Sünnitusviisi valik alla Sünnitusviisi valik alla 1500g lapsele1500g lapsele

Pille VaasPille VaasSA TÜK NaistekliinikSA TÜK Naistekliinik

20092009

Probleemi olulisusProbleemi olulisus Väga väikese sünnikaaluga (VLBW) laste Väga väikese sünnikaaluga (VLBW) laste

sünnitusviis on jätkuvalt vaieldavsünnitusviis on jätkuvalt vaieldav 10-20 aastat tagasi tehti väga harva keisrilõige (SC) 10-20 aastat tagasi tehti väga harva keisrilõige (SC)

lootepoolsetel näidustustel enne 28.n.või kui lootepoolsetel näidustustel enne 28.n.või kui OLM oli <1000gOLM oli <1000g

Perinataal- ja neonataalabi arenguga on SC Perinataal- ja neonataalabi arenguga on SC lootepoolsetel näidustustel muutunud üha lootepoolsetel näidustustel muutunud üha sagedasemaks, kuigi ei ole võimalik üheselt väita, et sagedasemaks, kuigi ei ole võimalik üheselt väita, et see vähendab laste suremust või hilisemat see vähendab laste suremust või hilisemat neuroloogilist puuet (neuroloogilist puuet (Lee HC et al., 2006Lee HC et al., 2006))

Probleemi olulisusProbleemi olulisus Uuringutega on näidatud, et SC lootepoolsetel Uuringutega on näidatud, et SC lootepoolsetel

näidustustel näidustustel ≥ 500g ≥ 500g tuharseisustuharseisus lastel lastel võib vähendada võib vähendada suremust, IVH esinemist ja hilisemat neuroloogilist suremust, IVH esinemist ja hilisemat neuroloogilist puuet puuet ((Lee HC, 2006Lee HC, 2006))

PeaseisusPeaseisus lastel võib SC lootepoolsetel näidustustel lastel võib SC lootepoolsetel näidustustel vähendada suremust, 1 min. Apgari hinne võib olla vähendada suremust, 1 min. Apgari hinne võib olla kõrgem ja IVH esinemissagedus väiksem kõrgem ja IVH esinemissagedus väiksem ((Harper RG, 2002; Lee HC 2006Harper RG, 2002; Lee HC 2006))

Samas on ka uuringuid, mis näitavad, et peaseisus Samas on ka uuringuid, mis näitavad, et peaseisus lapse jaoks SC suremust ega kaugtulemusi ei mõjuta lapse jaoks SC suremust ega kaugtulemusi ei mõjuta ((Riskin A, 2004Riskin A, 2004))

Probleemi uurimise raskusedProbleemi uurimise raskused Alla 1500g kaaluvate laste sünnitusviisi valikut ja Alla 1500g kaaluvate laste sünnitusviisi valikut ja

selle mõju lastele lühemas ja pikemas perspektiivis selle mõju lastele lühemas ja pikemas perspektiivis on raske hinnata, kunaon raske hinnata, kuna Suured uuringud (RCT) puuduvadSuured uuringud (RCT) puuduvad Uuringusse randomiseerimine raskendatudUuringusse randomiseerimine raskendatud Ettenägematud kõrvalekalded peale randomiseerimistEttenägematud kõrvalekalded peale randomiseerimist Eetilised probleemid seoses sünnitusviisi grupi valikugaEetilised probleemid seoses sünnitusviisi grupi valikuga Seetõttu on enamik suuremaid uuringuid olnud Seetõttu on enamik suuremaid uuringuid olnud

retrospktiivsedretrospktiivsed Retrospektiivne uuring toob kaasa dokumenteerimisega Retrospektiivne uuring toob kaasa dokumenteerimisega

seotud puudusedseotud puudused Pikk ajaperiood – kui piisava grupi saamiseks võetakse nt. Pikk ajaperiood – kui piisava grupi saamiseks võetakse nt.

