MÔN HỌC : SỨC KHỎE TÂM THẦN

SỨC KHỎE TÂM THẦN LÀ GÌ VÀ VÀI ĐIỂM LỊCH SỬ

CỦA TÂM LÝ BỆNH HỌC

SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ VÀI ĐIỀM LỊCH SỬ CỦA TÂM LÝ BỆNH HỌC I. SỨC KHỎE TÂM THẦN LÀ GÌ :

1. Định nghĩa sức khỏe tâm thần (Mental Health, Santé Mentale) : “Khả năng của bộ máy tâm lý hoạt động một cách hoàn toàn dễ hiểu, có hiệu quả và đương đầu một cách mềm dẻo trước những tình huống khó khăn mà vẫn có thể tìm lại được sự cân bằng của mình” (J.Sutter). II. VÀI ĐIỂM LỊCH SỬ CỦA TÂM LÝ BỆNH HỌC 1. Thời kỳ cổ xưa :

Một trong những lý thuyết cổ xưa nhất là gắn những hành vi không thích nghi và những sức mạnh siêu nhiên hoặc ma thuật. Từ đó, việc điều trị thông thường là do thầy phán hoặc thầy lang thực hiện nhằm xua đuổi tà ma khỏi những người bị bệnh. Những hành vi không thích nghi cũng được giải thích bởi sự hiện diện của những tổn thương thực thể trên một cơ quan nào đó, chứ không phải trên toàn bộ cơ thể. Người ta đã tìm thấy những xương sọ cổ xưa với những lỗ khoan khoảng 2cm đường kính ở các vùng đông Địa Trung Hải và Bắc Phi (3000 – 2000 năm trước Công nguyên).

2. Thời kỳ cổ Hy Lạp : Thế ký thứ 9 trước Công nguyên, việc điều trị những người có hành vi không bình thường được thực hiện trong đền thờ thần Asclepius (Thần chữa bệnh) Hyppocrates (460 – 377 trước Công Nguyên) mô tả não người như cơ quan biểu lộ ý thức (Trước đó người ta cho rằng trái tim là nơi chứa đựng cuộc sống, tinh thần và cảm xúc). Việc điều trị dựa trên sự nghỉ ngơi, tắm rửa và dinh dưỡng.

3. Thời kỳ Trung Cổ : Thời kỳ trộn lẫn giữa hai kiểu trị liệu đối với bệnh nhân tâm thần: Trị liệu tàn nhẫn và trị liệu có tính nhân bản. Mê tín dị đoan phát triển song song với tư tưởng bác ái của Thiên Chúa Giáo.

4. Thời kỳ Phục Hưng : Thời kỳ của những thay đổi về thái độ của xã hội đối với những hànhv i không thích nghi. Johann Weyer (1515 – 1576) bảo vệ mạnh mẽ sự cần thiết phải điều trị bệnh nhân bằng y học. Các tác phẩm của ông đại diện cho giai đoạn phân chia tâm lý bệnh học ra khỏi thần học.

5. Thời kỳ của lý trí : Thế kỷ 17 và 18 : lý trí là những phuơng pháp khoa học thay thế cho mê tín dị đoan trong việc tìm hiểu hành vi của con người. Baruch Spinoza (1577 – 1640) đưa ra sự tiếp cận mới về tâm lý học và sinh lý học, coi tâm hồn và cơ thể là một khối không thể phân chia.

6. Thời kỳ Hiện đại :

1

Từ những năm 1980 – 1990, chúng ta thấy nở rộ những chuyên ngành của tâm lý học theo hai hướng : � Hướng thứ nhất : Những lĩnh vực lớn của tâm lý học nghiên cứu chủ yếu

những hiện tượng tâm lý với hai cực tương ứng với hai mảng lớn khác nhau về phuơng pháp cũng như về trọng tâm: cái bình thường và cái bệnh lý.

� Hướng thứ hai : Liên quan đến hai khía cạnh không tách rời được của hành vi, một bên là sinh học nghĩa là cội rễ của hành vi, và bên kia là xã hội, nghĩa là những mối tương tác giữa con người và xã hội. 7. Sự ra đời của Tâm lý bệnh học :

Tâm lý bệnh học ra đời vào đầu thế kỷ 20 khi mà tâm lý học với tư cách là một môn khoa học được tách khỏi triết học.

CHƯƠNG II

SỰ HÌNH THÀNH NHÂN CÁCH I. ĐỊNH NGHĨA VỀ NHÂN CÁCH :

Nhân cách (Personality, personnalité) là đặc điểm tuơng đối ổn định và chung nhất về cách sống của một nguời trong cung cách phản ứng truớc những tình huống mà nguời đó phải đuơng đầu. Nhân cách không phải chỉ là một cứ liệu sinh học, đuợc di truyền từ đời này sang đời khác, mà là một sự tạo dựng, kết quả của mối tuơng tác thuờng xuyên giữa cá nhân và môi truờng.

II. VAI TRÒ CỦA DI TRUYỀN VÀ MÔI TRUỜNG : 1. Nghiên cứu về di truyền :

“Nguời ta không thể xem kiểu gien như quyết định kiểu hình, mà như một yếu tố tạo nên một nhóm khả năng đuợc hiện thực hóa từng buớc bởi lịch sự” P.ROUBERTOUX và M.CARLIER. 2. Nghiên cứu về tập tính học :

- Hiện tuợng dấu ấn hay ảh huởng cách truyền (empreinte, imprégnation) : do LONENZ mô tả vào năm 1935 đối với loài chim.

- Sự lựa chọn đối tuợng tình dục và xã hội : Có những giao động lớn tùy thuộc vào sự tiếp cận và sống chung. 3. Kỹ năng và sự tuơng tác :

- Kỹ năng hành vi của sơ sinh : thàng luợng giá hành vi chu sinh (T.B Brazetlon).

- Nhu cầu - Sự thiếu vắng tình Mẹ về luợng : một bé từ vài tuần đến 30 tháng

tuổi, có một mối quan hệ ổn định với Mẹ và chưa bao giờ bị xa Mẹ, sẽ phản ứng với việc cách ly với Mẹ bằng một loạt hành vi bao gồm 3 giai đoạn :

� Chống đối. � Thất vọng � Tách biệt

4. Hai ví dụ về tính phức tạp của sự tuơng tác giữa cái đã có sẵn và cái đuợc tiếp thu ở nguời :

- Sự hình thành dục tính : chính tri giác của Cha – Mẹ về một giới tính nào đó quyết định sự hìh thành của giới tính trẻ. Truờng hợp luỡng tính

2

giả (Pseudo-hermarphrodisme) nam hay nữ có thể gây ra sự lầm lẫn về giới tính của trẻ.

- Chứng lùn tâm lý xã hội : sự phát triển của trẻ, duới sự điều hành của chất nội tiết và yếu tố di truyền bị ảnh huởng rất nhiều bởi môi truờng. Thuờng kết hợp giữa sự ngưng phát triển thể lực với những rối loạn quan hệ tình cảm gia đình và rối loạn ứng xử.

CHƯƠNG III

NHỮNG YẾU TỐ TÂM LÝ CÓ TÍNH QUYẾT ĐỊNH

I. YẾU TỐ TÂM LÝ XÃ HỘI : Bệnh tật không phải đuợc chia ra một cách ngẫu nhiên cho các tầng lớp xã hội. Từ thế kỷ thứ XII, nguời ta đã biết rằng tuổi thọ của các tầng lớp nghèo khổ thấp, nghĩa là tỷ lệ tử vong cao. Đối với một nhóm xã hội nào đó, bệnh tật cũng có sự tiến triển riêng của nó. Sự di dịch xã hội, vị trí kinh tế xã hội cũng là những yếu tố nguy cơ. Nguời ta đã mô tả một nhóm phụ nữ cao huyết áp do tính không vững chắc của cuơng vị xã hội : họ thuờng nóng tính, thô bạo, ít hấp dẫn về mặt thể chất, chối bỏ vai trò phụ nữ của họ, bất hạnh trong gia đình. II. NHỮNG SỰ KIỆN CỦA CUỘC SỐNG : 1. Thang lượng giá : Hawkins và Rahe xây dựng thang tái thích ứng xã hội (social read justement rating scale – 1957), và thang do Rahe cải biên vào năm 1975 về những thay đổi gần đây của cuộc sống (recent events life). Trong những thang này, sự kiện đưa đến sự tha hóa trong tiến trình sống, đòi hỏi ở chủ thể một sự tổ chức lại, một sự tái thích nghi. Có nhiều cách để chấm điểm :

- Để một nhóm nguời không bị bệnh cho điểm những sự kiện trong cuộc sống theo mức độ quan trọng của chúng.

- Để cho những nguời đuợc điều tra tự kể ra tất cả những dự kiện trong cuộc sống. 2. Phân tích phê phán :

- Tính trung thực của các thang tùy thuộc vào trình độ học vấn và thời gian giữa các lúc cao điểm (4 tháng quên khoảng 4%, 6 tháng quên khoảng 31 – 46%)

- Nguy cơ thứ nhất xuất phát từ ảo tuởng phản hồi (Illusion rétroactive): không phải sự kiện đã tham gia vào việt hình thành bệnh, mà chính cơn bệnh đã tạo ra sự kiện đó. Ảo tuởng phản hồi có thể xuất phát từ mức độ quan trọng mà nguời ta gán cho một sự kiện vì có cả sự hiện diện của cơn bệnh. Ảo tuởng phản hồi cũng có thể tạo ra sự lộn nguợc của thứ tự nguyên nhân, trong mức độ mà chính cơn bệnh đã tạo ra sự kiện (ví dụ như giảm giấc ngủ do bệnh lý huyết áp cao có thể gây ra tai nạn hoặc những phản ứng hung hãn). 3. Sự kiện cuộc sống và bệnh lý học : Nguời ta đã chứng minh đuợc sự liên hệ giữa những sự kiện của cuộc sống và bệnh lý thực thể hay tinh thần.

3

Những sự kiện của cuộc sống có một tầm quan trọng khác nhau đối với bệnh lý học, một số bệnh nhạy hơn truớc những yếu tố này. Trong những trại tập trung thời Đức quốc xã, nhiều nguời đã mất hẳn chứng suyển, loét dạ dày, nhức nửa bên đầu, viêm đại tràng xuất huyết. Nguợc lại những bệnh khác như các bệnh dịch, thiếu dinh duỡng có thể giết chết họ dễ dàng. III. YẾU TỐ CÁ NHÂN : 1. Tình trạng mãn tính của bệnh : Trong một cộng đồng, bệnh tật không phải đuợc chia một cách ngẫu nhiên: 25% mang phân nửa số bệnh của cộng đồng, còn một phần tư nữa chỉ có 10% trong tổng số bệnh (Hinke). Triệu chứng tâm lý có thể đi theo sau một bệnh thực thể : khoảng 20 – 30% tình trạng trầm nhuợc tiếp theo sau các bệnh thực thể. Một trong những yếu tố tâm lý về tình trạng mãn tính của bệnh có thể là một nét nhân cách với cảm xúc tiêu cực. 2. Yếu tố cá nhân chung : Hai yếu tố chủ yếu :

- Chứng mù cảm khí sắc (Alexxithymie) : nguời bệnh không thể tả đuợc cảm xúc của mình và cũng không cảm nhận đuợc biểu hiện của nó về mặt thực thể. Đây là một sự trống vắng về tình cảm và nhận thức. “Chứng mù cảm khi sắc mất đi khi nguời ta thay thế độc thoại bằng đối thoại” (Von Red).

- Phong cách lý giải bi quan (Style d’explication pessimiste) : gắn bệnh nhân với trách nhiệm về một sự kiện mà hậu quả luôn còn đó và trải dài theo cuộc sống của họ. 3. Yếu tố cá nhân chuyên biệt : Không có chứng cứ về một yếu tố tâm lý chuyên biệt cho một bệnh. Tính đa dạng của yếu tố gây bệnh có thể giải thích việc một số tổ chức cá thể chỉ phát huy tác dụng khi có sự có mặt của những tham số khác. 4. Hành vi gây bệnh và hành vi tạo sức khỏe :

- Hành vi gây bệnh : không chỉ xuất hiện sau những sự kiện của cuộc sống, mà nó có thể trở thành một kiểu sống thật sự. Hành vi gây bệnh có lẽ là hành vi tự nhiên đối với loài nguời và nó đuợc tăng cuờng thêm trên phuơng diện cá nhân và xã hội. Nghiên ma túy là sự bộc phát quá đáng của những hành vi đó. IV. NHỮNG YẾU TỐ GIẢM NHẸ (Modérateurs) Những yếu tố gây bệnh cũng như những sự kiện của cuộc sống đều bị ảnh huởng bởi những biến số tâm lý có thể giảm nhẹ ảnh huởng của chúng :

- Những yếu tố giảm nhẹ từ môi truờng xã hội - Những yếu tố giảm nhẹ từ bản thân - Những yếu tố giảm nhẹ do những kinh nghiệm truớc kia.

