suïcidaal gedrag en suïcide in de psychiatrische praktijk gedrag...er sprake van een wanhoopsdaad,...
TRANSCRIPT
Suïcidaal gedrag en suïcide in de psychiatrische
praktijk
Remco de Winter & Jolien Bueno de Mesquita
2
Inhoudsopgave
Inleiding
Blok A Suïcidaal gedrag en suïcide
A1 Algemene kenmerken
A2 Risicotaxatie en diagnostiek
Blok B Behandeling en nazorg
B1 Psychofarmaca en suïcidaal gedrag
B2 Behandeling acuut en suïcidaal gedrag
B3 Behandeling chronisch suïcidaal gedrag
B4 Aspecten voor klinische behandeling en een veiligheidsplan
B5 Nazorg en evaluatie na suïcide
Actie en verantwoording
Nadere bespreking van vragen en casuïstiek
Literatuur
3
Inleiding
Suïcidaal gedrag is een veelvoorkomend psychiatrisch symptoom dat zich
uitstrekt over verschillende psychiatrische ziekten. Het risico voor suïcide van
een patiënt toont aan dat we als beroepsgroep regelmatig met een
levensbedreigende aandoening te maken hebben en dat sterfte ook een uitkomst
kan zijn na ons interveniëren. We hebben geen goede predictoren welke suïcide
kunnen voorspellen. Suïcide is een zeldzame uitkomst van suïcidaal gedrag en
met dit gedrag worden we in de praktijk veelvuldig geconfronteerd. Een suïcide
heeft in het algemeen een grote impact op nabestaanden en de behandelaar
en/of behandelteam. Het is daarbij vaak ingewikkeld hoe er gehandeld moet
worden na een suïcide omdat zowel de nabestaanden als de behandelaar en/of
het behandelteam met tegenstrijdige gevoelens worden geconfronteerd. De rouw
bij een behandelaar na suïcide kan samengaan met de rouw maar ook met het
incasseren van de woede van nabestaanden.
In mei 2012 is de MultiDisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van
Suïcidaal Gedrag (MDR DBSG) verschenen (van Hemert ea 2012). Het is een
gedetailleerd en uitvoerig document geworden en in deze nascholing wordt ook
veelvuldig naar deze richtlijn verwezen en geciteerd. We willen met deze
nascholing een vertaling naar de praktijkvoering van de psychiater maken. Veel
van de inhoud van de richtlijn is ook terug te vinden in deze nascholing. We
kunnen uiteraard de richtlijn niet volledig bespreken en adviseren een ieder de
richtlijn na te lezen op www.ggzrichtlijnen.nl. Verder willen we een aantal
handvatten geven om beter te kunnen handelen met de suïcidale patiënt die
wordt opgenomen. De psychiater heeft vaak een formele rol als
eindverantwoordelijke behandelaar en wordt daardoor veelvuldig betrokken bij
een formulering rondom de risicotaxatie van suïcidaal gedrag. Er is hiervoor
weinig harde wetenschappelijke evidentie voorhanden en ervaring, kennis,
klinische ervaring en een ontwikkelde intuïtie zijn belangrijk. Verder is een
goede communicatie met de patiënt, naasten en het betrekken van collega’s bij
ingewikkelde diagnostiek en twijfel of toetsing bij besluitvormigheid te
adviseren. Taxatie van suïcidaal gedrag is geen harde wetenschap en ook is het
absoluut niet de bedoeling om met dit manuscript de wijsheid in pacht hebben.
4
Doelstellingen van dit document
U heeft meer kennis en inzicht van suïcidaal gedrag en suïcide. Verder heeft u
globale kennis genomen van de MultiDisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en
Behandeling van Suïcidaal Gedrag (MDR DBSG).
U heeft zich verdiept in risicotaxatie van suïcidaal gedrag en u heeft een
specifieke interviewmethode geleerd. U heeft een visie over fasering bij
klinische opname bij suïcidaal gedrag.
Verder weet u de (evidente) behandelingsmogelijkheden bij acuut en chronisch
suïcidaal gedrag. U heeft inzicht in de klinische mogelijkheden van behandeling
van suïcidaal gedrag.
Tenslotte krijgt u enkele handvatten die u kunnen helpen bij het handelen na
suïcide.
5
Blok A suïcidaal gedrag en suïcide
A1 Algemene kenmerken
Dit nascholingsprogramma is primair bedoeld voor psychiaters. De MDR DBSG
is een belangrijk naslagwerk welke ook voor een groot gedeelte de basis vormt
voor deze nascholing. De psychiater is in het algemeen de eindverantwoordelijk
behandelaar in de GGZ en er kan gesteld worden dat we als de (medisch)
specialist worden erkend op het gebied van de beoordeling en taxatie van
suïcidaal gedrag. Het is belangrijk om te weten dat een groot gedeelte van de
beoordeling rust op intuïtie en waarbij een empathische houding van essentieel
belang is.
Uiteraard hangt de incidentie van suïcide in de GGZ af van de werkplek, en er kan
gesteld worden dat bijvoorbeeld medewerkers op een acute gesloten opname
afdeling vaker geconfronteerd worden met suïcide dan behandelaren op
bijvoorbeeld een ADHD-poli.
1. Definities
Er zijn verschillende definities voor suïcidaal gedrag, in de MDR DBSG is deze
gedefinieerd als het geheel aan gedachten, voorbereidingshandelingen en
pogingen die een zekere intentie uitdrukken om zichzelf te doden met inbegrip
van zowel handelingen als gedachten (van Hemert 2012). Binnen deze definitie
wordt ook zelfbeschadigend gedrag meegenomen. Zie tabel 1 voor een
onderverdeling van suïcidaal gedrag.
<Tabel 1 hier ergens>
Deze definitie sluit aan bij het internationaal gehanteerde begrip ‘suicidal
behaviour’. De intentie van dit suïcidale gedrag is vaak meerduidig en het
fluctueert meestal over de tijd waarbij de wens om te sterven vaak ambivalent is.
Suïcidaal gedrag kan onder andere een uiting zijn van wanhoop, een
uitgesproken wens om te sterven, een gevoel of overtuiging het leven niet langer
aan te kunnen, de wens om uit een ondraaglijke situatie te ontsnappen, de angst
om de controle te verliezen, als communicatiemiddel naar een ander. Suïcidaal
6
gedrag kan impulsief en zonder veel voorafgaand overwegen optreden. Vaak is
er sprake van een wanhoopsdaad, een onvrije keuze waarbij de patiënt zich
gedreven voelt door de omstandigheden en/of door onmacht(van Hemert 2012).
Elke vorm van suïcidaal gedrag is geassocieerd met een verhoogd risico op
suïcide waarbij een hoge mate van letaliteit van de suïcidepoging gepaard gaat
met een hoog suïciderisico. Echter iedere vorm van suïcidaal gedrag kan riskant
zijn want de gevolgen van een daad zijn voor een individu vaak niet goed te
overzien en suïcidaal gedrag moet daarom altijd serieus genomen worden. Zo
kan het innemen van 20 stuks paracetamol door een individu zelf als mogelijk
ongevaarlijk worden gezien, terwijl het in de praktijk tot ernstige somatische
complicaties zou kunnen leiden.