10-15 aasta juhud, siis meditsiiniline abi on selle aja sees 10-15 aasta juhud, siis meditsiiniline abi on selle aja sees muutunud ja tulemused pole võrreldavadmuutunud ja tulemused pole võrreldavad

Probleemi uurimise raskusedProbleemi uurimise raskused Väga palju mõjutavaid tegureid (ema tervis, ema Väga palju mõjutavaid tegureid (ema tervis, ema

sünnituste anamnees, abi kättesaadavus, pediaatrilise sünnituste anamnees, abi kättesaadavus, pediaatrilise abi kvaliteet, surfaktandi kasutamine, antenataalsete abi kvaliteet, surfaktandi kasutamine, antenataalsete steroidide kasutamine, pikaajaline PPROM, sünnituse steroidide kasutamine, pikaajaline PPROM, sünnituse induktsiooni vajadus, loote distress sünnitusel jpm.) induktsiooni vajadus, loote distress sünnitusel jpm.)

VLBW laste hulgas pole mitte ainult sügavalt VLBW laste hulgas pole mitte ainult sügavalt enneaegsed, vaid ka suurema gestatsioonieaga enneaegsed, vaid ka suurema gestatsioonieaga üsasisese kasvuhäirega lapsed – mõjutama hakkavad üsasisese kasvuhäirega lapsed – mõjutama hakkavad mitte ainult enneaegsusest tingitud tegurid, vaid ka mitte ainult enneaegsusest tingitud tegurid, vaid ka muudmuud

Et hinnata neuroloogilist lõpptulemust peaks lapsi Et hinnata neuroloogilist lõpptulemust peaks lapsi jälgima kuni 2.a. saamiseni – raske hoida peredega jälgima kuni 2.a. saamiseni – raske hoida peredega kontaktikontakti

SC arvu jätkuv tõusSC arvu jätkuv tõus SC sageduseks SC sageduseks ≤ 1500g grupis ≤ 1500g grupis on erinevates on erinevates

uuringutes uuringutes 40%-85%40%-85%, samas kui , samas kui ≥≥1500g on see 1500g on see samades keskustes 16-23%samades keskustes 16-23%

Jagunemine kaalukategooriate järgi (sõltumata Jagunemine kaalukategooriate järgi (sõltumata põhjusest ja loote asendist) (põhjusest ja loote asendist) (Lee HC, 2006Lee HC, 2006)) 500-599g - 27,1%500-599g - 27,1% 600-699g - 36,9% 600-699g - 36,9% 700-799g - 43,7%700-799g - 43,7% 800-899g – 45.1%800-899g – 45.1% 900-999g – 46,4%900-999g – 46,4% 1000-1099g – 46,71000-1099g – 46,7 1100-1199g - 47,7%1100-1199g - 47,7% 1400-1499g - 40,6% 1400-1499g - 40,6%

Sünnitusabialased probleemid Sünnitusabialased probleemid (va loote asend), mis mõjutavad valikuid(va loote asend), mis mõjutavad valikuid

Erinevates töödes leitud Erinevates töödes leitud üle 30 faktoriüle 30 faktori, mida , mida peaks sünnitusviisi valikul arvestama, näiteks:peaks sünnitusviisi valikul arvestama, näiteks: Hüpertensiivsed häired raseduse ajal – kõige Hüpertensiivsed häired raseduse ajal – kõige

tõenäolisem SC põhjus (78,7%), kuna sellel on tõenäolisem SC põhjus (78,7%), kuna sellel on kõrge esinemissagedus selles grupis (18,1%) kõrge esinemissagedus selles grupis (18,1%)

DiabeetDiabeet Ema palavikEma palavik GBS kandlusGBS kandlus Polü- ja oligohüdramnionPolü- ja oligohüdramnion Nabaväädi prolapsNabaväädi prolaps

Lee, HC et al., 2006; Muhuri PK et .al., 2006; Haque KN et al., 2007

Sünnitusabialased probleemid Sünnitusabialased probleemid (va loote asend), mis mõjutavad valikuid(va loote asend), mis mõjutavad valikuid

Emakakaela puudulikkusEmakakaela puudulikkus Veritsus, platsenta irdumine, platsenta eesasetsusVeritsus, platsenta irdumine, platsenta eesasetsus Mekoniaalne lootevesiMekoniaalne lootevesi PPROM >12 tunniPPROM >12 tunni Pikaleveninud sünnitus (>20 tunni), Pikaleveninud sünnitus (>20 tunni),

düsfunktsionaalne sünnitustegevusdüsfunktsionaalne sünnitustegevus Arm emakalArm emakal Loote distressi nähud sünnitusel jpt.Loote distressi nähud sünnitusel jpt. SAMAS!SAMAS!: 31,2% VLBW sünnitustest, mis lõppesid : 31,2% VLBW sünnitustest, mis lõppesid