1. Sự nâng đỡ về mặt xã hội : Đây là những nguồn lực do nguời khác đem đến :

- Cảm xúc tích cực - Tin chắc là đuợc hiểu và đuợc chấp nhận - Đuợc khuyến khích biểu lộ ý nghĩ - Đuợc thông tin và khuyên bảo - Có thể nhận đuợc một sự giúp đỡ vật chất

Sự nâng đỡ xã hội giữ vai trò làm giảm nhẹ đối với hành vi tạo sức khỏe cũng như đối với những sự kiện chấn thuơng. 2. Quá trình làm chủ :

4

Quá trình làm chủ là những cố gắng về nhận thức cũng như về hành vi nhằm làm chủ, chịu đựng hoặc giảm thiều những áp lực bên ngoài cũng như bên trong và những xung đột xảy ra trong hoàn cảnh nào đó. Đối với những bệnh tâm thần, sự tránh né nổi lên rõ nét và ít khi thấy việc tìm kiếm sự nâng đỡ xã hội. Nuợc lại, đối với những bệnh thực thể, đặc điểm chính của nó là tìm kiếm một sự nâng đỡ của xã hội. 3. Yếu tố nhân cách : Có một số đặc tính của nhân cách mạnh mẽ (Kobasa) có khả năng giảm nhẹ tác động của những sự kiện :

- Sự kiểm soát (khả năng khống chế tình huống) - Sự dấn thân (khả năng hoạt động không bị tha hóa) - Sự thách thức (không coi sự thay đổi như một nguy cơ).

CHƯƠNG IV

HOẠT ĐỘNG TÂM THẦN (Fonctionnement mental)

Có một thực tại tâm lý bên trong của chúng ta giống như cái thực tại vật chất bên ngoài. Thế giới tâm lý bên trong là tổng hợp toàn bộ quá trình phát triển và cá thể hóa, chủ yếu là sự tự nội tâm hóa dần dần những tuơng tác giữa những đứa trẻ và môi truờng, do học tập, do điều kiện hóa và là sự nội tâm hóa của những nguời quan hệ với đầy đủ gánh nặng tình cảm của nó. I. NHỮNG NGUYÊN TẮC CỦA HOẠT ĐỘNG TÂM THẦN :

1. Nguyên tắc của tính không thay đổi (constance) : giống như những cơ thể sinh vật khác, cơ thể con nguời luôn có khuynh huớng không đổi lực căng bên trong, như sự điều bình (homéostasie) trong sinh lý học.

- Nguyên tắc khoái cảm (principe de plaisir) : ban đầu hoạt động của trẻ em chỉ biết chìu theo sự thôi thúc của ham muốn, tìm khoái cảm, bất chấp thực tế.

- Nguyên tắc thực tế (principe de réalité) : Khi đụng phải thực tế hiều xung năng không thể thực hiện đuợdc mà phải điều chỉnh lại. Lúc đó, môi truờng xung quanh giữ một vai trò rất quan trọng. Nguyên tắc này cũng là một hình thức nhằm thỏa mãn những nhu cầu, đem lại chất luợng cho sự sinh tồn.

2. Sự lập đi lập lại (répétition) : Đó là sự thúc ép lập đi lập lại. Không phải là một khuynh huớng bình thuờng lập đi lập lại jhững thói quen tiếp thu từ sự học tập, nhưng là một sự thúc đẩy bên trong làm cho con nguời lập lại vô tận những tình huống chấn thuơng làm cho họ đau khổ nhưng họ không thể tự kềm chế đuợc. Thêm vào đó những phản ứng của những nguời xung quanh làm cho chúng nặng thêm. Tất cả những gì gây sang chấn tâm lý sẽ để lại dấu ấn với khuynh huớng nổi lên trở lại một cách lập đi lập lại. II. NHỮNG DẠNG THỨC CỦA HOẠT ĐỘNG TÂM THẦN :

5

1. Khả năng chờ đợi và sự tuợng trưng hóa : Đây là hai phẩm chất của hoạt động tâm thần đuợc hình thành từng buớc, gắn liền với sự phát triển thành thục của hệ thần kinh trung uơng, nhưng cũng phụ thuộc vào hệ thống tình cảm của đứa trẻ, nghĩa là bản chất và chất luợng của những mối quan hệ của nó. Trẻ em từng buớc không cần đến chính vật thể nữa mà chỉ chú ý những điểm tuợng trưng của vật thể. Tư duy từ cụ thể đi dần đến tư duy trừu tuợng (quy luật của ngôn ngữ và lô-gic)

2. Hoạt động theo quá trình tiên phát : Đó là hoạt động của vô thức, nhưng nó có thể chiếm lĩnh cuộc sống ý thức và mục tiêu duy nhất của nó là sự thỏa mãn ngay những ham muốn đã sinh ra nó. Như vậy để tạo đuợc sự cân bằng bên trong, chỉ có 2 con đuờng để thoát ra :

- Giải thoát năng luợng theo con đuờng vận động hay thần kinh thực vật: loạn vận hành (dyspraxie), chứng lập lại máy móc (stéréotypie), tic, rối loạn tâm thể và rối loạn ứng xử.

- Giải thoát năng luợng bằng việc đầu tư quá mức cho thế giới huyền tuởng : ảo giác (hallucination), hoang tuởng (délire, delusion). Việc giáo dục sẽ giúp cho trẻ chịu đựng đuợc một mức độ căng thẳng bên trong nào đó và lùi lại việc giải thoát năng luợng nhờ vào sự phát triển thế giới tâm lý của nó. 3. Hoạt động theo quá trình thứ phát : Hoạt động này đặc trưng cho cuộc sống ý thức và lý trí. Ở đây tư duy logic chớ không phải mức độ tình cảm có nhiệm vụ nối kết những hình tuợng. Nguyên tắc thực tế có trách nhiệm sửa chữa cho nguyên tắc khoái cảm và sự chờ đợi có thể thực hiện đuợc. Việc hình thành cái Tôi sẽ tạo sự phù hợp với thực tại bên ngoài. Vấn đề chủ yếu ở đây cũng là vai trò của các mối quan hệ với môi truờng và sự nội tâm hóa của chúng. III. CƠ CHẾ PHÒNG VỆ : Đây là những thao tác của bộ máy tâm lý nhằm giảm thiểu những căng thẳng bên trong. Chúng thuờng có giá trị che chở sự toàn vẹn của bộ máy tâm lý, nhưng hiệu quả không giống nhau. Chúng cũng dễ bị sự điều hành của các quá trình tiên phát và như vậy có thể gây bệnh và cản trở hoạt động tâm thần. 1. Sự dồn nén (Refoulement, Repression) : Có thể nói đây là một cơ chế phòng vệ chủ yếu. Đây là thao tác mà chủ thể tìm cách đẩy vào hoặc giữ lại trong vô thức những biểu tuợng gắn liền với một xung động. Con nguời không thể thỏa mãn bất kỳ dục vọng nào và cơ chế này giúp cho sự hình thành cái Tôi. 2. Sự thoái lui (Régression) : Đây là sự trở về với những hình thức truớc kia của sự phát triển tư duy và phuơng thức quan hệ của chủ thể với môi truờng. Theo Freud, có ba kiểu thoái lui :

- Thoái luichủ đề (régression topique) : Từ ý thức đi đến vô thức. - Thoái lui hình thức (régression formelle) : trở lại những biểu hiện của tư

duy nguyên thủy (quy trình thứ phát trở thành quy trình nguyên phát) - Thoái lui theo thời gian (régression temporelle) : trở lại những dạng thức

quan hệ theo kiểu vùng kích dục (zones érogènes) hậu môn hay miệng. 3. Sự đảo lộn nguợc lại (Renversement dans la contraire) :

6

Mục đích của một xung động biến thành cái nguợc lại, như từ ác dâm chuyển thành khổ dâm, từ chứng nhìn trộm thành chứng phô bài. 4. Sự hình thành có tính phản ứng (Formation réactionelle) : Là thái độ tâm lý nguợc chiều phản khág lại với một ham muốn đã bị dồn nén. Một ý thức quá mức về sạch sẽ che đậy một khuynh huớng về sự dơ bẩn. Một sự thuơng hại tràn lan là một thái độ chống lại những ham muốn hung hãn. 5. Sự thăng hoa (Sublimation) Những xung lực bản năng không đuợc thỏa mãn sẽ đuợc đầu tư vào những hoạt động đuợc xã hội đề cao, như khoa học, nghệ thuật, sự nghiệp xã hội... 6. Sự đồng hóa (Identification) Nhờ quy trình tâm lý này mà chủ thể có thể tiếp nhận một đặc tính của nguời khác và hành động giống từng phần hay hoàn toàn theo kiểu như vậy.

CHƯƠNG V

XUNG ĐỘT VÀ STRESS I. XUNG ĐỘT (CONFLICT, CONFLIT) : 1. Định nghĩa :

- Xung đột là một tình trạng trong đó chủ thể bị giằng co giữa khuynh hướng về nhận thức và động cơ ngược chiều nhau.

- Theo phân tâm học, xung đột tâm lý là sự biểu lộ của những đòi hỏi nội tâm không thể dung hòa được, đặc biệt là những xung năng trái ngược nhau. Xung đột tâm lý có thể được thể hiện rõ nét hay tiềm ẩn. Vai trò của tình dục phải tiến đến việc giải quyết sự xung đột có tính quyết định, đó là mặc cảm oedipe. 2. Hậu quả và việc giải quyết xung đột : N.E. Miller chia xung đột ra thành :

- Xung đột tiến tới – tiến tới (approche – approche). - Xung đột né tránh – né tránh (évitement – evitement). - Xung độttiến tới – né tránh (approche - évitement)

II. STRESS : Khởi đầu, Stress (tiếng Anh) bắt nguồn từ chữ La tinh “Stringere” có

nghĩa là nghịch cảnh, bất hạnh (thế kỷ).

1. Định nghĩa : - Stress là “mọi đáp ứng của cơ thể trước mọi yêu cầu hay đòi hỏi tác động

lên trên cơ thể đó “ (H. Selye, 1976). - Stress là “một tình trạng căng thẳng cấp diễn ra của cơ thể bị bắt buộc

phải điều động những tổ chức phòng vệ của nó để đương đầu với một tình huống đe d5a” (J. Delay).

Trong các điều kiện thông thường, Stress là một đáp ứng thích nghi bình thường về mặt tâm lý sinh học và hành vi.

2. Lý thuyết về Stress :

7

2.1. Lý thuyết sinh lý học : 2.1.1. Theo Walker Cannon : phản ứng bỏ chạy hay chiến đấu (flight or flight) là

một loạt biểu hiện sinh lý do việc tiết ra chất nội tiết của ng thượng thận, gọi là “chất nội tiết của Stress” hay Adrénaline.

2.1.2. Theo Hans Selye : Toàn bộ những phản ứng sinh lý trước những sự tấn công khác nhau là “Hội chứng thích nghi chung”. Tiếp đó có khả năng xuất hiện một bệnh lý cơ thể hay cái chết. Sực việc được giải thích bởi sự hoạt hóa của nang thượng thận trước hiện tượng Stress.

2.1.3. Thuyết mô hình tạng đặc biệt – Stress (Diathesis-stress model) : Thuyết này nêu lên sự tương tác giữa các yếu tố bẩm chất và các yếu tố thúc đẩy. Parsons (1988) cho rằng sự thay đổi mang tính chất biến hóa sẽ tạo ra sự chọn lọc đốivới các ứng xử nhằm giúp các sinh vật thích nghi với môi trường đầy rẫy tác nhân tạo Stress.

2.2. Lý thuyết tâm lý – xã hội : 2.2.1. Thuyết mô hình chuyển động tâm lý : Theo Freud, có 02 loại lo hãi :

- Lo hãi tín hiệu : đáp ứng đốivới mối liên quan tác nhân gây Stress, căng thẳng.

