Tumores palpebrales

Nº: 42

Carmen del Pozo Rodríguez, Elena Barco Moreno, Encarnación Alijo Serrano Unidad de Oculoplastia y Córnea. Hospital Costa del Sol (Marbella)

Mercedes Lorenzo Soto Jefa de Servicio de Oftalmología. Hospital Costa del Sol (Marbella)

esionesdegranvariedadqueaparecenenlaregión perioculardebidoalacomplejaanatomíadelazona. Afortunadamente,lamayoríasonbenignosypuedenrecibirtratamientosencillosinsecuelas;apesardeello,puedenexistir tambiéntumoresmalignos,por loqueesimportanteelseguimientoporpartedeloftalmólogo.

L

INN

OV

ANDO Y LIDERANDO

LA NUTRICIÓN OCULAR

3

ClínicaPueden simular cualquier lesión.

DiagnósticoHistológico, por biopsia.

Parámetros que aumentan el riesgo– Presencia de induración o inflamación– Diámetro mayor de 1 cm– Crecimiento rápido– Pérdida de pestañas– Cambios telangiectásicos– Sangrado, ulceración con retracción, cambios de pigmentación, eritema, recurrencia

Epidemiología– Más de 12.000 casos nuevos al año1,2

– Más frecuente en hombres– Media de edad: 64 años– Carcinogénesis: UVB3,4

– Factores genéticos: presencia del gen supresor p53– Factores socioeconómicos: irritantes, sol, niños5

– Acceso a la sanidad: inmunodeprimidos, VIH, papiloma humano– Fototipo de piel: tipo I clasificación de Fitz Patrick, piel poco pigmentada– El 25 % de los tumores malignos son cutáneos– El 80 % afectan a cabeza y cuello– Localización más frecuente: párpado inferior

Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores, sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones

e informaciones contenidas en los artículos.

Todas las publicaciones de Laboratorios Thea pueden consultarse y descargarse en formato pdf: http://www.laboratoriosthea.com/publicaciones/thea-superficie-ocular

Edita: Domènec Pujades. ISSN: 1887-8342.

© Nº de registro: DEP634685338814722623

Impresión: Trajecte - Depósito legal: B-26698/2007.

4

Clínica1. Carcinoma de células basales6: es el tumor más frecuente del párpado, representa el 70 %

de los casos.– Localización: • párpado inferior: 45 %

• párpado superior: 38 % • canto interno: 17 %

Los tumores del canto interno pueden invadir el tendón del orbicular, el saco lagrimal, los huesos de la órbita y los músculos extraoculares, y recidivan con más frecuencia7.– Tipos8: • nodular: nódulo perlado firme con vasos telangiectásicos en la superficie.

• ulcerativo: con frecuencia el nódulo aumenta de tamaño y sufre una ulceración central. • esclerosante: lesión pálida, bien definida e indurada, es más agresivo y típicamente tiene extensiones cutáneas que no son clínicamente visibles.

– Metástasis: 0,005 %– Recidiva: 5 % a los 5 años

2. Carcinoma de células escamosas: es más frecuente en el párpado superior, el 16 % pre-senta invasión perineural, puede provocar metástasis y enmascaramiento por chalazión, y presenta varios tipos (nodular, quístico, placoide o ulcerado).

Propósito ante el tratamiento quirúrgico– Realizar una extirpación lo suficientemente amplia que asegure la eliminación del tumor– No dañar el sistema lagrimal– Prevenir la afectación de las estructuras profundas de la órbita– Obtener resultados estéticos buenos– Conservar la función de los párpados y la anatomía– Detectar de manera precoz las recidivas

5

Foto 1

Foto 3

Foto 5

Foto 2

Foto 4

Foto 6

Tratamiento quirúrgicoDepende de la profundidad, la extensión, la localización y las características de los tejidos donantes9.

1. Defectos de espesor parcial: – Cauterización y cierre directo. Fotos 1-6

– Injerto de piel (retroauricular). Fotos 7-14

Foto 7. Marcado de la lesión Foto 8. Lecho tras extracción de injerto retroauricular

Foto 9. Sutura continua retroauricular

Foto 11. Injerto retroauricular con puntos sueltos seda 5/00

Foto 10. Basocelular en párpado inferior

Foto 12. Sutura continua retroauricular seda 4/00

Foto 13. Retirada de puntos del injerto a los 7 días Foto 14. Revisión al mes de la cirugía

7

– Colgajo de deslizamiento

2. Defectos de espesor total:– hasta el 25 % de la longitud del párpado: cuña y cierre directo. Fotos 15-31

Foto 15. Basocelular que afecta el borde libre Foto 16. Basocelular que afecta el borde libre

Foto 17. Exéresis de la lesión en cuña

Foto 19. Tumoración del párpado superior

Foto 18. Sutura de puntos sueltos con reposición de borde libre

Foto 20. Marcado con mosquito

Foto 21. Exéresis en cuña Foto 22. Sutura: recogida de puntos con el último dado

Foto 23. Sutura de tres puntos del borde libre

Foto 25. Retirada de puntos sueltos

Foto 24. Revisión a la semana

Foto 26. Tumoración pigmentada del borde libre

Foto 27. Exéresis en cuña Foto 28. Sutura

9

– del 25 al 60 % de longitud palpebral: colgajo de Tenzel.– más del 60 % de longitud palpebral: colgajo tarso conjuntival de Hughes.

