sunum planı eşliğinde... · sunum planı Üse klinik görünümleri ve önemi Üse’ye neden...
TRANSCRIPT
Sunum Planı
ÜSE klinik görünümleri ve önemi ÜSE’ye neden olan etkenler İdrar kültürü alınması, laboratuvara gönderilmesi ve
kabulü İdrar örneklerine yapılan işlemler Pozitif idrar kültürlerinde iş akışı ve kültürlerin
değerlendirilmesi Raporlama
KLİMUD Bölge Toplantıları
Rehber Eşliğinde Üriner Sistem Örneklerine Mikrobiyolojik
Yaklaşım
Üretrit
Sistit
Piyelonefrit Tümör veya kitle
Üreterik reflü, taş, tümör
Ürosepsis
Nörolojik sorunlar
Kateter, prostat hipertrofisi
Yıllık 8 milyon başvuru 100.000 yatış 1.6 milyar dolar
McCarter Cumitech 2C 2009
Asemptomatik Bakteriüri Semptom yok – bakteri miktarı >105 kob/mL
Hamileler
Vezikoüreteral reflüsü olan çocuklar
Üriner sisteme invaziv girişim yapılacak hastalar
Piyüri ile olması antimikrobiyal kullanım için endikasyon değil
ASB prevalansı (%) Piyüri (%)
Hamile olmayan genç kadınlar 1-5 32
Diyabetikli kadınlar 9-27 70
Hemodiyaliz hastaları 28 90
Yaşlı hastalar 15-50 90
Kısa dönemli kateter kullanımı 9-23 30-75
Uzun dönem kateter kullanımı 100 50-100
Nicole LE. IDSA 2005
Hamilelerde Asemptomatik Bakteriüri
%2-10’unda görülmekte
%30-70 oranında piyüri ile seyretmekte
Piyelonefrit gelişim riski 20-30 kat fazla,
Prematür doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek riski yüksek
Hamileliğin ilk dönemlerinde tarama yapılmalı ve >105 kob/mL ise birkaç gün sonra tekrar edilmeli
>105 kob/mL ise 3-7 gün tedavi edilmeli
Tedavi takibinde kültür tekrarı yapılmalı
Eğer negatif ise ilerleyen dönemlerde tekrar önerilmemekte
Nicole LE. IDSA 2005
İdrar patojenleri
Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara
ÜSE’ye Neden Olan Etkenler
Am J Med 1987;82(S4):278
Mikroorganizma Akut Sistit (%) Akut
Piyelonefrit ( %)
Komplike ÜSE
(%)
Kateter
İlişkili ÜSE
(%)
E. coli
S. saprophyticus
Proteus
Klebsiella
Enterococci
Pseudomonas
Birden fazla tür
Diğer
Mantar
S. epidermidis
79
11
2
3
2
0
3
0
0
0
89
0
4
4
0
0
5
2
0
0
32
1
4
5
22
20
10
5
1
15
24
0
6
8
7
9
11
10
28
8
ÜSE’den İzole Edilen Mikroorganizmalar GATA-2015
Yaş aralığı
Yüzd
e
ÜSE Gelişme Riski
İdrar Örneklerinin Toplanması
Orta akım idrar toplama
Kateter ile idrar alma
Devamlı kateter (foley)
Direk kateter (temiz aralıklı)
Suprapubik aspirasyon ile
Bebeklerde idrar torbası
İnvaziv işlemler ile
Örneklerin etiketlenmesi
Herhangi bir temizlik
yapılmadan alınan
idrar (n=77)
Temizlik yapılarak
alınan orta akım
idrarı (n=84)
Vajinal tampon
kullanılarak alınan
temiz orta akım idrarı
29% 32% 31%
Lifshitz E. Arch Intern Med 2000;160:2537-2540
Sistitli semptomatik kadınlar (ortalama yaş: 21)
İdrar Örneklerinin Toplanması Orta Akım İdrarı Alma
İdrar Örneklerinin Toplanması Kateterden idrar alma
Çocuklarda idrar torbası ve SPA
İdrar Örneklerinin Toplanması
Örnek Transportu
Hemen laboratuvara gönderilmelidir
İki saat içinde ulaştırılamayacaksa, 24 saate kadar buzdolabı ısısında tutulabilir
Soğutma mümkün değil ise koruyucu içeren tüpler kullanılmalıdır (En az 3 ml idrar koyulur)
Borik asit-gliserol
Borik asit-sodyum format
Örnek dondurulmaz
Oda Buzdolabı
6x104 kob/mL 6x104 kob/mL
Oda Buzdolabı
6x104 kob/mL 6x104 kob/mL
Oda Buzdolabı
105 kob/mL 8x104 kob/mL
Oda Buzdolabı
>105 kob/mL 9x104 kob/mL
Oda Buzdolabı
>105 kob/mL 9x104 kob/mL
İdrar Örneği Red Kriterleri İstem kağıdı ve idrar kabı üzerindeki bilgilerin eksikliği
Kültür kaplarında kırık, sızıntı
Önlem almadan iki saatten fazla bekletilmiş örnek
48 saat içinde mükerrer örnek gelmesi
Gönderilen foley kateter uçları
Kalıcı kateterli hastanın idrar torbasından alınan örnek
Suprapubik aspirasyonla alınmayan örnek için anaerobik istem