- Lo hãi chấn thương : mang tính bản năng hoặc phát sinh từ bên trong, tạo ra sự căng thẳng đè nặng lên sinh hoạt nội tâm (trước các xung năng tình dục và các bản năng hung hãn bị dồn nén). 2.2.2. Thuyết học tập :

- Mô hình điều kiện hóa kinh điển (Pavlov). - Mô hình thao tác có điều kiện (B.F. Skinner).

2.2.3. Thuyết xung đột : Stress xuất hiện khi người dân không có việc làm, không có nhà ở … stress là hiệu quả của các mối quan hệ xã hội ít ổn định, của nghèo khổ, của quyền hạn thấp kém và thiếu kềm chế cá nhân. 2.2.4. Thuyết môi trường sinh thái : Stress xuất hiện từ sự đông đúc, ô nhiễm, từ những rủi ro đối với sức khỏe do các tai biến của môi trường. 2.2.5. Thuyết kiểm soát : Còn gọi là thuyết điều khiển học. Các sinh vật tự điều chỉnh bằng cách đối chiếu tình trạng hiện hữu với một hệ quy chiếu nào đó để duy trì thế cân bằng. Các quá trình phản hồi sẽ phát huy các diễn biến tích cực và ngăn ngừa các diễn biến tiêu cực, làm giảm thiều stress hoặcv ngăn ngừa các tác nhân gây stress.

3. Stress gia đình : Gia đình được xem như một hệ thống bao gồm những người được liên kết với nhau thông qua tình thương, sự tương tác và phụ thuộc lẫn nhau. Stress trong gia đình làm tăng sự nhạy cảm của các thành viên theo sự đau khổ về thể chất và tinh thần, phá vỡ tính hài hòa và cấu trúc của gia đình (hệ kém thích nghi). 3.1. Reuben Hill (1949) đề xuất mô hình ABCX :

- A : Sự kiện. - B : Nguồn lực gia đình đáp ứng với khủng hoảng.

8

- C : Nhận thức của gia đình về sự kiện. - X : Khủng hoảng.

3.2. David Kein (1983) đưa ra lý thuyết : Stress – Khủng hoảng – ứng phó (SCC, Stress – Crisis – Coping) : Có 5 giai đoạn chuyển tiếp chính của gia đình có thể gây ra stress (Fosson, 1988) :

- Thành lập một đơn vị gia đình mới. - Có thêm các thành viên mới. - Chia cách các thành viên khỏi đơn vị gia đình. - Mất đi một thành viên. - Tan rã đơn vị gia đình.

4. Chiến lược ứng phó với stress : Theo Matherny, có 02 loại ứng phó : 4.1. Ứng phó dự phòng (Preventive coping) :

- Né tránh các tác nhân gây stress thông qua việc thích nghi trong cuộc sống.

- Thích nghi với các mức đòi hỏi. - Các kiểu ứng xử làm giảm nguy cơ tạo ra stress. - Tạo ra các nguồn lực ứng phó.

4.2. Ứng phó chống cự (Combative coping) : - Giám sát các tác nhân gây stress và các triệu chứng. - Sắp xếp các nguồn lực nhằm ứng phó hữu hiệu. - Tấn công các tác nhân gây stress, đẩy lùi ý nghĩ tự “đầu hàng” và giữ

được tinh thần cởi mở cho những lựa chọn thích hợp. - Dung nạp các tác nhân gây stress. “Cấu trúc lại nhận thức nhằm vứt bỏ …

một kế hoạch gây nhiễu tâm thông qua việc đánh giá lại tính nghiêm trọng của các đòi hỏi về các hạn chế nguồn lực của bản thân”.

- Hạ thấp mức kích động.

CHƯƠNG VI

Y HỌC TÂM THỂ (Médicine psychosomatique)

I. ĐỊNH NGHĨA :

“Tâm thể” có ý nghĩa là một rối loạn thực thể mà trong nguồn gốc của nó ẩn chứa một yếu tố tâm lý, không phải một cách đồng thời, mà là một sự đóng góp chính yếu vào việc hình thành bệnh.

Margolin và Kaufman : “Đây là một cách tiếp cận có tính thao tác đối với lý thuyết và thực hành y học, trong đó cấu trúc và chức năng của bộ máy tâm lý được xem như một biến cố của sức khỏe và bệnh tật, ví dụ như sinh lý học và bệnh lý học”.

Những thay đổi của đờisống tâm lý (cảm xúc hay đúng hơn là những xung đột) cấp tính hoặc mãn tính, ý thức hoặc vô thức đều có tác dụng gây bệnh (effet pathogène). II. LỊCH SỬ CỦA KHÁI NIỆM TÂM THỂ TRONG Y HỌC :

- Trường phái Cos và Hippocrate : Đối tượng của y học là người bệnh trong sự toàn vẹn của nó.

9

Người bệnh có một khí chất và một lịch sử riêng. Cơn bệnh là sự phản ứng của cá thể trước những xáo trộn bên ngoài hay bên trong. Mục tiêu của trị liệu là tạo lại cho người bệnh sự hài hòa đã mất đi đối với môi trường và bản thân. Đây là môt quan điểm có tính tổng hợp và năng động

- Trường phái Cnide và Galien : Cơn bệnh có sự tồn tại độc lập. Nguồn gốc của bệnh là một tổn thương giải phẫu lâm sàng. Mục iêu của trị liệu là định vị tổn thương của cơ thể, và nếu có thể tách lấy nó ra. Đây là một quan điểm tích cực và cơ học. “Sự tiếp cận tâm thể không hề loại bỏ những vấn đề sinh lý học, mà chỉ chú ý đến vai trò của cảm xúc. Như vậy không có nghĩa là tìm hiểu thể xác ít hơn mà chỉ có nghĩa là tìm hiểu hơn nữa tâm lý con người”. (Weiss và English). III. Ý NGHĨA CỦA TRIỆU CHỨNG TÂM THỂ :

- George Groddeck : ứng dụng vào y học tâm thể mô hình nghiên cứu thực thể của hysterie của Freud. “Cái ấy” là lực đẩy cong người hoạt động, làm cho con người “suy nghĩ, lớn lên, mạnh khỏe và bệnh hoạn, nói tóm lại là cho con người sống”. Khái niệm về giải phẫu học huyền tưởng song song với giải phẫu học khoa học.

- Oierre Marty : tính quyết định của nhiều yếu tố có sự tham gia sinh học mạnh mẽ, với sự thận trọng trong vấn đề “chọn” cơ quan và chức năng bị bệnh. IV. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG DO RỐI LOẠN CẢM XÚC : Xung đột cảm xúc là những “stress” tâm lý như :

- Giản nỡ động mạch : đàn ông hay đàn bà đều đỏ mặt khi đứng trước một tình thế đáng hổ thẹn. Giãn động mạch não và màng não có thể gây ra những cơn nhức đầu cảm xúc.

- Co thắt động mạch : sự hoảng sợ hay một tình thế lo hãi có thể gây ra co thắt động mạch ở da.

- Tăng xuất tiết : rất hiếm gặp người đàn ông không biết khóc khi gặp một tình thế thật sự cảm động. Có thể xem những biểu hiện sinh lý trên như những cơ chế phòng vệ của cơ thể. Cám xúc có thể xuất hiện do một tình thế bị đe dọa nặng nề hoặc một xung đột ý thức. Có lúc những xung đột được lập đi lập lại mà người bệnh không ý thức được và chỉ biểu hiện bằng những rối loạn về sinh lý. V. BIỂU HIỆN TÂM THỂ Ở TRẺ EM : Tuổi thơ thật sự là “tuổi vàng son của tâm thể” (Mazet và Houzel). Cơ thể được trẻ em sử dụng một cách ưu tiên để thể hiện cảm xúc của nó (vui mừng, tức giận, điên loạn). Nền y học tâm thể được hướng về cộng đồng và xã hội. Nó bao hàm một khía cạnh xã hội học. Người bệnh được xem như một cá thể toàn diện. Y học tâm thể nằm ở vùng giới hạn giữa nhiễu tâm và loạn tâm.

10

PHẦN HAI

TÂM LÝ BỆNH HỌC VÀ CUỘC SỐNG

CHƯƠNG I

TÂM LÝ BỆNH HỌC Ở CÁC LỨA TUỔI I. TÂM LÝ BỆNH HỌC TUỔI THƠ :

Những vấn đề tâm lý bệnh học tuổi thơ thường bị đánh giá thấp. Nhưng khác với người lớn, trẻ em có thể thay đổi và lớn lên nhanh chóng, và những vấn đề tâm lý nghiêm trọng có thể vượt qua, đôi khi rất nhanh nếu chúng được chăm lo sớm với sự hợp tác của cha mẹ và những người xung quanh.

1. Bản chất những vấn đề của tuổi thơ : Sự phát triển tâm lý bình thường của trẻ em tùy thuộc vào những

điều kiện sống trng những năm tháng mà nó lớn lên. Trẻ em cảm nhận rất sớm tình cảm của cha mẹ hay người thân chăm lo cho nó.

Muốn lớn lên, trẻ em phải nội phỏng (introkection) tất cả những gì mà người lớn có ý thực hiện và hình ảnh của chính những người lớn đó.

2. Những vấn đề gần gũi của sự phát triển bình thường : - Khóc la kéo d ài (sự lo hãi ở mẹ) - Những cơn ác mộng (12 – 18 tháng : tư thế trầm nhược : 5 – 6 tuổi : mặc

cảm oedipe). - Những cơn giận dữ (dấu hiệu của sự mệt nhọc, sự hụt hẩnbg tình cảm). - Đái dầm trên 4 tuổi (xung đột nội tâm) - Hành vi có vấn đề : hung hăng, nói dối, ăn cắp (cần nghĩ đến những động

cơ sâu xa). 3. Tâm lý bệnh học tuổi thơ :

- Dị tật bẩm sinh và khó khăn trong sự phát triển : một tổn thương não nhẹ (MBD : Minimal Brain Damage) lúc sanh hoặc sau đó có thể gây ra chậm phát triển, khuynh hướng xung đột, rối loạn ứng xử, động kinh.

- Rối loạn do bệnh thực thể : viêm não thường đưa đến sự bất ổn (instabilité) nhiều mặt. Suy dinh dưỡng thường đưa đến vô cảm (apathie) và chậm phát triển.

- Rối loạn tâm thể : như chàm, suyển, rối loạn tiêu hóa nhằm “tránh” những triệu chứng tâm lý.

- Rối loạn tâm thần ở trẻ em : định vị tâm lý (fixation) sớm do những xung đột nội tâm thường đưa đến chứng tự tỏa, hoang tưởng. II. TÂM LÝ BỆNH HỌC TUỔI THIẾU NIÊN :

Tuổi thiếu niên là giai đoạn cuối cùng trong việc hình thành nhân cách. Những thay đổi trong cấu trúc nhân cách còn có thể diễn ra một khi tuổi thiếu niên chưa kết thúc.

1. Bản chất những vấn đề của tuổi thiếu niên : - Giai đoạn ẩn tàng thường kết thúc lúc 11 tuổi, và dưới sức ép của những

thay đổi thực thể và tâm lý, trẻ xây dựng nhân cách của mình. - Vấn đề đặt ra là những xung đột trong việc thống nhất bản thân, trong việc

tách biệt dần với cha mẹ và với chính tuổi thơ của trẻ. Những căng thẳng kiểu oedipe được hoạt hóa trở lại theo sự trưởng thành về tình dục.

11

- Ở mỗi giai đoạn những xung đột đó có thể nổi lên và ngăn cản tiến đến tuổi trưởng thành. 2. Những vấn đề gần gũi với sự phát triển bình thường : Không có tuổi thiếu niên không có căng thẳng, ít nhất cũng từng đợt, từ bên trong lẫn từ bên ngoài.

- Tính khí lo âu : với những lo lắng trong những giới hạn bình thường về vấn đề tình dục, những cơn ác mộng, trạng thái dễ bị kích động không có lý do rõ ràng …

- Tính khí rầu rĩ : với cảm giác gần như trầm nhược, nghi ngờ về bản thân, về giá trị của mình. 3. Tâm lý bệnh học của tuổi thiếu niên :

- Tật nguyền và tuổi thiếu niên : gia tăng những căng thẳng bên trong, với những giai đoạn khủng hoảng, căng thẳng, bỏ trốn, tấn công, trầm nhược.