Foto 29. Marcado con mosquito para hacer hemostasia Foto 30. Exéresis del pentágono

Foto 31. Sutura: paciente reoperado en varias ocasiones, veáse que el borde libre no es continuo ni está conservado en todo su espesor

10

Técnica de Tenzel. Fotos 32-55

– Pinzamiento de los bordes de la lesión con mosquito dejando margen oncológico.– Exéresis del tumor en forma rectangular si es muy grande, o pentagonal si es más pequeño.– Cauterización de vasos.– Cantotomía.– Tallado del colgajo semicircular superior si el tumor está en el párpado inferior, e inferior si el

tumor está en el párpado superior. El diámetro del colgajo depende del tamaño del defecto.– Corte de la rama inferior del tendón cantal lateral, lo que permite una buena movilización del

colgajo.– Sutura.

Fotos 32-33. Basocelular: mala localización por cercanía a la vía lagrimal

Foto 34. Sutura de lecho y colgajo de Tenzel

Foto 36. Sutura seda 5/00

Foto 35. Sutura: puntos sueltos en lecho, continúa en Tenzel

Foto 37. Basocelular en canto interno

Foto 38. Exéresis de la lesión y tallado del colgajo Foto 39. Principio de la sutura

Foto 40. Cirugía terminada

Foto 42. Exéresis de basocelular en borde libre

Foto 41. Revisión al mes

Foto 43. Salida de quirófano

Foto 44. Marcado con mosquito Foto 45. Exéresis y Tenzel

Foto 46. Sutura de lecho y Tenzel Foto 47. Revisión al mes

Foto 48. Basocelular del borde libre inferior

Foto 50. Sutura seda 5/00

Foto 49. Basocelular del párpado inferior

Foto 51. Sutura a la semana

Fotos 52-53. Retirada de puntos a los 7-10 días

Técnica de Hughes. Fotos 56-81

– Defectos de más del 60 % de la longitud del párpado.– Mantenimiento de la vascularización tarsoconjuntival, lo que permite utilizar un injerto cutáneo10.– Exéresis del tumor de forma rectangular.– Tallado del colgajo utilizando el tarso del párpado superior, a partir de 3-4 mm del borde libre,

junto con la conjuntiva y el músculo de Muller11.– Sutura intradérmica entre el colgajo del párpado superior y la lamela posterior del párpado inferior.– Injerto de piel retroauricular con puntos sueltos entre la piel y el injerto excepto en el margen

superior.– Apósito atado de Blair-Brown.– Corte del puente de anclaje a las tres semanas.La única pega es que no hay pestañas, pero queda un párpado móvil con una piel muy similar a la del otro párpado.

Foto 54. Basocelular que afecta al borde libre Foto 55. Sutura de lecho y Tenzel

Foto 56. Basocelular > 60 % del párpado Foto 57. Exéresis rectangular de la lesión

Foto 58. Tallado del colgajo tarsoconjuntival Foto 59. Sutura intradérmica con Vycril 5/00

Fotos 60-61. Sutura del injerto retroauricular

Foto 62. Retirada del apósito atado de Blair-Brown

Foto 64. Preparada para cortar del colgajo

Foto 63. En quirófano a las tres semanas

Foto 65. Colgajo tarso conjuntival abierto

Foto 66. Apertura del colgajo con tijera Foto 67. Revisión a la semana

Fotos 68-69. Revisión al mes

Fotos 70-71. Basocelular reintervenido, preparada para Hughes

Fotos 72-73. Gran tumoración del párpado inferior

Fotos 74-75. Marcado con mosquito para hacer hemostasia

16

Foto 76. Colgajo tarsoconjuntival Foto 77. Sutura del tarso a la lamela posterior inferior

Foto 78. Sutura del injerto retroauricular al tarso

Foto 80. Apertura del colgajo

Foto 79. Apertura del colgajo a las tres semanas

Foto 81. Revisión al mes

17

1. Yiannias JA, Goldberg LH, Carter-Campbell S et al. The ratio of basal cell carcinoma to squamous cell carcinoma in Houston, Texas. J Dermatol Surg Oncol; 14:886-889.