Steril olmayan idrar kabında gönderilen örnek
Reddedilen örnek klinisyene/hastaya bildirilir
Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara
Örneklere yapılan işlemler (Direkt İnceleme)
Gram boyama: 1 bakteri/1000x (20 saha)=>105 kob/mL
Piyüri saptanması
Santrifüj edilmemiş idrar lökositleri kamara sayımı: >10/mm3
Santrifüj edilmiş idrar lam-lamel arası lökosit sayımı: > 5 / 400x
Lökosit esteraz testi
Nitrit testi: Sadece Gram negatif bakteriler için
Mikobakteriler için aside dirençli boyama
Parazitolojik inceleme (Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium, Onchocerca volvulus)
Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara
Piyüri = ÜSE mi? Steril piyüri
Enfeksiyon nedenli Anaeroblar
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycobacterium tuberculosis
Sistemik fungal etkenler
Leptospira türleri
Enfeksiyon dışı Vezikoüreteral reflü
Küçük taşlar
Tümörler
İnterstisyel sistit ve nefrit
Polikistik böbrek hastalığı
Yalancı negatif
Nötropeni
Ca kemoterapi
Küçük çocuklar
Yaşlı hastalar
Örneklere yapılan işlemler (Direkt İnceleme)
Gram boyama: 1 bakteri/1000x (20 saha)=>105 kob/mL
Piyüri saptanması
Santrifüj edilmemiş idrar lökositleri kamara sayımı: >10/mm3
Santrifüj edilmiş idrar lam-lamel arası lökosit sayımı: > 5 / 400x
Lökosit esteraz testi
Nitrit testi: Sadece gram negatif bakteriler için
Mikobakteriler için aside dirençli boyama
Parazitolojik inceleme (Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium, Onchocerca volvulus)
Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara
Kültür İşlemleri
İdrarın iyi karıştırılmasına dikkat edin!!
KKA ve MAC (veya EMB)
0.001 mL
0.01 mL
En az 16 saat inkübasyon.
Çikolata agar
Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara
E. coli C. albicans S. aureus
E. coli C. albicans S. aureus
E. coli C. albicans S. aureus
E. coli C. albicans S. aureus
Nasıl değerlendirilir?
ÜSE Değerlendirilmesi
Hastada
Piyüri olup olmaması
Yaşı
Cinsiyeti
Klinik durumu
Örneğin türü
Üreyen koloniler
Üropatojen mi?
Saf üremiş mi yoksa karışık mı?
Sayıları ne kadar?
Karışık olanlarda baskın olan var mı?
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL
1 Saf Üremiş Üropatojen: KT ve ADT
İdrar Patojenleri
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Diğer gram negatif basiller
Staphylococcus aureus
Enterococcus türleri
Beta-hemolitik streptokok
S. saprophyticus
Diğer KNS’ler*
Gardnerella vaginalis
E. coli K. pneumoniae
B grubu streptokok
P. aeruginosa E. faecalis
S. saprophyticus *S. epidermidis (ikinci örnek istenir)
Enfekte
0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL
İdrar Patojeni Olmayanlar (normal deri/ürogenital flora)
Bacillus türleri
Difteroidler (C. urealyticum hariç)
Lactobacillus
Viridans streptokoklar (A. urinae hariç)
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
S. anginosus L. jensenii C. amycolatum
> 104 kob /mL normal ürogenital flora
Enfekte
0.001=1 koloni= 103 kob/mL 0.01= 10 koloni= 103 kob/mL
İdrar Patojenleri (kadınlar için, 14-30 yaş)
E. coli
S. saprophyticus
B grubu streptokok (Hamile ve diyabetiklerde)
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
E. coli 103 kob/mL S. saprophyticus 4x103 kob/mL
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL
1 Saf Üremiş Mantar: KT
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL
1 Saf Üremiş Üropatojen: TT
A. baumannii E. coli (Erkek hasta)
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL
2 Üropatojen: KT ve ADT
E. coli ve K. pneumoniae E. coli ve A. baumannii
Enfekte
0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL
Floraya ait olduğundan plaktaki mikroorganizmalardan 10 kat fazla üreme
S. saprophyticus dışı KNS’ler