- Chính sự nâng đỡ tình cảm là biện pháp giải quyết tốt nhất những rình cảnh khó khăn.

- Rối loạn tâm thể : với sự co lại từng phần, sự đau đớn về thể xác, những căng thẳng bên trong. Phải phân biệt các vấn đề nảy sinh : lo hãi, khuynh hướng ưu bệnh (hypocondrie), đặc biệt chứng chán ăn do tâm lý (anorexie mentale) ở trẻ gái. 4. Nhiễu tâm của thiếu niên :

- Nhiễu tâm lo hãi - Nhiểu tâm Hysteri (dấu hiệu chuyển hoán) - Nhiễu tâm ám sợ (liên quan đến bối cảnh xã hội, văn hóa hay vật chất) - Nhiễu tâm ám ảnh.

III. TÂM LÝ BỆNH HỌC TUỔI GIÀ : Những người lớn tuổi ngày càng nhiều trong tất cả các nước, vì

tuổi thọ được kéo dài. Vấn đề đặt ra là chất lượng của cuối đời và hình tượng của những người lớn tuổi về cuối đời của họ.

1. Bản chất những vấn đề tâm lý của tuổi thứ ba : - Người lớn tuổi trở lại “tuổi thơ của họ” (sự phụ thuộc) - Già đi nghĩa là bị bắt buộc sống với những tách biệt, những chia ly. Sự

chia ly tối cao là cái chết, cái chết của bản thân mình. - Những lo hãi về cái chết, về những mất mát không hàn gắn được trở nên

ngày càng nặng nề hơn và thử thách nhân cách một cách quyết liệt. 2. Những vấn đề gần gũi với sự già nua bình thường :

- Một sư suy giảm tâm lý nhẹ xuất hiện dần (hay quên, khó tập trung). - Lo hãi trầm nhược vừa (tính khi thay đổi từ hưng cảm thấp cho đến mất

hứng thú đối với những thăng hoa, đến sự phụ thuộc vào gia đình hay những đồ vật).

- Sự tự vệ mạnh hơn heo kiểu khó tính (dễ bị kích thích, thiếu kiên nhẫn …), kiểu ám ảnh hay paranoia, hay nghiện ngập. 3. Tâm lý bệnh học tuổi già :

- Suy giảm tâm lý nặng : gây ra những “tội” không thể hiểu được đối với nhân cách trước kia, hay bệnh cảnh sa sút tuổi già (démence sénile).

- Tình trạng trầm nhược nặng : lú lẫn, hoang tưởng (tri giác lơ mơ, mấ phương hướng …), trầm nhược thoái triển từng đợt kéo d ài, ý tưởng tự tử.

- Tự vệ bệnh lý : hành vi trái tính trái nết, ám ảnh, sợ bị truy hại (percécution), hành vi xung động ưu bệnh, nghiện rượu, nghiện ma túy. 4. Vấn đề chẩn đoán và điều trị :

12

- Một chẩn đoán chính xác rất quan trọng vì nó cho phép phân biệt những bệnh thực thể với những rối loạn tâm lý.

- Trong điều trị nên sử dụng với những hàm lượng vừa những thuốc như tân dược, an thần nhẹ, chống trầm nhược.

CHƯƠNG II

BIỂU HIỆN RỐI LOẠN CỦA TÂM THẦN 1. Rối loạn cảm giác và tri giác :

1.1. Tăng cảm giác : Màu sắc rực rỡ, mùinồng nặc. 1.2. Giảm cảm giác : Không rõ rệt, xa xăm. 1.3. Loạn cảm giác bản thể (cénesttopathia) : nóng ran trong người,

cấu xé trong ruột, điện giật trong óc. 1.4. Ao tưởng (illusion) : tri giác sai lầm về các đốitượng có thật

trong thực tế khách quan (ví dụ : áo treo trên tường giống người đang đứng, nhìn dây thừng tưởng rắn).

1.5. Ao giác (hallucination) : Tri giác như có thật về một sự vật, một hiện tượng không hề có trong thực tế khách quan.

1.5.1. Ao giác thô sơ và phức tạp : - Ao giác thô sơ : không có cấu kết rõ nét. - Ao giác phức tạp : có hình tượng rõ ràng và sinh động.

1.5.2. Ao giác thật, ảo giác giả : - Ao giác thật : người bệnh tiếp nhận ảo giác như có thật trong thực tại,

không phân biệt được ảo giác với sự thật. - Ao giác giả : khu trú trong ???, từ trong cơ thể phát ra, bệnh nhân nhận

thức ảo giác trong ý nghĩ của mình. 1.5.3. Ao giác chia theo giác quan :

- Ao thanh : tiếng nói co thể là nói một mình hay là nói vớingười bệnh (ảo thanh bình phẩm, ảo thanh mệnh lệnh)

- Ao thị : kích thước cơ thể giống như tự nhiên hay có thể lớn lên (ảo thị khổng lồ : macroposia) hay nhỏ đi (ảo thị tí hon : microposia). Ao thị có thể sinh động hoặc bất động. Nội dung của ảo thị có thể làm cho người bệnh say mê ngồi nhìn một cách thích thú hoặc ngơ ngác, bàng hoàng, sợ hãi.

- Ao giác nội tạng (visceral hallucination) : cảm thấy rõ ràng trong người có những dị vật, những sinh vật.

1.5.4. Ao giác sơ đồ thể (trouble of body schema) : tri giác sai lầm về hình thể và kích thước của thân thể mình (lớn lên, dài ra, ngắn lại). 2. Rối loạn cảm xúc : 2.1. Giảm cảm xúc :

- Giảm khí sắc (hypothymia) : buồn rầu, ủ rủ. - Vô cảm (apathia) : thờ ơ dửng dưng với tất cả những việc gì xảy ra xung

quanh. 2.2. Tăng cảm xúc :

- Cảm xúc không ổn định (labile) : từ vui sang buồn, từ khóc sang cười.

13

- Cảm xúc say đắm (etasy) : tăng cảm xúc mạnh có tính chấtnhất thời. - Khoan khoái (europhobia) : thấy mọi vật xung quanh đều hợp với lòng

mình nên cười nói một cách thích thú. 2.3. Rối loạn cảm xúc khác :

- Cảm xúc hai chiều (ambivalence) : vừa thích vừa không thích. - Cảm xúc trái ngược (paradixical) : nhận được tin vui thì buồn rầu.

3. Rối loạn tư duy : 3.1. Rối loạn hình thức tư duy : 3.1.1. Phân chia theo nhịp độ nhanh :

- Tư duy phi tán (fight of ideas) : quá trình liên tưởng rất nhanh, chủ đề luôn luôn thay đổi theo tác động bên ngoài.

- Tư duy dồn dập (accelerated thinking) : những ý nghĩ xuất hiện dồn dập ngoài ý muốn.

- Nói hổ lốn (logorrhea) : nói luôn mồm, nội dung vô nghĩa. 3.1.2. Phân chia theo nhịp độ chậm :

- Tư duy chậm chạp (bradypsychia) : suy nghĩ khó khăn, nội dung đơn điệu, nghèo nàn.

- Tư duy ngắt quãng (barrage) : dòng ý tưởng bị ngắt quãng khi đang nói. - Tư duy lai nhai (circumstantial thinking) : kể một cách tỉ mỉ những chi tiết

thứ yếu và rất khó chuyển sang nội dung chủ yếu. - Tư duy kiên định (perseverance) : lập đi lập lại một chủ đề nhất định.

3.1.3. Phân chia theo hình thức phát ngôn : - Nói một mình (monologue). - Nói tay đôi (dialogue). - Nói lặp lại (palilalia) : không ai hỏi cũng cứ nói. - Nhại lời (echolalia) : chỉ lặp lại câu hỏi. - Ám ảnh cảm cụ thể : ám sợ, ám ảnh hồi ức.

4. Rối loạn trí nhớ : - Giảm nhớ (hypomnesia) - Tăng nhớ (hypermnesia) - Quên (amnesia) � Thuận chiều (anterograde) : quên sự việc xảy ra sau khi bị

bệnh, từ vài giờ đến vài tuần. � Ngược chiều (retrograde) : quên sự việc xảy ra trước khi

bệnh. 5. Rối loạn chú ý :

- Chú ý suy yếu : không thể tập trung chú ý vào một việc gì lâu được,. - Chú ý trì trệ : năng lực di chuyển chú ý rất kém. - Chú ý di chuyển nhanh chóng.

6. Rối loạn hoạt động : 6.1. Rối loạn hoạt động có ý thức :

- Giảm vận động (hypokinesia) - Mất vận động (akinesia) - Tăng vận động (hyperkinesia) - Động tác dị thường (parakinesia) - Giảm hoạt động (hypoboulia) - Tăng hoạt động (hyperboulia) - Mất hoạt động (aboulia)

6.2. Rối loạn hoạt động bản năng :

14

6.2.1. Hành vi xung động : xuất hiện đột ngột, không có sự đấu tranh bên trong để kềm chế lại (nhảy xuống đất khi ô tô đang chạy) 6.2.2. Say mê xung động :

- Xung động uống rượu (dipsomania) - Xung động đi lang thang (romomania) - Xung động trộm cắp (kletomania) - Xung động đốt nhà (pyromania) - Xung động thèm uống (potomania)

CHƯƠNG III

RỐI LOẠN NHÂN CÁCH Mặc dù nhân cách có một tầm quan trọng đặc biệt trong hoạt động của con người, việc nghiên cứu dịch tễ của những rối loạn nhân cách chỉ được thực hiện trong những năm gần đây. I. VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN :

1. Định nghĩa : - Nhân cách : là kiểu suy nghĩ, cảm giác và hành vi đặc trưng cho cách sống

và cách thích nghi riêng của từng người, và do những yếu tố thể trạng, những yếu tố gắn với sự phát triển của cá nhân và kinh nghiệm trong xã hội.

- Nét tính cách : là một kiểu hànhvi không thay đổi hay kéo dài, một phần của nhân cách mà người ta có thể rút ra tổng thể hành vi vủa một người mà không bao giờ có thể quan sát thấy được. 2. Phân loại các rối loạn nhân cách :

Có thể phân các rối loạn nhân cách thành 3 nhóm : - Nhóm “lạ đời” (étrange) hay “kỳ quặc” (excentrique) bao hàm những nhân

cách kiểu parnoia, dạng phân liệt, kiểu phân liệt. - Nhóm “kịch tính” (dramatique) hay “bất thường) (erratique) : bao hàm

những nhân cách kiểu Hystérie, ái kỷ, chống đối xã hội và giới hạn. - Nhóm “lo âu” (anxieux) : bao hàm những nhân cách lẫn tránh, phụ thuộc,

ám ảnh, thúc ép và thụ động, hung hãn. II. DỊCH TỄ HỌC CỦA NHỮNG RỐI LOẠN NHÂN CÁCH :

1. Tỷ lệ mới mắc (incidence) : Tỷ lệ mới mắc của những rối loạn nhân cách rất khó xác định được

vì tính chất của chúng; đây là những rối loạn mãn tính và triệu chứng xuất hiện lúc còn tuổi thơ hoặc tuổi thiếu niên ở một thời điềm không rõ ràng.

2. Tỷ lệ mắc bệnh (Prévalence) : a) Khảo sát cộng đồng về những rối loạn nhân cách nói chung :

Tỷ lệ mắc bệnh từ 0,1% (Đài Loan và Ấn Độ) đến 9,7% (Mahattan New York) với một tỷ lệ trung bình 2,8%. Những người này thường có tiền căn nghiện rượu/thất nghiệp và những vấn đề hôn nhân, gia đình.

b) Khảo sát trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu :

15

Hiện nay có rất ít công trình nghiên cứu về vấn đề này. Trong một số công trình nghiên cứu chứng rối loạn nhân cách thường được đưa vào những nhóm chẩn đoán rất rộng như nhiễu tâm chẳng hạn, cho nên không thể định được tỉ lệ mắc bệnh chuyên biệt.

c) Khảo sát môi trường bệnh nhân bị tâm bệnh Năm 1991, Mulder (Tân Tây Lan) đã thực hiện một cuộc khảo sát đối với tất cả các bệnh nhân tâm thần được điều trị nội trú (6447), tỉ lệ mắc đối với từng loại rối loạn nhân cách đều được phân bố một cách đồng đều (nước Anh 7,6% đối với tất cả bệnh nhân nhập viện). Chẩn đoán thường là rối loạn nhân cách không chuyên biệt (45%) sau đó là rối loạn nhân cách thể uể oải (12%). Những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách thường trẻ hơn và giới nữ cao hơn giới nam (2/3 đàn ông và ½ đàn bà chưa bao giờ lập gia đình, đàn ông thường bị bắt buộc nhập viện nhiều hơn đàn bà).