Bij ieder individu wordt suïcidaal gedrag veroorzaakt door een unieke
combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Statistisch hangt
suïcidaal gedrag en suïcide samen met een groot aantal risicofactoren en
beschermende factoren (tabel 2). Suïcide is een fenomeen waarbij talloze risico-,
beschermende, drempelverhogende en drempelverlagende factoren met elkaar
interacteren. Er is echter geen sleutel over welke factoren er precies samengaan,
elkaar eventueel versterken en hoe dit het suïcidale proces uiteindelijk precies
beïnvloedt.
<Tabel 2 hier ergens>
Er zijn helaas geen instrumenten die het optreden van een suïcide met enige
betrouwbaarheid kunnen voorspellen. Het stress-kwetsbaarheid en entrapment
model ( Zie figuur 1) is een combinatie van 2 modellen om inzicht te krijgen in
welke factoren elkaar kunnen beïnvloeden en waarbij door het vastzitten “de
entrapment” ofwel het "klemzitten" de individu geen uitzicht meer ziet om uit
een voor hem of haar onoverkomelijk kwellende situatie weg te komen.
<Figuur 1 hier ergens>
7
2. Cijfers
In figuur 2 is het Nederlandse suïcidecijfer over de afgelopen 10 jaar
weergegeven (CBS, 2012). De Nederlandse bevolking telde in 2011 rond de 16.7
miljoen inwoners.
Het suïcidecijfer wordt meestal uitgedrukt in het aantal suïcides per 100.000
inwoners. Er soms verrekend voor leeftijd door bijvoorbeeld een leeftijdsgroep
te excluderen in de verdere berekening. Als voorbeeld exclusie 0-15 jaar: er
waren in 2011, in de leeftijdsgroep 0-15 jaar vier suïcides (3♂ , 1♀) en in de
bevolkingsgroep boven de 15 jaar 1643 suïcides.
Verder wordt ervan uitgegaan dat er bij het totale aantal suïcides een
onderrapportage is. Er zijn immers sterfgevallen waarbij de oorzaak onbekend
lijkt en er mogelijk onterecht geen suïcide wordt geregistreerd. De eerste auteur
heeft het in de afgelopen 3 jaar 2 maal direct meegemaakt dat er een natuurlijk
overlijden werd afgegeven door de gemeentelijk lijkschouwer en dat het bij
nadere beschouwing en na verder gericht onderzoek uiteindelijk toch om suïcide
ging. In beide gevallen werd de registratie van het natuurlijk overlijden niet
gecorrigeerd en daardoor ook niet voor de cijfers van het Centraal Bureau voor
de Statistiek (CBS). Overigens was in beide gevallen de familie meer content met
een “natuurlijk overlijden” als doodsoorzaak dan met suïcide. Dat er bij één
familie een bedrag uitgekeerd werd in het kader van een levensverzekering zal
wellicht een rol hebben kunnen spelen.
<Figuur 2 hier ergens>
Uiteraard is het voor de internationale vergelijking, voor de incidentie van
suïcide, belangrijk dat landen betrouwbare cijfers registreren rondom het aantal
suïcides. Er wordt hierbij dan gekeken naar de verhouding van “de Sterfte-
Oorzaak Onbepaald (SOO)” Dit neemt in Nederland een relatief klein aandeel in,
van het totale aantal overledenen, en heeft daardoor waarschijnlijk maar een
klein effect op het aantal vals negatieve suïcides en dus op het totale cijfer van
suïcides. Toch zal het suïcidecijfer van een land eerder een onderschatting dan
een overschatting zijn. Er zijn landen waar zeer lage aantallen worden
8
opgegeven. In het verleden waren er bijvoorbeeld in Egypte nul suïcides. Er
wordt daarbij gesuggereerd dat het taboe rondom suïcide vanuit onder andere
het geloof bepalend kan zijn voor onjuiste registratie.
Nederland bekleedt gedurende de laatste decennia een relatief gunstige positie
rondom het aantal suïcides in een populatie binnen Europa en het suïcidecijfer is
onder het Europees gemiddelde.
Er zijn in Nederland ook verschillen per provincie zo is in Groningen het aantal
overledenen door suïcide het hoogst en in Flevoland het laagst.
Suïcide staat als niet-natuurlijke doodsoorzaak op de 2e plaats na overlijden ten
gevolge van een val (tabel 3).
<Tabel 3 hier ergens>
In vergelijking met het aantal verkeerslachtoffers, dat van 2116 slachtoffers in
1980 over de jaren gestaag gedaald is naar 640 slachtoffers in 2010 (CBS 2012),
is over de laatste 30 jaar het aantal suïcides niet duidelijk verminderd en zijn er
ongeveer 1500 mensen die zich per jaar suïcideren de man:vrouw verhouding is
ongeveer 2:1. Het aantal suïcidepogingen wordt in Nederland op 94.000
berekend (ten Have et al 2006). Bij de Spoedeisende Hulp afdelingen (SEH) van
algemene ziekenhuizen worden elk jaar ongeveer 15.000 patiënten na een
suïcidepoging behandeld Hoeymans & Schoemaker 2010). Vrouwen doen vaker
dan mannen een poging. Daarnaast zijn er nog eens 410.000 personen met
gedachten aan suïcide. Suïcidaal gedrag is een belangrijk
gezondheidszorgprobleem voor patiënten, professionals, instellingen zowel in de
somatische als in de geestelijke gezondheidszorg (Verwey ingediend voor
publicatie). Het is wel belangrijk om te weten dat de minderheid (40 - 44%) van
de suïcides gedurende de periode van het verrichten van de suïcide behandeling
was bij de Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) (de Winter & Kerkhof 2012). Bij
suïcidaal gedrag in de GGZ is er de selectie van mensen met suïcidaal gedrag die
in ieder geval nog leven. Uiteraard kan het ook betekenen dat indien er
9
behandeling plaatsvindt binnen de GGZ er minder kans op suïcide is. Op
macroniveau lijkt de behandeling van depressie in een populatie het totale aantal
suïcides te verminderen. Verder zijn er aanwijzingen dat in regio’s waarbij er
meer gebruik wordt gemaakt van de GGZ de totale hoeveelheid suïcide
vermindert en het percentage van suïcides binnen de GGZ iets toeneemt.
De meest voorkomende methode van suïcide in Nederland is ophanging (zie
tabel 4). In tabel 4 worden onder het kopje “overige” onder andere de suïcides
middels vuurwapens, gas, pesticiden en snijwonden opgenomen waarvan de
eerste 3 methoden voor suïcides in andere gedeelten van de wereld een
prominentere positie innemen. In de Verenigde Staten is suïcide middels een
vuurwapen de meest gebruikte methode. In bepaalde gedeelten van Azië is
aansteken van houtskool in een afgesloten ruimte een veel voorkomende suïcide
methode. Recent hebben we te maken gehad met de beoordeling van een patiënt
die een barbecue had aangestoken in de badkamer. Bij beoordeling werd de
poging in eerste instantie als niet ernstig beoordeeld. Dit heeft waarschijnlijk te
maken met het weinig voorkomen van deze methode in Nederland.