SC teel ei olnud märgitud ühtegi lisaprobleemi peale SC teel ei olnud märgitud ühtegi lisaprobleemi peale lapse kaalu lapse kaalu

Lee, HC 2006, Muhuri PK et .al. 2006; Haque KN et al. 2007

Haque KN et al. ,2007Haque KN et al. ,2007Caesarean or vaginal delivery for preterm VLBW (Caesarean or vaginal delivery for preterm VLBW (≤1250g) ≤1250g) infant: experience from a district general hospital in UKinfant: experience from a district general hospital in UK Uuring viidi läbi 1995-2003, laste sünnikaal 480-1250g Uuring viidi läbi 1995-2003, laste sünnikaal 480-1250g 103 last sündis vaginaalselt, 115 SC teel (51,6%)103 last sündis vaginaalselt, 115 SC teel (51,6%) 213 last grupis õnnestus jälgida 2 e.a.-ni (115 tüdrukut / 98 poissi)213 last grupis õnnestus jälgida 2 e.a.-ni (115 tüdrukut / 98 poissi) Esmasünnitajate ja PPROM esinemissagedus oli gruppides sarnane Esmasünnitajate ja PPROM esinemissagedus oli gruppides sarnane Lapsed said GKS antenataalselt SC grupis 83/ vagin.grupis 76Lapsed said GKS antenataalselt SC grupis 83/ vagin.grupis 76 Vastsündinute suremusVastsündinute suremus oli SC grupis 12,7%, vagin.grupis oli SC grupis 12,7%, vagin.grupis

14,5% (14,5% (p=nsp=ns)) 2.a. vanuses esines neurol.puue2.a. vanuses esines neurol.puue SC grupis 46,8%, SC grupis 46,8%,

vagin.grupis 47,7% (vagin.grupis 47,7% (p=nsp=ns)) Gruppe võrreldes ei leitud erinevust tõsise, keskmise ega Gruppe võrreldes ei leitud erinevust tõsise, keskmise ega

vähese neurol.puude, IVH, kroonilise kopsuhaiguse ega vähese neurol.puude, IVH, kroonilise kopsuhaiguse ega NEK esinemissageduse osas NEK esinemissageduse osas

Kõige sagedasem oli neurol.puude esinemine lastel, kes sünnil Kõige sagedasem oli neurol.puude esinemine lastel, kes sünnil olid olid ≤750g ja/või kelle gestatsioonivanus vanus sünnil oli ≤750g ja/või kelle gestatsioonivanus vanus sünnil oli ≤26.n.(≤26.n.(p=<0.001p=<0.001))

Haque KN et al. ,2007Haque KN et al. ,2007Caesarean or vaginal delivery for preterm VLBW (Caesarean or vaginal delivery for preterm VLBW (≤1250g) ≤1250g) infant: experience from a district general hospital in UKinfant: experience from a district general hospital in UK

Järeldus:Järeldus: ≤1250g ja sünnil ≤26.näd. laste ≤1250g ja sünnil ≤26.näd. laste korral peaks SC toimuma pigem emapoolsetel korral peaks SC toimuma pigem emapoolsetel põhjustel kui lapse perinataalse tulemuse põhjustel kui lapse perinataalse tulemuse parandamise eesmärgil; laps ei SC-st võida, parandamise eesmärgil; laps ei SC-st võida, kuid ema haigestumine tõusebkuid ema haigestumine tõuseb

SC VASTU ≤ 26.NÄD.