CHƯƠNG IV

RỐI LOẠN TÌNH DỤC

I. ĐỊNH NGHĨA :

Tà dâm (perversion sexuelle) là những hành vi không được nền văn hóa hay luân lý chấp nhận.

1. Nghĩa rộng : Đó là những “con đường thoát”, trong đó khác với tiến trình phát triển tâm lý bình thường, việc thỏa mãn một xung năng từng phần chiếm ưu thế. Tất cả những giai đoạn của nhục dục đều có thể đem lại những thỏa mãn tà tính.

2. Nghĩa là hẹp : Tà dâm là những lệch lạc liên quan đến những giai đoạn tiền sinh dục. Những lệch lạc này đưa đến những hành vi tình dục cổ sơ hay thoái lui thay thế cho những điều kiện bình thường của sự thỏa mãn tình dục và sự cực khoái. II. NGUYÊN NHÂN :

1. Rối loạn của tiến trình phát triển tâm lý : góp tất cả những xung năng từng phần đưa đến “tính trội hẳn của sinh dục”.

2. Theo thuyết phân tâm đó là sự thất bại trong việc tam giác hóa mặc cảm oedipe : một sự không tách biệt loạn luân kéo dài với mẹ, trong khi đó hình ảnh của cha bị xóa hay không chấp nhận được.

3. Mất khả năng tượng trưng hóa chức năng của sự lo hãi bị thiến trong một mặc cảm oedipe mà sự đe dọa bị thiến kéo dài trong tưởng tượng hoặc như thật. III. CƠ CHẾ :

- Sự từ chối vô thức về sự đe dọa bị thiến đi đến chối bỏ sự khác nhau về giới tính, hay mọi hình thức của sự khác nhau.

- Mất khả năng về một bản sắc tình dục không có sự lo hãi đối với người khác giới.

16

- Trường hợp không có yếu tố cấu thành nhiễu tâm, sự manh động (passage à l’acte) nổi lên không có đấu tranh tâm lý trước và được coi như một xung năng vô tội đối với cái Siêu tôi.

- Thật ra, nhiễu tâm là “âm bản” (négatif) của tà dâm, nghĩa là mộttâm lý có ý kiểm soát những xung năng từng phần (đấu tranh nội tâm, lo hãi, tội lỗi, ân hận …). IV. TRIỆU CHỨNG : 1. Tà dâm về đối tượng :

- Đồng tính luyến ái : đối tượng tình yêu là một người cùng phái. - Loạn dâm với trẻ em. - Loạn dâm với súc vật. - Loạn dâm với tử thi (trường hợp cực đoan sẽ đưa đến loạn tâm thần).

2. Tà dâm về mục đích : - Ac dâm (sadisme) :một sự liên kết giữa nục dục (libido) và hung hãn. - Khổ dâm (Masochisme) : một hình thức bổ sung của ác dâm. - Yinh bái vật (Fétichisme). - Chứng phô bày (Exhibitionnisme) - Tật nhìn trộm (Voyeurisme)

Khuynh hướng phát triển tùy thuộc vào phần nhiễu tâm của nhân cách. Như vậy, có thể hy vọng những tự vệ chống lại sự manh động và tạo nên sự thăng hoa.

CHƯƠNG V

NGHIỆN MA TÚY

I. ĐỊNH NGHĨA :

Nghiện ma túy (toxicomanie) là một hình thức đặc biệt của tà tính (perversion). Đó là việc sử dụng thường xuyên và quá đáng những chất thuốc hay chất độc, nhằm tạo ra một nhóm khoái cảm ít nhiều chuyên biệt hay hủy bỏ một sự khó chịu.

II. TÂM LÝ BỆNH HỌC VỀ NGHIỆN MA TÚY Ở TUỔI THANH THIẾU NIÊN : Trong quá trình xây dựng nhân cách, các em thiếu niên thường hay

tìm kiếm bản sắc (Identité) riêng của mình và nhiều lúc nghĩ rằng việc sử dụng chất gây nghiện sẽ giúp cho các em vượt qua những thách thức, những khủng hoảng trong giai đoạn phát triển đầy khó khăn của tuổi trẻ. Vấn đề nghiện ngập ở tuổi thiếu niên là một vấn đề mới, chủ yếu là từ hai thập kỷ qua.

1. Tại sao thanh thiếu niên lại có hành vi nghiện ngập : 1.1. Ảnh hưởng một xã hội tiêu dùng (Socíeté de consmmation) : Xã hội tràn

ngập những sản phẩm làm cho cuộc sống chúng ta dễ dàng hơn và thoải mái hơn. Động cơ thúc đẩy việc sử dụng các vật thể tạo khoái cảm (Objects de plaisir) có rất nhiều. Thường thì các em thiếu niên sử dụng các sản phẩm ấy cũng vì muốn chứng tỏ mình đã trưởng thành như người lớn. Đó là một hành vi bắt chước (Imitation). Việc sử dụng ma túy cũng có thể

17

do những yếu tố văn hóa, môi trường, xã hội, những phương thức, thông tin, khả năng cung cấp cũng như những khả năng tiếp cận với ma túy.

1.2. Sự thay đổi bản sắc ở tuổi thiếu niên : Tuổi trẻ thường hay tìm kiếm những kinh nghiệm trong các lĩnh vực của cuộc sống. Ảnh hưởng của nhóm rất mạnh, có thể tạo ra những tác động tiêu cực. Trong lúc vui đùa với nhau, các em truyền tay và thử sử dụng một chất kích thích nào đó. Hành vi này có thể coi như một hành vi nguy cơ. Việc sử dụng chất gây nghiện không thể tách rời bối cảnh phát triển nhân cách của cácem. Sử dụng ma túy có thể đồng nghĩa với việc chống lại những quy tắc của xã hội, tìm kiếm những kinh nghiệm mới, phát triển những kiểu hành vi mới, hay tạo dựng những giá trị mới.

1.3. Yếu tố cá nhân : Các em thiếu niên thường hay nêu lên những động cơ của việc nghiện ngập như sau :

- Tò mò - Để có thể hòa nhập với một nhóm bạn - Bị áp lực của bạn bè - Để chứng minh sự độc lập của mình - Để giảm căng thẳng về tâm lý - Để thoát khỏi sự cô độc và buồn chán - Để tạo khoái cảm. - Để tạo sự dễ dàng trong việc giao tiếp với người khác. - Để tỏ rõ sự chống đối với cha mẹ. - Thách thức với xã hội. - …

2. Hành vi nghiện ngập (conduite addictive) : Trước kia, khái niệm hành vi nghiện ngập thường gắn với một chất

nào đó ở bên ngoài. Hiện nay, nhiều tác giả (Oxford, 1978; Schneider, 1991) đã mô tả năm yếu tố chính, đặc trưng cho hành vi nghiện ngập :

- Một sự thôi thúc. - Cố bám giữ hành vi đó dù có những hậu quả xấu - Một sự ám ảnh (Obsession) đối với hành vi - Một cảm giác tội lỗi sau khi thực hiện

3. Cách giải thích về tâm lý bệnh học :

3.1. Về mặt sinh học : Chất sérotonine có thể gây ra nghiện ngập thông qua vai trò của nó trong việc tạo ra sự bốc đồng (Impulsivité) và sự làm chủ rất kém về hành vi. Việc thí nghiệm ở thú vật cho thấy, sự gia tăng hoạt động của dopamine tạo nên sự khởi động cho các hành vi thích thú các chất gây nghiện. Đây là một lĩnh vực cần phải được nghiên cứu nhiều hơn. Nhưng chắc chắn là chúng ta không thể giải thích những hànhvi lệ thuộc bằng những yếu tố sinh học.

3.2. Việc tìm kiếm những cảm giác : Sự phân tích các thang tìm kiếm cảm giác (Echelle de recherche de

sensations) cho thấy sự hiện diện thường xuyên của 4 yếu tố : - Sự tìm kiếm nguy hiểm và phiêu lưu. - Tìm kiếm kinh nghiệm - Chống ức chế - Khuynh hướng buồn chán.

18

3.3. cách tiếp cận phân tâm : Hiện nay, chưa có một lý thuyết phân tâm nào có thể giải thích một cách đầy đủ những cơ chế tiền ý thức và vô thức nằm phía sau hành vi lệ thuộc. Có thể kể ra 3 cách giải thích :

- Sự khoái cảm (Plaisir) : gắn liền với kích thích dục tính (Excitation érotique) có nghĩa là việc tìm kiếm một khoái cảm dục tính là cơ chế tạo nên sự lệ thuộc.

- Sự di kỷ (Narcissisme) : khái niệm bản thân – đối tượng (Soi – objet) được đưa ra để giải thích việc chủ thể phụ thuộc cần đến một đối tượng, không phải vì những phẩm chất của nó, mà chỉ vì bản thânc ủa nó mà thôi. 4. Nhân cách của thiếu niên nghiện ngập : Tuổi thiếu niên là tuổi rất nhạy cảm với nguy cơ nghiện ngập. Chúng ta có thể quan sát được những yếu tố chủ yếu như sau :

- Những xung đột giữa sự ham muốn khẳng định mình và sự phụ thuộc trước kia.

- Những lo hãi hay những nghi ngờ về tương lai bản thân, cộng vào và đó là sự tan rã về tư tưởng của những hệ thống giá trị và hệ thống tham khảo, chỗ dựa gia đình, văn hóa, đạo đức, những cái không thể thiếu được trong sự cấu trúc bản sắc cá nhân.

- Việc kéo dài sự phụ thuộc về vật chất và tình cảm tạo nên sự không thỏa mãn và đôi lúc tạo nên những rối loạn. 5. Dấu hiệu của hành vi nghiện ngập :

Đây là những dấu hiệu mà cha mẹ cũng như những người thân trong gia đình có thể phát hiện sớm ở trẻ.

5.1. Dấu hiệu chung : - Không thích giao tiếp. - Không để ý đến bề ngoài : quần áo … - Quan trọng hóa qui chế xã hội - Thay đổi bạn - Thay đổi nhiều về cảm xúc (trầm nhược, hung hãn …) - Mất hứng thú đối với thể thao - Thay đổi tính tình - Cười vô cớ - Hành vi dễ thương, nói dối. - Mùi thơm khác thường, dấu cết trên thân thể, quần áo … - V.v…

5.2. Ở trường : - Học lực sa sút - Không ham thích các hoạt động trong trường học - Trốn học - Ăn cắp ở trong trường - Tập trung kém, thờ ơ - Thay đổi thái độ sau khi ra chơi hay khi vào nhà vệ sinh.

5.3. Ở nhà : - Chán ăn - Đi, về không đúng giờ giấc - Thường hay đi ra khỏi nhà - Thay đổi thái độ

19

Đương nhiên, những dấu hiệu trên chỉ giúp chúng ta phát hiện trẻ bị nghiện. Nhiều dấu hiện này cũng có thể tìm thấy ở các trẻ khác trong quá trình hình thành nhân cách. 6. Các giai đoạn sử dụng chất gây nghiện : 6.1. Tiếp xúc lần đầu (Prise de contact) : Ở đây vấn đề khoái cảm giữ vai trò quan trọng. Trên thực tế phần lớn các em ít khi thích thú ly bia, điếu thuốc hay liều thuốc lần đầu, giai đoạn này không có vấn đề gì đặc biệt khó khăn. 6.2. Thử nghiệm (Expérimentation) : Các em chọn lựa giữa hai con đường tạm ngưng hay tiếp tục sử dụng chất gây nghiện. Phần lớn các em bỏ việc làm quen với các chất bị cấm. Giai đoạn này chưa có vấn đề gì nhiều, không có vấn đề gì trầm trọng. 6.3. Sử dụng thường xuyên (Usage répété) : Việc sử dụng ma túy nhiều lần với một mức độ thấp thì chưa thể đưa đến những hậu quả nghiêm trọng. Giai đoạn này các em còn có thể quyết định từ bỏ hẳn. 6.4. Sự lệ thuộc (Dépendance) : Đến của giai đoạn này, muốn cứu vãn tình hình cần phải có sự hỗ trợ của các chuyên gia y tế, tâm lý, xã hội. Trẻ đang phải đối mặt với những vấn đề mới về thể chất, tâm lý, xã hội, kinh tế hay luật. 6.5. Nghiện ngập (Toxicomanie) : Các em lao vào một cuộc sống đầy kịch tính và rơi vào một vòng lẫn quẫn. Các em tìm cách thoát khỏi những khó khăn, những xung đột nội tâm bằng con đường sử dụng ma túy. Đây là đỉnh cao nặng nhất của sự nghiện ngập. Chúng ta chia nhỏ các giai đoạn như vậy cũng nhằm để hiểu rõ hơn tâm lý và tình trạng nghiện ngập của các em. Có giải pháp đúng đắn cho việc phòng ngừa và giúp các em thoát khỏi sự lệ thuộc và sự nghiện ngập một cách có hiệu quả hơn.

