel cervicalproduce inestabilidad sagital que sería el origen deinestabilidad secundaria, la cual afectaría a los dis-cos adyacentes, domino lesions, como ocurre enalgunos animales tratados quirúrqicarnentev".Según Wheeler(14), el" efecto dominó" aconteceen un 20% de los perros en los que se ha practi-cado una descompresión ventral o se han fijadocuerpos vetebrales, y se dan episodios de parapa-resis o tetraparesis entre 6 meses y 4 años des-pués de la cirugía.El mismo autor menciona la inestabilidad verte-

bral como una de las posibles complicaciones dela descompresión ventral, sobre todo si el slotpracticado es demasiado amplio, lo que predispo-ne a subluxación y compresión de la raíz nervio-sa. Cuando esto acontece debe tratarse mediantedistracción y fusión vcrtebral'l'".

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Lincoln, para evitar el colapso y la inestabilidadvertebral, propone realizar el slot en forma decono invertido, con lo que se expone mayorsuperficie del canal medular retirando un mínimode hueso cortical del cuerpo vertebral's'.En la columna vertebral actúan fuerzas dorso-

ventrales, de rotación y axiales. Sólo las dos pri-meras han sido estudiadas experimentalmente yno reflejan la situación clínica real(13).Para fijar la inestabilidad cervical hay varias téc-

nicas de fijación interna, como las placas de osteo-síntesis que contrarrestan bien las fuerzas dorso-ventrales, pero son vulnerables a las fuerzas derotación. Las agujas no roscadas combinadas concemento tienen la desventaja de que el movi-miento del cuello provoca la emigración precozde las del hueso, y actualmente la técnica de elec-ción es la combinación de tornillos y cemento'I'':14). El uso de tornillos en lugar de agujas tienevarias ventajas, ya que los tornillos son menospropensos a emigrar, ofrecen más resistenciamecánica, no se tienen que cortar ni doblar y sepuede seleccionar la longitud deseada'!".La configuración óptima en cuanto al número y

distribución de los tornillos no ha sido aún determi-nada'?'.En nuestro caso se combinaron tornillos de

esponjosa de 4 mm de diámetro con cemento demetil-metacrilato.En el momento actual, 10 meses después de la

segunda cirugía, el perro desarrolla una vida normalevitando por precaución los ejercicios violentos.

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