<Tabel 4 hier ergens>
Het jaar 2007 was een bijzondere periode, de Nederlands economie was op een
hoogtepunt en sinds 1970 was het suïcide cijfer per hoofd van de bevolking nog
niet zo laag geweest. Juist gedurende deze periode zijn er een aantal belangrijke
projecten opgezet
Gedurende het laatste decennium is er in Nederland meer aandacht gekomen
voor de preventie van suïcide en werd als belangrijke speerpunt gezien door
onder andere het ministerie van Volkgezondheid (Bool et al 2007). Een van de
argumenten was dat indien we het aantal verkeersslachtoffers zo fors naar
beneden kunnen krijgen dan zullen we het aantal suïcides ook wel omlaag
kunnen krijgen en er werd gestreefd naar een daling van 5% per jaar. Verder
ontstonden er op diverse terreinen allerlei ontwikkelingen op het gebied van
suïcide preventie. Ook werd er in dat jaar aanbevolen om een landelijke
10
multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen waarmee in 2009 werd gestart. Wrang
is dat sinds het jaar 2008, het jaar van het ontstaan van de kredietcrisis het
aantal suïcides per hoofd van de bevolking weer aan het stijgen is. Of er een
uiteindelijk effect is kan pas worden berekend over een periode van 5 jaar,
daarnaast kunnen er allerlei andere oorzaken zijn voor deze verandering en is er
voorzichtigheid geboden om te snel tot een conclusie te komen. Wellicht is bij het
uitkomen van dit manuscript hier meer over bekend.
We zien sinds 2007 een groei pas bij 2011 lijkt er een knik die wel eens kan
samenhangen met een duidelijke verhoging. Er wordt geopperd dat de toename
kan samenhangen met een verslechtering van het economisch klimaat (Uutela,
2010. Eerder zagen we tijdens een verslechtering van de economie in Nederland
tussen 1981 en 1988 eveneens een stijging van rond de 10 naar ongeveer 11
met als dieptepunt in 1984 12.4 suïcides per 100.000 inwoners.
Het is echter lastig om een duidelijke relatie aan te tonen er zijn allerlei andere
factoren die kunnen samenhangen met een groei van het aantal suïcides. Het
eventueel minder toegankelijk zijn van de GGZ zou naast een aantal ander
factoren eveneens een rol kunnen spelen.
A2 Risicotaxatie en diagnostiek
In het vorige hoofdstuk zijn er in tabel 1 belangrijke stress en
kwetsbaarheidfactoren weergegeven. De belangrijkste risicofactoren zijn
voorafgaande suïcide pogingen, “klem zitten”, depressie (bipolair) en het
geslacht. Bij risicofactoren is het altijd belangrijk om naar het geheel te kijken.
Het complexe van deze risicofactoren is dat ze op groepsniveau van groot belang
zijn maar bij de individuele patiënt nog steeds weinig voorspellende waarde
hebben. In de praktijk zijn we bijvoorbeeld beducht voor een depressie met
psychotische/nihilistische kenmerken waarbij iemand ook suïcidaal gedrag
toont. Naast dat deze symptomatologie relatief weinig voorkomt zullen we bij
herkenning ook gaan handelen waardoor uiteraard de uitkomst weer beïnvloedt
wordt. Het is ingewikkeld lastig om te beoordelen wat het resultaat is van de
interventie. Het is ethisch onmogelijk om onderzoek te doen naar verschil van
11
handelen bij ernstig suïcidaal gedrag met nihilisme waarbij het natuurlijk beloop
wordt vergeleken met bijvoorbeeld klinische opname met aanvullend
electroconvulsietherapie. Verder hebben we als hulpverlener te maken met een
selectie van suïcidale mensen. Zoals eerder genoemd heeft minder dan de helft
van het aantal suïcides behandeling in de GGZ. We bij suïcidaal gedrag in ieder
geval te maken met mensen die het tot het moment van beoordeling in ieder
geval overleefd hebben.
Voordat we een patiënt met suïcidaal gedrag gaan beoordelen zijn een aantal
zaken van essentieel belang
1) De manier en het maken van contact,
Mw D is 29 jaar en is sinds haar 20 bekend met recidiverende depressie en een
uitgestelde diagnose op as 2 . Recent heeft vriend haar verlaten en ze is
binnengebracht op de SEH nadat ze 20 tabletten paracetamol heeft ingenomen.
Indien u haar komt beoordelen is ze woedend. De crisisdienst moet oprotten en
haar met rust laten. De SPV laat haat foeteren en blijft er vriendelijk bij staan en
excuseert zich voor de ellende. Na enkele minuten barst ze in huilen uit en biedt
haar excuses aan en begint ze te praten……
Bij het contact maken met de suïcidale patiënt zijn een aantal zaken van uiterst
essentieel belang. Als hulpverlener is het altijd van belang om een zodanige
houding aan te nemen dat een patiënt zich zodanig benaderd voelt dat er geen
belemmering is voor de patiënt en deze niet stagneert in het communicatieve
proces rondom het suïcidale gedrag. Er moet sprake zijn van een sfeer van
vertrouwen. Ook bij patiënten die bekend staan met externaliserend en claimend
gedrag is een empathische open grondtoon, zo veel mogelijk vrij van
tegenoverdracht, essentieel voor het maken van contact (van Hemert ea. 2012).
Indien een hulpverlener beter is getraind in het omgaan met suïcidaal gedrag is
er meer zelfvertrouwen in het omgaan met de specifieke problematiek (Isaac ea
2009).
2) het organiseren van veiligheid,
12
Dhr D. is een man van Antilliaanse afkomst. Recent heeft hij vernomen dat een ex-
partner met hen zoon terug is naar de Antillen. Verder is hij 2 maanden geleden op
non-actief gesteld als tramcontroleur na een geweldsincident en is hij in
afwachting van een vervolg. Zijn zus is niet gerust en heeft een onheilspellend
sms’je gekregen.
Ten eerste moeten we beoordelen of er ten tijde van beoordeling geen
levenbedreigende situatie is. Een patiënt kan zich immers al geintoxiceerd
hebben. Indien een patiënt voornemens is om zich te suicideren gaan we
uiteraard als eerste een veilige situatie creëren waarbij we zorgen dat we zelf
geen gevaar lopen en gevaarlijk materiaal verwijderd wordt of de ruimte van
beoordeling verlaten moet worden (bv gas). Uiteraard moet er ingeschat worden
of er direct politieassistentie of andere hulp ingeroepen moet worden. Het is
belangrijk dat in er deze fase al zoveel mogelijk gebruik gemaakt moet worden
van naasten. Indien er een zodanige situatie is dat het risico van suïcide hoog
wordt geschat kan er overwogen worden om iemand vrijwillig of bij weigering
gedwongen op te nemen op te nemen waarna er tijdens opname verder
veiligheid beleid moet worden uitgevoerd.. Uiteraard moet dit weloverwogen
worden en we komen hier later uitgebreider op terug. Hier moeten naasten
zoveel mogelijk bij betrokken worden.
3) het betrekken van naasten.
Gerda is 47 jaar leeft alleen en heeft 2 kinderen die beide in het buitenland
verblijven. Haar echtgenoot is 10 jaar geleden overleden. Recent is gas en licht
afgesloten ivm betalingsachterstand. Haar buurvrouw heeft haar zien wegglijden
en is erg ongerust, ze komt niet meer buiten en heeft boodschappen voor gehaald .
De laatste week heeft ze het over engelen die naar roepen. Gerda zegt tegen de
medewerkers van de crisisdienst dat ze vooral rust nodig heeft.