CHƯƠNG VI

NGHIỆN RƯỢU

I. ĐỊNH NGHĨA :

Nghiện rượu là nghiện loại cồn ethylic. Có thể phân chia hai loại :

- Rượu nhẹ : bia, nước lên men … - Rượu mạnh : Whisky, rượu đế …

II. NGUYÊN NHÂN : 1. Yếu tố văn hóa : rượu được coi như nguồn sức mạnh và sự cường tráng,

như một món ăn bổ dưỡng, một món ăn xã hội hóa. 2. Yếu tố kinh tế – xã hội : lợi ích trong sản xuất rượu 3. Yếu tố nghề nghiệp : lao động nặng nhọc, đại diện thương mại … 4. Yếu tố tâm lý : những xung đột tâm lý, chủ yếu trong những tình trạng hí¬i

hạn (états limites). III. CƠ CHẾ :

20

1. Sự phụ thuộc : Tâm lý và thực thể. 2. Tác hại : - Với một nồng độ vừa trong máu : rượu làm tê liệt tạm thời các tế bào thần

kinh. Các tế bào giữ chức năng học tập bị phong tỏa. “Cái siêu tôi bị hòa tan trong rượu”.

- Với một nồng độ cao : rượu làm tê liệt hẳn tế bào thần kinh và sẽ giết chết những tế bào của cơ thể. Chỉ còn hoạt động những tế bào có chức năng bản năng và nguyên thủy. Không còn sự văn minh nữa. IV. TRIỆU CHỨNG : 1. Biểu hiện của nghiện rượu mãn tính :

� Triệu chứng thực thể : Nước da hơi vàng, rối loạn tiêu hóa, giãn tĩnh mạch hai bên gò má, run tay, viêm đa thần kinh …

� Triệu chứng tâm lý : Rối loạn hành vi (dễ bị kích động, nóng nảy, ghen tỵ …) Rối loạn do suy giảm (rối loạn trí nhớ, giảm hiệu quả trí tuệ, không có khả năng tập trung). Rối loạn tâm thần (trầm nhược, hung hãn, tà tính). 2. Biểu hiện cấp tính của nghiện rượu :

- Ngộ độc cấp tính : say rượu (nồng độ 1g/lít), sự giải phóng của những tình cảm và ham muốn bị dồn nén.

- Say rượu bệnh lý : ảo, vật vã, hoang tưởng … - Tiền sảng (pré-délirium) : mất ngủ thường xuyên, lo hãi, vật vã, run nhiều

hơn. Đến giai đoạn phát bệnh (sảng run : Delirium Tremens) : vật vã, hoang tưởng, ảo thị giác ghê tởm, run toàn thân, sốt cao, co giật.

CHƯƠNG VII

CHẬM PHÁT TRIỂN TRÍ TUỆ (Mental retardadition)

I. ĐỊNH NGHĨA :

Chậm phát triển trí tuệ là sự khiếm khuyết trí tuệ, đặc trưng bởi khả năng hoạt động trí tuệ thấp hơn mức trung bình của cộng đồng, kèm theo những suy giảm của các ứng xử thích nghi gây nên việc mất kỹ năng quan hệ xã hội, hay mất khả năng thích nghi một cách đúng đắn trước những đòi hỏi của môi trường.

“Chậm phát triển trí tuệ không phải là một bệnh, mà là một tình trạng trong đó những khả năng trí tuệ không bao giờ được bộc lộ, hoặc không thể phát triển đến mức độ mà trẻ chậm khôn có thể tiếp thu được những tri thức từ việc giáo dục như những trẻ cùng tuổi và cùng điều kiện sống”. (Equirot 1838). II. NGUYÊN NHÂN :

1. Trước khi sanh : - Nhiễm trùng - Yếu tố hóa học, vật lý - Dinh dưỡng

21

- Miễn nhiễm … - Bất thường nhiễm sắc thể : hội chứng Down.

2. Trong khi sanh : - Ngạt thở - Chấn thương …

3. Sau khi sanh : - Nhiễm trùng - Chấn thương - Thiếu sót về tình cảm

Một số tình trang chậm phát triển trí tuệ không có nguồn gốc bẩm sinh là do nguyên nhân thực thể. Để giải thích vấn đề này, hai quan điểm có nghĩa bổ sung cho nhau.

� Theo phân tâm học, đứa trẻ chậm phát triển trí tuệ chỉ là biểu lộ của cặp mẹ - con bệnh hoạn.

� Một sự thiếu hụt nặng nề về đủ loại kích thước, nếu xảy ra sớm và không dài, sẽ tạo kết quả không khác gì những thiểu năng của các trẻ chậm phát triển trí tuệ. III. CHẨN ĐOÁN :

3 tiêu chuẩn : � Giảm thiểu đáng kể về hoạt động trí tuệ : IQ khoảng 70 hay

thấp hơn. � Mất hẳn hoặc giảm thiểu khả năng thích nghi đối với ít nhất 2

trong số những lĩnh vực sau đây : tiếp xúc, tự chăm sóc, sinh hoạt gia đình kỹ năng quan hệ xã hội, sử dụng các nguồn lực của cộng đồng, định hướng, jỹ năng học tập, làm việc, nghỉ ngơi, sức khỏe và ??? toàn.

� Thời điểm bắt đầu trước 18 tuổi : Một sự phân loại chậm phát triển trí tuệ chủ dựa trên IQ là không thể chính xác và đầy đủ được. Và “chỉ có một sự nghiên cứu lâm sàng kỹ lưỡng, dựa trên những tham khảo lý thuyết rộng rãi mới cho phép trong mỗi trường hợp xác định được sự đan xen phức tạp của những điều kiện và yếu tố gây ra” (R. Mises, R. Person và P. Salbreux). IV. PHƯƠNG PHÁP GIÁO DỤC CHẬM PHÁT TRIỂN TRÍ TUỆ :

Nhu cầu lớn của người chậm phát triển trí tuệ là được xã hội chấp nhận như một người bình thường. Do đó nhiệm vụ của giáo dục chậm phát triển trí tuệlà dạy cách cư xử, hiện diện như người bình thường trong sự nhìn nhận của người khác..

Mục đích là giúp trẻ phát triển và học tập, vượt qua sự chậm trễ, giảm bớt nỗi đau cho gia đình. Dạy cho trẻ những kỹ năng hữu ích trong cuộc sống hằng ngày như ăn uống, mặc quần áo, tắm rửa, cùng các kỹ năng cao cấp hơn như đi chợ, đi bằng phương tiện giao thông công cộng, tham gia vào các hoạt động xã hội, làm việc có ích ở nhà.

CHƯƠNG VIII

BỆNH LO ÂU

Lo âu là cảm giác chờ đợi nặng nề, một sự sợ hãi vô cớ, một cảm

giác không an toàn kỳ lạ. Trong cuộc sống hàng ngày, lo âu là một chuyện

22

bình thường, lo làm cho người ta suy nghĩ, đắn đo và như vậy giúp cho con người tưởng tượng, sáng tạo.

Lo âu chỉ trở thành bệnh nếu nó làm xáo trộn cuộc sống, làm mất cân bằng bản thân người bệnh, làm cho tình cảm và trí tuệ không còn bình thường nữa.

Với kiểu lo âu bệnh lý như vậy, chúng ta có thể gặp nhiều hình thức, cách hỗ trợ và điềutrị có một số điểm khác nhau. I. CÁC HÌNH THỨC LO ÂU :

1. Cơn hoảng loạn : Đây là một tình trạng cấp cứu. Cơn khủng hoảng xảy ra đột ngột

không có một nguyên nhân khởi động nào hết. Cảm giác chủ quan về cái chết như tới nơi, mất khả năng tự kiểm soát, cảm giác sợ bị điên loạn. Sau vài phút hoặcvài giờ, cơn hoảng loạn chấm dứt một cách tự nhiên hoặc sau khi cho uống thuốc giải lo âu. Trong nhiều trường hợp, cơn hoảng loạn tái diễn (3 – 4 lần trong 1 tháng) làm cho người bệnh gặp nhiều khó khăn trong cuộc sống. Sự lo sợ kéo dài về khả năng xảy ra cơn hoảng loạn làm cho người bệnh tránhg những tình huống như đám đông, đi xe công cộng, tự lái xe, ở một mìng. Đó là những ám sợ..

2. Lo âu toàn thể : Lo âu này tiến triển mãn tính (trên 6 tháng) thường không có giai

đoạn bệnh nặng và tiếp đó là giai đoạn giảm nhẹ. Bệnh cảnh kết hợp sự lo âu mãn tính với một sự chờ đợi đầy lo sợ, một sự nóng nảy, và những lo toan quá mức về bệnh tật của bản thân và những người khác. hay nhức đầu, căng cơ, khó tập trung và ghi nhớ, dễ mệt, tim đập nhanh, khô miệng, khó ngủ hay giấc ngủ bị gián đoạn. Về cơ thể các triệu chứng đều biểu hiện không nặng nhưng kéo dài làm cho bệnh nhân càng thêm lo sợ.

3. Ám sợ xã hội : Đó là sự lo âu xảy đến khi bệnh nhân đứng trước cái nhìn và sự

đánh giá của người khác, làm cho họ tránh những tình huống có tính cách xã hội. đây là một sự lo sợ triền miên và người bệnh ý thức được tính vô lý của nó. Họ sợ nói chuyện trước người khác, sợ ăn, sợ viết và hay đỏ mặt trước người khác. thường sự lo âu này bắt đầu từ tuổi nhỏ hoặc thanh thiếu niên, không thấy có rối loạn sinh học nào.

4. Rối loạn ám ảnh – cưỡng chế : Nó có thể bắt đầutừ lúc nhỏ bằng những ám ảnh, những cưỡng chế.

Ám ảnh nghĩa là những ý nghĩ, ý tưởng hiện diện trong tâm trí của bệnh nhân và bệnh nhân biết rõ là nó không đúng và phi lý nhưng không thể không nghĩ đến nó được mặc dầu có cố gắng nhiều như thế nào đi nữa. chủ đề thường gặp là sợ dơ bẩn, sợ bị bệnh (ung thư, AIDS …), sợ có một hành vi xung động (như giết người thân …), có một hành động hung hãn, đáng cười, đáng chê trách. Cái chính là rối loạn này làm cho bệnh nhân không làm được việc gì, làm cho họ khổ sở nhưng ít khi thúc đẩy họ đến khám chữa bệnh. 5. Hội chứng Stress sau chấn thương :

Rối loạn thường xuất hiện sau một sự kiện tâm lý quá mức chịu đựng, những sang chấn này thường là những thiên tai, tai nạn, chết chóc, giết người …

Rối loạn xảyra ngay sau sự kiện hoặc từ vài ngày đến vài tháng sau sự kiện.

23

Đặc điểm là người bệnh hồi tưởng lại, hồi tưởng qua những ký ức hoặc những cơn ác mộng. Mọi sự kiện tượng trưng cho sang chấn hay làm nhớ lại sang chấn đều tạo ra cho bệnh nhân một cảm giác mất thần. Kèm theođó là bệnh nhân mất ngủ, khó tập trung, dễ bị kích thích.

6. Lo âu trong bệnh tâm thần : - Trong bệnh ưu sầu : lo âu thường biểu hiện rầm rộ hơn, bệnh nhân lăng

xăng vô định, la khóc, thảm não. Lo âu bị gai tăng bởi cảm giác tội lỗi. Có thể xảyra tự tử, thường kèm theo ý tưởng không trị liệu được, khổ sở, sạt nghiệp, mất danh dự giống như trong bệnh trầm cảm.

