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Suivi clinique et biologique après chirurgie de

l’obésitéChristine Poitou

Centre Intégré de prise en charge de l’Obésité, Centre FrancilienPôle Cœur et Métabolisme Pitié Salpêtrière

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Anneau

Tube

Boitier

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Etat des lieux

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Chirurgie bariatrique en 2011

DeMaria, NEJM 2007

Anneau 25 % « By-pass » 31 % « Sleeve » 44 %

secteur privé : 66 %

Tendances temporelles des actes de chirurgie bariatrique,

par acte, de 2006 à 2011Croissance moyenne + 16,2 % par an

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

2006 2007 2008 2009 2010 2 011

Sleeve

By-pass

Anneau gastriqueajustable

Ensemble

Source : ATIH

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Place de la chirurgie dans la stratégie thérapeutique

Pourquoi opérer ?

Formes sévères de l’obésité

Limites des traitements médicaux

Efficacité de la chirurgie

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Perte de poids SOS Study

Sjöström et al. NEJM , 2007

Controles: 0%

Anneaux: -13%VGB: -18 %

GBP: -27 %

Control 12%

Surgery 8 %

Mortalité

Sjöström et al. NEJM , 2010

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Pourquoi opérer ?

Maladie grave

Limites des traitements médicaux

Efficacité de la chirurgie

Demande des patients

Indications chirurgicales (1)IMC ≥ 40

IMC ≥ 35 +comorbidité améliorée par la chirurgie :- HTA ou autre maladie cardiovasculaire- SAS et autre trouble ventilatoire- DT2 et autres désordres métaboliques- Maladie ostéo-articulaire invalidante- NASH- Infertilité

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Indications chirurgicales (2)en 2ème intention après échec d’une PEC globale de 6 à 12 moisen l’absence de perte de poids suffisante ou de maintien de la perte de poidsInformation préalableÉvaluation préopératoire

Contre-indications

Troubles cognitifs ou mentaux sévèresTCA sévères ou non stabilisésIncapacité à un suivi médical prolongéAddictions

Absence de PEC médicale préalable Grossesse

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Non indications

30 < IMC < 35 kg/m2

Âge > 60 ans : discuter au cas par cas

Obésités génétique ou lésionnelles

DécisionMédecin coordinateur/référentEquipe pluridisciplinaire pour le suivi (chirurgien, médecin spécialiste, diététicienne, psychiatre ou psychologue, anesthésiste)Information claire, loyale et appropriée Réunion de concertation pluridisciplinaire

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Traitement chirurgical: guérison?

La chirurgie n’est pas une guérison

Cela consiste à remplacer une maladie métabolique chronique

ayant sa morbi-mortalité spécifiquepar une maladie digestive durable

restriction gastrique : dispositif implanté+ malabsorption intestinalemodification du comportement alimentaire

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0

10

20

30

40

50

60

70

1 year 2 years 1 year 2 years 1 year 2 years

AGB (n=946) VBG (n=93) RYGBP (n=41)

VomitingDysphagiaOesophagitisDiarrheaConstipationDumping syndrome

Basdevant et al. Obes Surg 2007

Evolution poids, comportement alimentaire, comorbidités, état psychologique

Complications chirurgicales

Complications fonctionnellesvomissements, troubles du transit, dumping syndrome

Complications nutritionnelles

Grossesse et autres situations particulières

Pourquoi le suivi est indispensable?

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Complications psychologiques et sociales

Troubles du comportement alimentaireAnorexie mentaleCompulsions graves

Dépression SuicidesDécompensations psychiatriquesRetentissement

Vie personnelleSocial

Complicationschirurgicales

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-Fistule -Abcès -Dilatation poche -Occlusion sur brides-Occlusion sur hernie interne (Bypass, tardive) -Hémorragie digestive (peut être tardif)-Cholécystite

Urgences chirurgicales

Ne pas retarder le diagnostic avec des examens radiologiques: pronostic dépend du délai de l’intervention chirurgicale (<6h)

Risques : nécrose intestinale, décèsAprès bypass

SymptômesDouleur abdominale intermittente, déclenchée par l’alimentation, parfois calmée en décubitus ventralIntensité douleur majeureVomissements

DiagnosticNécrose intestinale: acidose, ↑ lactate, ↑ amylase (ddf pancréatite)Imagerie peut être non contributive (scanner normal dans 20%) Si suspicion, exploration chirurgicale précoce