Naasten kunnen familieleden, vrienden, kennissen, buren etc zijn. Ideaal is om
deze bij de afspraken die met patiënt worden gemaakt te betrekken. Naasten
13
kunnen ook zeer belangrijk zijn voor hetero- anamnestische informatie. Als een
patiënt de problemen bagatelliseert kunnen ze voor belangrijke aanvullenden
informatie zorgen. Naasten kunnen ook een eventuele waarborging van
veiligheid creëren. Het is belangrijk om op realistische wijze de beperkingen van
interventies te bespreken en bijvoorbeeld transparant te zijn over de
mogelijkheden en grenzen van hulpverlening. Indien naasten na een uitgebreide
uitwisseling aangeven geen vertouwen meer te hebben in de veiligheid, is
opname bijna onvermijdelijk. Soms zijn er lastige situatie waarin de patiënt
geheimhouding tov de naasten vraagt dit zijn vaak lastige situatie met het risico
gesplitst te worden.
Er zijn veel methoden vanuit de systeemtherapie om te kunnen interveniëren.
4) het tot stand brengen van continuïteit van zorg.
Dhr Z tobt al jaren met allerlei lichamelijk ongemakken. Recent is hij bij de Uroloog
geweest en deze heeft gemeld dat hij geopereerd moet worden. Tegen zijn vrouw
verteld hij dat het van hem allemaal niet meer hoeft. Zijn vrouw waarschuwt de
huisarts en deze meldt patiënt met spoed aan aan bij een GGZ instelling. In een
eerste gesprek voelt patiënt zich zeer gehoord en de hulpverleners stellen
vervolgbehandeling voor. Na 3 weken heeft hij nog niets gehoord. De woensdag
erna treft zijn vrouw hem opgehangen aan in de kelder.
Bovenstaande casus lijkt extreem, echter in de praktijk zijn er voorbeelden te
geven dat er door allerlei omstandigheden geen continuïteit plaatsvindt. Het is
ook belangrijk om bij aanmelding van een suïcidale patient na te gaan of de zorg
ook daadwerkelijk van de grond komt en dat het voor patient duidelijk is dat er
snel vervolg komt en dat de patiënt of zijn naasten ook weten hoe ze de instelling
snel en accuraat kunnen bereiken. Continuïteit is van essentieel belang. Het is
bekend dat er een verhoogd risico van suïcide bij transitie momenten zijn.
Bijvoorbeeld na ontslag na opname. Indien een hulpverlener op vakantie gaat en
er een tijdelijke vervanger is etc.
Aansluitende ketenzorg is van essentieel belang bij een suïcidale patient.
14
Diagnostiek
De diagnostiek richt zich in eerste instantie vooral op het inschatten van de
prognose en het indiceren en organiseren van zorg. De diagnostiek omvat
herkenning, onderzoek van de suïcidale toestand, onderzoek van het complex
van factoren dat daartoe aanleiding heeft gegeven en beoordeling van de mate
waarin de patiënt geacht mag worden zijn belangen te overzien en te waarderen.
In tabel 2 worden de belangrijke risico- en beschermende factoren opgesomd
welke altijd mee worden gewogen in de taxatie.
Aanbevolen wordt om voor het uitvragen van de suïcidale toestand gebruik te
maken van de CASE methodiek (Shea, 1998),
A2… De Shea methologie
Bij deze methode worden eerst de recente gebeurtenissen uitgevraagd, vervolgens
de situatie en ervaringen, dan de langere voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag en
tenslotte de verwachtingen in de directe toekomst, in relatie tot het suïcidale
gedrag. Het onderzoek resulteert in een structuurdiagnose, die is opgebouwd uit
een beschrijving van de huidige suïcidale toestand, een beschrijving van de
relevante stress- en kwetsbaarheidsfactoren, hypothesen over de etiologie
(ontstaansvoorwaarden) en pathogenese (ontstaanswijze) van het suïcidale
gedrag en een inschatting van de mate van wilsbekwaamheid. Op basis van de
beschikbare informatie maakt de professional met patiënt en naasten een
inschatting van de prognose en indiceert interventies voor de korte en langere
termijn. In het schema zijn ook de hiervoor beschreven algemene principes
opgenomen van contact maken, veiligheid organiseren, naasten betrekken en
zorgen voor continuïteit.
15
Oefening Shea methodologie naar aanleiding van een casus
16
Blok B Behandeling en nazorg
B1 Psychofarmaca en suïcidaal gedrag
Er zijn beperkte psychofarmacologische mogelijkheden voor de behandeling van
suïcidaal gedrag (Verweij e.a. submitted 2013). In de Richtlijn wordt stilgestaan
bij de eerste interventies bij suïcidaal gedrag (van Hemert ea 2012). Het kan
gaan om patiënten met ernstig ontregeld gedrag, zoals agitatie, verwardheid,
angst en psychose. Dergelijke patiënten kunnen ter bescherming van zichzelf
medicamenteus ingrijpen noodzakelijk maken. Er is geen direct bewijs welke
middelen hierbij het beste helpen, in de praktijk worden bij ernstige
opwindingstoestanden en angstsymptomen benzodiazepinen en bij psychotische
symptomen antipsychotica aanbevolen. Zeker in de acute situatie moeten contra-
indicaties daarbij zorgvuldig worden afgewogen.
Vooralsnog is er onvoldoende direct bewijs dat antidepressiva, antipsychotica,
stemmingsstabilisatoren, anxiolytica en ECT specifiek helpen in het reduceren
van suïcidaal gedrag. Voor clozapine en lithium is er wel specifieke evidentie bij
suïcidaal gedrag. Van clozapine is overtuigend aangetoond dat het suïcide en
suïcidepogingen vermindert bij schizofrenie en van lithium is er duidelijke
evidentie dat het suïcide en suïcidepogingen vermindert bij de bipolaire stoornis
en resterende stemmingsstoornissen.
Van antidepressiva is wel aangetoond dat ze effectiviteit van antidepressiva
aangetoond in de behandeling van depressie (de meest voorkomende
psychiatrische stoornis met kans op suïcide) en angststoornissen, maar er is nog
geen onomstotelijke evidentie dat dit het aantal suïcides vermindert (Mann &
Currier, 2010; Baldessarini & Tondo, 2010).
Er is in verschillende landen wel een relatie gezien met de hoeveelheid
voorschriften van antidepressiva in de bevolking en een afname van het aantal
suïcides. Deze relatie is voor Nederland niet gevonden. Voor ECT is er enig bewijs
dat het een snellere afname van suïcidaal gedrag bewerkstelligt dan andere
symptomen van een depressie.
17
Bij patiënten met schizofrenie leidt het gebruik van clozapine tot een afname
van suïcide, suïcidepogingen en opnames. In een meta-analyse van 6 onderzoeken
naar de effecten van clozapine versus andere antipsychotica bij de behandeling
van psychotische patiënten bleek bij de behandeling met clozapine een 2,9 maal
grotere reductie van suïcides en 3,3 maal grotere reductie van suïcidepogingen
(Hennen & Baldessarini, 2005). Een overzicht van cohortonderzoeken, case-
controleonderzoeken en retrospectieve onderzoeken van registraties van
medicatievoorschriften van clozapine bevestigt deze bevinding (Meltzer, 2010).