- Trong tình trạng lú lẫn tâm thần : bệnh nhân không còn biết những người xung quanh và môi trường sống của mình. Hổn loạn hoàn toàn. Những triệu chứng này thường kéo theo những hành vi nguy hiểm cho bản thân và những người xung quanh như chạy trốn, nhảy lầu tự tử … II. GIẢI THÍCH VỀ NGUYÊN NHÂN :

Nguyên nhân của lo âu khá phức tạp : Cái dễ thấy nhất là một hành vi bình thường hay một hành vi bệnh lý

đều được tiếp thu từ môi trường xung quanh trong quá trìnhd 9ứa bé lớn lên. Có thể lấy một ví dụ để hiểu rõ vấn đề này hơn : một đứa bé 11 tháng tuổi có thể đùa giởn một cách bình thường với một con chuột bạch. Nhưng nếu mỗi lần cho nó chơi chúng ta gây ra một tiếng động mạnh làm đứa bé hoảng sợ. Và nếu lặp đi lặp lại nhiều lần như vậy thì đứa bé cũng sợ luôn cà con chuột bạch và không dám chơi với nó nữa. III. CÁCH ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA :

1. Điều trị bằng thuốc : Hiện nay các bác sĩ chuyên khoa thường dùng thuốc giải lo âu loại

Benzodiazepine. Đối với những cơn hoảng loạn, thì có thể dùng thuốc chống trầm

cảm. 2. Tâm lý trị liệu : Đây là loại hình điều trị cơ bản nhất.

- Tâm lý liệu pháp hành vi : nhằm thay đổi hành vi của người bệnh, đặc biệt trong những trường hợp có ám sợ.

- Tâm lý liệu pháp thư giãn : nhằm tập cho bệnh nhân thư giãn, tịnh tâm, có phản ứng đúng với các tình huống trong cuộc sống.

Về phòng ngừa thì bản thân, gia đình và xã hội phải cùng tham gia thì mới có hiệu quả. vì mọi sự lo sợ đều có nguồn gốc từ môi trường xung quanh. Gia đình, xã hội càng ít cang thẳng, càng íttình huống gây lo hãi thì bệnh lo âu sẽ giảm đi.

CHƯƠNG IX

BỆNH HƯNG TRẦM CẢM

Bệnh hưng – trầm cảm trước kia được gọi là loạn tâm thần hưng – trầm cảm. Bệnh này được định nghĩa theo hình thái tiến triển của nó :

- Lưỡng cực : các cơn trầm cảm và hưng cảm xen kẽ nhau.

24

- Đơn cực : sự tái diễn cáccơn trầm cảm. Giữa các cơn, khí sắc trở lại bình thường. I. CƠN TRẦM CẢM :

1. Quan sát : - Sự chậm chạp về tâm thần vậnđộng (vẻ mặt đờ đẫn, giảm điệu bộ) - Buồn rầu rõ rệt - Không chú ý đến vệ sinh cơ thể, ăn mặc lôi thôi.

2. Khám lâm sàng : 2.1. Ý chí : trơ lì, mất nghị lực. 2.2. Trí tuệ : hoạt động tâm thần chậm chạp, ý tưởng nghèo nàn, rối loạn sự tập

trung, rối loạn trí nhớ, sự chú ý và sự gợi nhớ khó khăn. 2.3. Cảm xúc : thờ ơ, “mấtcảm giác về cảm xúc đau khổ”, mất hứng thú.

3. Tiến triển : Bệnh sẽ khôi phục trung bình trong khoảng sáu đến bảy tháng,

nhưng nguycơ tự tử cao. Cho nên tấtcả trường hợp trầm cảm đều phải được điềutrị. II. CƠN HƯNG CẢM :

1. Quan sát và tiếp xúc : - Ăn mặc lôi thôi kỳ quái thường đập vào mắt mọi người. - Khuôn mặt biểu lộ quá mức - Tiếp xúc ồn ào, thái độ quá thân mật. - Kích động vậnđộng : điệu bộ kịch tính. - Kích thích tâm thần : nói hổ lốn, tăng hoạt động tâm thần, tư duy phi tán. - Khí sắc thay đổi, không ổn định, khoan khoái xen lẫn với trạng thái dễ bị

kích thích. - Ngôn ngữ tương ứng với sự khoan khoái : chơi chữ, nói chuyện nọ xọ

chuyện kia. 2. Các rối loạn thực thể :

- Mất ngủ : dấu hiệu cơ bản xuất hiện sớm, không có sự mệt mỏi và than phiền từ phía người bệnh.

- Đói khát thường xuyên quá mức, tương phản với sự gầy sút, đôi khi mất nước.

- Tăng tiết nước bọt, tăng tiết mồ hôi. - Mất kinh thường gặp ở phụ nữ.

III. HAI THỂ TIẾN TRIỂN CHÍNH : 1. Thể lượng cực :

Với sự xuất hiện của các cơn hưng cảm và trầm cảm. Nếu các cơn hưng cảm tái phát không có cáccơn trầm cảm thì cũng được xếp vào thể lưỡng cực.

Chu kỳ nhanh : 4 cơn tối loạn khí sắc trong một năm. 2. Trầm cảm đơn cực : Đây là thể thườnggặp nhất, chỉ gồm có các cơn trầm cảm, xuất hiện

nhiều ở giới nữ với nhân cách cơ bản thường là ức chế, nhiễu tâm. IV. NGUYÊN TẮCĐIỀU TRỊ :

1. Điều trị triệu chứng : - Trong cơn trầm cảm, nhâp viện để phòng ngừa nguy cơ tự tử cao. - Trong cơn hưng cảm, nhập viện để đối phó với các hậu quả do kích động

gây ra. 2. Điều trị phòng ngừa :

25

- Tiếp tục hóa trị liệu trong nhiều tháng sau khi cơn đầu tiên được chữa khỏi.

- Cho một thuốcđiều hòa khí sắc để phòng ngừa tái phát : Lithium, Carbamazépine, Valpromide.

CHƯƠNG X

BỆNH TÂM THẦNPHÂN LIỆT (Schizophrenia)

Tâm thần phân liệt là một bệnh tâm thầnthường gặp. Tỉ lệ bệnh từ

0,35 đến 1% dân số tùy theo vùng. - Morel (1857) gọi là “Sa sút sớm” (Démence précoce). - Morel và hecker gọi là “Bệnh thanh xuân” (Hebéphrénie) - Kahbaum gọi là “Bệnh căng trương lực” (Catatonie) - Magnan gọi là “Bệnh hoang tưởng mãn tính” (Délire chronique)

Và năm 1891, Bleuler đề xuất gọi là “Tâm thần phân liệt” (Schizo : phân liệt, phrénia : tâm thần), vì đặc điểm chủ yếu của bệnh này là sự phân liệt tâm thần. I. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG :

1. Tính tự kỷ và thiếu hòa hợp : - Hoạt động tâm thần của người bệnh bị tách ra khỏi thực tại, bị thu hút vào

thế giới riêng của mình. - Tính không phù hợp giữa hoạt động tâm thần với các kích thích bên ngoài,

cảm xúc hai chiều (vừa yêu vừa ghét), cảm xúc đảo ngược (gặp chuyện vui thì tỏ vẻ buồn).

2. Sự giảm sút về hoạt động tâm thần : - Trên các lĩnh vực học tập, công tác, quan hệ xã hội. - Trên các mặt sinh hoạt gia đình và vệ sinh cá nhân.

Ngoài ra, còn có thể có các rối loạn hành vi, các ảo giác, cácrối loạn về hình thức và nội dung tư duy. II. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA BỆNH :

1. Giai đoạn bắt đầu : � Phát sinh cấp diễn : trong vài ba ngày, ngườibệnh mất năng lực định

hướng thời hian, không gian, nói năng rời rạc, khó hiểu. � Phát sinh ban cấp : trong vài ba tuần lễ người bị bệnh trầm cảm, hoang

tưởng nghi bệnh, ám ảnh. � Phát sinh từ từ : một cách chậm chạp, không biết từ lúc nào, mất dần sự ưa

thích hoạt động, công tác, các quan hệ xã hội. 2. Giai đoạn toàn phát :

Các triệu chứng trở nên rõ nét và cò thể xác định các thể bệnh tâm thần phân liệt một cách chắc chắn hơn :

- Tâm thần phân liệt thế đơn thuần : Bệnh xuất giện từ từ, các triệu chứng âm tính rõ nét (vô cảm, tư duy nghèo nàn, cảm xúc không thích hợp, năng suất lao động hỉam). Ngườibệnh thờ ơ với mọi việc, tình cảm ngày một khô lạnh, khả năng làm việc ngày một giảm sút, không chú ý đến vệ sinh cơ thể, có những ảo thính, ngày càng thu hẹp vào thế giới tự kỷ.

- Tâm thần phân liệt thể hoang tưởng : Thường hay gặp nhất. Hoang tưởng thường đa dạng : hoang tưởnh bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng

26

phát minh, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng xuất hiện từ lẻ tẻ, tản mạn đến xó hệ thống. Ao giác thường gặp nhất là ảo thanh (tiếng nói trong đầu).

- Tâm thần phân liệt thể căng trương lực : Xuất hiện đột ngột ở trạng thái căng trương lực kích động hay căng trương lực sững sờ, hoặc xuất hiện sau hội chứng hoang tưởng.

- Tâm thần phân liệt thể thanh xuân : Kích động có tính chất lố lăng, rồ dại với điệu bộ kỳ dị như nhăn mặt, nhăn mũi, nheo mắt lúc nói, nghịch ngợm, thíchtrêu chọc người khác, tư duy rời rạc, ngôn ngữ cầu kỳ, cảm xúc không tương ứng với hành vi. 3. Giai đoạn kết thúc :

Đặc điểm của giai đoạn này là thiếu sót tâm thần : sự tàn lụi về cảm xúc, mất khả năng tự chăm sóc bản thân. III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :

“Bốn chữ A của Bleiler” - Rối loạn liên tưởng (Association disirder) : dòng tư duy không diễn biến một

cách lô-gic và có trật tự, có thể bị đứt quãng nửa chừng. - Rối loạn cảm xúc (Affect disorder) : cảm xúc thiếu hòa hợp (không phù hợp

với chủ đề), cảm xúc phẳng lặng. - Chứng tự tỏa (Autism) : sống thế giới riêng biệt và không tiếp xúc với thế

giới thực tại. - Tính hai mặt (Ambivalaence) : sự hiện diện đồng thời của những xung đột,

những ý nghĩ, cảm xúc trái ngược nhau. IV. BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH :

1. Giả thuyết về di truyền : 2. Giả thuyết sinh học : rối loạn sản xuất và chuyển hóa phân hủy các

chất dẫn truyền thần kinh, chủ yếu rối loạn về hoạt động hệ dopamine. 3. Giả thuyết tâm lý : các khó khăn về quan hệ và giao tiếp sớm.

CHƯƠNG XI

HÀNH VI TỰ TỬ Ở THANH THIẾUNIÊN

Hành vi tự tử là hành vi tự gây ra cái chết cho bản thân một cách có ý thức. Hành động này thường mang tính chất xung động nhằm tránh một tình huống khó khăn không thể chấp nhận nổi.

Lý do của những hành vi tự tử hết sức phức tạp và ít thấy ngay được. Nói chung hành vi tự tử thường gắn liền với một trạng thái trầm nhược (dépression), một sự mất mát, một sự thất vọng. Những sang chấn tâm lý thường bắt nguồn từ sự thay đổi quá nhanh của xã hội, một tình trạng bất ổn gia tăng của gia đình, hoặc sự thiếu tin tưởng vào những hệ thống giá trị đạo đức xã hội cần phải được tôn trọng. I. Ý NGHĨA TÂM LÝ CỦA HÀNH VI TỰ TỬ :

1. Sự trốn chạy (Fuite) : trốn bỏ một tình huống không chịu nổi, không có con đường nào khác.

2. Sự tuyệt vòng (Désespoir) : không còn tin tưởng vào tương lai, mất niềm tin vào cuộc sống, không tìm được sự giúp đỡ của người khác.

27

3. Sự mất mát, tang tóc (Deuil) : mất một cái gì đó có ý nghĩa rất lớn đối với đời sống tình cảm của mình, mất một phần nhân cách của bản thân …

4. Sự trừng phạt (Châtiment) : đối với một lỗi lầm thực tế hay tưởng tượng. Cái chết có ý nghĩa như một sự chuộc tội.

5. Hành vi tội ác (Crime) : vừa tự hủy hoại bản thâncủa mình, vừa kéo theo nhiều người khác cùng chết với mình.

6. Sự bày tỏ ý đồ (Communication de l’intention) : nhằm gây sức ép và cũng để nói lên rằng mình tự tử do người khác là nguyên nhân.