Gardnerella vaginalis
Aerococcus urinae
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
S. epidermidis ve E. coli
0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL
1 Üropatojen: TT 1 Üropatojen: KT ve ADT
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
0.001=10 koloni= 104 kob/mL 0.01= 100 koloni= 104 kob/mL
2 Üropatojen: TT
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
0.001=100 koloni= 105 kob/mL 0.01= 1000 koloni= 105 kob/mL
2 Üropatojen: TT 1 Üropatojen: KT ve ADT
‘‘Çok farklı tiplerde bakteri üremesi bulunmaktadır. Eğer kinik olarak gerekli ise, uygun şartlarda yeni örnek alarak labratuvara gönderiniz. ’’
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
3 Üropatojen: TT ‘‘Çok farklı tiplerde bakteri üremesi bulunmaktadır. Eğer kinik olarak gerekli ise, uygun şartlarda yeni örnek alarak labratuvara gönderiniz. ’’
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
0.001=100 koloni= 105 kob/mL 0.01= 1000 koloni= 105 kob/mL
3 Üropatojen: TT
‘‘Çok farklı tiplerde bakteri üremesi bulunmaktadır. Eğer kinik olarak gerekli ise, uygun şartlarda yeni örnek alarak labratuvara gönderiniz. ’’
Anlamlı Bakteriüri-İnvaziv Olmayan Örnekler
0.001=100 koloni= 105 kob/mL 0.01= 1000 koloni= 105 kob/mL
Değerlendirme: İnvaziv örnekler
İzolat sayısı
Ekim 1 üropatojen 2 üropatojen ≥3 üropatojen
KKA ve MAC
(veya EMB)
besiyerine 0.01
mL ekilir.
102 ile 103 kob / mL
normal ürogenital
veya deri florası TTb
Saf üremiş herhangi
bir üropatojen için
KTc ve ADT
Her iki izolat <103
kob/mL ise her ikisi
için TT
Her iki izolat ≥103
kob mL ise her ikisi
için KT ve ADT
1 izolat <103
kob/mL TT
1 izolat ≥103
kob/mL KT ve ADT
KHer ≥104 kob/mL KT
ve ADT
Her <103 kob/mL
oluşturan izolat için
TT
ve rapora ek olarak
“Kesin tanımlamalar
gerekli ise
laboratuvarla iletişime
geçiniz.” eklenir veya
Klinisyenle çalışmanın
kapsamı görüşülür.
Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara
Raporlama
Sonuçlar hastanın klinik durumu ve piyüri verileri göz önünde bulundurularak yorumlanır
Gram boyama yapılıyor ise görülen bakteri/hücreler de rapor edilir Üreme olmadı ise "kültürde üreme olmadı" şeklinde rapor edilir Sadece ürogenital veya cilt flora üyeleri üredi ise örneğin "10.000 kob/mL normal ürogenital flora " şeklinde rapor edilir
Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara
Raporlama
Üropatojen üremeler varsa " Her üropatojen için ayrı ayrı koloni sayımı, tanımlama ve/veya ADT sonuçları bildirilir "
Kantitatif kültür sonuçları 10'un katları şeklinde verilir
Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara
Panik değerler
Hamile kadınlardan (35-37 haftalık) Streptococcus agalactiae izolasyonu
İdrarda M. tuberculosis izolasyonu
Kültürde VRE, MRSA, ESBL üreten ve karbapenem dirençli gram negatif enterik basillerin izole edilmesi
İdrarda Schistosoma yumurtaları ve/veya filaria saptanması
Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi, Üriner Sistem Örnekleri, KLİMUD Kaynak No: 7, 2015, Ankara
Özet
Örnek alımında hasta eğitimine ve temizlik seti kullanılmasına önem verilmelidir
Örnek ret kriterlerini ciddi bir şekilde uygulamak laboratuvar başarısını artırır
İdrar yolu enfeksiyonu yapan etkenleri bilinmelidir
Etken ve kontaminant ayırımına ve koloni sayımına özen gösterilmelidir
Tüm işlemlerde biyogüvenlik kurallarına uyulmalıdır
Özet
Özellikle komplike idrar yolu enfeksiyonlarında olmak üzere tüm verilerin ve aralarındaki uyumun dikkatli değerlendirilmesi önemlidir
Kültürlerde yaşanabilecek yanlış negatifliklerin nedenleri iyi bilinmelidir
Uygun raporlamaya ve özellikle panik değerler konusunda olmak üzere klinisyenle iletişime önem verilmelidir