Gebruik van lithium bij patiënten met een stemmingsstoornis is geassocieerd
met minder suïcidepogingen en suïcides (Baldessarini & Tondo, 2010). Dit geldt
zowel voor patiënten met een bipolaire stoornis als met een unipolaire depressie.
Een meta-analyse van acht onderzoeken bij patiënten met een recidiverende
depressie, waarin lithium werd vergeleken met behandelingen zonder lithium, liet
een viervoudig verminderd risico zien op suïcide en suïcidepogingen bij de
behandeling met lithium (Guzzetta et al., 2007). Het risico van suïcidaal gedrag bij
patiënten met een unipolaire depressie of een bipolaire I- of II-stoornis blijkt bij
gebruik van lithium niet hoger te zijn dan in de algemene populatie. Stoppen met
lithium bij bipolaire patiënten geeft een fors verhoogde kans op suïcide en
suïcidepogingen (Baldessarini et al., 1999).
Van andere stemmingsstabilisatoren (valproïnezuur, olanzapine, lamotrigine)
is in de profylaxe van recidiverende stemmingsepisodes vooralsnog geen bewijs
gezien dat deze middelen suïcidaal gedrag verminderen (Baldessarini & Tondo,
2010). In een recente gerandomiseerde klinische studie met lithium en
valproïnezuur bij patiënten die gedurende 2.5 jaar behandeld werden na een
suïcidepoging was er geen verschil tussen beide middelen voor de uitkomst van
suïcidaal gedrag (Oquendo ea. 2011).
Er zijn voorlopige bevindingen voor het anaestheticum ketamine dat als add-
on bij onder andere lithium en valproïnezuur een snel positief effect zou laten zien
op vermindering van suïcidaal gedrag (Zarate ea 2012). Nader onderzoek zal
moeten uitwijzen of ketamine een plaats heeft in de (acute) behandeling van
suïcidaal gedrag.
18
Niet alleen is het moeilijk gebleken het effect van antidepressiva op suïcidaal
gedrag bij depressies aan te tonen, er zijn ook aanwijzingen dat het gebruik van
deze middelen suïcidaal gedrag zou kunnen verergeren dan wel oproepen. De
Richtlijn geeft de volgende informatie. Na enkele casereports over toegenomen
agressie, impulscontroleverlies en kans op suïcide door gebruik van ssri’s’s zijn
diverse onderzoeken naar dit vermeende effect uitgevoerd. Dit effect is in grote
meta-analyses van registratie trials niet bevestigd. Wel zijn er klinische
casusverslagen die wijzen op de mogelijkheid van een plotselinge toename van
suïcidaal gedrag na de start met antidepressiva, zowel bij jongeren als bij
volwassenen en ouderen. Aangenomen wordt dat de remming verminderd is,
terwijl de stemming nog even somber is. Clinici dienen hier alert op te zijn. Het is
van belang om de patiënt in te lichten over het mogelijk optreden van toenemende
angst en onrust bij het starten van antidepressiva. De eerste weken na het starten
met antidepressiva moet de arts de klinische toestand van de patiënt nauwlettend
volgen. bij agitatie, onrust of slaapproblemen is behandeling met sedativa te
overwegen. Om het optreden van nadelige gevolgen door overdosering met
antidepressiva te verminderen is er bij de behandeling van depressie met
suïcidaliteit als regel een voorkeur voor niet-tca’s en niet-MAO-remmers die in
kleine hoeveelheden per recept worden voorgeschreven.
Er is nog discussie over de vraag is of het voorschrijven van antidepressiva bij
adolescenten een toename van suïcidaal gedrag kan uitlokken. Data gepoold over
een aantal kortdurende RCT’s laten zien dat het voorschrijven van antidepressiva
bij jongere patiënten met een depressieve stoornis kan leiden tot meer
suïcidepogingen en suïcide-ideatie (Baldessarini & Tondo, 2010). Het is niet
aangetoond dat het voorschrijven van antidepressiva bij jongeren leidt tot meer
suïcide.
B2 Behandeling acuut en suïcidaal gedrag
Uiteraard is diagnostiek en de principes daarbij een eerste vereiste voordat
behandeling kan gaan plaatsvinden.
19
In eerste instantie dient altijd organiciteit uitgesloten te worden en moet er ook
rekening gehouden worden dat een patiënt geintoxiceerd kan zijn tijdens het
onderzoek.
Er moet onderscheiden worden welke factoren beïnvloedt kunnen worden op de
korte termijn zoals actuele psychiatrische aandoeningen waarvoor
symptoomgerichte psychofarmaca gegeven kunnen worden (zie psychofarmaca
en suïcidaal gedrag). Verder kunnen er directe aanleidingen zijn, meestal
psychosociale stressoren. De acute behandeling is dan gericht op verheldering
van de problematiek waarbij naasten voor informatie van groot belang zijn. Het
is belangrijk dat er inzicht komt in hoeverre de hopeloosheid en
toekomstverwachting te beïnvloeden is. In zoverre dat mogelijk is, is het van
uitermate belang om de naasten bij de behandeling te betrekken.
B3 Behandeling chronisch suïcidaal gedrag
B4 Aspecten voor de klinische behandeling
Casus 1
Man 22 jaar oud student Geneeskunde. Is voor zijn afstudeerscriptie voor
onderzoek naar Vietnam gegaan. Hij heeft als malaria profylaxe Lariam
meegekregen. Ongeveer 10 dagen na eerste inname belt hij op verwarde wijze naar
zijn ouders.
Volgens hem zijn er nog mensen die bij Vietcong die het op hem gemunt hebben er
zijn allerlei geheime zenders op hem geplaatst.
Zijn broer gaat hem ophalen aangezien zijn vader als hoge ambtenaar naar
Brussel moet. Hij komt in de behandeling in de GGZ waar een psychose NAO wordt
gediagnosticeerd en start met Olanzapine 10 mg. Twee weken erna in een weekend
vragen zijn ouders om een beoordeling ivm suïcidale uitspraken bij
gehoorshallucinaties. Hij wordt vrijwillig opgenomen. Ze zien een angstige
psychotische man die vooral met rust gelaten wil worden. Twee uur later wordt hij
dood aangetroffen. Hij heeft zich opgehangen met zijn riem aan de de
gordijnbevestiging. Er was niets over toezicht afgesproken
20
Opname
Het komt vaak voor dat het bij de beoordeling van suïcidaal gedrag niet meer
mogelijk is om het ambulant verder te vervolgen. Het risico wordt dan hoog
geschat en is het systeem zodanig ontregeld dat deze ook geen rol meer kunnen
spelen of wordt de druk zodanig opgevoerd dat een hulpverlener klem wordt
gezet. We moeten echter wel voor ogen houden dat het vaak om schijnveiligheid
kan gaan. Een opname kan ook door het benadrukken van de ernst van de ziekte
voor een verhoogd risico zorgen. Verder zal angst voor suicide bij een
hulpverlener kunnen zorgen dat deze meer defensief en stringent zal gaan
handelen wat weer ten koste zal kunnen gaan met opbouwen van een
vertrouwensband en therapeutische relatie.