2. Bastiaens MT, Hoefnagel JJ, Brujin JA, Westendorp RG, Vermeer BJ, Bouwes BJN. Differences in age, site, distribution and sex between nodular and super-ficial basal cell carcinoma indicate different types of tumors. J Invest Dermatol 1998; 110(6):880.

3. Talan-Hranilovic J, Cajkovac V, Gregurek-Novak T, Pa-dovan S. Frequency of skin cancer and other ultra-violet radiation provoked skin lesions of eyelids and periocular region in the 1981-1992 period. Acta Med Croat 1996; 50 (1):29-32.

4. Lindgren G, Differy BL. Larko O. Basal cell carcinoma of the eyelids and solar ultraviolet radiation exposure.br J Ophthalmol 1998; 82(12):1412-5.

5. Cox NH. Basal cell carcinoma in young adults. Br J Dermatol 1992; 127:26-29.

6. Shields CL. Basal cell carcinoma of the eyelids. Int Ophthalmol Clin 1993; 33(3):1-4.

7. Dubin N, Kopf AW. Multivariate risk score for recurrence of cutaneous basal cell carcinomas. Arch Dermatol 1983; 119:373-377.

8. Rice JC; Zaragoza P, Waheed K, Schofield J, Jones CA. Efficacy of incisional versus punch biopsy in the histo-logical diagnosis of periocular skin tumors. Eye 2003; 17(4):478-481.

9. Abdi U, Tyagi N, Maheshwari V, Gogi R, Tyagi SP. Tu-mours of eyelids: a clinicopathologic study. J Indian Med Assoc 196; 94(11):405-9.

10. Mc Nab AA. Early division of the conjuntival pedicle in modified Hughes repair of the lower eyelid. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996; 12(1):51-7.

11. Patrinely JR, Marines HM, Anderson RL. Skin Flaps in periorbital recontruccion. Surv ophthalmol 1987; 31:249-61.

Bibliografía

1. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO Zaditen 0,25 mg/ml colirio en solución en envases unidosis.

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA0,4 ml contiene 0,138 mg de fumarato de ketotifeno, correspondiente a 0,1 mg de ketoti-feno. Cada gota contiene 9,5 microgramos de fumarato de ketotifeno. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.

3. FORMA FARMACÉUTICAColirio en solución, en envases unidosis. Solución transparente, incolora y ligeramen-te amarilla.

4. DATOS CLÍNICOS4.1 Indicaciones terapéuticas. Tratamiento sintomático de la conjuntivitis alérgica esta-cional. 4.2 Posología y forma de administración. Adultos, ancianos y niños (a partir de 3 años de edad): una gota de Zaditen en el saco conjuntival, dos veces al día. El contenido de un envase unidosis es suficiente para una administración en ambos ojos. El contenido es estéril hasta que se rompe el cierre original. Para evitar la contaminación, no toque la pun-ta del envase con ninguna superficie. No se ha establecido la seguridad y eficacia en niños menores de 3 años. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al ketotifeno o a alguno de los excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Ninguna. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Si se está admi-nistrando concomitantemente Zaditen con otra medicación por vía oftálmica, debe dejarse un intervalo de aplicación de al menos 5 minutos entre las dos medicaciones. El uso de las formas orales de administración de ketotifeno puede potenciar los efectos de los depresores del SNC, los antihistamínicos y el alcohol. Aunque estos efectos no se han observado con Zaditen colirio, no se puede excluir la posibilidad de su aparición.

4.6 Embarazo y lactanciaEmbarazo. No existen datos adecuados del uso de ketotifeno colirio en solución en mujeres embarazadas. Los estudios en animales, a los que se administran dosis orales tóxicas a la madre, demuestran una mayor mortalidad pre y posnatal, pero no teratogénesis. Los niveles sistémicos tras una administración ocular de ketotifeno son mucho más bajos que después de su uso oral. Se deberán tomar precauciones cuando se prescriba a mujeres gestantes.Lactancia. Aunque los datos en animales tras una administración oral demuestran su paso a la leche materna, es poco probable que la administración tópica en el ser humano produzca cantidades detectables en la leche materna. Zaditen colirio puede usarse durante la lactancia.

4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinasDespués de la instilación, puede aparecer visión borrosa transitoria o somnolencia que puede afectar a la capacidad para conducir o utilizar máquinas. Si aparecen estos efectos, el paciente debe esperar hasta que la visión sea nítida antes de conducir o utilizar máquinas.