Traitement : chirurgical

Hernie interne

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Tachycardie > 120/min Douleur abdominale spontanée ou déclenchée par alimentationVomissements (non sélectifs, même aux liquides)Fièvre, hyperleucocytoseMême si signes abdominaux modérés ou absents (examen difficile, faire confiance au patient)

Suspicion urgences chirurgicales devant

Complications médicalesfonctionnelles et nutritionnelles

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Dumping syndrome et hypoglycémies

Symptômes précocesVasomoteurs: céphalées,

palpitations, flush, pâleur,syncope

Abdominaux: nausées, crampesabdominales, diarrhée,borborygmes

Manifestations tardives (1-3haprès le repas)= hypoglycémiefonctionnelleFaim, troubles de conscience,difficultés de concentration,transpiration

HGPO (75 g de glucose)

0

50

100

150

200

250

300

0 100 200 300 400

glycémie mg/dlinsulinémie µU:ml

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Conduite à teniréliminer causes médicamenteuse, neurologique ou cardiovasculaire, insuffisance surrénalienne, saignement digestifEliminer cause organique (sémiologie, scanner pancréatique) autosurveillance avec lecteur de glycémieHGPO sur 3 heures, repas test (Fresubin) holter glycémique (Hanaire H, Obes Surg 2010)

Difficultés de la prise en charge

Fractionnement des repas, faibles index glycémiquesMédicaments: acarbose, inhibiteurs calciques, diazoxide, octreotideAlimentation par gastrostomieApproche chirurgicale: réduction de poche, pancréatectomie

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Complications nutritionnelles

Echec pondérauxDénutrition et malnutritionCarences en micronutriments

CalciumFer Zinc Cuivre

Carences vitaminiquesB12 Sclérose combinéeB1 et B6 Gayet Wernicke NeuropathieVit D OstéomalacieFolate Anémies

Complications nutritionnellesDépendent

du type de chirurgie ++: DBP>BPG > Sleeve > AA

de la prise de suppléments

de la diversité alimentation

Du délai post opératoire

Des facteurs aggravants

FerVitamine DCalcium

B12 (distance)• Protéines (précoce)

B9

B1 mais gravissime

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Causes- Carences d’apport- Court circuit du duodénum et de la portion

proximale du jéjunum- Maldigestion et malabsorption car:* l’estomac n’a plus de fonction mécanique* asynergie entre le bol alimentaire et les sécrétions

biliopancréatiques* diminution des sécrétions acides gastriquesnécessaires pour l’absorption du fer, vit B1…- Pullulation microbienne

- Fréquentes les 6 premiers mois Attention si perte de poids très rapide, vomissements,

complications chirurgicales (sténose), maladie intercurrente

- Signes: perte musculaire, asthénie, troubles des phanères- Surveillance albumine, préalbumine, CRPInterprétation albumine en fonction état inflammatoire, maladie hépatique chronique, et éventuelle pullulation microbienne -Traitement : viser au minimum 60g par jour. Suppléments hyperprotidiquesPar exemple Fortimel 200ml= 20g de prot, 250 KcalPROTIFAR+ 1 sachet =10g de protéine (38 kcal)

Carences protidiques

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- Mécanisme: calcium et vitamine D sontmajoritairement absorbées dans duodénum etjéjunum proximal

- Retentissement osseux: hyperparathyroidiesecondaire, osteoporose, osteomalacie (long terme), attention DBP

- Surveillance: bilan phosphocalcique, vitamine D,PTH et osteodensitométrie.

-Traitement: prévention par supplémentssystématiques++, adapté au dosage de vitamine D

1200 mg/j calcium et 1000 IU/j vitamin D3

Déficit vitamino-calcique

Déficit et carence en folatesDéficit moins fréquent (<20%) surtout si apports defruits et légumes conservésMécanisme: absorption dans le grêle proximal maispossibilité d’adaptation de l’absorption tout le long del’intestin-Anémie macrocytaire rares, participation probable auxtroubles neurologiques, symptômes peu spécifiques(asthénie, anorexie)-Déficit grave en périconceptionnel et premier trimestrede grossesse. Supplément systématique chez la femmeavant grossesse

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Exemple de supplémentation systématiqueAnneau: Fer (80 – 160 mg/j) (tolérance dépend de la dose)Sleeve:

MultivitamineFerB12?