Yu, VYH et al., 1983Yu, VYH et al., 1983Effect of mode of delivery on outcome of VLBW Effect of mode of delivery on outcome of VLBW infantsinfants 111 last 501-1000g, 211 last 1001-1500g111 last 501-1000g, 211 last 1001-1500g Laste ellujäämise tõenäosus peale SC oli kõrgem 1001-Laste ellujäämise tõenäosus peale SC oli kõrgem 1001-

1500g grupis, kuid mitte 501-1000g grupis1500g grupis, kuid mitte 501-1000g grupis 2.a. vanuses ei olnud neuroloogilist puuet 73% -l 501-1000g 2.a. vanuses ei olnud neuroloogilist puuet 73% -l 501-1000g

lastest ja 85%-l 1001-1500g lastest, sünnitusviisist sõltuvaid lastest ja 85%-l 1001-1500g lastest, sünnitusviisist sõltuvaid erinevusi ei leituderinevusi ei leitud

Peaseisus sündinud lastel ei mõjutanud sünnitusviis Peaseisus sündinud lastel ei mõjutanud sünnitusviis ellujäämise tõenäosust ega hilistulemusiellujäämise tõenäosust ega hilistulemusi

Vaginaalselt tuharseisus sündinud laste ellujäämise tõenäosus Vaginaalselt tuharseisus sündinud laste ellujäämise tõenäosus oli sama suur kui SC grupis, kuid neuroloogilisi puudeid oli sama suur kui SC grupis, kuid neuroloogilisi puudeid esines neil sagedamini esines neil sagedamini

72-st tuharaseisus lapsest oli SC järel ellujäämise 72-st tuharaseisus lapsest oli SC järel ellujäämise tõenäosus parem 1001-1500g grupis, kuid mitte 501-1000g tõenäosus parem 1001-1500g grupis, kuid mitte 501-1000g grupisgrupis

501-1000g laste perinataalne tulemus ei sõltunud asendist 501-1000g laste perinataalne tulemus ei sõltunud asendist sünnil ega ka mitte sünnitusviisistsünnil ega ka mitte sünnitusviisist

Yu, VYH et al., 1983Yu, VYH et al., 1983Effect of mode of delivery on outcome of VLBW Effect of mode of delivery on outcome of VLBW infantsinfants JäreldusJäreldus: : 500-1000g laste jaoks ei paranda 500-1000g laste jaoks ei paranda

SC perinataalset tulemust sõltumata nende SC perinataalset tulemust sõltumata nende asendist sünnilasendist sünnil. 1001-1500g tuharseisus laste . 1001-1500g tuharseisus laste jaoks ei paranda SC ellujäämise tõenäosust, jaoks ei paranda SC ellujäämise tõenäosust, kuid võib vähendada neuroloogilise puude kuid võib vähendada neuroloogilise puude tekkimisttekkimist

SC VASTU <1000g

Jain L et al. 1998Jain L et al. 1998Caesarean delivery of the breech VLBW infant: does it make Caesarean delivery of the breech VLBW infant: does it make a difference?a difference? Uuring viidi läbi 1982-1987, sünnikaalud 500-1499gUuring viidi läbi 1982-1987, sünnikaalud 500-1499g 982 (62,8%) last sündis peaseisus, 582 (37,2%) tuharaseisus982 (62,8%) last sündis peaseisus, 582 (37,2%) tuharaseisus SC tehti tuharseisu korral 72,5%; peaseisu korral 34,3% SC tehti tuharseisu korral 72,5%; peaseisu korral 34,3% SC teel sündinud tuharseisus lapsed jäid suurema SC teel sündinud tuharseisus lapsed jäid suurema

tõenäosusega ellu kui vaginaalselt tuharseisus sündinud tõenäosusega ellu kui vaginaalselt tuharseisus sündinud ((p<0.001p<0.001), sarnast seost ei leitud peaseisu laste korral), sarnast seost ei leitud peaseisu laste korral

AGA!AGA! SC teel sündinud tuharseisus lapsed olid keskmiselt SC teel sündinud tuharseisus lapsed olid keskmiselt 233g raskemad ja 2,1 näd. vanemad kui vaginaalselt teel 233g raskemad ja 2,1 näd. vanemad kui vaginaalselt teel sündinud (sündinud (selection biasselection bias))

SC teel tuharaseisus sündinud intubeeriti sagedamini kohe SC teel tuharaseisus sündinud intubeeriti sagedamini kohe peale sündi võrreldes vaginaalselt tuharseisus sündinutegapeale sündi võrreldes vaginaalselt tuharseisus sündinutega

IVH ja krampide esinemissagedus oli vaginaalses ja SC grupis IVH ja krampide esinemissagedus oli vaginaalses ja SC grupis sarnanesarnane

Jain L et al. 1998Jain L et al. 1998Caesarean delivery of the breech VLBW infant: does it make Caesarean delivery of the breech VLBW infant: does it make a difference?a difference?