4.8 Reacciones adversasLas reacciones adversas se clasifican según su frecuencia usando el siguiente criterio: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no pue-de estimarse a partir de los datos disponibles). A la dosis recomendada se han descrito las siguientes reacciones adversas: Trastornos oculares Frecuentes: Irritación ocular, dolor ocular, queratitis punctata, erosión punctata del epitelio corneal. Poco frecuentes: Visión borrosa (durante la instilación), sequedad ocular, alteración palpebral, conjuntivitis, fotofo-bia, hemorragia conjuntival. Trastornos del sistema nervioso. Poco frecuentes: Cefalea. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Poco frecuentes: Somnolencia. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuentes: Erupción cutánea, eczema, urticaria. Trastornos gastrointestinales. Poco frecuentes: Sequedad de boca. Trastornos del sistema inmunológico. Poco frecuentes: Hipersensibilidad. También se han observado los siguientes acontecimientos post-comercialización: reaccio-nes de hipersensibilidad incluyendo reacciones alérgicas de carácter local (principalmente dermatitis de contacto, hinchazón ocular, prurito y edema palpebral), reacciones alérgicas sistémicas incluyendo hinchazón/edema facial (en algunos casos asociado a dermatitis de contacto) y exacerbación de una condición alérgica preexistente como asma y eczema. 4.9 Sobredosis. No se conocen casos de sobredosis. La ingestión oral del contenido de una uni-

dad unidosis sería equivalente a 0,1 mg de ketotifeno, que supone el 5% de una dosis diaria recomendada por vía oral en un niño de 3 años. Los resultados clínicos no han demostrado signos o síntomas graves después de la ingestión de una dosis de hasta 20 mg de ketotifeno.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS5.1 Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Oftalmológicos, otros antialérgicos código ATC: S01GX08. El ketotifeno es un antagonista de los recepto-res H1 de la histamina. Los estudios en animales in vivo y los estudios in vitro sugieren las actividades adicionales de estabilizador de mastocitos e inhibición de la infiltración, activación y degranulación de los eosinófilos. 5.2 Propiedades farmacocinéticas. En un estudio farmacocinético realizado en 18 voluntarios sanos con Zaditen colirio, los niveles plasmáticos de ketotifeno después de la administración ocular de múltiples dosis durante 14 días se situaron esencialmente por debajo del límite de cuantificación (20 pg/ml). La eliminación del ketotifeno es bifásica después de su administración oral, con una vida media inicial de 3 a 5 horas y una vida media final de 21 horas. Aproxi-madamente el 1% del fármaco se elimina por orina sin metabolizar en las 48 horas siguientes a su administración, y el 60 al 70% como metabolitos. El principal metabolito es el ketotifeno-N-glucurónido, prácticamente inactivo. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos preclínicos no demuestran un riesgo especial que se considere relevante con respecto al uso de Zaditen colirio en el ser humano, según los estudios convencionales de seguridad farmacológica, de toxicidad a dosis repetidas, de geno-toxicidad, de potencial carcinogénico y de toxicidad sobre la reproducción.

6.1 DATOS FARMACÉUTICOS6.1 Lista de excipientes. Glicerol (E422) Hidróxido de sodio (E524) Agua para inyectables. 6.2 Incompatibilidades. Ninguna. 6.3 Periodo de validez. En el blíster sin abrir: 2 años. Blíster abierto: 28 días. El envase unidosis conservado sin blíster en el envase externo: 3 meses. Utilizar inmediatamente después de abrir el envase unidosis. 6.4 Precauciones es-peciales de conservación. No conservar a temperatura superior a 25ºC. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. El recipiente es un envase unidosis de PEBD transparente. Cada bloque de 5 envases unidosis está acondicionado en un blíster compuesto por una base de PVC, aluminio y poliamida y sellado con una cubierta de hoja de aluminio y una capa de papel. Estuches de cartón de 5, 20, 30, 50 y 60 envases unidosis. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de elimina-ción y otras manipulaciones. Los envases unidosis se deben desechar después de su uso.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓNLaboratoires THEA12, rue Louis Blériot63017 Clermont-Ferrand Cedex 2 / Francia

8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN63.616

9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓNEnero 2001

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTOJunio 2010

11. CONDICIONES DE DISPENSACIÓNCon receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

12. PRESENTACIÓN Y PRECIOCaja con 20 unidosis. PVP IVA 11,63 €.

Ketotifeno 0,25 mg/ml 20 unidosis

Rev

isad

o M

ayo

2012

C.N. 157026.0

HIALURONATO SÓDICO 0,15%

HIPOOSMOLAR (200 mOsm/L)

CON PROTECCIÓN UVBR

evis

ado

May

o 20

12

Nuestraweb:laboratoriosthea.com

Triple protección para los pacientes con Ojo Seco

Sin conservantesLA LÁGRIMA PREMIUM

Hialuronato sódico 0,15% con Actinoquinol

Hyabak Protector

8 semanas

de uso

Financiadoporel

S.N.S.

DEFENSA SIN CONSERVANTESCONTRA LA ALERGIA OCULAR

Ketotifeno 0,25 mg/ml 20 unidosis

Impr

eso

sobr

e pa

pel e

coló

gico

y c

on ti

ntas

y b

arni

ces

reci

clab

les

Rev

isad

o M

ayo

2012