Pour BPG Multivitamine apportant 100% ANC (par ex. 2 Azinc®, 1 ElevitB9®)Calcium 1000-1200 mg/jvitamine D 800 UI/jour +/- 100 000 unités/ trimestreB12 1000 µg IM 2 à 3 fois par an

Utiliser les différentes formes galéniques en fonction de la tolérance (gouttes, sirop, effervescent, IM, IV)

Poitou et al. Diabetes Metab. 2007 Feb;33(1):13-24.

Complications neurologiquespeuvent apparaître plusieurs années après la

chirurgie sous forme de polyneuropathie ou atteintes centrales

informer les patientsprévenir avec des suppléments adaptés

traiter rapidement dès l’apparition de symptômesréaliser annuellement un examen neurologique

completdosages et renforcement de la supplémentation au

moindre doute

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Troubles neurologiques par carence en vitamine B12

L methylmalonyl CoA Succinyl CoA

homocystéine méthionine

Synthèse myéline

stock hépatique suffisant pour 6 -12 mois3.6% 12 mois après RYGB jusqu’à 61.8% ≥5 ans après RYGB

folate tetrahydrofolate Synthèse ADNMéthylation myélineB12

• Sclérose combinée de la moelle– atteinte cordonale postérieure (sensibilité profonde) + signes moteurs

pyramidaux– IRM: hypersignaux T2 des cordons postérieurs

• Atteinte cérébrale (confusion, modification goût, odorat, vision) ou psychiatrique • Neuropathie périphérique

– atteinte sensitive superficielle et/ou profonde, neuropathie optique– EMG: polyneuropathie axonale sensitivo-motrice distale et symétrique

• Concentration B12 sérique normale dans 1/3 cas • intérêt du dosage de l’homocystéine et acide méthylmalonique (↑)

• Mauvaise corrélation avec l’anémie mégaloblastique (absente dans 1/3 cas)Vieira, Obesity Surgery, 2010

Troubles neurologiques par carence vitamine B1 (thiamine)

• Encéphalopathie Gayet-Wernicke (aigu)– confusion, troubles occulomoteurs (nystagmus ou paralysie occulomotrice), Sd cérébelleux– IRM hypersignal en T1

• Encéphalopathie Korsakoff (chronique)– amnésie antérograde, anosognosie, fausses reconnaissances et fabulations

• Neuropathie périphérique = Béri-Béri neurologique – Polyneuropathie sensitive, motrice, douloureuse, distale, symétrique (idem alcool)– EMG: NP axonale sensitivomotrice distale et symétrique – Peu associée au Béri-Béri cardiaque

B1

Cofacteur du métabolisme du glucose nerveux, musculaire et cardiaque

Métabolisme neurologiqueCarence peut être démaquée par

une charge en glucose

demi-vie de 15 jours; stock très faible peut être effondré en 3-6 semainesbesoins dépendants de l’apport calorique et en glucidesabsorption jéjunum proximal, compétition avec l’alcool

Synthèse d’acétylcholine Transmission nerveuse

• diminution du dosage de thiamine sérique/ érythrocytaire ou de l’activité transcétolaseérythrocytaire

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Cas clinique 1

Patiente de 44 ans, SAS appareillé, HTA, reflux gastrique, 166 kgRYGB compliqué de douleurs épigastriques et vomissements répétés 2 hospitalisations à 1 mois et 2 mois post op, pas d’étiologie retrouvée3 mois: difficultés à la marche4 mois: 126 kg, déficit moteur modéré des 4 membres hospitalisation en Neurologie:

PA 126/78, FC 32/min, FR 32/min, Sat 97 %Déficit moteur des 4 membres (3/5 en distal, 2/5 en proximal)Hypoesthésie superficielle et profonde distale des membres inférieurs Abolition des réflexes ostéo tendineuxPaires crâniennes normales

• Biologie– Albumine 22 g/l; préalbumine 0.19 g/l (0.18-0.33)– Vitamines (résultats non immédiats)

• B1: 71 nmol/l (N 126-250)• B3: 49 µmol/l (N 55-98)• B6: 9 nmol/l (20-134)• B9 : 1.73 µg/l (N > 3)• Cu: 10.5 µmol/l (N 12.7-22.2)• B12, A, E, C, Zinc: normal