Op een open opnameafdeling komt de selectie van patiënten waarbij er in de
regel het vertouwen is dat er goede veiligheidsafspraken te zijn voor een open
setting. Indien dit niet mogelijk zal zijn, zullen patiënten in de regel op een
gesloten opnameafdeling worden opgenomen. Vaak vertonen ze naast diverse
psychiatrische symptomatologie veelal ernstig ontregeld gedrag (de Winter ea
2011). Daardoor zijn patiënten vaak vóór opname al in contact geweest met
diverse hulpverleners (huisarts, hulpverleners op de spoedeisende hulp van het
algemene ziekenhuis, politie, psychiatrische crisisdienst, etc.). Het gedrag is
dikwijls zo gevaarlijk of ontwrichtend – denk aan agressie, suïcidaliteit en
onhandelbaar gedrag – dat behandeling op een gesloten opnameafdeling
noodzakelijk is. In alle gevallen wordt getracht patiënten zoveel mogelijk op de
afdeling te behandelen. Soms kan het gedrag dusdanige vormen aannemen dat
(ernstige) vrijheidsbeperking, waaronder separatie, onvermijdelijk is. Daarnaast
is er sprake van een lagere personele bezetting en daardoor lagere capaciteit op
Nederlandse opnameafdelingen in vergelijking met bijvoorbeeld Noord-
Europese landen. Ook daardoor is hand-in-hand-begeleiding op de afdeling niet
altijd mogelijk (Janssen ea 2009). Suïcidaliteit is een veelvoorkomend probleem
op een acute opnameafdeling. Het risico op suïcide in deze setting is 40 tot 50
maal verhoogd in vergelijking tot de algemene bevolking (Ajdacic-Gross ea 2009).
Bij het ontbreken van de mogelijkheid tot permanent toezicht bij een sterk
verhoogd ingeschat risico op suïcide, kan separatie soms onafwendbaar zijn.
21
Restricties binnen wettelijke grenzen
Vrijheidsbeperking binnen de psychiatrie staat onder strenge regels. In de Wet
Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) staat in artikel 1f
beschreven dat patiënten uitsluitend tegen hun wil mogen worden opgenomen
als er sprake is van:
1) gevaar voor de betrokkene zelf (gevaar zichzelf ernstig letsel aan te doen,
gevaar voor maatschappelijke teloorgang of verwaarlozing, en gevaar om
agressie van anderen over zich af te roepen);
2) gevaar voor anderen (gevaar anderen ernstig letsel aan te doen en gevaar
voor psychische gezondheid en verwaarlozing van de ander);
3) gevaar voor de algemene veiligheid of goederen.
Bij acuut gevaar wordt iemand opgenomen door middel van een
inbewaringstelling (IBS). Bij gevaar op de langere termijn wordt een rechterlijke
machtiging (RM) afgegeven. Daarnaast moet er sprake of vermoeden zijn van een
ernstige psychiatrische stoornis .
Gedwongen opname wil echter niet zeggen dat in en rond de afdeling het recht
op bewegingsvrijheid zomaar mag worden beperkt. Dit is uitsluitend toegestaan
indien de behandelaar oordeelt dat door deze bewegingsvrijheden ernstige
nadelige gevolgen moeten worden gevreesd voor de patiënt of dat beperking van
vrijheid, ter voorkoming van ordeverstoring in het ziekenhuis of strafbare feiten,
noodzakelijk is.
Een veiligheidsplan
Doel
Op een opname afdeling is het belangrijk dat er veiligheid wordt gewaarborgd
waarbij zoveel mogelijk hulpverleners vertrouwen hebben in de veiligheid.
Suïcide is moeilijk te voorspellen en het is lastig om bij suïcidaal gedrag in te
schatten wanneer het risico zodanig verhoogd is dat er permanent toezicht moet
worden ingesteld en een patiënt naar een gesloten opname afdeling moet gaan.
We introduceren hierbij een faseringsplan welke kan werken om samen als team
samen met een patiënt en naasten veiligheidsafspraken te maken.
22
Het faseringsplan is in tabel 5 beschreven Het belang van het veiligheidsplan
voor de afdeling is tweeledig: het zorgt er enerzijds voor dat suïcidaliteit bij
iedere patiënt in het opnamegesprek expliciet uitgevraagd en ingeschaald wordt.
Anderzijds draagt het zorg voor uniforme veiligheidsafspraken tussen arts en
verpleging. Met dit plan beogen we opgenomen patiënten met meer
zorgvuldigheid te behandelen.
<Tabel 5 hier ergens >
Fasen
Het veiligheidsplan omvat vijf fasen die het toestandsbeeld op het gebied van
suïcidaliteit van een patiënt beschrijven. Deze fasen zijn gekoppeld aan een
vereiste bepaalde mate van toezicht (zie tabel 5) ). Voor het plan geldt dat hoe
hoger de fase is, des te meer toezicht er geboden dient te worden.
Hieronder volgt een uitgebreide beschrijving van de verschillende fasen:
Fase 5 (separeren): kleuraanduiding: rood
Dit wordt uitsluitend ingezet in de volgende situatie:
• Het suïciderisico wordt zeer hoog ingeschat. Er is onvermogen om met de
patiënt reële afspraken te maken betreffende suïcidaliteit, waarbij hand-
in-hand-begeleiding op de afdeling niet mogelijk is. Voor deze fase kan
ook gekozen worden bij patiënten die zeer oninvoelbaar zijn met
onverklaarbare wisselingen van het toestandsbeeld. Bij separatie in
verband met suïcidaliteit vindt cameratoezicht plaats. Beelden van deze
camera wordt op twee centrale verpleegposten continue weergegeven.
Verder wordt de patiënt ieder uur kort bezocht. Separatie dient voor een
zo kort mogelijke periode plaats te vinden en mag in principe niet langer
23
duren dan een half dagdeel. De mobilisatiemomenten worden door de
verpleging bijgehouden op een voorgedrukt formulier.
Fase 4 (afgesproken toezicht): Kleuraanduiding: oranje
• Het suïciderisico wordt hoog ingeschat. Er is onvermogen om reële
afspraken te maken met de patiënt betreffende suïcidaliteit, waarbij
hand-in-hand-begeleiding of volledig toezicht op de afdeling mogelijk is.
Het kan betekenen dat iemand bij overdrachten kort in de verpleegpost
verblijft of in het zicht van een medewerker. Pas als er reële en invoelbare
afspraken over suïcidaliteit mogelijk zijn, kan het permanente toezicht
worden verminderd naar eenmaal per 15, 30 of 60 minuten. De keuze
voor de frequentie van toezicht berust op een klinisch oordeel van de
behandelaar. Bij de controlemomenten wordt door de verpleging contact
gezocht met de patiënt; als de situatie het toelaat gebeurt dit verbaal. De
controlemomenten worden door de verpleging bijgehouden op een
voorgedrukt formulier. Het is belangrijk om te beseffen dat permanent
toezicht in deze fase alleen afgesproken kan worden als gezien de
personele bezetting het toezicht gewaarborgd kan worden. Zo niet, dan
moet iemand in fase 5 worden geplaatst.
Fase 3 (gesloten, zonder toezicht en zonder vrijheden): Kleuraanduiding: geel
• Deze fase kan worden ingezet als er met de patiënt reële en invoelbare
afspraken te maken zijn rondom suïcidaliteit. Het risico wordt verhoogd
geschat, echter niet op de afdeling. De patiënt krijgt geen individuele
vrijheden buiten de afdeling.