Järeldus: Tuharseisus alla 1500g loote korral Järeldus: Tuharseisus alla 1500g loote korral on SC näidustatud, kaal ei ole määravon SC näidustatud, kaal ei ole määrav

SC POOLT <1500G TUHARSEISU KORRAL

Görbe E et al. 1999Görbe E et al. 1999VLBW breech infants: short-term outcome by method of VLBW breech infants: short-term outcome by method of deliverydelivery

Uuring viidi läbi 1990-1995, 1009 tuharseisus Uuring viidi läbi 1990-1995, 1009 tuharseisus sündinud lastsündinud last

Kui sünnikaal oli alla 1500g tõi vaginaalne Kui sünnikaal oli alla 1500g tõi vaginaalne sünnitus kaasa kõrgema suremuse (73,8% sünnitus kaasa kõrgema suremuse (73,8% vsvs 37,7% 37,7% p<0.001p<0.001); täheldati ka madalamaid ); täheldati ka madalamaid Apgari hindeid (alla 4) nii 1. kui 5. min., Apgari hindeid (alla 4) nii 1. kui 5. min., sagedamini esines IVH ja NEK sagedamini esines IVH ja NEK

Kui kaal oli üle 1500g, siis sünnitusviis Kui kaal oli üle 1500g, siis sünnitusviis suremust ei mõjutanud suremust ei mõjutanud

Görbe E et al. 1999Görbe E et al. 1999VLBW breech infants: short-term outcome by method of VLBW breech infants: short-term outcome by method of deliverydelivery

Järeldus:Järeldus: alla 1500g tuharseisus laps peaks alla 1500g tuharseisus laps peaks sündima SC teel, kuna see vähendab lapse sündima SC teel, kuna see vähendab lapse suremust ja haigestumustsuremust ja haigestumust

SC POOLT <1500g TUHARSEISU KORRAL

Muhuri PK et al. 2006Muhuri PK et al. 2006Method of delivery and neonatal mortality among VLBW Method of delivery and neonatal mortality among VLBW infants in the United Statesinfants in the United States Uuring viidi läbi 1995-1998, 60 364 last, sünnikaalud 500-Uuring viidi läbi 1995-1998, 60 364 last, sünnikaalud 500-

1499g, gestatsioonivanus 1499g, gestatsioonivanus ≥25.n.≥25.n. SC sagedus grupis oli keskmiselt 54%, SC sagedus grupis oli keskmiselt 54%,

tuharseisus/väärasetsusega loodete korral 87%, peaseisus 47% tuharseisus/väärasetsusega loodete korral 87%, peaseisus 47% SC tuharseisus/väärasetsusega laste korral vähendas suremust SC tuharseisus/väärasetsusega laste korral vähendas suremust

kõigis uuritud kaalugruppides, mida suurem oli kaal, seda kõigis uuritud kaalugruppides, mida suurem oli kaal, seda rohkem vähenes suremusrohkem vähenes suremus

SC peaseisus loodete korral vähendas suremust 500-749g SC peaseisus loodete korral vähendas suremust 500-749g grupisgrupis, efekt oli vähene 750-999g grupis ja ebaoluline 1000-, efekt oli vähene 750-999g grupis ja ebaoluline 1000-1249g grupis 1249g grupis

SC peaseisus 1250-1499g kaaluva loote korral suurendas SC peaseisus 1250-1499g kaaluva loote korral suurendas relatiivset riski lootelerelatiivset riski lootele

Muhuri PK et al. 2006Muhuri PK et al. 2006Method of delivery and neonatal mortality among VLBW Method of delivery and neonatal mortality among VLBW infants in the United Statesinfants in the United States

Järeldus:Järeldus: SC on näidustatud tuharseisus 500- SC on näidustatud tuharseisus 500-1500g ning peaseisus 500-749g (kuni 999?) 1500g ning peaseisus 500-749g (kuni 999?) loote korral. Üle 1250g peaseisus lapsed loote korral. Üle 1250g peaseisus lapsed peaksid sündima pigem vaginaalseltpeaksid sündima pigem vaginaalselt