• Sérologie Campylobacter Jejuni positive (infection récente)• Autres sérologies (Mycoplasme, EBV, CMV, HIV, HCV, HBV) et ac anti nucléaires

négatifs• Scanner cérébral: normal• Ponction lombaire: hyperprotéinorachie• Electromyogramme: polyneuropathie axonale sensitivo-motrice membres

inférieurs > supérieurs

1) Polyradiculonévrite aigue (Guillain Barré) suite à l’infection virale digestive traitement par immunogloblines IV 5 jours2) Carences multiples (B1, B9, B6, B3, cuivre) Vitamines+oligoéléments IV

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Bilan biologique spécifique devant troubles neurologiques récents

Hémogramme, ionogramme, créatinine, CRPVitamine B12 et acide méthyl malonyl CoA et homocystéineVitamine B9 sérique et érythrocytaireVitamine B1 sérique et érythrocytaireVitamine B6Cuivre, ceruloplasmineVitamine EVitamine B2Vitamine B3 (PP): métabolites urinaires NM1 et 2PYRVitamine AZincSelenium

Cas clinique 2Mme C., âgée de 44 ans.

IMC maximum à 41 (116 kgspour 1,70 BPG en 2010 Hépatite B contractée lors de l’intervention.- 40 kgs les 6 premiers mois. 2012: IMC à 19 (poids 55,7 kg soit - 48%)

* diarrhée, nausées, dumping syndrome* volumineux œdèmes des MI, pâleur cutanéo muqueuse, cheveux secs et cassants* amyotrophie avec difficultés à la marche et chutes, troubles de l’humeur et attention

–Albumine 20 g/l; préalbumine 0.15 g/l (0.18-0.33)–Vitamines et oligoéléments

niacin (PP ou B3) 2.1 ng/L (N 4-122). pyridoxine B6 2.4 nmol/L (N 20-121) B1: 71 nmol/l (N 126-250)zinc 6 μmol/L (N 9-23 )B12, B9, cuivre: limite inférieure de la normale

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Attention aux facteurs aggravantsperte de poids rapide, complications chirurgicalesvomissements importants (B1 ++), perfusions de glucose infections (protéines), femme réglée (fer)

FatigueMuqueuses: Glossite, stomatite, Peau sécheresse, dermatite, ecchymoses, pétéchies, alopécie (zinc, fer, protéines), vit C)OedèmesPâleurParesthésie, troubles de l’équilibre ou autres troubles neurologiques (neuropathie) Troubles neuropsychiatriques (Groupe B) Troubles digestifs (B1)Anomalies de la vision (Vit A) saignements (Vit K)Douleurs osseuses, myalgies

Signes cliniques de carences

Suivi : à quel rythme?

Bilan de surveillance clinique 4 à 5 fois la première année, 2-4 fois la deuxième année puis 1-2 fois/an.

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Kaliémie, natrémie, créatinine, glycémieNFSBilan hépatiqueBilan martial: ferritine, CSCRPAlbumine, PréalbumineCalcémie, vitamine D, PTH*Vitamines B9, B12, (B1) *

Bilans biologiques

Quel rythme? Préopératoire++Bilan standard 3M, 6M et 12MAjout * à 6M, 12M et 18MPuis annuellement en ajoutant si signes cliniques, vitamine A, zinc, cuivre etc..

Grossesse et bypass

Information préopératoire sur les risquescomplications digestives pour la mèrenutritionnelles pour l’enfant

Contraception efficace x 12 à 18 moisPrévenir carences

ferFolates, B12Calcium, vitamine D

Bilan biologique trimestriel élargi

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Problèmes à résoudre

Normes pour la femme enceinte, quels suppléments? Quelle efficacité?

Les effets long terme?

Très souvent absence corrélations symptômes/dosages

Intérêts du suiviDépistage et prévention des complications

nutritionnellesChirurgicales

Adaptation prises en charge comorbiditésOptimisation du résultat

pondéralqualité de vie

Adaptation aux situations particulièresgrossessepathologies associées

Education du patient dès la période préopératoire

Suivi multidisciplinaire

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Recommandations HASsur l’évaluation préopératoire et suivi après chirurgie de l’obésité de l’adulte:http://www.has-sante.fr