Fase 2 (gerichte vrijheden buiten de afdeling): Kleuraanduiding: groen
• Wanneer er geen aanwijzingen (meer) zijn voor het risico op suïcide of
wanneer de patiënt zeer duidelijke en reële veiligheidsafspraken kan
maken rondom suïcidaliteit, is deze fase mogelijk. De patiënt kan met de
verpleging afspraken maken om een bepaalde periode buiten de afdeling
door te brengen. Zo kan iemand bijvoorbeeld met proefverlof gaan om
een dag(deel) thuis te verblijven.
24
Fase 1 (voorbereiding op het klinisch ontslag): Kleuraanduiding: blauw
• Wanneer er geen aanwijzingen meer zijn voor suïcidaliteit en/of de
patiënt zeer reële afspraken hierover kan maken en een klinische opname
geen duidelijke meerwaarde heeft voor het verdere herstel, kan een
patiënt met ontslag.
Gebruik van het veiligheidsplan
Bij opname op de afdeling wordt een patiënt beoordeeld door een klinisch
behandelaar waarbij in de regel een verpleegkundige aanwezig is. De
suïcidaliteitsbeoordeling vindt plaats in het kader van het psychiatrisch
onderzoek. Hierbij wordt een inschatting gemaakt van de mate van suïcidaliteit
en wordt de patiënt in één van de bovengenoemde fasen geplaatst. Deze fase
wordt, in de kleur van de kleuraanduiding van de fase en bij fase 4 in tijdsduur,
vermeld in een digitaal overdrachtssysteem, het ‘digibord’
(ctiplatform.nl/Digibord.html) en in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).
Bij het zien van de code weten de betrokken verpleegkundigen direct wat er van
hen wordt verwacht ten aanzien van het toezicht. Ook vindt er een verbale
overdracht van arts naar verpleegkundige plaats.
Bij de ochtendoverdracht wordt het ‘digibord’ gebruikt. Hierdoor vindt er een
dagelijkse evaluatie plaats van de fasering. Indien de fasering wordt gewijzigd,
dan vindt er direct een digitale aanpassing plaats. Hierdoor blijven medewerkers
die niet bij de overdracht aanwezig zijn ook op de hoogte van eventuele
wijzigingen.
B5 Nazorg en evaluatie na suïcide
Na een suïcide dient de behandelaar; nabestaanden, de huisarts en betrokken
hulpverleners zo snel mogelijk te informeren. Dit gebeurd in de regel door de
25
hoofdbehandelaar die ondersteund wordt, zoveel mogelijk door medebetrokken
hulpverleners. Het informeren dient echter wel overwogen te worden, niet
iedere suïcide is hetzelfde, en het is ook belangrijk dat je als hulpverlener dit ook
bespreekt met andere collega’s en steun zoekt. Betrokken hulpverleners die vrij
zijn dienen ook zo mogelijk geïnformeerd te worden.
Er dient ook rekening mee gehouden te worden dat er een verhoogd risico op
suïcide is bij medepatiënten en betrokkenen. Het is belangrijk om voorzichtig om
te gaan met informatie en bij voorkeur mondeling. Het is belangrijk om te
beseffen dat de geheimhoudingsplicht zich uitstrekt tot na het overlijden van de
patiënt.
Het is belangrijk dat er tijd wordt genomen en dat de hulpverlener beseft dat
boosheid en onmacht van de hulpverlener onderdeel uitmaken van de reactie.
Een defensieve houding werkt zelden.
Een suïcide heeft grote impact op zowel nabestaanden als hulpverleners. Er is
gevonden dat er allerlei gevoelens plaatsvinden en meer dan een derde van de
hulpverleners ervaart ernstige stress (Hendin et al. 2004) verdeeld over shock,
verdriet, schuld, verraad, woede, Schuldgevoel, schaamte, “gezichtverlies”
De steun van collega’s helpt (Hendin et al. 2004) maar inspectie en onderzoek
naar de casus helpt zelden voor de stressreductie. Er zijn allerlei factoren welke
bijdragen aan stress:
-Het niet klinisch opnemen van een patiënt die hoog suïcidaal wordt ingeschat en
zich daarna suïcideert.
-Het gevoel dat een beslissing, rondom de behandeling, heeft bijgedragen aan de
suïcide.
-negatieve reactie vanuit de instelling van de behandelaar
-Angst voor juridische vervolging door nabestaanden.
Bij een onderzoek onder psychiaters en artsen (Rinnen Albers 2004) werd
gevonden dat suïcide vermijding en herbeleving gaf het invloed op het
persoonlijk en professioneel functioneren had. De eimpact was onafhankelijk van
leeftijd, werkervaring, ervaring met suïcide. Arts-assistenten vermijden in de
regel meer dan psychiaters en de meerderheid van arts-assistenten
26
ondervonden weinig steun van de supervisor. Vrouwelijke hulpverleners
vermijden vaker dan mannen. De verwerking vindt grotendeels plaats op het
werk (70%) en enigszins in de privé-sfeer (56%)
grotendeels de neiging tot reflecteren (68%) en enigszins de neiging om zich te
uiten (62%)
Van nut bij de verwerking was:
Gesprek met de familie of de partner van de suïcidant (26%) het bespreken van
de suïcide in het team (27%). Indien een hulpverlener begrip heeft voor de
situatie waarin de patiënt zich bevond was dit positief. Gesprekken met een
supervisor of leidinggevende. De formele afhandeling (verslag/rapportage) geeft
in de regel een gevoel van afronding.
Het is belangrijk om te beseffen dat veel nabestaanden veel behoefte hebben aan
nazorg. Veel nabestaanden zijn ontevreden met de afhandeling binnen de GGZ.
Een veelgehoorde klacht is dat er eenmalig een gesprek is en dat er juist na
maanden nog veel behoefte kan zijn aan een herhaling.
Melding bij de inspectie voor de Gezondheidszorg.
Iedere instelling heeft zijn eigen beleid rondom het melden en omgaan na suicide.
Sinds enkele jaren is het niet meer nodig om iedere suïcide te melden bij de
inspectie. In ieder geval moet er altijd melding plaatsvinden indien:
-Er een BOPZ maatregel was.
-Er sprake was van beperkende middelen
-Wanneer de instelling van mening is dat de suïcide samenhangt met
tekortkomende zorg.
27
Referenties
Ajdacic-Gross V ea (2009) In-patient suicide - a 13-year assessment. Acta
psychiatrica Scandinavica 120: 71-75
Bool M., Blekman J, de Jong S, Ruiter M, Voordouw I, 2007.Verminderen van
suïcidaliteit. Beleidsadvies. Actualisering van het Advies inzake Suïcide,
Gezondheidsraad 1986. Trimbos-instituut, Utrecht.
Centraal Bureau Statistiek (CBS), 2012.
http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/ ?DM=SLNL&PA=37683&D1=2-
19&D2=0&D3=a&D4=11-14&VW=T.
De Winter RFP, Kerkhof AJFM (2012). Suizid und Suizidprävention in den
Niederlanden. Suizidprophylaxe 150;3:90-94.
de Winter RFP. de Krijger J., Hazewinkel MC, Miedema N, Van Amerongen A.
Fasering bij suïcidaliteit op een gesloten acute opnameafdeling. Psychopraktijk
2011 3(2): 19-23.