SC POOLT <1500g TUHARSEISU KORRAL JA <1000g PEASEISU KORRAL

RCOG: The management of breech RCOG: The management of breech presentation, guideline No.20b, 2006presentation, guideline No.20b, 2006

Rutiinset SC enneaegse tuharseisus loote korral ei Rutiinset SC enneaegse tuharseisus loote korral ei peaks soovitamapeaks soovitama

Iga lapse sünnitusviisi üle tuleks otsustada Iga lapse sünnitusviisi üle tuleks otsustada individualiseeritult, otsus peaks sündima koos peregaindividualiseeritult, otsus peaks sündima koos perega

Peamine probleem sünnitusel võib tekkida seoses Peamine probleem sünnitusel võib tekkida seoses sellega, et väike keha ei laienda piisavalt emakakaela sellega, et väike keha ei laienda piisavalt emakakaela pea sünniks. Kui esineb takistus pea sünniks, tuleks pea sünniks. Kui esineb takistus pea sünniks, tuleks kasutada lateraalset lõiget emakakaelalekasutada lateraalset lõiget emakakaelale

RCOG: The management of breech RCOG: The management of breech presentation, guideline No.20b, 2006presentation, guideline No.20b, 2006

....Kuigi enamus sünnitusabi arste eelistab enneaegse ....Kuigi enamus sünnitusabi arste eelistab enneaegse tuharseisus lapse sünnitamiseks kasutada SC, usub tuharseisus lapse sünnitamiseks kasutada SC, usub vaid vähemus arste, et on piisavalt tõendeid selle vaid vähemus arste, et on piisavalt tõendeid selle otstarbekuse kohta. On üldine seisukoht, et enamik otstarbekuse kohta. On üldine seisukoht, et enamik retrospektiivseid uuringuid, mis soovitavad valida retrospektiivseid uuringuid, mis soovitavad valida SC, on mõjutatud erinevatest teguritest (SC, on mõjutatud erinevatest teguritest (biasbias). Osa ). Osa autoreid ka tunnistab seda avalikult. Sügavalt autoreid ka tunnistab seda avalikult. Sügavalt enneaegsete laste perinataalne tulemus on mõjutatud enneaegsete laste perinataalne tulemus on mõjutatud pigem enneaegsusega seotud komplikatsioonidest kui pigem enneaegsusega seotud komplikatsioonidest kui sünnitusviisist. Kuna puuduvad piisavad tõendid SC sünnitusviisist. Kuna puuduvad piisavad tõendid SC kasuks, tuleks otsus teha pärast põhjalikku vestlust kasuks, tuleks otsus teha pärast põhjalikku vestlust naise ja tema partneriga.naise ja tema partneriga.

““Threshold of viability” – kuidas Threshold of viability” – kuidas käsitleda “elulemuse piiril”rasedusi?käsitleda “elulemuse piiril”rasedusi?

≤≤22.näd22.näd. mitte teha SC lootepoolsetel näidustustel, . mitte teha SC lootepoolsetel näidustustel, vastsündinule palliatiivne ravi; vastsündinule palliatiivne ravi; 23+0...24+623+0...24+6 kaaluda kaaluda väga SC näidustusi ja riske emale ning vastsündinu väga SC näidustusi ja riske emale ning vastsündinu elustamise mõttekust; elustamise mõttekust; 25+0...26+025+0...26+0 on mõeldav SC on mõeldav SC lootepoolsetel näidustustellootepoolsetel näidustustel

Gestatsiooniea 22-26 näd. korral Gestatsiooniea 22-26 näd. korral arvestada alati arvestada alati vanemate soovigavanemate sooviga vastsündinu maksimaalse ravi vastsündinu maksimaalse ravi osas. (osas. (SCOG juhend, Kanada, 1994SCOG juhend, Kanada, 1994) )