7. Sự trả thù (Vengeance) : một sự thù hận mà mình không thể xử lý được do những cấm đoán của xã hội (ví dụ như thù cha mẹ hoặc mẹ đã bất công vớimình).

8. Sự hy sinh (Sacrifice) : vì một mục tiêu cao cả, có thể hy sinh bản thân của mình. Đây là hành vi hướng tới một giá trị.

9. Ý nghĩa về sự vĩnh cửu (Eternité) : cái chết có ý nghĩa như đi vào một cõi bất tử.

10. Trò chơi (Jeu) : sự đùa giỡn với “tử thần”. Đây là một sự thự thách đối với bản thân, một sự tìm kiếm cảm giác mạnh. II. TÂM LÝ BỆNH HỌC CỦA HÀNH VI TỰ TỬ :

Hành vi tự tử thường được thực hiện trong một ối cảnh hụt hẫng hay thất vọng, “Thời điểm của mưu toan tự tử luôn là một thời điểm loạn tâm sâu sắc” (F. Ladame).

1. Yếu tố thuận lợi : những yếu tố thuận lợi cho hành vi tự tử ở tuổi thiếu niên, một giai đoạn củq cuộc sống với nhiều biến đổi sâu sắc về thể chất và tâm lý bao gồm :

- Ý nghĩa về cái chết : ở đây cần phân biệt những thiếu niên chỉ có những suy nghĩ về cái chết và những thiếu niên có hành vi tự tử.

- Chủ đề trầm nhược : được thực hiện dưới hình thức u sầu, những giai đoạn trầm cảm ít nhiều mãnh liệt, thường gặp ở tuổi thiếu niên trước những sự mất mát thực sự hay huyền tưởng.

- Nhu cầu làm chủ cơ thể : những thay đổi liênt ục của cơ thể ở tuổi thiếu niên thường đem đến cảm giác đau đớn xem cơ thể gần như là một vật bên ngoài, không còn có thể làm chủ được nữa, dễ bị tập trung tấn công. Yếu tố đặc trưng của những thiếu niên có hành vi tự tử là sự thiếu khả năng của các cơ chế phòng vệ của bản thân. Mọi mưu toan tự tử, dù nhỏ nhất đều là “một sự mất khả năng duy trì mối quan hệ với thực tại và có thể được xem như một giai đoạn loạn tâm cấp” (M. và E. Lauper).

2. Sự tương tác giữa môi trường, gia đình và thiếu niên : Trong mối quan hệ giữa thiếu niên tự tử với gia đình và môi trường,

chúng thường gặp những sự việc như sau : - Sự xung đột của cha mẹ, sự đau khổ trong gia đình : đều đổ dồn lên tuổi

thiếu niên. Không có sự đồng cảm giữa cha mẹ và thiếu niên. Không có sự hiểu biết thông cảm lẫn nhau trong gia đình.

- Trong giai đoạn trước khi có hành vi tự tử thiếu niên thường gặp phải một loạt sự kiện càng ngày càng đè nặng lên mình, và tạo nên sự suy sụp của hệ thống tự vệ 3. Khả năng tái phát :

Tỷ lệ tái phát tự tử thường khá cao, từ 30 đến 50% trong 12 đến 18 tháng. Cần theo dõi những yếu tố nguy cơ như sau :

- Gia đình đông con (thường trên 4 con)

28

- Gia đình có tiền sử nghiện rượu. - Những khó khăn trong học hành và tính tình trước kia của thiếu niên. - Những rối loạn trong quan hệ gia đình về mặt tình cảm cũng như về mặt

quyền lực của cha mẹ đối với con cái. - Những khuynh hướng trầm nhược, buồn chán. - Thiếu niên đang có những rối loạn về nhân cách hoặc những bệnh loạn

tâm. III. THAM VẤN KHỦNG HOẢNG VÀ BIỆN PHÁP CAN THIỆP :

Trước một thiếu niên có ý nghĩ tự tử hoặc có mưu toan tự tử, việc tham vấn phải được tiến hành ngay, đôi khi ngaytại giường bệnh. Nhiều vấn đề cần phải được tìm hiểu trong lúc tham ván.

1. Tìm hiểu khả năng tử vong của hành vi tự tử : Đặt những câu hỏi từ đơn giản đến phức tạp, như :

- Em có bao giờ nghĩ đến việc tự tử chưa ? - Em có bao giờ xây dựng một kế hoạch để tự tử chưa - Hiện nay em có kế hoạch cụ thể cho việc tự tử không ?

Những câu hỏi như vậy giúp ta phân loại được những ý định tự tử còn mơ hồ và những khả năng dễ đưa đến tử vong của hành vi tự tử.

2. Nhận dạng mục tiêu của hành vi tự tử : - Nếu em viết di chúc thì em sẽ gởi ai ? - Em nghĩ là những ai sẽ đến dự đám tang của em. - Nếu một người nào đó viếtvề hành vi tự tử của em, thì họ sẽ viết như thế

nào ? Trên đây là một số câu hỏi không những vừa giúp ta xácđịnh được

mục tiêu của hành vi tự tử, khả năng tử vong, mà còn vừa giúp cho thiếu niên hiểu rõ hơn nữa hành động của mình. Việc tham vấn như vậy sẽ dễ dàng hơn, có khả năng ngăn ngừa sự tái phát của hànhvi tự tử. Kết luận :

Đứng trước một ý nghĩ hay một mưu toan tự tử, chúng ta không thể coi thường mà ngược lại còn phải tỏ rõ cho thiếu niên biết là mìnhrất quan tâm đến vấn đề này, và sẵn sàng để giúp đỡ thiếu niên vượt qua khó khăn, tin tưởng hơn nữa vào cuộc sống. Trước sự gia tăng tự tử ở lứa tuổi thiếu niên, gia đình, nhà trường và xã hội cần tạo nên một môi trường văn hóa lành mạnh và phải là chỗ dựa vững chắc cho tuổi trẻ, giúp cho thiếu niên nhận thức đúng đắn về giá trị của cuộc sống, về tương lai tươi sáng và có một lý tưởng sống đúng đắn.

CHƯƠNG XII

HỆ THỐNG NÂNG ĐỠ GIA ĐÌNH VÀ SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG

I. QUẢN LÝ SỨCKHỎE HÀNG NGÀY :

1. Chức năng cổ điển của gia đình : tìm cách tránh và che chở khỏi cái “xấu” , cái “bệnh”.

2. Người giúp đỡ : chồng hay vợ là người giúp đỡ chính. Nếu không có hoặc không thể làm được , thì cácđứa con sẽ giữ vai trò giúp đỗ. Nếu

29

chúng không thể làm được, thì chính những người ngoài gia đình sẽ thực hiện chức năng đó.

3. Giúp đỡ phải cụ thể : một cử chỉ âu yếm hay lòng quý mến không thể thay thế một sự giúp đỡ cụ thể.

4. Các loại nâng đỡ : trong gia đình, sự nâng đỡ tình cảm được đánh giá là quan trọng nhất. Tiếp theo đó là sự nâng đỡ vật chất, sự nâng đỡ về chuẩn mực và sự nâng đỡ về thông tin.

Trong cùng một tầng lớp xã hội, một số người lại dễ bị tổn thương hơn người khác trong việc lo toan bệnh tật, và trong việc quản lý sức khỏe hàng ngày. II. TẠO RA SỨC KHỎE TRONG GIA ĐÌNH :

1. Việc chăm lo sức khỏe trong gia đình : chính người bệnh hoặc một thành viên khác trong gia đình (thường là nữ) hay một người thân trực tiếp thực hiện các chăm sóc tại nhà.

2. Ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh : Một hệ thống gia đình khi nó có tính “nâng đỡ” sẽ giúp ích rất nhiều cho tiến trình phát triển của bệnh và của tật nguyền. Những thực hành không chuyên nghiệp này đòi hỏi sự dấn thân của gia đình, và nó có một vai trò không thể chối cãi được trong việc chăm sóc bệnh tật như : điều trị ngoại trú tại nhà, giúp đỡ người già tại nhà …

III. CHIẾN LƯỢC GIA ĐÌNH : mục tiêu của sự phát triển sức khỏe cộng đồng 1. Hệ thống nâng đỡ gia đình : tạo ra được một hệ thống nâng đỡ gia đình sẽ

hướng bệnh nhân đến những chăm sóc không chính thức, có ảnh hưởng tốt đến sự tiến triển của bệnh tật. Đối với chăm sóc gia đình, không có sự phân biệt giữa điềutrị và phòng bệnh.

2. Những tổ chức không chính thức : cho phép xácđịnh những ưu tiên, mục tiêu cũng như những biện phát thực hiện. Ví dụ : Tổ chức của những người bị nhiễm HIV do truyền máu …

Năm 1986, tại Hội nghị Ottawa : tăng cường sức khỏe là một quá trình đem đến cho người dân những biện pháp tác động tích cực đến sức khỏe của chính mình.

Gia đình tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe là một chuyện cũ như từ khi có gia đình. Điểm mới ở đây, là chúng ta xem việc đó như một sự bổ sung cho những chăm sóc chuyên nghiệp, như một yếu tố tiên lượng tốt.

CHƯƠNG XIII

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Khái niệm chất lượng cuộc sống đã có từ những năm 1940. Nhưng

những đo lườngphù hợp chỉ đạt được những tiến bộ rõ rệt từ những năm 80.

Việc đo lường bằng triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh học không cho phép chúng ta đánh giá đúng bối cảnh của bệnh nhân cũng như cách bệnh nhân đang sống với căn bệnh của mình. I. ĐO LƯỜNG SỨC KHỎE, ĐO LƯỜNG CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG :

30

Trong ngôn ngữ thường dùng “chất lượng cuộc sống” không có ý nghĩa rõ ràng lắm. Nó bao hàm khái niệm môi trường hay sự nghỉ ngơi giải trí.

Người ta đã đề nghị nhiều từ như : Tình trạng sức khỏe, Chất lượng cuộc sống, Sức khỏe gắn với chất lượng cuộc sống, Định nghĩa của Tổ chức y tế Thế giới năm 1948 về sức khỏe đã nêu : “Sức khỏe là tình trang sảng khoái về thể chất, tinh thần và xã hội” (Cấu trúc đa nhân tố của sức khỏe).

Chúng ta cần đo lường chất lượng cuộc sống trên nhiều lĩnh vực. 1. Lĩnh vực thể chất : khả năng về thể chất, hoạt động trong cuộc sống hàng

ngày, những săn sóc cá nhân, sự di động. 2. Lĩnh vực tâm lý : cảm xúc, lo âu, trầm nhược. 3. Lĩnh vực xã hội : vai trò, quan hệ. 4. Lĩnh vực nhận thức :

Khái niệm về sức khỏe được cảm nhận (Santé percue) có tính cơ bản. người bệnh là người có đầy đủ tư cách nhất để cho chúng ta một nhận định có giá trị về chất lượng cuộc sống của họ. II. VIỆC ĐO LƯỜNG :

1. Dụng cụ đo lường theo chủng loại : về tác động thực tế trên chất lượng cuộc sống trong những bệnh lý khác nhau.

2. Dụng cụ đo lường chuyên biệt : ghi nhận những thay đổi chuyên biệt của một bệnh lý.

3. Đo lường bằng nhận xét : theo cách chấm điểm, giữa sức khỏe đầy đủ (điểm 1) và cái chết (0 điểm).

4. Khó khăn và hạn chế L: Đo lường phải mã hóa và sau đó cho điểm câu trả lời. Thường dễ bị hiểu sai. Những câu trả lời cho câu “Bạn có thể làm …?” có thể được cho điểm như sau : không có khó khăn gì hết : 0, vài khó khăn = 1, khó khăn nhiều = 2, không thể làm được = 3. Vấn đề ở đây là : khoảng cách giữa các điểm có giống nhau không ? Đây là khó khăn lớn nhất trong việc chuyển từ lượng sang chất.

Nhưng yếu tố khác như môi trường, sự nâng đỡ xã hội, chắc chắn sẽ thay đổi cảm nhận về sức khỏe của bệnh nhân theo thời gian.

31