De Groot MH, Kerkhof AJFM, de Ponti K 2012. Onderzoek naar aspecten van
suïcide in Nederland 2008-2012. Een quick scan. GGZ Nederland.
Janssen WA ea (2009) Separaties in psychiatrische ziekenhuizen 2002-2008:
Nederland internationaal vergeleken. Maandblad geestelijke volksgezondheid 6:
457-471.
Van Hemert AM, Kerkhof AJFM, de Keijser J, Verwey B, (van Boven C, Hummelen
JW, de Groot MH, Lucassen P, Meerdinkveldboom J, Steendam M. Stringer B,
Verlinde AA) 2012. Multidisciplinaire richtlijn. Diagnostiek en behandeling van
suïcidaal gedrag. Trimbos-instituut, Utrecht.
Hoeymans N, Schoemaker CG, 2010. De ziektelast van suïcide en suïcidepogingen
Bilthoven RIVM
28
Isaac M, Elias B, Katz LY, Belik SL, Deane FP, Enns MW, Sareen J 2009 Gatekeeper
training as a preventative intervention for suicide: a systematic review. Can J
Psychiatry. 54(4):260-268
Mokkenstorm JK, Huisman A, Kerkhof AJFM 2012. Suicidepreventie via internet
en telefoon: 113Online. Tijdschrift voor psychiatrie 54(4);341-348
Rhee WK, Merbaum M, Strube MJ, Self SM 2005. Efficacy of brief Telephone
psychotherapy with callers to a suicide hotline. Suicide life Threat Behav;
35:317-328
Shea SC 1998. The chronological assessment of suicide events: a practical
interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation.J Clin Psychiatry
59(20):58-72
Spijker BAJ, van Straten A, Kerkhof AJFM 2010; The effectiveness of a web-based
self-help intervention to reduce suicidal thoughts: a randomized clinical trial.
Trials 9;11-25
Ten Have M, de Graaf R, van Dorsselaer S, Verdurmen J, van ’t Land H Volleberg
W, 2007. Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen.
Resultaten van de “Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study”
(NEMESIS) Utrecht: Trimbos-instituut
Verwey B, De Winter RFP, van Hemert AM. De Multidisciplinaire richtlijn
diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Psyfar 2012, 2012 ingediend
voor publicatie.
Uutela A 2010. Economic crisis and mental health Curr Opin Psychiatry
23(2):127-30.
29
30
Figuur 1: Geïntegreerd model van stress, kwetsbaarheid en entrapment.
De achterliggende factoren van suïcidaal gedrag zijn in de richtlijn1 geordend in
een geïntegreerd model van stress-kwetsbaarheid7 en entrapment8.
31
Figuur 2) Suïcide cijfer in Nederland vanaf 2000 t/m 2011
bron: http://statline.cbs.nl/StatWeb/
32
Tabel 1) Onderverdeling suïcidaal gedrag
Onderverdeling suïcidaal gedrag
Suïcide een daad met fatale afloop welke de
overledene in de wetenschap of de
verwachting van een potentiële fatale
afloop, heeft geïnitieerd en uitgevoerd
met als doel gewenste veranderingen
te bewerkstelligen
suïcidepoging een handeling, met niet fatale afloop,
waarbij een individu opzettelijk,
weloverwogen een ongewoon gedrag
stelt of initieert, dat zonder interventie
van anderen zal leiden tot
zelfverwonding (-vernietiging), of
waarbij een
individu opzettelijk een stof inneemt in
een grotere dan de voorgeschreven of
algemeen aanvaardbare therapeutische
dosis, met de bedoeling via de actuele
of
verwachte fysieke gevolgen, verlangde
verandering(en) te bewerkstelligen
Suïcidale ideatie
betreft alle gedachten waarbij men
suïcide overweegt. Het gaat over
algemene gedachten, suïcidewensen en
concrete suïcideplannen. Het gaat dus
over het cognitief proces dat het
gedrag voorafgaat.
33
Tabel 2 Belangrijke stress- en kwetsbaarheidsfactoren bij suïcidaal gedrag
en associatie met suïcide (niet compleet)
Algemeen:
• Voorafgaande suïcidepogingen
• suïcidepoging en letaliteit van de
poging
• Suïcidegedachten, intentie,
plannen
• Zelfdestructief gedrag
• Onvoldoende contact bij
onderzoek (te weinig informatie)
Demografische kenmerken:
• Leeftijd (ouder)
• Geslacht (man)
• Beroep
• Woonplaats
• Etniciteit
Psychiatrische aandoeningen
• Stemmingsstoornis (bipolair)
• Schizofrenie of psychotische
stoornis
• Eetstoornis
• Persoonlijkheidsstoornis
• Verslaving
• Intoxicatie (alcohol en/of drugs)
• Angststoornis
• Slaapstoornis (bij ouderen)
• Voorgeschiedenis van
Psychologische factoren
• Machteloosheid en wanhoop
• Negatief denken
• Denken een last te zijn voor
anderen
• Angst
• Agitatie en/of agressie
• Impulsiviteit
• Verlieservaringen
• Ingrijpende gebeurtenissen (onder
andere huiselijk geweld,
• seksueel misbruik, verwaarlozing)
Psychosociale factoren
• Werkloosheid
• Detentie
• Schulden
• Alleenstaand
• Overig
Genetica en biologie
• Suïcide in de familie
Additionele factoren
• Beschikbaarheid van middelen
Beschermende factoren
• Goede sociale steun
• Verantwoordelijkheid tegenover
34
psychiatrische behandeling
Somatische ziekten
• CNS
• Erfelijke somatische
aandoeningen
• Maligniteiten
• pijn
anderen, kinderen (vrouw)
• Actief betrokken zijn bij een
religieuze gemeenschap
• Goede therapeutische relatie
35
Tabel 3: Niet natuurlijke doodsoorzaken over 2011
Niet natuurlijke doodsoorzaken
aantal percentage
Totaal 5845 100%
vallen van hoogte 2420 41.4%
suïcide 1647 28.2%
Verkeersongevallen 696 11.9%
Stikken 119 2,0%
Moord 143 2,4%
Verdrinken
Accidentele vergiftiging
70
128
1.2%
2.1%
Bedrijfsongeval 59 1,0%
Verbranden 27 0,5%
Door een object 21 0,5%
Overige in de prive situatie 208 3,6%
Onbekend 307 5.3%
Tabel 4 suïcide methoden over 2011
suïcide methode Aantal Percentage
Totaal 1647 100%
Ophangen 741 45 %
Medicatie 303 18.4%
36
Voor een railvoertuig springen 205 12.4%
Van hoogte springen 133 8.1%
Verdrinken 106 6.4%
Rest 159 9.7%
Tabel 5. Fasering van setting op een gesloten opnameafdeling
Fase Toezichtmaatregel
Fase 5 Separatie en cameratoezicht
Fase 4 Toezicht op voorafgestelde tijdsintervallen
4a zonder vrijheden met permanent toezicht
4b zonder vrijheden minimaal per 15 minuten contact
4c zonder vrijheden minimaal per 30 minuten contact
4d zonder vrijheden minimaal per 60 minuten contact
Fase 3 Zonder toezicht, zonder vrijheden in een gesloten setting
Fase 2 Zonder toezicht, met vrijheden buiten de afdeling
Fase 1 Zonder toezicht, met vrijheden en klaar voor klinisch
ontslag