““Threshold of viability” – kuidas Threshold of viability” – kuidas käsitleda “elulemuse piiril”rasedusi?käsitleda “elulemuse piiril”rasedusi? 24+0...24+624+0...24+6 teha SC lootepoolsetel näidustustel teha SC lootepoolsetel näidustustel

individualiseeritud otsuse alusel, määravaks on individualiseeritud otsuse alusel, määravaks on vanemate soov lapse maksimaalse ravi osas; vanemate soov lapse maksimaalse ravi osas; alates alates 25+0 teha SC lootepoolsetel näidustustel alati 25+0 teha SC lootepoolsetel näidustustel alati tuharseisus loote korraltuharseisus loote korral, peaseisus loode võib , peaseisus loode võib soodsate tingimuste olemasolul sündida ka soodsate tingimuste olemasolul sündida ka vaginaalselt (vaginaalselt (Schneider, 2004Schneider, 2004))

Mitte aktiivselt elustada kui gestatsioon on <23.näd., Mitte aktiivselt elustada kui gestatsioon on <23.näd., 23+0...24+6 individuaalne lähenemine igale juhule 23+0...24+6 individuaalne lähenemine igale juhule arvestades vanemate soovi ja lapse seisundit sünnil; arvestades vanemate soovi ja lapse seisundit sünnil; ≥25.näd. tagada lapsele maksimaalne võimalik ≥25.näd. tagada lapsele maksimaalne võimalik raviravi ( (Pignotti MS et al., 2008Pignotti MS et al., 2008))

Kus siis on piirid?Kus siis on piirid? Enne 24+0 ei ole SC loote säästmiseks näidustatud?Enne 24+0 ei ole SC loote säästmiseks näidustatud? Enne 25+0 ei ole SC loote säästmiseks näidustatud?Enne 25+0 ei ole SC loote säästmiseks näidustatud? Enne 25+0 SC ainult ema elu ohustava seisundi korral?Enne 25+0 SC ainult ema elu ohustava seisundi korral? Alla 750g ei ole SC lootepoolsetel põhjustel näidustatud?Alla 750g ei ole SC lootepoolsetel põhjustel näidustatud? 500-750g pea- ja tuharseisus lapsed peaksid lapse säästmiseks 500-750g pea- ja tuharseisus lapsed peaksid lapse säästmiseks

sündima võimalusel SC teel? sündima võimalusel SC teel? 500-1500g tuharseisus lapsed peaksid sündima SC teel? 500-1500g tuharseisus lapsed peaksid sündima SC teel? SC lapse säästmiseks 800-1200g peaseisus lapse korral on vaieldav? SC lapse säästmiseks 800-1200g peaseisus lapse korral on vaieldav? Peaseisus 1200-1500g laps peaks sündima pigem vaginaalselt, kui Peaseisus 1200-1500g laps peaks sündima pigem vaginaalselt, kui

puuduvad emapoolsed näidustused SC-ks? puuduvad emapoolsed näidustused SC-ks?

VÕI: Individuaalne käsitlus iga 24+0...26+0 juhu korral sõltumata VÕI: Individuaalne käsitlus iga 24+0...26+0 juhu korral sõltumata loote asendist, vastsündinu maksimaalse ravi soovi korral SC? loote asendist, vastsündinu maksimaalse ravi soovi korral SC?

Aga igapäevases töös...Aga igapäevases töös... Esmarase 24+4, OLM 800g, peaseisEsmarase 24+4, OLM 800g, peaseis PPROM, LV minimaalne, põletikunäitajad negat., PPROM, LV minimaalne, põletikunäitajad negat.,

külvid negat., sünnitustegevus puudubkülvid negat., sünnitustegevus puudub Tokolüüs – kui kaua?Tokolüüs – kui kaua? Antibakteriaalne ravi – millal?, millega?Antibakteriaalne ravi – millal?, millega? Induktsioon Induktsioon vsvs spontaanne käivitumine? spontaanne käivitumine? Induktsioon 6.päeval Induktsioon 6.päeval → → emakakontraktsioonide emakakontraktsioonide

tekkel loote distressi nähud tekkel loote distressi nähud → → erakorraline SC → erakorraline SC → vilets laps (sepsis), vilets ema (sünnitusjärgne vilets laps (sepsis), vilets ema (sünnitusjärgne metroendometriit ja haavainfektsioon)metroendometriit ja haavainfektsioon)

Kas plaaniline SC oleks olnud parem? Kellele parem?Kas plaaniline SC oleks olnud parem? Kellele parem?

Life is like a box of chocolates – you never know what you get....